UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA (UKRIDA)

BLOK 2 MODUL 2 2011/2012

Faktor Penyebab Angka Kematian Ibu yang Tinggi dan

Penanggulangannya
Nama : Hazirah Binti Hashim
Nim : 10-2011-439
Alamat Korespondensi : Universitas Kristen Krida Wacana,
Jalan Arjuna Utara, No 6, Jakarta 11510.
Email : hashimhazirah@yahoo.com

Skenario : Maternal Mortality Rate (MMR)

Puskesmas Pedes melaporkan hasil program KIA sebagai berikut: angka kematian ibu (hamil,
melahirkan dan nifas) sebesar 350/100.000 kelahiran hidup (nasional 288/100.000). Faktor-
faktor penyebab yang diduga antara lain adalah anemia ibu hamil, status gizi kurang, jumlah
anak yang banyak. Persalinan yang ditolong oleh dukun mencapai lebih dari 70% dan
dilakukan di rumah. Kunjungan perawatan kehamilan hanya mencapai 40% (target 90%).

Pendahuluan

Maternal mortality rate atau angka kematian ibu adalah ukuran penting dalam
menentukan tahap kesehatan suatu populasi. Angka kematian ibu merupakan indikator yang
mencerminkan status kesehatan ibu, terutama risiko kematian bagi ibu pada waktu hamil,
melahirkan dan masa nifas. Setiap tahun diperkirakan 529.000 wanita di dunia meninggal
sebagai akibat komplikasi yang timbul dari kehamilan dan persalinan, sehingga diperkirakan
angka kematian ibu di seluruh dunia sebesar 400 per 100.000 kelahiran hidup.1

Kematian ibu dianggap sebagai kerugian yang besar kepada masyarakat karena ia
mempengaruhi keluarga bahkan masyarakat sekitar, menghancurkan struktur keluarga,
menyebabkan kematian ibu di usia muda dan meninggalkan anak-anak tanpa ibu. Tingginya
angka kematian ibu ini bergantung kepada faktor pejamu, agen, lingkungan dan pelayanan
kesehatan yang kurang.2
Isi Perbahasan

1. Maternal Mortality Rate (MMR)

Angka kematian ibu dicatat selama satu tahun per 1000 kelahiran hidup pada tahun
yang sama. Rumusnya seperti berikut:

𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑚𝑎𝑡𝑖𝑎𝑛 𝑖𝑏𝑢 𝑎𝑘𝑖𝑏𝑎𝑡 𝑘𝑜𝑚𝑝𝑙𝑖𝑘𝑎𝑠𝑖 𝑘𝑒ℎ𝑎𝑚𝑖𝑙𝑎𝑛,

𝑝𝑒𝑟𝑠𝑎𝑙𝑖𝑛𝑎𝑛 𝑑𝑎𝑛 𝑚𝑎𝑠𝑎 𝑛𝑖𝑓𝑎𝑠
𝑀𝑀𝑅 = × 1000
𝐾𝑒𝑙𝑎ℎ𝑖𝑟𝑎𝑛 ℎ𝑖𝑑𝑢𝑝 𝑝𝑎𝑑𝑎 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑠𝑎𝑚𝑎

Sebagai pembilang tidak tergantung dari lamanya kehamilan, dan juga tidak termasuk ibu
yang mati karena kecelakaan, kebetulan dan sebab lainnya yang tidak berkaitan dengan
kehamilan atau persalinan. Ia dibilang berdasarkan kematian wanita yang terjadi pada saat
kehamilan atau dalam 42 hari setelah berakhirnya kehamilan.3

2. Faktor Penyebab

2.1 Faktor Pejamu

Pejamu adalah semua faktor yang ada pada manusia yang menentukan timbulnya
suatu perjalanan penyakit. Faktor pejamu merupakan situasi atau kondisi fisik dan psikososial
yang boleh menyebabkan seseorang berisiko diserang penyakit.2

2.1.1 Status Gizi Kurang

Antara faktor yang dapat mempengaruhi timbulnya penyakit pada pejamu adalah
status kesehatan ibu. Status kesehatan ibu yang berkait rapat dengan angka kematian ibu
antaranya adalah status gizi kurang yang diderita oleh ibu. Dengan mengukur lingkar lengan
atas (LILA), deteksi status gizi ibu hamil dapat dilakukan. Ia dilakukan supaya dapat menapis
wanita yang berisiko untuk melahirkan bayi berat lahir rendah (BBLR) disebabkan risiko
Kekurangan Energi Kronis (KEK) yang dihadapi ibu semasa kehamilan. Ibu yang
mempunyai status gizi buruk berisiko mengalami pendarahan dan infeksi sewaktu menjalani
waktu nifas. Keadaan kurang gizi sebelum dan selama kehamilan menyumbang kepada
rendahnya kesehatan ibu, komplikasi sewaktu persalinan dan masalah pada bayi yang
dilahirkan.4
 2.1.2 Anemia

Selain itu, anemia juga merupakan faktor dari pejamu yang harus diperhatikan.
Seorang ibu hamil dikatakan menderita anemia apabila kadar haemoglobin (Hb) dalam
badannya kurang dari 11g/dl. Hal ini boleh terjadi disebabkan meningkatnya jumlah
kebutuhan zat besi guna pertumbuhan janin bayi yang dikandung juga pola makan ibu yang
tidak mengkomsumsi asupan zat besi yang dibutuhkan. Wanita yang menderita anemia berat
akan lebih rentan terhadap infeksi kehamilan dan persalinan, serta meningkatkan risiko
kematian akibat pendarahan masa persalinan.5

2.1.3 Jumlah anak yang banyak

Di samping itu, faktor pejamu lain yang menyumbang kepada kematian maternal ialah
jumlah anak yang banyak. Anak terlalu banyak sedangkan sumber daya keluarga dan
penghasilan keluarga yang kecil boleh menyebabkan kekurangan gizi dari masing-masing
anggota keluarga. Juga, jarak antara kehamilan yang terlalu dekat (kurang dari dua tahun)
dapat meningkatkan risiko untuk terjadinya kematian maternal. Persalinan kurang dari dua
tahun berisiko tinggi untuk pendarahan setelah melahirkan, kesakitan dan kematian ibu. Jarak
kehamilan ini penting agar tubuh wanita dapat pulih dari kebutuhan ekstra masa kehamilan
dan penyusuan anak.3

2.1.4 Daya tahan tubuh

Ciri pejamu yang dapat menahan kemampuan agen penyakit untuk menular dalam
tubuh manusia dinamakan sebagai daya tahan tubuh atau imunitas.2 Imunitas dalam badan
dapat melindungi tubuh dari serangan atau penularan penyakit dan tubuh akan terhindar dari
penyakit tersebut. Imunitas terbagi kepada tiga jenis yaitu imunitas alamiah (tanpa
intervensi), imunitas didapat (dengan intervensi) dan herd immunity (kekebalan kelompok).

Imunitas alamiah terbagi kepada dua yaitu aktif alamiah dan pasif alamiah. Aktif
alamiah bertahan lama dan membentuk antibodi sendiri oleh tubuh. Imunitas ini aktif karena
limfosit telah diaktifkan oleh antigen di atas permukaan patogen yang menyerang tubuh.
Manakala pasif alamiah bertahan singkat, biasanya bertahan hanya beberapa minggu sampai
beberapa bulan. Contohnya transfer transplasental imunitas ibu terhadap penyakit ke
janinnya.

Imunitas didapat juga terbagi kepada dua yaitu aktif didapat dan pasif didapat. Aktif
didapat yang dibuat pejamu setelah vaksinasi. Sekiranya vaksin yang diberi kurang efektif,
seseorang memerlukan dos pendorong (booster) untuk meningkatkan proteksi dalam badan.
Pasif didapat pula bertahan sementara di dalam tubuh. Contohnya, pemberian serum tetanus.
Serum tetanus memberikan proteksi segera meskipun sementara karena tubuh tidak membuat
antibodi sendiri, jadi dianggap asing lalu dihapus dari dalam tubuh.

Selain itu, herd immunity (kekebalan kelompok) berpengaruh terhadap timbulnya

suatu penyakit pada suatu kelompok di suatu populasi. Ia dianggap sebagai resistensi yang
dimiliki oleh suatu populasi terhadap invasi dan penyebaran penyakit infeksi. Jika suatu
populasi dilindungi dengan ketat melalui imunisasi, peluang untuk munculnya epidemi besar
dapat dikurangi.3

Daya tahan tubuh atau imunitas seseorang terhadap penyakit sangat dipengaruhi oleh
kecukupan gizi, aktifitas dan istirihat. Apabila seorang ibu hidup secara teratur dengan
memelihara higiene personal dengan baik serta dapat memenuhi kebutuhan gizinya sesuai
dengan aturan kesehatan, maka ia akan dapat memiliki daya tahan tubuh yang baik terhadap
penyakit atau infeksi yang memungkinkan membawa kepada kematian.2

2.1.5 Usia

Usia juga memainkan peranan dalam faktor pejamu ini. Usia ibu di bawah 20 tahun
dan di atas 35 tahun merupakan usia yang berisiko untuk hamil dan melahirkan. Para wanita
hamil yang berumur kurang 20 tahun memiliki risiko kematian dua hingga lima kali lebih
tinggi berbanding wanita hamil yang lebih tua. Mereka berisiko mengalami komplikasi
seperti anemia, partus prematur dan partus macet. Kehamilan di atas usia 35 tahun pula
menyebabkan wanita terdedah kepada risiko terjadinya hipertensi kehamilan, diabetes,
penyakit kardiovaskuler, penyakit ginjal dan gangguan fungsi paru-paru.6

2.2 Faktor Agen

Sesuatu yang dengan atau tanpanya dapat menyebabkan penyakit. Agen ini bisa
bersifat biologis, kimia, fisik, mekanis atau psikososial.2

2.2.1 Patogen

Patogen seperti parasit di usus merupakan penyebab utama buruknya kesehatan

karena boleh menyebabkan anemia pada ibu hamil. Bagi ibu hamil, parasit yang paling
berbahaya merupakan cacing tambang. Sejumlah besar cacing tambang membiak di selaput
lendir usus dan menghisap darah. Jumlah cacing tambang yang banyak dalam tubuh akan
menyebabkan anemia yang berat terjadi. Kulit menjadi pucat, kering dan lengket serta muka
menjadi bengkak. Penderita merasa lesu, apatis, dan nafsu makan semakin berkurang. Nyeri
perut, palpitasi (degupan jantung yang abnormal) yang ringan, edema (pembengkakan di
bagian mata kaki) dan sulit bernafas juga biasa terjadi pada penderita.6

Prognosis anak dan ibu akan menjadi tidak baik disebabkan penyakit oleh cacing
tambang. Ibu mungkin mengalami toksimia pre-eklampsia yaitu suatu kondisi di mana
tekanan darah meningkat selama masa kehamilan, dan juga mengalami infeksi bakteri sedang
dalam tubuh. Jika tidak diobati, keguguran, kelahiran prematur dan janin lahir mati menjadi
tinggi. Ini juga membawa kepada kematian ibu tersebut pada akhirnya.7

2.2.2 Infeksi

Di samping itu, penggunaan instrumen yang kotor sewaktu persalinan mendorong

kepada terjadinya infeksi nifas. Infeksi nifas merupakan keadaan yang meliputi semua
peradangan yang disebabkan oleh masuknya kuman-kuman ke dalam alat genital pada waktu
persalinan dan nifas. Kuman penyebab infeksi juga dapat masuk ke dalam saluran melalui
tangan dukun yang tidak bersih. Pada kasus tertentu, dukun memasukkan tangan yang tidak
bersih ke dalam vagina dan uterus untuk mengeluarkan placenta karena tidak mempunyai
instrumen yang khusus untuk melakukannya.4

2.3 Faktor Lingkungan

Lingkungan adalah segala sesuatu yang mengelilingi dan juga kondisi luar organisme
tidak kira manusia atau hewan yang menyebabkan atau memungkinkan penularan penyakit.
Sekitar tempat hidup organisme dan efek dari lingkungan terhadap organisme itu juga
dianggap sebagai bagian dari lingkungan.

2.3.1 Lingkungan biologis

Lingkungan biologis merupakan lingkungan yang berada di sekitar manusia yang

boleh menyebabkan terjadinya penyakit. Tempat hidup yang paling sesuai pula disebut
sebagai reservoir atau tempat agen tersebut dapat hidup dalam badan manusia atau hewan.
Kondisi lingkungan yang tidak mempunyai fasilitas dan sanitasi yang baik, menyebabkan
ramai orang tidak mendapat air bersih yang dapat diminum. Selain itu, urbanisasi-urbanisasi
dapat menimbulkan berbagai masalah sosial seperti kepadatan penduduk dan timbulnya
daerah kumuh, perumahan, pendidikan dan sampah dan tinja yang akan mencemari air
minum dan lingkungan. Hal ini akan menyebabkan agen yang menyebabkan penyakit mudah
membiak dan infeksi mudah untuk tersebar dalam lingkungan.2
 Contohnya parasit seperti cacing yang dapat hidup dalam tubuh manusia. Infestasi
parasit ini boleh menyebabkan anemia. Kewujudan cacing tambang dalam tubuh akan
menyebabkan jumlah darah dalam badan berkurang karena cacing tersebut yang membiak
dalam usus, menghisap darah dalam tubuh manusia. Hal ini mempunyai dampak buruk
kepada ibu hamil terutamanya karena akan menyebabkan komplikasi karena kekurangan
darah dalam tubuh dan seterusnya menyebabkan kematian maternal. Organismenya adalah
nematoda (cacing parasit) yang didapat melalui air minum yang mengandungi crustacea kecil
cyclops, yang telah menelan larva yang dilepaskan oleh cacing dewasa ke dalam air. Cacing
dewasa yang telah berkembang dalam jaringan dari larva yang tertelan tadi, muncul ke
permukaan air, biasanya di kaki manusia. Sikulasi cacing ini selesai dengan adanya pelepasan
larva yang lebih banyak ke dalam air. Air yang tidak bersih dan tidak mempunyai sistem
pembersihan yang betul akan menyebabkan penyebaran infeksi cacing tambang ini.6

2.3.2 Lingkungan sosial

Di samping itu, lingkungan sosial mempengaruhi status kesehatan fisik dan mental
baik individu maupun kelompok. Lingkungan sosial memberikan dampak besar dalam
kematian ibu. Dalam sistem sosial masyarakat, dukun mempunyai tempat yang dekat dengan
masyarakat, terutama di kalangan keluarga di desa karena mereka menggunakan pendekatan
sosial-budaya sewaktu memberi pelayanan. Dukun memberi pelayanan kepada ibu hamil dan
bersalin yang tidak bertentangan dengan kebiasaan, adat istiadat, kepercayaan dan agama di
dalam masyarakat tersebut, sehingga mereka sering dipanggil untuk menolong ibu-ibu
bersalin. Pemilihan dukun juga disebabkan karena biayanya terjangkau. Biasanya, persalinan
tersebut berlaku di rumah.

Namun begitu, teknik tradisional yang digunakan oleh dukun masih belum dijamin
keselamatan dan mutu kebersihannya. Kebiasaan melahirkan secara tradisional boleh
menyebabkan ibu melahirkan dengan cara yang berbahaya, sehingga memungkinkan ibu
menjadi korban. Persalinan tersebut berlaku di rumah. Persalinan tradisional yang dilakukan
oleh dukun menyebabkan nyawa anak turut terancam. Selain alat-alat tradisional yang
digunakan tidak dapat dipertanggungjawabkan kebersihannya, sebahagian dukun juga belum
mengetahui mekanisme persalinan yang benar dan ini menjadikan risiko ibu serta anak untuk
mati tinggi. Infeksi mudah menular sewaktu persalinan berlaku karena kuman bisa masuk ke
dalam tubuh ibu melalui tangan dukun yang tidak bersih yang masuk ke dalam vagina dan
uterus untuk mengeluarkan placenta.
 Persalinan secara tradisional biasanya tidak melakukan pengguntingan pada kemaluan
ibu, sehingga berisiko terjadi robekan pada vagina. Vagina yang robek akan menghambat
proses penyembuhan luka vagina secara sempurna. Struktur vagina tidak menjadi pulih
seperti sediakala dan menjadi kendur. Selain itu, persalinan secara tradisional dapat merusak
bagian-bagian yang berdekatan dengan saluran vagina. Koyakan jembatan penghubung antara
saluran kemih dengan saluran vagina boleh berlaku.7

Seterusnya, kepercayaan dan pantang yang diamalkan dalam lingkungan masyarakat

juga menyebabkan masalah timbul sewaktu kehamilan mahupun setelah melahirkan. Masalah
gizi bisa berlaku disebabkan pantangan terhadap beberapa pantangan makanan yang
sebernarnya sangat dibutuhkan oleh wanita hamil untuk kesehatannya sendiri dan janin. Jadi,
masalah kesehatan seperti masalah kurang gizi dan anemia adalah masalah yang biasa timbul
terutama di daerah pedesaan.

2.3.3 Lingkungan Ekonomi

Di samping itu, faktor peningkatan ekonomi rakyat akan mengubah pola konsumsi
makanan kepada makanan yang banyak mengandungi kadar kolestrol. Keadaan ini akan
membawa kepada penyakit hipertensi dan penyakit jantung disebabkan kadar kolestrol yang
tinggi. Sebaliknya, jika tahap ekonomi rakyat rendah, akan timbul masalah perumahan yang
tidak sehat seperti pemukiman yang padat, masalah kekurangan gizi karena kekurangan
sumber nutrien dan lain-lain yang memudahkan timbulnya penyakit.2

2.4 Faktor Pelayanan Kesehatan

Pelayanan kesehatan ibu dan anak yang komprehensif meliputi layanan kepada ibu hamil,
ibu bersalin, serta kesehatan anak. Tingginya angka kematian maternal ialah disebabkan
kunjungan perawatan kehamilan yang rendah. Antaranya disebabkan pelayanan kesehatan
yang tidak terjangkau oleh para ibu hamil.1 Biaya yang tinggi menyebabkan sebagian besar
ibu hamil tidak mendapatkan perawatan kehamilan dan persalinan dan cenderung untuk
memilih dukun daripada memilih bidan yang berlatih.

Selain itu, timbulnya penyulit persalinan yang tidak dapat segera dirujuk ke fasilitas
pelayanan yang lebih mampu juga menyebabkan kematian maternal.4 Keterbatasan waktu dan
transportasi menentukan dalam keberhasilan dalam merujuk kasus para ibu yang berisiko
tinggi. Faktor geografis, dimana jarak rumah si ibu dengan tempat pelayanan kesehatan cukup
jauh, tidak tersedianya transportasi telah menyebabkan keterlambatan para ibu untuk
mendapatkan pertolongan dalam persalinan. Beberapa desa memiliki pilihan transportasi
yang sangat terbatas dan fasilitas jalan yang buruk. Keadaan geografis mengakibatkan banyak
rumah sakit rujukan tidak dapat dicapai dalam waktu dua jam, yaitu merupakan waktu
maksimal yang diperlukan untuk menyelamatkan ibu dengan perdarahan semasa persalinan.1

Di samping itu, manajemen staf yang buruk dan kurangnya peralatan dan obat-obatan
yang penting serta ruangan untuk operasi yang terhad juga menyebabkan para ibu terpaksa
menunggu lama di pusat kesehatan untuk mendapatkan perawatan kehamilan. Hal ini juga
telah menyebabkan kunjungan ibu ke pusat perawatan rendah.7

3. Penanggulangan

Angka kematian ibu dapat diturunkan dengan adanya edukasi yang diberikan kepada para
ibu. Dengan itu, ibu-ibu akan mempunyai pengetahuan tentang bahaya yang terjadi dalam
kehamilan, persalinan dan masa nifas.4 Dengan adanya pengetahuan, akan lahirnya kesedaran
batin dalam bentuk sikap terhadap apa yang berlaku dalam diri mereka. Dengan rangsangan
berupa pengetahuan dan sikap tersebut pula akan menimbulkan respons yang lebih jauh, yaitu
berupa tindakan. Mereka akan dapat membuat keputusan yang rasional seperti mendapatkan
pelayanan di pusat kesehatan sekiranya ada komplikasi dan masalah semasa kehamilan atau
setelah persalinan. Keputusan yang rasional dan kecepatan mengenali risiko atau bahaya akan
membantu ibu untuk segera ke merujuk ke pusat perawatan untuk mendapatkan pertolongan
medis tidak kira sewaktu kehamilan mahupun persalinan.

Selain itu, pelayanan kesehatan harus didekatkan kepada masyarakat demi

menggantikan pelayanan dukun. Dominannya pertolongan persalinan dukun beranak
disebabkan penyebaran tenaga bidan terlatih yang belum merata terutamanya di bagian
kedesaan. Penempatan bidan di desa dengan upaya pembangunan pondok bersalin desa yang
mempunyai fasilitas mencukupi untuk memberikan pertolongan persalinan. Dengan ini, dapat
mengurangi persalinan yang dilakukan di rumah yang biasanya menggunakan alatan yang
tradisional dan tidak dijamin kebersihannya. Pelayanan yang diberikan juga harus
ditingkatkan dari sudut manajemen agar para ibu yang datang berpuas hati dengan layanan
yang diberikan dan tidak perlu untuk menunggu lama.

Kurangnya pengertian masyarakat tentang gizi juga harus segera ditangani. Para ibu
harus diajarkan tentang pemakanan yang berpedoman pada “empat sehat” dan “lima
sempurna”, khususnya di pedesaan. Dengan itu, amalan pemakanan yang tidak sehat seperti
pantang makanan yang diamalkan oleh ibu dapat dielakkan. Contohnya seperti tidak makan
daging, yang sebenarnya baik untuk kesehatan ibu dan janin. Dalam pada itu, hal ini dapat
mengurangi masalah status kurang gizi para ibu. Untuk memenuhi kebutuhan zat gizi selama
kehamilan, ibu hamil juga diharapkan mendapatkan asupan pangan yang sesuai dengan
kebutuhan sehingga dapat mencapai pertambahan berat badan yang optimal bagi tumbuh
kembang janin.7

Seterusnya, untuk mengurangi kasus anemia di kalangan para ibu yang membawa
kepada kematian, tablet zat besi sudah memadai sekiranya anemia tersebut ringan atau
sedang. Jika anemia tersebut parah, si ibu perlu suntikan zat besi secara intervena atau
intramuskuler, juga transfusi darah untuk meningkatkan kadar haemoglobin dengan cepat
dalam tubuh. Untuk penyakit anemia disebabkan cacing tambang pula, dokter memberi
pengobatan anti cacing tambang pada awal kehamilan.6

Di samping itu, program Keluarga Berencana (KB) perlu lebih diterima oleh
masyarakat karena program tersebut berpotensi menyelamatkan kehidupan ibu. Melalui
perencanaan keluarga, para ibu dapat menghindari kehamilan pada usia tertentu atau jumlah
persalinan yang membawa bahaya kepada kesehatan ibu. Dengan itu, ibu dapat pulih dari
kebutuhan ekstra masa kehamilan dan masa penyusuan anak. Program ini juga dapat
mengurangi jumlah kehamilan yang tidak diinginkan sehingga mengurangi praktik
pengguguran yang ilegal atau aborsi.7
Kesimpulan

Angka kematian ibu merupakan indikator derajat kesehatan kesehatan suatu populasi.
Tingginya angka kematian ibu yang tinggi yaitu ibu hamil, melahirkan dan nifas, disebabkan
oleh faktor pejamu, agen, lingkungan dan juga pelayanan kesehatan yang kurang. Masalah ini
harus diselesaikan dengan adanya penanggulan yang berkesan agar angka kematian ibu ini
dapat diturunkan. Antaranya dengan memberikan edukasi kepada para ibu. Pelayanan
kesehatan juga harus didekatkan kepada masyarakat dengan menempatkan tenaga bidan
terlatih terutamanya di desa. Selain itu, para ibu juga harus diajarkan tentang pemakanan
sehat serta program Keluarga Berencana. Asupan pangan sesuai kebutuhan dan pengobatan
juga harus dilakukan secara meluas agar status kesehatan ibu sentiasa dijaga. Dalam pada itu,
kerjasama dari semua pihak yang terdiri dari para ibu, keluarga, masyarakat, tenaga kesehatan
dan pemerintah diperlukan supaya usaha untuk menurunkan angka kematian ibu dapat
menjadi sukses.

Daftar Pustaka

1. World Health Organisation. Maternal mortality in 2000. Geneva: Department of

Reproductive Health and Research WHO; 2004.p.7-15.
2. Budiarto E, Anggraeni D. Pengantar epidemiologi. Edisi ke-2. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC; 2001.h.12-21.
3. Efendi F, Makhfudli. Keperawatan kesehatan komunitas: teori dan praktik dalam
keperawatan. Jakarta: Penerbit Salemba Medika; 2009.h.62-6.
4. Depkes RI. Buku pedoman pengenalan tanda bahaya pada kehamilan, persalinan dan
nifas. Jakarta: Direktorat Jenderal Pembangunan Masyarakat Desa; 2000.
5. DeCheney AH, Nathaan L. Current obstetric and gynecologic diagnosis and treatment.
9th ed. New York: The McGraw-Hill Inc; 2003.
6. Gupte S. Panduan perawatan anak. Edisi pertama. Jakarta: Penerbit Pustaka Populer
Obor; 2004.h.33-6.
7. Manuaba IBG. Kepaniteraan klinik obstetri dan ginekologi. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC; 2000.h.34-41.