Anda di halaman 1dari 75

ASUHAN KEPERAWATAN PERI ANESTESI PADA KLIEN NY.

DENGAN CARSINOMA MAMMAE

DI IBS RS IBNU SINA

DI SUSUN OLEH : KELOMPOK I

1. HADI PURBAYA
2. NI LUH SUKARDIASIH
3. NURMININGSIH
4. AGUS PURNOMO

PELATIHAN PERAWAT ANESTESI ANGKATAN I


DIKLAT RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
TAHUN 2018
TINJAUAN TEORITIS CARSINOMA MAMAE

A. DEFINISI
Carsinoma mammae adalah neolasma ganas dengan pertumbuhan jaringan mammae
abnormal yang tidak memandang jaringan sekitarnya, tumbuh infiltrasi dan destruktif dapat
bermetastase ( Soeharto Resko Prodjo, 1995)
Carsinoma mammae merupakan gangguan dalam pertumbuhan sel normal mammae
dimana sel abnormal timbul dari sel – sel normal, berkembang biak dan menginfiltrasi
jaringan limfe dan pembuluh darah (Lynda Juall Carpenito, 1995).
Carsinoma mammae adalah suatu penyakit pertumbuhan sel, akibat adanya onkogen
yang menyebabkan sel normal menjadi sel kanker pada jaringan payudara (Karsono, 2006)
Carsinoma mammae adalah tumor ganas yang tumbuh didalam jaringan payudara
yang mulai tumbuh didalam kelenjar susu, saluran susu, jaringan lemak maupun jaringan
ikat pada payudara (Medicastore, 2011)
Kanker payudara (Carcinoma mammaee) dalam bahasa inggrisnya disebut breast
cancer merupakan kanker pada jaringan payudara. Kanker ini paling umum menyerang
wanita, walaupun laki-laki juga punya potensi terkena akan tetapi kemungkinan sangat kecil
dengan perbandingan 1 diantara 1000. Kanker ini terjadi karena pada kondisi dimana sel
telah kehilangan pengendalian dan mekanisme normalnya, sehingga mengalami
pertumbuhan yang tidak normal, cepat dan tidak terkendali, atau kanker payudara sering
didefinisikan sebagai suatu penyakit neoplasma yang ganas yang berasal dari parenchyma.
B. PENYEBAB
Menurut Moningkey dan Kodim, penyebab spesifik kanker payudara masih belum
diketahui, tetapi terdapat banyak faktor yang diperkirakan mempunyai pengaruh terhadap
terjadinya kanker payudara diantaranya:
1. Faktor reproduksi : Karakteristik reproduktif yang berhubungan dengan risiko terjadinya
kanker payudara adalah nuliparitas, menarche pada umur muda, menopause pada umur
lebih tua, dan kehamilan pertama pada umur tua. Risiko utama kanker payudara adalah
bertambahnya umur. Secara anatomi dan fungsional, payudara akan mengalami atrofi
dengan bertambahnya umur. Kurang dari 25% kanker payudara terjadi pada masa
sebelum menopause sehingga diperkirakan awal terjadinya tumor terjadi jauh sebelum
terjadinya perubahan klinis.
2. Penggunaan hormone : Hormon estrogen berhubungan dengan terjadinya kanker
payudara. Laporan dari Harvard School of Public Health menyatakan bahwa terdapat
peningkatan kanker payudara yang signifikan pada para pengguna terapi estrogen
replacement. Suatu metaanalisis menyatakan bahwa walaupun tidak terdapat risiko
kanker payudara pada pengguna kontrasepsi oral, wanita yang menggunakan obat ini
untuk waktu yang lama mempunyai risiko tinggi untuk mengalami kanker payudara
sebelum menopause. Sel-sel yang sensitive terhadap rangsangan hormonal mungkin
mengalami perubahan degenerasi jinak atau menjadi ganas.
3. Penyakit fibrokistik : Pada wanita dengan adenosis, fibroadenoma, dan fibrosis, tidak ada
peningkatan risiko terjadinya kanker payudara. Pada hiperplasis dan papiloma, risiko
sedikit meningkat 1,5 sampai 2 kali. Sedangkan pada hiperplasia atipik, risiko meningkat
hingga 5 kali.
4. Obesitas : Terdapat hubungan yang positif antara berat badan dan bentuk tubuh dengan
kanker payudara pada wanita pasca menopause. Variasi terhadap kekerapan kanker ini di
negara-negara Barat dan bukan Barat serta perubahan kekerapan sesudah migrasi
menunjukkan bahwa terdapat pengaruh diet terhadap terjadinya keganasan ini.
5. Konsumsi lemak : Konsumsi lemak diperkirakan sebagai suatu faktor risiko terjadinya
kanker payudara. Willet dkk. melakukan studi prospektif selama 8 tahun tentang
konsumsi lemak dan serat dalam hubungannya dengan risiko kanker payudara pada
wanita umur 34 sampai 59 tahun
6. Radiasi : Eksposur dengan radiasi ionisasi selama atau sesudah pubertas meningkatkan
terjadinya risiko kanker payudara. Dari beberapa penelitian yang dilakukan disimpulkan
bahwa risiko kanker radiasi berhubungan secara linier dengan dosis dan umur saat
terjadinya eksposur.
7. Riwayat keluarga dan faktor genetik : Riwayat keluarga merupakan komponen yang
penting dalam riwayat penderita yang akan dilaksanakan skrining untuk kanker payudara.
Terdapat peningkatan risiko keganasan pada wanita yang keluarganya menderita kanker
payudara. Pada studi genetik ditemukan bahwa kanker payudara berhubungan dengan
gen tertentu. Apabila terdapat BRCA 1, yaitu suatu gen kerentanan terhadap kanker
payudara, probabilitas untuk terjadi kanker payudara sebesar 60% pada umur 50 tahun
dan sebesar 85% pada umur 70 tahun.
8. Faktor Genetik : Kanker peyudara dapat terjadi karena adanya beberapa faktor genetik
yang diturunkan dari orangtua kepada anaknya. Faktor genetik yang dimaksud adalah
adanya mutasi pada beberapa gen yang berperan penting dalam pembentukan kanker
payudara gen yang dimaksud adalah beberapa gen yang bersifat onkogen dan gen yang
bersifat mensupresi tumor.Gen pensupresi tumor yang berperan penting dalam
pembentukan kanker payudara diantaranya adalah gen BRCA1 dan gen BRCA2.
9. Defisiensi imun : defisiensi imun terutama limfosit T menyebabkan penurunann produksi
interferionyang berfungsi untuk menghambat terjadinya proliferasi sel dan jaringan
kanker dan meningkatkan aktivitas antitumor.
10. Virus : invasi virus yang diduga ada air susu ibu menyebabkan adanya massa abnormal
pada sel yang sedang mengalami proliferasi.
C. KLINIS
Gejala umum dari ca mamae adalah sebagai berikut :
1. Teraba adanya massa atau benjolan pada payudara.
2. Payudara tidak simetris / mengalami perubahan bentuk dan ukuran karena mulai timbul
pembengkakan
3. Ada perubahan kulit : penebalan, cekungan, kulit pucat disekitar putting susu, mengkerut
seperti jeruk purut dan adanya ulkus pada payudara
4. Ada perubahan suhu pada kulit: hangat, kemerahan, panas
5. Adanya cairan yang keluar dari putting susu
6. Ada perubahan pada putting susu : gatal, ada rasa seperti terbaka,erosi dan terjadi
retraksi.
7. Ada rasa sakit
8. Penyebaran ketulang sehingga tulang menjadi rapuh dan kadar kalsium darah meningkat
9. Ada pembengkakan didaerah lengan
10. Adanaya rasa nyeri atau sakit pada payudara
11. Semakin lama benjolan yang tumbuh semakin besar
12. Mulai timbul luka pada payudara dan lama tidak sembuh meskipun sudah diobati,
sertaputing susu seperti koreng atau eksim dan tertarik kedalam
13. Metastase (menyebar) kekalenjar getah bening sekitar dan alat tubuh lain
D. KLASIFIKASI
Klasifikasi kanker payudara, yaitu :
1. Klasifikasi patologik :
a. Paget’s disease
Paget’s disease merupakan bentuk kanker yang dalam taraf permulaan
manifestasinya sebagai eksema menahun putting susu, yang biasanya merah dan
menebal. Suatu tumor sub areoler bisa teraba. Sedang pada umumnya kanker
payudara yang berinfiltrasi ke kulit mempunyai prognosis yang buruk namun pada
paget’s disease prognosisnya lebih baik. Paget’s disease merupakan suatu kanker
intraduktal yang tumbuh dibagian terminal dari duktus laktiferus. Secara patologik
cirri-cirinya adalah: sel-sel paget (seperti pasir), hipertrofi sel epidermoid, infiltrasi
sel-sel bundar di bawah epidermis.
b. Kanker duktus laktiferus
Comedo carcinoma terdiri dari sel-sel kanker non papillary dan intraductal,
sering dengan nekrosis sentral sehingga pada permukaan potongan terlihat seperti
terisi kelenjar, jarang sekali comedo carcinoma hanya pada saluran saja biasanya
akan mengadakan infiltrasi kesekitarnya menjadi infiltrating comedo carcinoma.
c. Adeno carcinomadengan infiltrasi dan fibrosis, ini adalah kanker yang lazim
ditemukan 75 % kanker payudara adalah tipe ini. Karena banyak terdiri dari fibrosis
umumnya agak besar dan keras. Kanker ini disebut juga dengan tipe scirrbus yaitu
tumor yang mengadakan infiltrasi ke kulit dan kedasar.
d. Medullary carcinoma
Tumor ini biasanya sangat dalam di dalam kelenjar mammae, biasanya tidak
seberapa keras, dan kadang-kadang disertai kista dan mempunyai kapsul.Tumor ini
kurang infiltratif disbanding dengan tipe scirrbus dan mestatasis ke ketiak sangat
lama. Prognosis tumor ini lebih baik dari tipe-tipe tumor yang lain.
e. Kanker dari Lobulus
Kanker lobulus sering timbul sebagai carcinoma in situ dengan lobulus yang
membesar.Secara mikroskopik, kelihatan lobulus atau kumpulan lobulus yang berisi
kelompok sel-sel asinus dengan bebrapa mitosis. Kalau mengadakan infiltrasi
hamper tidak dapat dibedakan dengan tipe scirrbus.
2. Klasifikasi klinik :
a. Steinthal I : kanker payudara besarnya sampai 2 cm dan tidak memiliki anak sebar.
b. Steinthal II : kanker payudara 2 cm atau lebih dengan anak sebar dikelenjar ketiak.
c. Steinthal III : kanker payudara 2 cm atau lebih dengan anak sebar di kelenjar ketiak,
infra dan supraklavikular, atau infiltrasi ke fasia pektoralis atau ke kulit atau kanker
payudara yang apert (memecah ke kulit).
d. Steinthal IV : kanker payudara dengan metatasis jauh misal ke tengkorak, tulang
punggung, paru-paru, ahti dan panggul.

Klasifikasi klinik kanker payudara menurut Peplau 1963

SIZE (T)
TX Tidak ada tumor
T0 Tidak dapat ditunjukkan adanya tumor primer
T1 Tumor dengan diameter 2 cm atau kurang
T1a diameter 0,5cm atau kurang, tanpa fiksasi terhadap
fascia dan/muskulus pectoralis
T1b >0,5 cm tapi kurang dari 1 cm, dengan fiksasi
terhadap fascia dan/muskulus pectoralis
T1c >1 cm tapi < 2 cm, dengan fiksasi terhadap fascia
dan/muskulus pectoralis
T2 Tumor dengan diameter antar 2-5cm
T2a tanpa fiksasi terhadap fascia dan/muskulus pectoralis
T2b dengan fiksasi
T3 Tumor dengan diameter >5 cm
T3a tan pa fiksasi, T3b dengan fiksasi
T4 Tumor tanpa memandang ukurannya telah menunjukkan
perluasan secara langsung ke dalam dinding thorak dan
kulit
REGIONAL LIMFE NODES (N)
NX Kelenjar ketiak tidak teraba
N0 Tidak ada metastase kelenjar ketiak homolateral
N1 Metastase ke kelenjar ketiak homolateral tapi masih bisa
digerakkan
N2 Metastase ke kelenjar ketiak homolateral yang melekat
terfiksasi satu sama lain atau terhadap jaringan sekitarnya
N3 Metastase ke kelenjar homolateral supraklavikuler atau
intraklavikuler terhadap edema lengan
METASTASE JAUH (M)
M0 Tidak ada metastase jauh
M1 Metastase jauh termasuk perluasan ke dalam kulit di luar
payudara

E. PATOFIOLOGIS
Sel-sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu proses rumit yang disebut
transformasi , yang terdiri dari tahap inisiasi dan promosi.
a. Fase inisiasi :
Pada tahap inisiasi terjadi suatu perubahan dalam bahan genetic sel yang memancing sel
menjadi ganas.Perubahan dalam bahan genetic sel ini disebabkan oleh suatu agen yang
disebut karsinogen, yang bisa berupa bahan kimia, virus, radiasi (penyinaran) atau sinar
matahari. Tetapi tidak semua sel memilikikepekaan yang sama terhadap karsinogen.
Kelainan genetic dalam sel atau bahan lainnya yang disebut promotor menyebabkan sel
lebih rentan terhadap suatu karsinogen.Bahkan gangguan fisik menahun bisa membuat
sel menjadi lebih peka untuk mengalami keganasan.
b. Fase promosi :
Pada tahap promosi, suatu sel yang telah mengalami inisiasi akan berubah menjadi
ganas. Sel yang belummelewati tahap inisiasi tidak akan terpengaruh oleh promosi.
Karena itu diperlukan beberapa factor untuk terjadinya keganasan (gabungan dari sel
yang peka dan suatu karsinogen)
F. THERAPI
Penatalaksanaan kanker payudara dilakukan dengan serangkaian pengobatan meliputi :
1. Pembedahan
Tumor primer biasanya dihilangkan dengan pembedahan.Prosedur pembedahan yang
dilakukan pada pasien kanker payudara tergantung pada tahapan penyakit, jenis tumor,
umur dan kondisi kesehatan pasien secara umum. Jenis pembedahan pada kanker
payudara:
a. Mastektomi yang terdiri dari :
1) Mastektomy radikal modifikasi: tindakan pengangkatan tumor payudara dan
seluruh payudara termasuk kompleks puting-areola, disertai diseksi kelenjar
getah bening aksilaris level I sampai II secara en bloc.
Indikasi: Kanker payudara stadium I, II, IIIA dan IIIB. Bila diperlukan pada
stadium IIIb, dapat dilakukan setelah terapi neoajuvan untuk pengecilan tumor.
2) Mastectomy radikal klasik :tindakan pengangkatan payudara, kompleks puting-
areola, otot pektoralis mayor dan minor, serta kelenjar getah bening aksilaris
level I, II, III secara en bloc.
Indikasi: kanker payudara stadium IIIb yang masih operable, tumor dengan
infiltrasi ke muskulus pectoralis major.
3) Mastectomy dengan tehnik onkoplasty : rekonstruksi bedah dapat
dipertimbangkan pada institusi yang mampu ataupun ahli bedah yang kompeten
dalam hal rekonstruksi payudara tanpa meninggalkan prinsip bedah onkologi.
Rekonstruksi dapat dilakukan dengan menggunakan jaringan autolog seperti
latissimus dorsi (LD) flap atau transverse rectus abdominis myocutaneous
(TRAM) flap; atau dengan prosthesis seperti silikon.
4) Mastectomy simple : pengangkatan seluruh payudara beserta kompleks puting-
areolar,tanpa diseksi kelenjar getah bening aksila.
Indikasi :tumor phyllodes besar, keganasan payudara stadium lanjut dengan
tujuan paliatif menghilangkan tumor, penyakit Paget tanpa massa tumor
5) Mastektomi Subkutan (Nipple-skin-sparing mastectomy) : pengangkatan seluruh
jaringan payudara, dengan preservasi kulit dan kompleks puting-areola, dengan
atau tanpa diseksi kelenjar getah bening aksila
Indikasi : mastektomi profilaktik, dan prosedur onkoplasti.
b. Lumpectomy / tumor :pengangkatan tumor dimana lapisan dari payudara tidak turut
diangkat. Exsisi dilakukan dengan sedikitnya 3 cm jaringan payudara normalyang
berada disekitar tumor tersebut.
c. Wide excision / mastectomy parsial (eksisi luas) ; istilah yang digunakan untuk
pengangkatan beragam jumlah jaringan payudara termasuk jaringan malgnan,dan
sebagian jaringan sekitarnya.
2. Non pembedahan
a. Radiotherapy : radioterapi merupakan salah satu modalitas penting dalam tatalaksana
kanker payudara. Radioterapi dalam tatalaksana kanker payudara dapat diberikan
sebagai terapi kuratif ajuvan dan paliatif. Radioterapi ajuvan dilakukan pada seluruh
payudara pada pasca bedah pada semua kanker payudara. Terapi paliatif diberikan
pada kanker payudara yang bermetastase.
b. Kemotherapy : pemberian obat – obatan anti kanker yang sudah menyebar dalam
aliran darah. Efek samping nya adalah lelah, mual, muntah, hilang nafsu makan,
kerontokan rambut,mudah terserang penyakit.
c. Terapi hormonal :diberikan pada kasus-kasus dengan hormonal positif.Terapi
hormonal bisa diberikan pada stadium I sampai IV. Terapi hormonal dapat
menghambat pertumbuhan tumor yang peka hormon dan dapat dipakai sebagai terapi
pendamping setelah pembedahan atau pada stadium akhir.
d. Terapi imunologi : Sekitar 15-25% tumor payudara menunjukkan adanya protein
pemicu pertumbuhan atau HER2 secara berlebihan dan untuk pasien seperti ini,
trastuzumab, antibodi yang secara khusus dirancang untuk menyerang HER2 dan
menghambat pertumbuhan tumor, bisa menjadi pilihan terapi. Pasien sebaiknya juga
menjalani tes HER2 untuk menentukan kelayakan terapi dengan trastuzumab.

G. INDIKASI OPERASI
1. Kanker payudara stadium 0 (TIS / T0, N0M0 : tumor primer yang tidak terbukti, tidak
ada metastase) : diberikan terapi definitive bergantung pada pemeriksaan histopatologi.
Lokasi didasarkan pada hasil pemeriksaan radiologik.
2. Kanker payudara stadium dini dini / operable : dilakukan tindakan operasi breast
conserving therapy.
3. Kanker payudara lokal lanjut :
a. Stadium IIIa :
- Mastektomi simpel + radiasi dengan kemoterapi adjuvant dengan/tanpa
hormonal, dengan/tanpa terapi imunologik
- Mastektomi radikal modifikasi + radiasi dengan kemoterapi adjuvant dengan /
tanpa hormonal
- Kemoradiasi preoperasi dilanjutkan dengan mastectomy simple dengan/tanpa
hormonal
b. Stadium IIIb :
- Radiasi preoperasi dengan/tanpa operasi + kemoterapi + terapi hormonal
- Kemoterapi preoperasi/neoadjuvan dengan/tanpa operasi + kemoterapi + radiasi
+ terapi hormonal + dengan/tanpa terapi imunologik
- Kemoradiasi preoperasi/neoadjuvan dengan/tanpa operasi dengan/ tanpa radiasi
adjuvan dengan/ kemoterapi + dengan/ tanpa terapi imunologik
4. Kanker payudara stadium lanjut : terapi sistemik merupakan terapi primer (kemoterapi
dan terapi hormonal), radiasi dan pembedahan jika diperlukan, hospital home care
H. KOMPLIKASI
Komplikasi utama dari cancer payudara adalah metastase jaringan sekitarnya dan juga
melalui saluran limfe dan pembuluh darah ke organ-organ lain. Tempat yang sering untuk
metastase jauh adalah paru-paru, pleura, tulang dan hati.Metastase ke tulang kemungkinan
mengakibatkan fraktur patologis, nyeri kronik dan hiperkalsemia. Metastase ke paru-paru
akan mengalami gangguan ventilasi pada paru-paru dan metastase ke otak mengalami
gangguan persepsi sensori.
I. PEMILIHAN ANESTESI

Pemilihan jenis anestesi tergantung dari jenis operasi yang akan dilakukan, perkiraan
lama prosedur bedahnya, dan kondisi pasien. Untuk jenis operasi payudara pada umumnya
diberikan tehnik anestesi umum
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN CA MAMMAE

A. PRA OPERATIF
1. Pengkajian
- Pada pengkajian fokus biasanya didapatkan keluhan adanya benjolan pada payudara,
adanya ulkus, kulit berwarna merah dan mengeras, bengkak dan nyeri.
- Riwayat kesehatan dahulu : adanya riwayat ca mammae sebelumnya atau kelainan
pada mammae, kebiasaan makan tinggi lemak, pernah mengalami sakit pada bagian
dada sehingga pernah mendapatkan penyinaran pada dada. Adanya riwayat awitan
haid sebelum usia 12 tahun dan nuliparitas, kehamilan cukup bulan pertama setelah
usia 35 tahun, awitan menopauseyang lambat atau riwayat haid lebih 40 tahun
memiliki hubungan peningkatan resiko penyakit payudara jinak
(Gruendemann,2006)
- Riwayat kesehatan keluarga : adanya keluarga yang mengalami ca mammae ataupun
keluarga klien pernah mengidap penyakit kanker lainnya.
- Pada pemeriksaan fisik : pada inspeksi sering didapatkan kondisi asimetri retraksi
atau adanya skuama pada puting payudara. Tanda – tanda stadium lanjut yaitu nyeri,
pembentukan ulkus, edema. Pada palpasi ditemukan / teraba benjolan atau penebalan
payudara yang biasanya tidak nyeri. Selain itu juga ada pengeluaran rabas darahatau
serosa dari puting payudara dan cekungan atau perubahan kulit payudara. Bila teraba
benjolan, maka benjolan tersebut harus dievaluasi terhadap satu dari tiga
kemungkinan yaitu : kista, tumor jinak dan tumor ganas.
- Pola nutrisi dan metabolic : ditemukan keluhan anoreksia, muntah dan terjadi
penurunan berat badan, klien juga riwayat mengkonsumsi makanan mengandung
MSG
- Pola eliminasi : terjadi perubahan eliminasi, klien akan mengalami melena, nyeri saat
defekasi, distensi abdomen dan konstipasi
- Aktivitas dan latihan : terjadi kelemahan dan nyeri sehingga pola aktivitas terganggu
- Istirahat terganggu akibat nyeri
- Reproduksi dan seksual : biasanya aka nada gangguan seksualitas klien dan
perubahan pada tingkat kepuasan
- Koping dan stress : biasanya klien akan mengalami stress yang berlebihan dan
keputusasaan
- Nilai dan keyakinan : diperlukan pendekatan agama supaya klien menerima
kondisinya dengan lapang dada.
- Pemeriksaan diagnostic: USG, Biopsi,penenda tumor, mamografi, sinar X dada
2. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan yang muncul pada pre operatif adalah :
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis ( neoplasma/carcinoma)
b. Ansietas berhubungan dengan status kesehatan, stressor
3. Intervensi
Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1. Nyeri akut NOC : NIC :
berhubungan dengan: a. Pain level, a. Pain management :
agen cedera biologis : b. Pain control,  Lakukan pengkajian
neoplasma, carsinoma c. Comfort level nyeri secara
DS: Setelah dilakukan tindakan komprehensif
- Laporan secara termasuk lokasi,
keperawatan selama ….jam
verbal tentang nyeri Pasien tidak mengalami karakteristik, durasi,
DO: nyeri, dengan kriteria hasil: frekuensi, kualitas
- Bukti nyeri dgn skala dan faktor
 Mampu mengontrol nyeri
nyeri presipitasi
(tahu penyebab
- Posisi untuk
nyeri,mampu  Observasi reaksi
menghindar nyeri nonverbal dari
menggunakan tehnik
- tingkah laku ketidaknyamanan
nonfarmakologi untuk
distraksi,
mengurangi nyeri,mencari  Gunakan tehnik
- Diaphoresis, komunikasi
bantuan)
- Dilatasi pupil, terapeutik untuk
 Melaporkan bahwa nyeri
ekspresi wajah ( mengetahui
berkurang dengan
meringis, tampak pengalaman nyeri
menggunakan manajemen
kacau, pasien
nyeri
- Fokus menyempt,
 Mampu mengenali nyeri  Kaji kultur yang
- Fokus pd diri sendiri mempengaruhi
(skala, intensitas,
- Perubahan pd respon nyeri
frekuensi dan tanda nyeri)
parameter fisiologis (  Evaluasi
td, ttv)  Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang pengalaman nyeri
- Perubahan posisi masa lampau
untuk menghindari  Tanda vital dalam rentang
normal  Evaluasi bersama
nyeri pasien dan tim
- Perubahan selera  Tidak mengalami
gangguan tidur kesehatan lain
makan,putus asa tentang
ketidakefektifan
kontrol nyeri masa
lampau
 Bantu pasien dan
keluarga untuk
mencari dan
menemukan
dukungan
 Kontrol lingkungan
yang dapat
mempengaruhi
nyeri seperti suhu
ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan
 Kurangi faktor
presipitasi nyeri
 Ajarkan tentang
teknik non
farmakologi: napas
dalam, relaksasi,
distraksi, kompres
hangat/ dingin
 Berikan analgetik
untuk mengurangi
nyeri:
 Tingkatkan istirahat
 Berikan informasi
tentang nyeri seperti
penyebab nyeri,
berapa lama nyeri
akan berkurang dan
antisipasi
ketidaknyamanan
dari prosedur
b. Pain kontrol/
monitoring
 Kaji tipe dan
sumber nyeri untuk
menentukan
intervensi
 Monitor vital sign
sebelum dan
sesudah pemberian
analgesik pertama
kali
2. Ansietasberhubungan NOC : NIC :
dengan: a. Kontrol kecemasan a. Anxiety Reduction
a. Perubahan besar ( b. Anxiety level (penurunan
status kesehatan, c. Koping kecemasan)
fungsi peran, status Setelah dilakukan asuhan  Gunakan
peran) selama …… jam klien pendekatan yang
b. Stresor kecemasan teratasi dgn menenangkan
DO/DS: kriteria hasil:  Nyatakan dengan
- Perilaku ( gelisah,  Klien mampu jelas harapan
insomnia, mengidentifikasi dan terhadap pelaku
mengekspresikan mengungkapkan gejala pasien
kekuatiran, cemas  Jelaskan semua
penurunan  Mengidentifikasi, prosedur dan apa
produktivitas) mengungkapkan dan yang dirasakan
- Afektif (distress, menunjukkan tehnik selama prosedur
kesedihan yg untuk mengontol cemas  Temani pasien
mendalam, gugup,  Vital sign dalam batas untuk memberikan
ketakutan, peka, normal keamanan dan
putus asa, sangat  Postur tubuh, ekspresi mengurangi takut
kwatir) wajah, bahasa tubuh dan  Dorong keluarga
- Fisiologis (gemetar, tingkat aktivitas untuk menemani
wajah tegang) menunjukkan klien
- Simpatis ( berkurangnya kecemasan  Dengarkan dengan
anoreksia) penuh perhatian
- Parasimpatis (mual,
 Identifikasi tingkat
nyeri abdomen) kecemasan
- Kognitif
 Bantu pasien
(menyadari gejala
mengenal
fisiologis, lapang
kecemasan
persepsi)
 Bantu klien
mengenal situasi
yang menimbulkan
kecemasan
 Berikan informasi
faktual mengenai
diagnosis, tindakan
prognosis
 Libatkan keluarga
untuk mendampingi
klien
 Instruksikan pada
pasien untuk
menggunakan
tehnik relaksasi
 Dorong pasien
untuk
mengungkapkan
perasaan, ketakutan,
persepsi
 Kelola pemberian
obat anti cemas

4 Evaluasi
a. TTV dalam batas normal
b. Respon nyeri tidak meningkat dan perdarahan dapat terkontrol
c. Tingkat kecemasan pasien menurun
d. Pasien mendapat dukungan psikologis dan secara singkat dapat menjelaskan
prosedur pembedahan
B. INTRA OPERATIF
1. Pengkajian
Pengkajian intra operatif bedah onkologi secara ringkas mengkaji hal – hal yang
berhubungan dengan prosedur pembedahan, prosedur pemberian anestesi, pengaturan
posisi bedah, manajemen asepsis, dan prosedur bedah payudara yang akan memberikan
implikasi pada masalah keperawatan yang akan muncul. Efek dari anestesi umum akan
memberikan respon depresi atau iritabilitas kardivaskuler, depresi pernafasan, dan
kerusakan hati dan ginjal. Penurunan suhu tubuh akibat suhu yang rendah, infus dan
cairan yang dingin, inhalasi gas yang dingin, luka terbuka pada tubuh, aktivitas otot yang
menurun, usia lanjut, obat – obatan yang digunakan mengakibatkan penurunan laju
metabolisme. Efek anestesi akan mempengaruhi mekanisme regulasi normal, sehingga
mempunyai resiko terjadinya penurunan kemampuan jantung dalam melakukan stroke
volume efektif yang berimplikasi pada penurunan curah jantung. Efek intervensi bedah
dengan adanya cidera vaskuler dan banyaknya jumlah volume darah yang keluar dari
vaskuler menyebabkan terjadinya penurunan perfusi perifer serta perubahan elektrolit
dan metabolisme, karena terjadi mekanisme kompensasi pengaliran suplai hanya untuk
organ vital. Respon posisi bedah terlentang akan menimbulkan peningkatan resiko cidera
peregangan pleksus brakhialis, tekanan berlebihan pada tonjolan tulang yang berada
dibawah (bokong, scapula, kalkaneus), cedera otot tungkai. Efek intervensi bedah
onkologi payudara membuat suatu pintu masuk kuman sehingga menimbulkan masalah
resiko infeksi intraoperative.
2. Diagnosa keperawatan
a. Resiko cidera akibat posisi perioperative dengan factor resiko disorientasi, gangguan
sensori akibat anestesi
b. Resiko infeksi dengan factor resiko prosedur invasive
c. Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh dengan factor resiko agen farmasi
yangmenyebabkan pelebaran pembuluh darah, sedasi
3. Intervensi
Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
a. Resiko cidera akibat Keparahan cedera fisik Pemberian posisi intra
posisi perioperative posisi intra operatif : operatif
dengan factor resiko - Bebas dari cidera yang - Catat lama prosedur
disorientasi, gangguan terkait dengan dan posisi
sensori akibat anestesi disorientasi perioperative - Kaji ulang riwayat
- Bebas dari cidera pada klien dengan
kulit atau jaringan yang memperhatikan usia,
tidak diharapkan atau berat badan, status gizi,
perubahan yang keterbatasan fisik yang
berlangsung diantara 24 sudah ada yang dapat
– 48 jam setelah mempengaruhi
prosedur pemilihan posisi dan
- Melaporkan resolusi integritas kulit dan
bebas setempat, rasa jaringan selama
seperti tersengat listrik pembedahan
atau perubahan sensasi - Aman klien di meja
terkait dengan pemberian operasi dengan sabuk
posisi dalam 24 – 48 jam pengaman dan
sesuai kebutuhan pelindunglengan sesuai
kebutuhandan
menjelaskan perlunya
kewaspadaan
keamanan.
- Lindungi tubuh dari
kontak dengan bagian
logam meja operasi
- Siapkan bantalan untuk
posisi yang dibutuhkan
menurut prosedur
operasi. Beri perhatian
spesifik pada titik tekan
tonjolan tulang lengan
dan kaki dan titik tekan
neurovaskuler dan
jaringan lunak
- Posisikan ekstremitas
sehingga
dapatdiperiksa secara
berkala untuk
keamanan, sirkulasi,
tekanan pada saraf.
Pantau nadi periferdan
warna serta suhu kulit.

b. Resiko infeksi dengan NOC : NIC :


Pengetahuan : pengendalian Pengendalian infeksi :
factor resiko prosedur
infeksi intra operatif
invasive - Mengenali factor resiko - Patuhi kebijakan dan
individu dan intervensi prosedur operasi
untuk mengurangi - Verifikasi
kemungkinan infeksi sterilisasisemua benda
- Mempertahankan yang digunakan pada
lingkungan aseptic yang prosedur
aman - Kaji ulang studi
Keparahan infeksi laboratorium apakah
- Bebas dari tanda infeksi ada infeksi sistemik
yang didapat pada dan teliti area operasi
perawatan kesehatan akan kemungkinan
infeksi setempat
- Verifikasi kulit pra
operatif sesuai
kebutuhan
- Periksa kulit apakah
ada tanda infeksi
- Ketahui jika ada putus
teknik aseptic dan
selesaikan segera pada
kejadian
- Gunakan kewaspadaan
universal, tempatkan
cairan atau bahan yang
tercemar ketempat
khusus dikamar operasi
dan buang sesuai
dengan protocol
fasilitas
- Pasang balutan steril
- Kolaborasi : antibiotik
dan larutan antiseptik

c. Resiko NOC : NIC :


Termoregulasi : Regulasi suhu :
ketidakseimbangan
Mempertahankan suhu perioperasi
suhu tubuh dengan tubuh dalam rentang normal - Catat suhu praoperasi
terkait dengan usia dan
factor resiko agen
proses penyakit
farmasi - Kaji suhu lingkungan
dan modifikasi sesuai
yangmenyebabkan
kebutuhan dengan
pelebaran pembuluh memberikan selimut
penghangat atau
darah, sedasi
meningkatkan suhu
ruangan
- Tutup area yang
terbuka diluar lapang
operasi
- Beri tindakan
pendidnginan untuk
klien yang mengalami
kenaikan suhu
- Pantau suhu selama
fase intraoperative
Kewaspadaan
hipertermia malignan :
- Kolaboratif : respon
dengan cepat terhadap
gejala hipertermia
malignan ( kanaikan
suhu cepat dan demam
tinggi menetap),
berikan saline s pada
seluruh permukaan
tubuh, dapatkan
dantrolen untuk
pemberian IV per
protokol
C. POST OPERASI
1. Pengkajian
Pengkajian pasca operatif dimulai pada saat pasien dipindahkan keruang pulih sadar
(recovery room), pengkajian meliputi :
a. Diagnosa medis dan prosedur bedah yang dilakukan
b. Usia dan kondisi umum pasien, kepatenan jalan nafas, tanda vital
c. Anestesi dan medikasi lain yang digunakan ( misalnya narkotik, relaksan otot,
antibiotik)
d. Segala masalah yang terjadi dalam ruang operasi yang mungkin mempengaruhi
perawatan pasca operatif ( syok, henti jantung, hemoragi berlebihan)
e. Patologi yang dihadapi ( jika malignansi apakah keluarga sudah diberitahukan )
f. Cairan yang sudah diberikan, kehilangan darah, dan penggantian cairan
g. Status respirasi, kontrol pernafasan ( prekuensi,irama, kedalaman ventilasi
pernapasan, kesimetrisan dinding dada, bunyi napas,dan warna membrane mukosa,
kepatenan pernapasan
h. Status sirkulasi (nadi, irama jantung, TD, sianosis )
i. Status neurologis : tingkat kesadaran, refleks pupil, refleks muntah, pergerakan
ekstremitas, tingkat nyeri
2. Diagnosa keperawatan
a. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan spasme jalan napas,
mucus berlebihan
b. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan disfungsi neuromuskuler ( sedasi),
obsstruksi trakheobronkhial
c. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik (prosedur bedah)
d. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan factor mekanis (tekanan,
robekan,gesekan, trauma bedah pada jaringan)
3. Intervensi
Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
a. Ketidakefektifan NOC: a. Airway suction :
bersihan jalan napas a. Respiratory status - Pastikan kebutuhan
berhubungan dengan :Ventilation oral / tracheal
spasme jalan napas, b. Respiratory status suctioning.
mucus berlebihan :Airway patency - Auskultasi suara
c. Aspiration Control nafas sebelum dan
Setelah dilakukan tindakan sesudah suction
keperawatan selama …… - Informasikan
jam pasien menunjukkan kepada klien dan
keefektifan jalan nafas keluarga tentang
dibuktikan dengan kriteria suctioning
hasil :
- Berikan O2 sesuai
- Mendemonstrasikan batuk kebutuhan
efektif dan suara nafas
- Gunakan alat yang
yang bersih,tidak ada
steril setiap kali
sianosis dan dyspneu
melakukan suction
(mampu mengeluarkan
sputum, bernafas dengan - Anjurkan pasien
mudah, tidak ada pursed untuk istirahat dan
lips) napas dalam setelah
kateter kanul
- Menunjukkan jalan nafas
dikeluarkan dari
yang paten (klien tidak
nasotrakeal
merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi - Monitor status
pernafasan dalam rentang oksigen pasien
normal, tidak ada suara - Hentikan suction
nafas abnormal) apabila pasien
- Mampu menunjukan tanda
mengidentifikasikan dan bradikardi,
mencegah faktor yang peningkatan
dapat menghambat jalan saturasi, dll
nafas b. Airway manajement
- Saturasi O2 dalam batas - Buka jalan nafas
normal dgn menggunakan
tehnik chin lift atau
- Foto thorak dalam batas
jaw thrust
normal
- Posisikan pasien
untuk
memaksimalkan
ventilasi
- Identifikasi pasien
akan perlunya
pemasangan alat
jalan nafas buatan
- Pasang mayo jika
perlu/ suction pada
mayo jika perlu
- Lakukan fisioterapi
dada jika perlu
- Keluarkan sekret
dengan batuk atau
suction
- Auskultasi suara
nafas, catat adanya
suara tambahan
- Monitor respirasi
dan saturasi O2
- Monitor status
hemodinamik
- Atur intake untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
- Pertahankan hidrasi
yang adekuat untuk
mengencerkan
sekret

b. Ketidakefektifan pola NOC NIC :


napas berhubungan Status pernapasan : Perawatan pasca operasi :
dengan disfungsi ventialasi independen :
neuromuskuler ( - Menetapkan pola - pertahankan jalan
sedasi), obsstruksi pernapasan efektif yang napas klien dengan
trakheobronkhial bebas dari sianosis atau teknik chin lip, head
tanda hipoksia lainnya. till, jaw trust
- auskultasi bunyi napas
- amati frekuensi dan
kedalaman pernapasan,
ekspansi dada,
pemakaian otot
tambahan, retraksi
dinding dada, napas
cuping hidung, dan
warna kulit
- panatau TTV
- mulai regimen miring,
batuk, napas dalam
segera klien beraksi
dan teruskan pada
periode pasca operatif
- amati apakah ada
samnolen berlebihan
- tinggikan kepala
tempat tidur sesuai
prosedur pembedahan
- lakukan suctioning
sesuai kebutuhan
kolaboratif :
- beri oksigen sesuai
indikasi
- Beri medikasi IV
- Beri dan pertahankan
bantuan ventilator
sesuai indikasi

c. Nyeri akut Level nyeri : Manajemen nyeri :


berhubungan dengan - Melaporkan nyeri mereda - Catat adanya
agen cidera fisik atau terkendali pemakaian drain dan
(prosedur bedah) - Tampak santai, dapat agen anestetik yang
istirahat atau tidu dan digunakan, letak insisi
berpartisipasi dalam - Evaluasi nyeri sesering
aktivitas yang tepat mungkin
- Catat adanya ansietas
atau takut
- Kaji kemungkinan
ketidaknyamanan
selain prosedur operasi
- Beri informasi tentang
sifat sementara
ketidaknyamanan
- Ubah posisi sesuai
indikasi
- Beri kenyamanan
tambahan misalnya
pijatan, komprea
hangat atau dingin
- Dorong pemakaian
teknik relaksasi
- Kolaborasi : analgesik
d. Kerusakan integritas Penyembuhan luka : intensi Perawatan area insisi
jaringan berhubungan
primer : - Pastikan apakah klien
- Mencapai penyembuhan berisiko mengalami
dengan factor mekanis luka tepat waktu penyembuhan yang
(tekanan, Pengetahuan program lambat
pengobatan: - Inspeksi insisis secara
robekan,gesekan, - Memperlihatkan perilaku teratur dengan
trauma bedah pada atau teknik untuk mencatat karakteristik
meningkatkan dan integritas
jaringan) penyembuhan dan - Amati balutan bedah
pencegahan komplikasi awal, dengan mencatat
penumpukan
darah/drainase lain.
Perkuat balautan awal
sesuai indikasi dengan
menggunakan teknik
bersih atau steril per
protocol atau yang
diprogramkan ahli
bedah
- Dengan lembut
lepaskan plester dengan
arah pertumbuhan
rambut saat mengganti
balutan
- Pasang segel kulit atau
pelindung sebelum
plester jika dibutuhkan
- Perikasa tegangan pada
balutan
- Pertahankan patensi
selang drainase
- Peringatkan klien untuk
tidak menyentuh
daerah insisi
- Bersihkan permukaan
kulit dengan air
mengalir atau cairan
lain setelah insisi
ditutup sesuai protokol
bedah
Perawatan luka :
- Pantau dan pertahankan
balutan
4. Evaluasi
Evaluasi yang diharapkan pada pasien pasca operatif payudara adalah :
a. kembalinya fungsi fisiologis pada seluruh system secara normal
b. tidak terjadi cidera
c. dapat beristirahat dan memperoleh rasa nyaman
d. hilangnya rasa cemas
e. tidak terjadi komplikasi
ASUHAN KEPERAWATAN PERIANESTESI NY. M DENGAN ANESTESI GENERAL

DI INSTALASI BEDAH SENTRAL RS IBNU SINA MAKASSAR

26 MARET 2018
27
1. PENGKAJIAN UMUM PERI OPERATIF
Pengkajian tgl. : 26 Maret 2018 Jam : 07.30 witta
MRS tanggal : 24 Maret 2018 No. RM : 161031
Diagnosa Masuk : Ca. Mamae dextraRuangan/kelas : 319 ASSAFII
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. M Penanggung jawab :
Usia : 49 tahun Nama : Ny. R Jenis
kelamin : Perempuan Umur : 26 tahun
Suku /Bangsa : Bugis /Indonesia Alamat : Jl. Karunrung
Agama : Islam Hub. Keluarga : anak
Pendidikan : SMA Telepon :
Status perkawinan: Menikah
Pekerjaan : PNS
Alamat : Morowali Utara
B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
1. Keluhan Utama :benjolan pada payudara (mamae) kanan
2. Riwayat Penyakit Sekarang :benjolan pada payudara sebelah kanan dialamai sejak 1 tahun
yang lalu yang disertai dengan nyeri. Benjolan kembali tumbuh pada bekas operasi
payudara.Nyeri dirasakan bertambah berat bila benjolan ditekan. Skala nyeri 3
C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Pernah di rawat: pernah dirawat di rumah sakit Morowali dengan benjolan dipayudara
2. Riwayat Penyakit Kronik dan Menular : tidak ada
3. Riwayat Penyakit Alergi : tidak ada
4. Riwayat Operasi : pernah dilakukan tindakan operasi MRM ( Modified Radical
Mastectomy ), 1 tahun yang lalu (2017) dengan teknik anestesi GETA , pasien mengatakan
tidak ada keluhan setelah dilakukan tindakan anestesi tersebut, hanya pasien mengalami
nyeri skala 3.
D. PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN
Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan :
Klien rajin kontrol kerumah sakit bila klien mengalami nyeri dan mendapatkan obat anti
nyeri yaitu asaam mefenamat 3x500 mg.
E. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-tanda vital
Kesadaran : Compos mentis
S : 36 °C N : 72 x/mntTD : 110/70 mmHg RR : 20 x/mnt
MASALAH KEPERAWATAN : -
MASALAH ANESTESI : -
2. Sistem Pernafasan
a. RR : 20 x/mnt
b. Keluhan : Sesak : - Nyeri waktu sesak: - Orthopnea : -
Batuk : -
Sekret : -
Warna :
c. Pola nafas irama : Teratur
d. Jenis : torakoabdominal
e. Pernafasan cuping hidung : tidak
f. Septum nasi : simetris
g. Bentuk dada : simetris
h. Suara napas : vesiculer
i. Alat bantu nafas: Tidak
j. Penggunaan WSD : tidak
k. Trakeostomy : tidak
l. Lain-lain :
MASALAH KEPERAWATAN : -
MASALAH ANESTESI : -
3. Sistem Kardiovakuler
a. TD : 110/70 mmHg
b. N : 72 x/mnt
c. HR : 72 x/mnt
d. Keluhan nyeri dada : tidak ada
e. CRT (Capillary refill time) :< 2 detik
f. Konjungtiva pucat : tidak
g. Bunyijantung : Normal
h. Iramajantung : Reguler
i. S1/S2 tunggal : Tidak
j. Akral : hangat
k. Siklus perifer : Normal
l. JVP ( jugular venouse pressure) : -
m. CVP ( central venouse pressure) : -
n. CTR ( cardio thorasic ratio ) : -
o. ECG & Interpretasinya : terlampir
MASALAH KEPERAWATAN : -
MASALAH ANESTESI : -

4. Sistem Persarafan
a. Kesadaran : composmentis
b. GCS : E4M6V5
c. Pupil :isokor
d. Sclera: anikterus
e. Konjungtiva :ananemis
f. Istirahat/Tidur : 10 jam sehari ( 2 jam tidur siang dan 8 jam tidur malam )
g. IVD ( internal vertricular drainage) : -
h. EVD ( eksternal vertricular drainage) : -
i. ICP ( intra cranial pressure) : -
j. Nyeri : ya skala nyeri : 3 Lokasi : payudara kanan
k. Refleksfisiologis:tidak diperiksa
l. Reflekspatologis: tidak diperiksa
m. Keluhan Pusing : tidak
n. Pemeriksaan saraf kranial
N1( Olfaktori): Normal
N2 (Opticus) : Normal
N3 ( Okulomotorik ) : Normal
N4(Trochlearis): Normal
N5(trigeminus): Normal
N6(abdusen): Normal
N7(vasialis) : Normal
N8(verstibulocochlearis): Normal
N9(glosofaringeal): Normal
N10 (vagus): Normal
N11(assesoris): Normal
N12(hipoglosus):Normal

MASALAH KEPERAWATAN : nyeri berhubungan dengan agen pncedera


(neoplasma)
MASALAH ANESTESI: -

5. Sistem Perkemihan (B4)


a. Kebersihan genetalia : bersih
b. Sekret : tidak
c. Ulkus : tidak
d. Kebersihan Meatus uretera : bersih
e. Keluhan Kencing : tidak ada
f. Kemampuan berkemih : Spontanterkontrol
g. Produksi urine : ±50 ml/jam
Warna: kuning
Bau: amoniak
h. Kandung kemih : supel
i. Nyeri Tekan : tidak
j. Intake Cairan: Oral ± 650 cc/hariParenteral : 1500 cc/hari
k. Balance Cairan :
MASALAH KEPERAWATAN :
MASALAH ANESTESI
6. Sistem Pencernaan
a. TB : 160 cm BB :53 kg
b. IMT: BB : TB(m) ² = 20,7 Interpretasi : normal range
c. LOLA (lingkar otot lengan atas) : -
d. Mulut :Bersih
e. Mukosa mulut : Kering
f. Tenggorokan :tidak ada nyeri telan
g. Abdomen : Supel
Pembesaran hepar : tidak
Pembesaran lien : tidak
Ascites: tidak
Drain : Tidak
Mual : tidak
Muntah : tidak
Terpasang NGT : tidak
Bising usus : 18 x/mnt
h. BAB : 1 x/hr, konsistensi : lunak
i. Diet : padat (nasi biasa)
Diet Khusus : -
Nafsu Makan : Baik
Frekuensi : 3 x/hari jumlah: 3 porsi / hari jenis : nasi, lauk pauk, sayur
Lain –lain : -
MASALAH KEPERAWATAN :
MASALAH ANESTESI
7. Sistem Penglihatan
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
OD CS
Visus
Palpebra
Ananemis Conjunctiva ananemis
Kornea
BMD
Isokor ʘ ± 2 mm Pupil Isokor ʘ ± 2 mm
Iris
Tidak Lensa tidak
TIO

b. Keluhan nyeri : Tidak


c. Luka opreasi : Tidak
Pemeriksaan penunjang lain
d. Lain
MASALAH KEPERAWATAN
MASALAH ANESTESI
8. Sistem pendengaran
a. Pengkajian segmen dan posterior
OD OS
Aurcicula
MAE
Membran Tympani
(+) Rinne (+)
Webber
Swabach
b. Tes audiometri
c. Keluhan nyeri : Tidak
d. Luka opreasi : Tidak
e. Alat bantu dengar : tidak ada
f. Lain-lain.
MASALAH KEPERAWATAN
MASALAH ANESTESI

9. Sistem Muskuloskeletal dan Integumen (B6)


a. Kekuatan otot
5 5
5 5
b. Pergerakan sendi : bebas
c. Kelainan ekstremitas : tidak
d. Kelainan tlg. belakang : tidak
Frankel : score E
Fraktur : tidak
e. Traksi/spalk/gips : tidak
f. Penggunaan spalk/gips : tidak
g. Keluhan nyeri : tidak ada
h. Sirkulasi perifer : CRT < 2 dtk
i. Kompartemen sindrom : tidak ada
j. Kulit : normal
k. Akral :hangat
l. Turgor :baik
m. Odema: Tidakada
n. Luka operasi : terdapat luka bekas operasi pada mamma sebelah kanan
o. Tanggal operasi : 25 Februari 2017
p. Jenis operasi : MRM ( Modified Radical Mastectomy )
q. Lokasi : Mamma Dexstra
r. Keadaan : nampak ada jaringan parut di bekas luka operasi
s. Drain : Tidak ada
t. Jumlah : Tidak ada
u. Warna : Sesuai dengan warna kulit sekitarnya
v. Kondisi area sekitar insersi : Terdapat bekas jahitan
w. ROM :(+)
x. POD :(+ )
y. Cardial Sign :Tidak ada
Lain-lain :-
MASALAH KEPERAWATAN : Kerusakan integritas kulit /jaringan berhungan dengan
faktor mekanis (pengangkatan kulit dan jaringan secara bedah), gangguan sirkulasi dan
sensasi.
MASALAH ANESTESI : -
10. Sistem Integumen
a. Penilaian risiko decubitus :
Aspek yang KRITERIA YANG DINILAI NIL
dinilai 1 3 3 4 AI
TERBATAS 4
PERSEPSI SANGAT KETERBATA TIDAK ADA
SEPENUHN
SENSORI TERBATAS SAN RINGAN GANGGUAN
YA
KELEMBA TERUS SANGAT KADANG- JARANG 4
BAN MENERUS LEMBAB KADANG BASAH
BASAH BASAH
KADANG- LEBIH 3
AKTIVITAS BEDFAST CHAIRFAST KADANG SERING
JALAN JALAN
IMMOBILE TIDAK ADA 4
MOBILISA SANGAT KETERBATA
SEPENUHN KETERBATA
SI TERBATAS SAN RINGAN
YA SAN
KEMUNGKI 3
SANGAT SANGAT
NUTRISI NAN TIDAK ADEKUAT
BURUK BAIK
ADEKUAT
GESEKAN TIDAK 3
POTENSIAL
& BERMASA MENIMBUL
BERMASAL
PERGESER LAH KAN
AH
AN MASALAH
NOTE : Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan 21
bahwa pasien beresiko mengalami dekubitus (Pressure ulcers) TOTAL
(15 or 16 =low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or less= NILAI
high risk)

b. Warna : sawo matang


c. Pitting edema : -
d. Ekskoriasis : tidak ada
e. Psoriasis : tidak
f. Urtikaria : tidak
g. Lain-lain :
MASALAH KEPERAWATAN

MASALAH ANESTESI
11. Sistem Endokrin
a. Pembesaran kelenjar tyroid : tidak
b. Pembesaran kelenjar getah bening : tidak
c. Hiperglikemia : Tidak
d. Hipoglikemia : Tidak
e. Kondisi kaki DM :
- Luka gangrene : Tidak
- Jenis Luka :
- Lama luka :
- Warna :
- Luas Luka:
- Kedalaman:
- Kulit Kaki:
- Kuku kaki:
- Telapak kaki:
- Jari kaki:
- Infeksi :Tidak
- Riwayat luka sebelumnya : Tidak
- Riwayat amputansi sebelumnya :Tidak
MASALAH KEPERAWATAN :
MASALAH ANESTESI
F. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Persepsi klien terhadap penyakitnya : merupakan cobaan dari Tuhan
2. Ekspresi klien terhadap penyakitnya: tegang
3. Reaksi saat interaksi : kooperatif
4. Gangguan konsep diri : ya.

MASALAH KEPERAWATAN :
ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan, ketidakpastian prognosis
MASALAH ANESTESI

G. PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Kebiasaan beribadah
- Sebelum sakit :sering melakukan ibadah sesuai dengan kepercayaannnya
- Selama sakit : lebih sering melakukan ibadah dan berdoa untuk kesembuhannya
b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah : -
MASALAH KEPERAWATAN : -
MASALAH ANESTESI : -

H. PERSONAL HYGIEN
a. Kebersihan diri : sejak dirawat di RS klien tidak mandi hanya dilap saja
b. Kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan :
- Mandi :Selama sakit klien hanya dilap
- Ganti pakaian : dibantu sebagian
- Keramas : tidak pernah keramas selama masuk di rumah sakit
- Sikat gigi : dibantu sebagian
- Memotong kuku: mandiri
- Berhias : selama sakit pasien tidak suka berhias
- Makan : mandiri
MASALAH KEPERAWATAN :defisit perawatan diri b/d keletihan dan kelemahan
MASALAH ANESTESI
Nomor RM : 1 6 1 0 3 1

Nama Lengkap : Ny. M L/P : P


ASESMEN PRA ANESTESI
Tanggal Lahir : 20 – 07 - 1968
DAN SEDASI (sambungan)
(Mohon diisi/ atau tempelkan stiker bila ada)
Diisi Oleh Perawat :
SOSIAL
Tanggal Lahir : 20 Juli 1968 Jenis Kelamin : P Menikah : Ya Pekerjaan : PNS

KEBIASAAN
Merokok : Tidak
Kop/Teh/Cola : Tidak
Alkohol : Tidak
Olahraga rutin : Tidak

PENGOBATAN (sebutkan dosis per hari dan lama konsumsi)


Aspirin/Plavix/rutin : Tidak
Obat anti sakit : Tidak
Alergi obat : Tidak
Alergi makanan : tidak

RIWAYAT KELUARGA
Apakah keluarga pernah mendapat permasalahan seperti dibawah ini ?
Pendarahan yang tidak normal : Tidak Serangan jantung : Tidak
Pembekuan darah yang tidak normal : Tidak Gangguang irama jantung : Tidak
Permasalahan dalam pembiusan : Tidak Hipertensi : Tidak
Deman tinggi paska operasi : Tidak Tuberkulosis : Tidak
Diabetes (kencing manis) : Tidak Penyakit berat lainnya : Tidak
Jelaskan penyakit keluarga apabila dijawab “Ya”

RIWAYAT PENYAKIT PASIEN


Apakah pasien pernah menderita penyakit dibawah ini?
Pendarahan yang tidak normal : Tidak Mengorok : Tidak
Pembekuan darah yang tidak normal : Tidak Hepatitis/sakit kuning : Tidak
Sakit maag : Tidak Hipertensi : Tidak
Anemia : Tidak Penyakit berat lainnya : Tidak
Serangan jantung/nyeri dada : Tidak
Asthma : tidak
Diabetes (kencing manis): Tidak
Pingsan : T
Jelaskan penyakit yang dijawab “Ya”
_________________________________________________________________________
Apakah pasien pernah mendapatkan transfusi darah ? Tidak
Apakah pasien pernah diperiksa untuk diagnosaHIV ? Tidak
Apakah pasien memakai :
Lensa Kontak : tidak
Kaca mata : tidak
Alat bantu dengar : tidak
Gigi palsu : tidak
Lain – lain

Riwayat operasi tahun dan jenis operasi : operasi mastektomi dextra tahun 2017
Jenis anesthesia yang digunakan dan sebutkan keluhan / reaksi yang dialami :
Anesthesia local – keluhan/reaksi :
Anesthesia regional – keluhan/reaksi :
Anesthesia umum/sedasi – keluhan/reaksi : anestesi umum (GETA) / tidak ada
Tanggal terakhir kali periksa ke dokter : 22 Maret 2018
dimana : Poliklinik RS Universitas Hasanuddin
Untuk penyakit / gangguan apa : benjolan payudara kanan

KHUSUS PASIEN PEREMPUAN :


Jumlah kehamilan : 4 Jumlah anak : 4 Menstruasi terakhir : menopouse
Menyusui : Tidak

Perawat Anestesi

( )

II. Pengkajian fokusintra op


Jam masuk OK (meja operasi) : 08.00 witta
Jam keluar OK : 09.50 witta
Anestesi mulai jam : 08.30witta
Selesai jam : 09.45 witta
Jenis Anestesi : GA LMA
Nama tindakan operasi : eksisi luas
Mulai jam 08.40 witta Selesai jam 09.40 witta
1. Breathing (pernafasan)
Dibantu : maintenance O2 60% 4 lpm.
Respirati rate : 16 x/menit
Saturasi O2: 99%
2. Blood (sirkulasi)
Tekanan darah 100/70 mmHg
Nadi 80 x/menit
Suhu 36,7°C
Canula intra vena : IVFD RL 500 cc /1 jam
3. Brain (kesadaran) : tersedasi
Status emosional :
Penilaian nyeri
4. Bladder (perkemihan) : klien BAK spontan
5. Bowel (pencernaan)
BB 53 kg TB 160 cm
Puasa : 6 jam
Mual/muntah : -
Sulit menelan : -
6. Bone
Integritas kulit : ada bekas operasi pada dada kanan ( jaringan parut)
Tulang : normal

III. Pengkajian Post Operatif


Masuk ruang pemulihan
Tanggal : 26 maret 2018
Jam : 09. 50 witta
Keluar ruang pemulihan
Tanggal : 26 mqret 2018
Jam : 12.00 witta
1. Breathing (pernafasan)
- Spontan
- Respirati rate :20 x/menit
- Saturasi O2 100 %
2. Blood (sirkulasi)
- Tekanan darah :80 x/mnt
- Nadi : 110/70 mmHg
- Suhu : 36,6 °C
- Canula intra vena : IVFD RL 20 tpm
3. Brain (Kesadaran)
- somnolen
- Status emosional : tenang
- Penilaian nyeri : -
4. Blader : spontan
5. Bowel :
- BB : 53Kg
- TB : 160 cm
- Puasa
- Mual/muntah : -
6. Bone
- Integritas kulit : ada luka opersi pada payudara kanan
- Tulang : utuh

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium : kimia darah, darah rutin, hormone (CA 15-3) hasil terlampir
2. Radiologi : thorax PA,USG abdomen
3. EKG
J. TERAPI MEDIS
Therapy pre op : - informed consent
- Konsul anestesi
- Puasa 8 jam pre op
- Inj. Ceftriaxone 1 gr/iv (skin test)
Therapy post op : - infus futrolit 28 tpm
- Inj ceftriaxone 1 gr / 12 jam / IV
- Inj ranitidine 50 mg / 12 jam / IV
- Inj ketorolac 30 mg / 8 jam / IV
- Rawat luka + GV / 3 hari

2. Analisa data
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS : Benjolan/ massa pada Ansietas
- Klien mengatakan benjolan pada payudara
payudara muncul pada tempat
bekas operasi payudara kanan
- Klien mengatakan penyakitnya Peningkatan konsistensi
adalah cobaan dari Tuhan pada mammae (post op)
DO :
- Ekspresi klien nampak tegang
Perubahan status
kesehatan

2 DS: Massa pada payudara Nyeri kronik


- Klien mengatakan ada benjolan
pada payudara kanan yang
dialami sejak 1 tahun yang lalu Mendesak jaringan , sel-
yang disertai dengan nyeri sel saraf sekitar
- Klien mengatakan nyeri
bertambah bila benjolan ditekan. Merangsang nociseptor
Skala nyeri : 5 saraf
DO :
- Skala nyeri 3
- TD : 110/70 mmHg Respon nyeri
- N : 72 x/mnt
- S : 36°C
RR : 20 x/mnt
3 DS : - Benjolan/ massa pada Resiko cidera
DO :- kesadaran tersedasi payudara
- TD : 100/70 mmHg
- N :80 x/mnt prosedur bedah
- RR :16x/mnt
- SPO2 : 99% prosedur anestesi umum
- Anestesi : GA LMA dengan
O2 60 % 4lpm, isofluran 2 vol
% penurunan fungsi tubuh
4 S:- Prosedur anestesi umum Ketidakefektifan
O : - Kesadaran klien somnolen pola napas
- TD: 110/70 mmHg
- Nadi :80 x/mnt Kelemahan otot
- RR : 20 x/mnt pernapasan / disfungsi
- Jalan napas bebas neuromuskuler
- Jenis pernapasan dada
- Terpasang oksigen 2 lpm
5 S : klien mengatakan pernah Proses operasi Kerusakan
dilakukan tindakan operasi mastektomi integritas kulit
MRM ( Modified Radical
Mastectomy )pada tahun 2017 di Kerusakan kontinuitas
RS Morowali jaringan kulit
O : - Terdapat luka bekas operasi
pada mamma sebelah kanan
- nampak ada jaringan parut di
bekas luka operasi
- Terdapat bekas jahitan
6 S : - klien mengatakan selama sakit Adanya massa pada Deficit perawatan
belum pernah keramas payudara kanan diri
- Selama sakit klien hanya dilap
- Klien tidak suka berhias Perubahan status
kesehatan

Proses hospitalisasi

3. Diagnosa keperawatan
a). Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan, ketidakpastian prognosis
b). Nyeri berhubungan dengan agen pencedera (neoplasma), prosedur bedah, trauma
jaringan
c). Risiko cedera intraoperatif berhubungan dengan prosedur anestesi umum.
d). Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan disfungsi neuromuskuler ( efek
sekunder anestesi)
e).Kerusakan integritas kulit /jaringan berhungan dengan faktor mekanis (pengangkatan
kulit dan jaringan secara bedah), gangguan sirkulasi dan sensasi.
f).Defisit perawatan diri b/d keletihan dan kelemahan
4. Intervensi Keperawatan
No Kriteria Hasil/
TGL Intervensi Rasional Implementasi
Dx Tujuan
1 26 maret Tingkat kecemasan 1. Kaji tanda ansietas - Reaksi verbal/nonverbal - Mengkaji tanda
2018 pasien berkurang verbal dan nonverbal. dapat menunjukkan rasa ansietas verbal dan
Jam 7.30 atau hilang dengan Kaji informasi yang agitasi, marah, dan nonverbal. Kaji
kriteria hasil: dimiliki klien tentang gelisah. Dengan mengkaji informasi yang
- Pasien prognosis, intervensi pengetahuan klien tentang dimiliki klien tentang
menyatakan bedah dan terapi yang penyebab ansietas dapat prognosis, intervensi
kecemasannya diharapkan merencanakan tindakan bedah dan terapi yang
berkurang edukasi yang dibutuhkan diharapkan
- Pasien mampu 2. Bantu pasien - Ansietas berkelanjutan - Membantu pasien
mengenali mengekspresikan memberikan dampak mengekspresikan
perasaan perasaan marah, seramgan jantung. perasaan marah,
ansietasnya kehilangan, dan takut. kehilangan, dan takut.
- Pasien dapat 3. Beri kesempatan kepada - Dapat menghilangkan - Memberi kesempatan
mengidentifikasik pasien untuk ketegangan-ketegangan kepada pasien untuk
an penyebab atau mengungkapkan terhadap kehawatiran mengungkapkan
faktor yang ansietasnya yang tidak diekpresikan. ansietasnya
memengaruhi 4. Jelaskan tentang - Pasien yang teradapatasi - Menjelaskan tentang
ansietasnya prosedur pembedahan, dengan prosedur prosedur
- Pasien kooperatif prosedur anestesi dan pembedahan yang akan pembedahan,
terhadap tindakan diagnostik yang dilaluinya akan merasa prosedur anestesi dan
- Wajah pasien diberikan lebih nyaman. diagnostik yang
tampak rileks diberikan
5. Beri dukungan prabedah - Hubungan emosional - Memberikan
dan praanestesi yang baik antara perawat dukungan prabedah
dan pasien akan dan praanestesi
mempengaruhi
peneriamaan pasien
terhadap pembedahan.
Aktif mendengar semua
kekhawatiran dan
keprihatinan pasien
adalah bagain penting
dari evaluasi praoperatif.
Keterbukaan mengenai
tindakan bedah yang akan
dilakukan, pilihan
anestesi, dan perubahan
atau kejadian
pascaoperatif yang
diharapkan akan
menghilangkan banyak
ketakutan tak berdasar
terhadap anestesi.Egbert
et al. (1963) dalam
Gruendemann (2006)
memperlihatkan bahwa
kecemasan pasien yang
dikunjungi dan diminta
pendapat sebelum operasi
akan berkurang saat tiba
di kamar operasi
dibandingkan mereka
yang hanya sekedar diberi
premedikasi dengan
fenobarbital. Kelompok
yang mendapat
premedikasi melaporkan
rasa mengantuk, tetapi
tetap cemas.
- Mengurangi rangsangan
6. Beri lingkungan yang eksternal yang tidak - Memberikan
tenang dan suasana diperlukan lingkungan yang
penuh istirahat. tenang dan suasana
- Memberi waktu untuk yang penuh istirahat
7. Berikan privasi untuk mengekspresikan - Memberikan privasi
pasien dan orang perasaan, menghilangkan untuk pasien dan
terdekat rasa cemas, dan prilaku orang terdekat
adaptasi. Kehadiran
keluarga dan teman-
teman yang dipilih pasien
untuk menemani aktivitas
pengalih
- Meningkatkan relaksasi
8. Kolaborasi : Berikan dan menurunkan - Berkolaborasi dengan
anticemas sesuai kecemasan. dokter tentang
indikasi pemberian anti cemas
: injeksi milos 2
mg/IV
2 26 maret Nyeri berkurang atau 1. kaji nyeri, catat lokasi, - Menentukan rencana - Mengkaji nyeri, catat
2018 dapat mengontrol karakteristik dan tindakan yang akan lokasi, karakteristik
Jam 07.45 nyeri dengan kriteria intensitas nyeri. dilakukan dan intensitas nyeri.
hasil : 2. Jelaskan pada pasien - Mengetahui penyebab - Menjelaskan pada
- Mengungkapkan penyebab nyeri nyeri dapat mengurangi pasien penyebab nyeri
peredaan dan atau stresor dan mengetahui
mengendalikan penanganan nyeri
nyeri/ketidaknya 3. Ajarkan penggunaan - Dapat meningkatkan - Mengajarkan
manan tehnik relaksasi napas suplai oksigen keotak penggunaan tehnik
- Tampak relax dalam bila nyeri muncul sehingga dapat relaksasi napas dalam
menurunkan nyeri bila nyeri muncul
4. Berikan waktu untuk - Mengurangi rangsangan - Memberikan waktu
klien beristirahat eksternal yang tidak untuk klien
diperlukan sehingga dapat beristirahat
mengurangi atau
mengalihkan nyeri
3 26 Maret Risiko cedera 1. Kaji ulang identitas - Melindungi pasien dari 1. Mengkaji ulang
2018 intraoperatif pasien kesalahan terkait dengan identitas pasien
Jam 08.10 sekunder dari keselamatan pasien (benar
intervensi anestesi pasien, benar area dan
umum tidak terjadi. benar prosedur tindakan)
Kriteria hasil: 2. Siapkan obat-obatan - Memudahkan perawat 2. Menyiapkan obat-
- Pasien kooperatif pemberian anestesi dalam melaksanakan obatan pemberian
terhadap umum prosedur anestesi (sesuai anestesi umum
intervensi order) dan emergensi.
anestesi. Obat yang disiapkan
Pasien dapat menjadi meliputi obat
tidak sadar sesuai premedikasi, obat
tahapan anestesi analgesia,obat untuk
umum induksi, obat relaksan,
obat emergency.
3. Siapkan alat-alat untuk - Intubasi endotrakeal 3. Menyiapkan alat-alat
pemasangan LMA digunkan untuk menjaga untuk pemasangan
kepatenan jalan napas LMA
intraoperasi.
4. Siapkan sarana - Alat dan sarana yang 4. Menyiapkan sarana
pemantauan dasar disiapkan merupakan pemantauan dasar
sarana atau perangkat
pemantauan (monitoring)
dasar selama operasi
meliputi : monitor,
stetoscop, pulse oximetri
5. Siapkan obat dan - Membantu menangani 5. Menyiapkan obat dan
peralatan emergensi. masalah emergency peralatan emergensi.
selama operasi. Peralatan
emergency meliputi
:Defibrilator,peralatan
jalan napas (laringoskop,
selang endotrakeal, jalan
napas oral, selang O2,
masker dan kantong
resussitasi self-inflating
(ambu type)
6. Lakukan pemasangan - Untuk melakukan 6. Melakukan
stetoskop prekordial, monitoring pemasangan stetoskop
manset tekanan darah, dasar.Kelancaran keteter prekordial, manset
monitor dasar, oksimetri IV dapat menjadi tekanan darah,
pada jari, dan prosedur dasar sebelum monitor dasar,
pertahankan kelancaran memberikan anestesi oksimetri pada jari,
kateter IV. secara intravena dan pertahankan
kelancaran kateter IV.
7. Kaji faktor yang - Tindakan ini penting 7. Mengkaji faktor yang
merugikan selama dilakukan untuk mengkaji merugikan selama
pemberian anestesi dan mengetahui faktor- pemberian anestesi
intraoperatif ( riwayat faktor penyulit selama intraoperatif ( riwayat
alergi, asma, penyakit anestesi, seperti adanya alergi, asma, penyakit
kardiovaskuler, masalah riwayat reaksi alergi pada kardiovaskuler,
jalan nafas, usia) agen anestesiatau alergi masalah jalan nafas,
terhadap banyak usia)
komponen, riwayat
penyakit kardiaskuler dan
paru, masalah jalan napas,
dan faktor usia lanjut yang
dapat membahayakan
pasien
8. Kaji adanya kelainan - Prosedur untuk menilai 8. Mengkaji adanya
pada prosedur adanya gangguan pada kelainan pada
dagnostik. organ-organ vital yang prosedur dagnostik.
dapat mempersulit
jalannya anestesi.
Prosedur penilaian
laboratorium dan
dagnostik harus dilakukan
seiring dengan adanya
riwayat proses penyakit
dan medikasi yang
dikonsumsi. Pemeriksaan
prosedur standar pada
pasien usia di atas 40
tahun, meliputi
pemeriksaan hemoglobin,
hematokrit, urinalisis, dan
EKG.
9. Beri dukungan - Hubungan emosional 9. Memberikan
praanestesi yang baik antara perawat dukungan praanestesi
anestesi dan pasien akan
memegaruhi penerimaan
anestesi.
10. Lakukan pemberian - Pemberian anestesi 10. Melakakukan
anestesi secara intravena dilakukan untuk pemberian anestesi
intravena. memberi efek secara intravena.
analgesia,hypnosis dan
releksasi.
11. Lakukan pemasangan - LMA bertujuan untuk 11. Melakukan
laryngeal mask airway, tetap menjaga kepatenan pemasangan
dan kaji efektivitas jalan jalan napas, serta laryngeal mask
napas. mencegah kemungkinan airway, dan kaji
terjadinya aspirasi dan efektivitas jalan
komplikasi pernapasan napas.
lainnya akibat depresi
pada brokus efek dari
anestesi.
12. Lakukan pemberian - Menjaga efektivitas 12. Melakukan pemberian
napas bantuan, anestesi selama prosedur napas bantuan,
pemberian oksigen, dan pembedahan pemberian oksigen,
pemberian anestesi dan pemberian
inhalasi anestesi inhalasi
13. Lakukan pemantauan - Risiko terbesar dari 13. Melakukan
status kardiovaskular anestesi umum adalah pemantauan status
dan respirasi selama efek samping obat-obatan kardiovaskular dan
pembedahan. anestesi, termasuk di respirasi selama
antaranya depresi, pembedahan
iritabilitas kardiovaskular
dan depresi pernapasan.
Kontrol status
kardiovaskular dan
repirasi dapt mendeteksi
risiko kegawatan sedini
mungkin.
14. Lakukan pemberian - Mengganti cairan yang 14. Melakukan pemberian
cairan sesuai kondisi keluar selama operasi cairan sesuai kondisi
dan lamanya dan lamanya
pembedahan serta pembedahan serta
kontrol keluaran urine. kontrol keluaran
urine.
15. Lakukan pembersihan - Menjaga kepatenan 15. Melakukan
jalan napas setelah jalan napas dan pembersihan jalan
pembedahan selesai menghindari spasme napas setelah
dilaksanakan jalan napas pembedahan selesai
dilaksanakan
4 26 Maret Tujuan : 1. Amati frekuensi dan - Monitor adanya 1. Mengamati frekuensi
2018 mengefektifkan jalan kedalaman pernapasan, perubahan pada pola dan kedalaman
Jam 09.50 napas, ekspansi dada, pemakaian napas dan jalan napas pernapasan, ekspansi
mempertahankan otot tambahan,retraksi dada, pemakaian otot
ventilasi pulmonal, atau napas cuping hidung, tambahan,retraksi atau
mencegah hipoksia dan aliran udara napas cuping hidung,
dan hiperkapnea dan aliran udara
Dengan kriteria hasil 2. Kaji kesadaran klien - Mengetahui tingkat 2. Mengkaji tingkat
: kesadaran klien kesadaran klien
- Tidak 3. Pertahankan kepatenan - Mengefektifkan jalan 3. Mempertahankan
menggunakan alat jalan napas dan pola napas kepatenan jalan napas
bantu napas atau napas dengan jawtrus, dan pola napas
otot pernapasan atau ekstensi rahang, atau dengan jawtrus, atau
- Pernapasan dalam ekstensi kepala ekstensi rahang, atau
batas normal ekstensi kepala
- Alat airway dapat 4. Beri oksigen tambahan - Pemberian oksigen 4. Memberikan oksigen
dilepas tanpa sesuai indikasi dapat meningkatkan tambahan sesuai
komplikasi PaO2 diotak yang akan indikasi
mempengaruhi
pengaturan pernapasan
5. 26 Maret Mencapai 1. Kaji keadaan kulit diarea - Mengetahui adanya 1. Mengkaji keadaan
2018 penyembuhan luka, luka operasi kerusakan pada kulit di area luka
Jam 07.35 sirkulasi terpenuhi. integritas kulit, adanya operasi
Dengan kriteria hasil tanda infeksi
: 2. Beri edukasi tentang - Klien dapat memahami 2. Memberikan edukasi
- Mengungkapkan perawatan luka di rumah cara untuk melakukan tentang perawatan
pemahaman perawatan luka dengan luka dirumah
tentang rencana baik
terapi untuk 3. Anjurkan klien untuk - Asupan nutrisi yang 3. Menganjurkan klien
meningkatkan konsumsi makanan yang baik membantu dalam untuk mengkonsumsi
penyembuhan luka bernutrisi seimbang proses penyembuhan makanan yang
- Integritas kulit luka bernutrisi seimbang
dapat 4. Anjurkan klien untuk - Kebersihan kulit dapat 4. Menganjurkan klien
dipertahankan(sens menjaga kebersihan dan mencegah terjadinya untuk menjaga
asi, kelembabab kulit di infeksi pada luka kebersihan kulit di
elastisitas,pigment sekitar luka operasi sekitar luka
asi)
- Perfusi jaringan
baik
- Menunjukan
pemahaman dalam
proses perbaikan
kulit dan
mencegah
terjadinya cedera
berulang

5. Evaluasi
No Tgl/jam Diagnosa SOAP TTD
1 26 maret 2018 Ansietas berhubungan dengan S : - Klien mengatakan sudah siap dengan rencana
Jam 08.25 perubahan status kesehatan, operasi yang akan dihadapi.
ketidakpastian prognosis - Klien mengatakan sudah mengerti dengan proses
tindakan pembiusan yang akan dilakukan
- Klien mengatakan sudah punya pengalaman
pembiusan.
- Klien mengatakan sedikit takut dengan hasil PA
jaringannya.
O : - Ekspresi wajah klien masih nampak tegang
- Klien kooperatif dalam menjelaskan pengalaman
operasi yang pernah dijalaninya
A : Ansietas
P : - Berikan dukungan dan semangat kepada klien untuk
menjalani rangkaian prosedur diagnostik ( bedah
dan pembiusan
- Ajak keluarga untuk memberi dukungan kepada
klien

2 26 maret 2018 Nyeri berhubungan dengan S: - Klien mengatakan nyeri pada dada kanan saat
Jam 08.20 witta agen pencedera (neoplasma), benjolan di palpasi. Nyeri seperti menusuk –
prosedur bedah, trauma nusukdi dada kanan
O : - Ekspresi wajah klien nampak meringis saat
jaringan
dilakukan palpasi pada benjolan di payudara
- Skala nyeri saat dilakukan palpasi : skala 4
- TD : 120/90 mmHg
- N : 84 x/mnt
- RR :22 x/mnt
- S : 36,7°C
A : Nyeri
P : - Anjurkan untuk melakukan napas dalam saat nyeri
muncul
- Berikan posisi yang nyaman bagi klien

Jam 11.30 S : klien mengeluh mulai merasakan nyeri di bekas


operasi
O : - ekspresi wajah klien merintih, klien nampak
mengerutkan dahi
- Skala nyeri 4
- TD : 120/80 mmHg
- N : 76 x/mnt
- Kesadaran kompos mentis
A : nyeri
P : - Kaji kemampuan kontrol nyeri klien
- Lakukan manejemen nyeri :
a. Beri kesempatan stirahat kepada klien
b. Anjurkan tehnik relaksasi pernapasan dalam saat
nyeri muncul
c. Anjurkan tehnik distraksi pada saat nyeri
d. Atur manajemen lingkungan
e. Tingkatkan pengetahuan tentang penyebab nyeri
dan menghubungkan berapa lama nyeri akan
berlangsung
Jam 12.00 S : - klien mengatakan nyeri di luka op
O: - kesadaran compos mentis
- Skala nyeri 3
- TD : 110/70 mmHg
- N : 80x/mnt
- RR : 20 x/mnt
- S : 36,6°C
- Alderet score 10
A : nyeri
P : Pasien ditransfer keruang perawatan

3 26 maret 2018 Risiko cedera intraoperatif S:-


Jam 08.35 berhubungan dengan O : - klien dalam stadium 1 anestesi
prosedur anestesi umum - TD: 100/70 mmHg
- Nadi :72x/mnt
- Kesadaran mulai hilang
- Refleks bulu mata (-)
A : Resiko cidera
P : - Lakukan pemasangan laryngeal mask airway, dan
kaji efektivitas jalan napas.
- Lakukan pemberian napas bantuan, pemberian
oksigen, dan pemberian anestesi inhalasi

Jam 08.40 S:-


O : - klien dalam stadium 3 anestesi
- Ventilasi teratur dengan oksigen 60 % 4 lpm
- Pupil miosis
- Tonus otot menurun
- TD :108/72 mmHg
- N :68 x/mnt
- SpO2 : 99%
A : Resiko cidera
P :-Lakukan pemantauan status kardiovaskular dan
respirasi selama pembedahan
- Lakukan pemberian cairan sesuai kondisi dan
lamanya pembedahan serta kontrol keluaran urine.
Jam 09.50 S:-
O : - Kesadaran tersedasi (samnolen)
- Jalan napas bebas
- Napas spontan
- RR : 16 x/mnt
- SpO2 : 99 %
- TD : 115/80 mmHg
- N :82 x/mnt
A : resiko cidera
P : - Jaga kepatenan jalan napas
- Transfer klien keruang pulih sadar (RR)

4 26 maret 2018 Ketidakefektifan pola napas S:-


Jam 10.30 berhubungan dengan O : - kesadaran klien somnolen
disfungsi neuromuskuler ( - TD: 110/70 mmHg
efek sekunder anestesi) - Nadi :80 x/mnt
- RR : 20 x/mnt
- Jalan napas bebas
- Jenis pernapasan dada
- Terpasang oksigen 2 lpm
A : ketidakefektifan pola napas
P : - Amati frekuensi dan kedalaman pernapasan, ekspansi
dada, pemakaian otot tambahan,retraksi atau napas
cuping hidung, dan aliran udara
- Kaji tingkat kesadaran klien
- Pertahankan kepatenan jalan napas dan pola napas
dengan jawtrus, atau ekstensi rahang, atau ekstensi
kepala
- Berikan oksigen 2 lpm
Jam 11.00 S:-
O : - kesadaran kompos mentis
- TD: 120/70 mmHg
- Nadi :76x/mnt
- RR : 18 x/mnt
- Jalan napas bebas
- Jenis pernapasan dada
- Oksigen sudah di aff
- Tidak ada menggunakan otot napas tambahan
A : Ketidakefektifan pola napas teratasi
P:-
5 26 maret 2018 Kerusakan integritas kulit S : klien mengatakan pernah dilakukan tindakan operasi
jam 08.20 /jaringan berhungan dengan MRM ( Modified Radical Mastectomy )pada tahun
faktor mekanis 2017 di RS Morowali
(pengangkatan kulit dan O : - Terdapat luka bekas operasi pada mamma sebelah
jaringan secara bedah), kanan
gangguan sirkulasi dan - nampak ada jaringan parut di bekas luka operasi
sensasi. - Terdapat bekas jahitan
- Warna bekas luka operasi sama dengan warna kulit
daerah sekitarnya.
A. Kerusakan integritas kulit
P. 1. Kaji keadaan kulit diarea luka operasi
2. Beri edukasi tentang perawatan luka di rumah
3. Anjurkan klien untuk konsumsi makanan yang
bernutrisi seimbang
4. Anjurkan klien untuk menjaga kebersihan dan
kelembabab kulit di sekitar luka
Jam 11. 45 S:-
O : terdapat luka operasi yang sudah diperban
A : kerusakan integritas kulit/jaringan
P : 1. Beri edukasi tentang perawatan luka di rumah
2. Anjurkan klien untuk konsumsi makanan yang
bernutrisi seimbang
3. Anjurkan klien untuk menjaga kebersihan dan
kelembabab kulit di sekitar luka
Lampiran untuk implementasi pra operatif.

1. Pemberian edukasi tentang prosedur operasi dan pembiusan 2. Edukasi penanganan nyeri
3. a. Transfer pasien dari ruangan poli bedah ke ruang 3b. Cek list serah terima pasien pre dan post operasi
Lampiran untuk implementasi intraoperative

1. Hasil laboratorium, USG,Foto thorax AP,EKG


2. Persetujuan tindakan anestesi dan persetujuan tindakan kedokteran
3. checklist keseiapan anestesi 4. Keadaan pra induksi
4. Surgical safety chekk list 5. Catatan anestesi
5. Laporan operasi
Lampiran implementasi di ruang PACU
1. Transfer pasien pos operasi 2. Monitor di ruang PACU
3. CPPT
4. Asuhan keperawatan perioperative
a. Pre operatif
b. Intra op
c. Post op