Nombre del Ejecutivo:

Solicitud de Póliza de Seguro Colectivo de Vida Deudores

Declaración de Salud Sucursal:

Esta solicitud debe ser llenada en su totalidad, sin tachones, ni correcciones y debidamente firmada por el solicitante para evitar su devolución.
CONTRATANTE: MULTIBANK, INC. RUC: 22480-45-201122 PÓLIZA N°:
TIPO DE PRÉSTAMO: VALOR DEL PRÉSTAMO: PLAZO DE LA DEUDA: CERT.No:
Personal ☐ Auto ☐ Hipoteca ☐

DATOS DEL CLIENTE

Nombre Completo:

Cédula/Pasaporte: Seguro Social N°:

Fecha de Nacimiento: Edad: Estado Civil:

País de Nacimiento: Nacionalidad: Género: ☐Masculino

☐Femenino
Teléfono/Celular: Correo electrónico:

Información de Residencia del Asegurado Provincia: Distrito:

País de Residencia:
Corregimiento: Ciudad: Urbanización/Barrio:

Avenida/Calle: Edificio: N° de Casa/Apartamento:

Información de Ocupación del Asegurado País de Trabajo: Actividad económica:

Ocupación:

Descripción del trabajo: Salario Mensual: Otros Ingresos:

¿Es Pensionado por Invalidez? ☐ SÍ ☐ No ¿Es Jubilado? ☐ SÍ Peso (lbs.): Estatura (mts.):
¿Es Pensionado por Riesgo Profesional? ☐ SÍ ☐ No ☐ NO

DECLARACIÓN DE SALUD
Según su leal saber y entender, ha sufrido UD. o se le ha informado Si alguna de estas preguntas ha sido contestada “SI”, sírvase dar detalles
haber padecido alguna vez de: SI (X) NO (X) con respecto a la fecha, diagnósticos, médicos, clínicas/hospitales u
otros.
1. ¿Ha cambiado de trabajo por razones de salud?
2. ¿Goza usted de buena salud?
3. ¿Ha cambiado de peso en los últimos 12 meses?
4. ¿Ha consumido o consume bebidas alcohólicas?
5. ¿Ha fumado alguna vez?
6. ¿Ha consumido alguna vez drogas?
7. ¿Ha hecho o hará algún vuelo en calidad de piloto o como
miembro de la tripulación de Aeronave?
8. ¿Practica deportes o algún pasatiempo?
9. ¿Padece o le han diagnosticado: diabetes, gota, alguna afección
renal, piedras renales, dificultades al orinar, sangre en la orina?
10. ¿Cáncer, tumores, quistes, infecciones inexplicables, ganglios
linfáticos o aumentados de su tamaño?
11. ¿Tuberculosis, asma, tos persistente, pulmonía u otra
enfermedad torácica?
12. ¿Fiebre reumática, presión alta o problemas circulatorios o del
corazón?
13. ¿Úlcera gástrica o del duodeno, ictericia o problemas con la
vesícula biliar, hígado, repetidos ataques de diarrea o diarrea
crónica?
14. ¿Enfermedades de los nervios, dolores persistentes de cabeza,
epilepsia, ataques, desmayo, ansiedad u otra afección mental?
15. ¿Alguna afección en órganos genitales, Hepatitis B o
enfermedades transmitidas por contactos sexuales (sífilis,
gonorrea) incluyendo lesiones, ulceraciones o secreciones?
16. ¿Ha consultado o está consultando actualmente a un médico
por causa de infección por el virus HIV o alguna enfermedad
relacionada a la infección? ¿Se le está tratando por tal causa?
17. ¿Fiebre en intervalos o persistente, sudoraciones nocturnas
persistentes?
18. ¿Reumatismo, artritis o cualquier tipo de enfermedad de los
huesos o articulaciones, enfermedades de la piel?
19. ¿Sufre de algún defecto físico o enfermedad?
Según su leal saber y entender, ha sufrido UD. o se le ha informado Si alguna de estas preguntas ha sido contestada “SI”, sírvase dar detalles con
SI (X) NO (X) respecto a la fecha, diagnósticos, médicos, clínicas/hospitales u otros.
haber padecido alguna vez de:
20. ¿Enfermedades de los ojos, oídos, nariz o garganta?
21. ¿Toma algún medicamento?
22. ¿Se le ha practicado o avisado de alguna operación quirúrgica?
¿Se le ha realizado algún examen radiológico u otro examen
especial?
23. ¿Ha visitado algún médico en los últimos 6 meses? ¿Cuándo,
por cuánto tiempo y por qué motivo?
24. Nombre, Clínica y Dirección de su Médico

25. ¿Le ha sido alguna vez recargada, aplazada o cancelada una

solicitud de cobertura de vida o de invalidez? Favor indicar
fechas, nombres de las compañías y causas.
26. MUJERES: ¿Ha padecido alguna afección de las mamas, útero,
ovarios, trompas?
27. ¿Ha tenido algún parto prematuro, aborto o parto de feto
muerto?
28. ¿Está embarazada? ¿Cuántos meses tiene?
29. Nombre, Clínica y Dirección de su Ginecólogo
30. HOMBRES: ¿Se ha practicado exámenes prostáticos?
31. Fecha y Resultado
SEGURO VOLUNTARIO DE ACCIDENTES PERSONALES INDIVIDUAL
Acepto Póliza de Accidentes Personales Individual ☐ SÍ ☐ No
BENEFICIARIO
CÉDULA/PASAPORTE NOMBRES APELLIDOS NACIONALIDAD FECHA DE NACIMIENTO PARENTESCO PORCENTAJE %

OPCIÓN 1 OPCIÓN 2 OPCIÓN 3

Suma Asegurada Plazo de Cobertura por años Suma Asegurada Plazo de Cobertura por años Suma Asegurada Plazo de Cobertura por años
B/.10,000.00 B/.20,000.00 B/.30,000.00
1 2 5 1 2 5 1 2 5
Prima Según Plazo 28.97 52.15 108.64 Prima Según Plazo 41.38 74.48 155.18 Prima Según Plazo 53.79 96.82 201.72
☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

Prima incluye el 5%
DECLARACIÓN DE VERACIDAD DE LA INFORMACIÓN Y AUTORIZACIÓN PARA SUMINISTRAR DATOS Y REVELAR INFORMACIÓN
Por la presente declaro en mi nombre y en el de cualquier persona que tenga o reclame interés en el seguro solicitado, que las informaciones y respuestas suministradas por mi persona en esta solicitud de Seguro, son
exactas, veraces, completas, y que no he ocultado detalles relacionados con mi estado de salud ni cualquier otra sección de esta solicitud. Convengo que se consideren como base principal de la Póliza de Vida Individual
que emita o rehabilite MULTIBANK SEGUROS, S.A. conforme a la presente solicitud de seguro. En caso de que la Aseguradora demostrase y/o comprobase cualquier inexactitud u omisión en las declaraciones
relacionadas con la información proporcionada en esta solicitud relacionada con mi estado de salud o cualquiera otra sección, la misma implicará la nulidad automática de la póliza desde su emisión y la Aseguradora
tendrá derecho de negar el pago de reclamaciones de este seguro. En tal caso, mis beneficiarios y yo sólo tendremos derecho a reclamar únicamente la devolución de las primas pagadas cuando corresponda.
Autorizo a MULTIBANK SEGUROS, S.A. para que finalmente emita la póliza de seguro a mi nombre, para pedir cualquier información relacionada con mi estado de salud, a todos los médicos, clínicas, hospitales e
instituciones similares o a cualquier miembro de su personal profesional, así como médico, entidad gubernamental de salud, compañía de seguros, enfermera o profesional de la salud que me hayan asistido, me
asistieren, o tengan información sobre mi historial médico, sea en la República de Panamá o en el extranjero, para que informen, revelen o permitan la verificación de cualquier diagnóstico, documento, informe, registro
profesional, reporte, declaración, expedientes clínicos o registros profesionales, análisis y suministren copia de los mismos a MULTIBANK SEGUROS, S.A. para el cumplimiento del contrato que llegara a celebrarse. Con lo
anterior relevamos de cualquier responsabilidad de la obligación del secreto médico a dichas personas o Instituciones que puedan causar por proporcionar dichos informes y/o copias fotostáticas en el pasado, presente o
futuro.
También autorizo a MULTIBANK SEGUROS, S.A. a pedir información relacionada con mi historial crediticio en cualquier momento y todas las veces que lo considere necesario, a la Asociación Panameña de Crédito o a
cualquier otra agencia de información de crédito a fin de establecer el riesgo de crédito relacionado con mi persona y a la vez autorizo a MULTIBANK SEGUROS, S.A. a que suministre información del historial de
cumplimiento de mis obligaciones como asegurado y/o contratante contraídas con la Aseguradora; además renuncio, exonero y relevo a estos de guardar el secreto profesional, de toda responsabilidad que de tales
informaciones pudieran derivarse y de toda restricción impuesta por la Ley.
Autorizamos a MULTIBANK SEGUROS, S.A. a solicitar información sobre mis antecedentes penales, procesos judiciales y administrativos que se lleven dentro y fuera de la República de Panamá, con las más amplias
facultades para el cumplimiento de verificación de la información por mí declarada bajo la gravedad de juramento.
El abajo firmante declara que los datos aquí consignados son verdaderos y exactos y que no ha omitido, desvirtuado, ni ocultado antecedentes médicos y conviene en que las respuestas anteriores forman parte de la
Solicitud de Seguros, y si en base de las mismas se emitiere cobertura, ésta será nula y quedará sin efecto si hay omisión, inexactitud o falsedad en las declaraciones anteriormente dadas. También acepta que en caso de
que hubiere respuesta afirmativa, la Compañía se reserva el derecho a solicitar pruebas adicionales de asegurabilidad de acuerdo con sus normas de selección así como de emitir o no la cobertura correspondiente que
estará sujeta a aceptación expresa de la Compañía.
BAJO LA GRAVEDAD DEL JURAMENTO, Yo, el abajo firmante, autorizo por este medio, aún en caso de mi muerte, a la Caja de Seguro Social, o a cualquier clínica, hospital, médico, paramédico, laboratorio o cualesquiera
otras personas para que proporcionen a MULTIBANK SEGUROS, S.A. información sobre mi salud, o antecedentes, incluyendo copia de las historias clínicas sobre mi salud.
Firma del Solicitante: Cédula/Pasaporte:

Firma del Contratante MULTIBANK INC.:

Sucursal:
Fecha:
DD/MM/AA ________/________/________
LA VALIDEZ DE ESTA SOLICITUD DE SEGURO ES DE CUATRO (4) MESES
Para uso exclusivo de la Aseguradora:
OBSERVACIONES:

ANÁLISIS TÉCNICO/ FIRMA/ FECHA:

CRITERIO MÉDICO/ FIRMA/ FECHA: