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COLEDOCOLITIASIS SINDROME ICTERICO OBSTRUCTIVO Dr.

Juaniquina

COLEDOCOLITIASIS SÍNDROME ICTÉRICO OBSTRUCTIVO


CASO CLÍNICO
 Paciente de 55 años de edad, de sexo masculino; con antecedente de intolerancia a alimentos colecisto
quineticos hace mas de tres años; desde tres semanas atrás, presenta ictericia de inicio brusco, coluria y
acolia, luego de presentar dolor cólico intenso; se automedica con mates y medicina casera, hace tres
días al cuadro se agrega importante malestar general, fiebre alta, escalofríos, vómitos, incremento del
dolor en hipocondrio derecho y la ictericia, hiporexia importante, por momentos presenta confusión
mental, ante la gravedad del cuadro la familia decide llevarlo al servicio de emergencias donde al
ingreso presenta signos vitales P.A. 90/60; pulso de 100 por Min., F.R. 28 por Min.; temperatura 38,4 º C.
en mal estado general, en estado de deshidratación, piel ictérica, lengua seca, corazón con taquicardia
de 100 por min, pulmones murmullo vesicular disminuido en bases pulmonares, en abdomen a la
inspección disminución del panículo adiposo, a la palpación dolor en hipocondrio derecho
hepatomegalia a dos traveces de dedo, del reborde costal, ruidos hidroaereos disminuidos, no se palapa
masas, la percusión nada en particular, al tacto rectal guante con heces acolicas.
PUNTOS QUE DIJO EL DOCTOR:
Primero que los varones son difíciles de tratar ya que son difíciles de convencer que hay que operarlos.
Presenta ictericia de inicio brusco, coluria y acolia pero antes presenta dolor tipo colico intenso y que al dia
siguiente se ha presentado isquémico fundamental, pregunta clave del medico y del pacial ….. ojo
Como es varon se automedica con mates con pastillas de la farmacia porque no quiere ir al medico le asusta ya
hace 3 dias presenta malestar general, fiebre, etc y entonces ante la gravedad su familia lo traen a emergencias
y ustedes están de internos como encuentran al enfermo?
SV: PA: 90/60 esta un poco hipotenso CRUZ DE LA MUERTE
Pulso: 100 por min. PA PULSO
FR: 28 por min.

Entonces examinan: En mal estado general y ustedes están asustados, deshidratado lengua seca, piel ictérica,
murmullo vesicular disminuido en las bases , corazón con taquicardia, disminución del panículo adiposo dolor en
hipocondrio derecho hay una hepatomegalia a 2 traveses de dedo.
Preguntas
1. Cuales son los diagnósticos del paciente.
 Síndrome ictérico obstructivo
 Colangitis: por la fiebre
 Desequilibrio hidroelectrolítico.- por la sequedad de las mucosas
 Síndrome de deshidratación.- por los vómitos
 Sepsis
 Desnutrición severa.- por lo que no estaba comiendo ha disminuido su panículo adiposo.
 Síndrome hepatotoxico.- porque ya hayhepatomegalia
 Cirrosis biliar.- en una etapa tardia
 La colangitis nos dara una absceso hepático.- y este pus esta en la via biliar asciende al hígado.

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2. Explique cuando se presenta ictericia de inicio brusco e ictericia de inicio lento y progresivo
 ICTERICIA DE INICIO BRUSCO: Se presenta cuando el colédoco presenta una obstrucción rápida,
violenta de una dia para otro como por ejemplo la presencia de un cálculo que estaba en la
vesícula este cálculo luego de un cólico importante se pasa al conducto cístico y de ahí pasa al
colédoco
 ICTERICIA DE INICIO PROGRESIVO: Cuando el colédoco poco a poco se va estenosando y eso
ocurre con relativa frecuencia en cáncer .
Entonces recuerden la pregunta clave es cuando vean a un paciente ictérico COMO HA SIDO EL INICIO brusco
o lento y progresivo? Recuerden que(OJO)
o 80% de las ictericias se debe a obstrucción
o 20% de las ictericias se debe a hepatitis viral, parasitos como la fasciola hepática.
3. A que se debe la coluria y acolia.
Es porque como no pasa la bilis porque esta obstruida entonces esta se elimina por la orina y entonces
la orina se vuelve como coca cola y como las heces son teñidas por las sales y pigmentos biliares y como
no tiene nada que teñir las heces salen blancas
4. Porque se presenta malestar general. Fiebre ictericia e incremento del dolor .
Es por la misma triada de Charcot , fiebre porque ya hay pus en la via biliar y esta ascendiendo y provoca
un hígado séptico con absceso hepático con aumento del dolor
5. Que estudio debemos solicitar. Con urgencia
o Hemograma para ver leucocitosis
o Glicemia y creatinina, para ver si no se esta bloqueando el riñón por la presencia de pigmentos
biliares en el glomérulo.
o Bilirrubinas directa e indirecta, ver si están aumentadas a expensas de cual y cuanto.
o Fosfatasa alcalina y transaminasas, ya que estas se incrementan al doble o triple en cambio en la
hepatitis aumenta 5 a10 veces mas.
o Tiempo de coagulación y sangría, para ver como esta el INR y como esta la actividad
protrombinica, la presencia de vitamina K es absorbida por la presencia de bilis , si la bilis esta
obstruida el paciente puede empezar a sangrar
o Ecografia hepatobiliopancreatica, ahí van a encontrar dilatación de la via biliar intra y
extraheaptica.
o Valoración cardiológica, porque hay la posibilidad alta de operar al paciente porque hay que
drenar el pus recuerden “Absceso drenado absceso curado”
6. Que es la triada de Charcot 7. Que es la pentada de Reynolds

 Dolor en cuadrante
 Dolor en cuadrante
superior derecho
superior derecho
 Ictericia
 Ictericia
 fiebre
 Fiebre
 Sepsis
 Alteración mental

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8. Que tratamiento se de realizar de urgencia


Primero se debe drenar luego de tener los controles laboratoriales tener un buen tiempo de coagulación
y sangría el drenaje ya sea por ERCP aunque es peigrosa porque va a sangrar.
9. Causas de síndrome ictérico obstructivo
Ustedes imaginen que el colédoco es como una manguera y esta puede ser pisada será una causa
extrínseca o puede tener un engrosamiento que será una causa intraparietal o puede tener un cálculo
que es lo mas frecuente o puede tener una fasciola hepática.
10. Que es colangitis
Es la infección del colédoco.

La colecistitis acalculosa se debe realizar una colecistectomía temprana y la mayoría de las ocasiones se realiza
de forma abierta no por via laparoscópica porque tiene que observarse la vesícula y la falta de respuesta o
tratamiento después de las 48 horas nos dara sepsis.

Esto es fundamental porque en pacientes con colecistitis acalculosa hay que


operarla ya nomas porque si pierden tiempo después de 48 horas habrá
sepsis y peor si es diabetes o insuficiencia renal.

COLEDOCOLITIASIS.
Es la presencia de cálculos en la via biliar.

El sistema biliar se divide en dos principalmente: Este es el canal principal , este es el que tenemos
a) Vías biliares principales: que cuidar en toda circunstancia durante el acto
* Conductos hepáticos derechos e izquierdo quirúrgico no podemos lesionar la via biliar
* Conducto hepático común. principal pero las accesorias las podemos retirar
* Colédoco. inmediatamente.
* Ampolla de Váter. Les he explicado del rio Choqueyapu si se cae
b) Vías biliares Secundarias: Laikacota todo arriba estar ictérico, igual si se cae
* Vesícula biliar. en Aranjuez la zona Sur estará todo ictérico.
* Conducto cístico

La presencia de cálculos en la vía biliar


Entonces son primarios si se forman en vías biliares principal se conoce como: Coledocolitiasis.
principales este es muy raro y tienen una característica  Se clasifican en:
que son redondeados. 1.- Primarios: los que se forman en los
Los secundarios se forman en la vesicula y atraviesan conductos biliares principales.
por el cístico al colédoco, los secundarios son mas 2.- Secundarios: los que se forman en
frecuentes que los primarios. lavesícula y pasan a través de cístico, al
colédoco

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Cuando ustedes soliciten una ECOGRAFIA en ahí les van a indicar si es aguda o crónica.
 AGUDA.- es un cálculo enclavado en bacinete con paredes engrosadas mayor a 4 mm con sombra sónica
posterior
 CRONICA.- son cálculos múltiples que llenan toda la vesícula con paredes de gran grosor.
Ustedes siempre vean las ecos, radiografías y laboratorio para que se entrenen.

Una ves que tenemos un cálculo enclavado habrá colangitis, pus y presencia de abscesos múltiples en el hígado
la coalescencia de estos forma un absceso hepático importante y con falla orgánica multiple, falla hepática y
muerte.

Fijense de este paciente su hígado


esta verde con cirrosis biliar es
porque por mucho tiempo ha estado
con un síndrome ictérico obstructivo
y el hígado se ha vuelto verde y los
dolores se incrementa el región
epigástrica , hipocondrio derecho
con irradiación lumbar.
La función de los conductos biliares
es llevar la bilis del hígado hacia el
duodeno pero cuando no hay
estimulo de la colecistokinina su
función será de almacenamiento.
CUALES SON LOS ESTUDIOS
DIAGNOSTICOS QUE PUEDEN
HACER?
 Radiografía simple de
abdomen.-Aquí si son cálculos de
calcio se van a ver como una zona
semejante al hueso pero otros
cálculos no se ven.
 Colecistografía.-En 1924
 1930: colangiografía
intravenosa.
 1930: colangiofrafía
intraoperatoria de Mirizzi.
 1960: radioisótopos.
 1970: ecografía.- Es la que
mas se utiliza actualmente
 1980: tomografía
computarizada.- en caso de la posibilidad de tumores

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 1990: resonancia magnética nuclear. – también pero lo que limita a la TAC y RM es el costo, si la eco vale
desde los 70 a 200 Bs. Y en manos expertas y presiodiosos la TAC vale desde 800 a 3600 Bs.Y tiene mayor
especificidad y mayor sensiblidad para la patología biliar .
La técnica para el colédoco la pinza de randal con una Fodar esta es una ligadura de Beik esta es la técnica y la
sonda en T es la en la laparoscópicay en la convencional.
Recuerden que paciente bien explicado es paciente que va a volver e incluso te vaa recomendar

 Colangiografíatranshepática percutánea CTPH:


Descrita en 1937, pero se utilizó desde 1950, la utilización de Consiste en una punción con una aguja
la aguja de Chiba calibre 22 a 23 le dio más seguridad a esta de Siva , parecida a la de insulina pero
técnica. un poquito mas gruesa se introduce en
El material de contraste se inyecta a través de la aguja, el 4to EIC (pero antes hay que tener
permite ver el lugar de obstrucción, y distinguir entre cálculos y laboratorio porque puede sangrar) si
tumores. están en árbol biliar va a salir bilis y
Existe cierto riesgo de complicación con: sepsis, hemorragia, y colocan el contraste y observan la
filtración biliar al peritoneo. obstrucción o un tumor.

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ECOGRAFIA: se observa la vesícula, calculo y sombra sónica ojo y si es colecistitis aguda se ve la paed como una
doble imagen mayor a 4 mm.

 Colagiopancreatografía endoscópica retrograda: (ERCP).


Permite obtener imágenes de las vías biliares y conducto pancreático, luego de canalizar la ampolla Váter y se
inyecta el medio de contraste.

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Permite realizar papilotomía endoscópica y colocación de tutores biliares


Puede producir pancreatitis en 1 %,
Es lo mismo pero con endoscopia entran al estomago, duodeno 1ra 2da porción ahí esta la papila y canalizan y
ahí dejan el contraste es de abajo a arriba y siven un calculo sila obstrucción esta arriba se ve como una capa
invertida y no dejapasar si es como un desfiladero irregular y no deja pasar es cáncer
 El Ultrasonido ó ecografía:
Se introdujo en la década del 60. Es el procedimiento que actualmente más se utiliza para patología Hepato-
Bilio-Pancreatica, para la identificación de cálculos biliares, dilatación de vías biliares y masa hepáticas
localizadas.
La dilatación de las vías biliares principales nos orientan a obstrucción del colédoco

Prepárense, en ver la ecografía


 La tomografía computarizada.
estudio importante para localizar tumores, quistes, cálculos.
 Resonancia magnética nuclear.
Importante para el estudio del hígado que presenta masa ocupantes, en especial metástasis.
CLINICA.
 Antecedentes de intolerancia a colecistoquineticos.huevo, queso mantequilla
 Periodos de dolor de tipo cólico.
 Dolor intenso cólico.
 Ictericia de inicio brusco.
 Coluria, acolia.

Esta colecistitis crónica por una


 La presencia de cálculos en la vía biliar principal puede provocar :
* cólicos, porque toda viscera hueca que se disstiende provoca dolor
* Ictericia.porque no deja pasar la bilis
* Colangitis.
* Pancreatitis aguda.
 Algunos cálculos pueden actuar a válvula, y existir periodos asintomáticos y sin ictericia. Ahí se exolica
porque algunos días esta con ictericia y otros días no

 Al estudio ecográfico, presencia de cálculos en vesícula biliar, y conductos biliares intra y extrahepáticos
dilatados a partir del 5º día de obstrucción.
 Al estudio de laboratorio.
 Aumento de las bilirrubinas, a expensas de la directa.
 Se incrementa las transaminasas.
 Se altera el tiempo de actividad protrombina.
 Aumenta notablemente la fosfatasa alcalina.- esto no lo olviden por favor incluso cuando no hay
ictericia, porque la fosfatasa es el que mas sensiblemente se eleva cuando hay cálculos en la via bliar
principal inclusive sin ictericia.
 Se altera el tiempo de coagulación.
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
 Determinar tipo de ictericia: prehepática, hepática o posthepática.
 El 80% de ictericias de inicio brusco son como consecuencia de coledocolitiasis.
 El 20% se deben a otras causas, como son las compresiones extrínsecas: C.A. De cabeza de páncreas.
Compromiso de la pareddelcolédoco: C.A. De vías biliares principales, iatrogenia. Intracanalicular por
parásitos como son los áscaris o la fasciola hepática, signo de Curvosier Terrier
TRATAMIENTO.
 Quirúrgico. Cuando existe pan litiasis, o cálculos de mas de 2 cm., que se encuentran impactados en
colédoco terminal.
 Esfinterotomia endoscópica, cuando los cálculos son pequeños, y son pocos y no están impactados.
COLANGITIS.
 Quirúrgico. Cuando existe pan litiasis, o cálculos de mas de 2 cm., que se encuentran impactados en
colédoco terminal.
 Esfinterotomia endoscópica, cuando los cálculos son pequeños, y son pocos y no están impactados.
 Quirúrgico. Cuando existe pan litiasis, o cálculos de mas de 2 cm., que se encuentran impactados en
colédoco terminal.
 Esfinterotomia endoscópica, cuando los cálculos son pequeños, y son pocos y no están impactados.
CLINICA.
 Dolor en hipocondrio derecho.
 Fiebre y escalofríos.
 Ictericia.
 Leucocitosis mayor a 20.000 mm3.
 Depresión del sistema nervioso central y shock
 Triada de Charcot – Péntada de Reynolds.

PENTADA DE REYNOLD
TRIADA DE CHARCOT
 Dolor en cuadrante superior
 Dolor en cuadrante derecho
superior derecho  Ictericia
 Ictericia  Fiebre
 fiebre  Sepsis
 Alteración mental

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
 Diagnóstico diferencial.
 Colecistitis aguda.
 Hepatitis,
 Abscesos hepáticos.
 Pancreatitis aguda.
 Pileflebitis.

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DIAGNOSTICO.
 Diagnóstico.
 Mediante la clínica.
 Ecografía muestra el árbol biliar dilatado, y en oportunidades presencia de calculo.
 Estudios de E.R.C.P., y, P.T.C. En pacientes seleccionados.
 Los gérmenes más frecuentes son: E. Coli, Klesiella, S. Fecalis, B. Fragilis.
TRATAMIENTO.
 Tratamiento:
 Corrección del desequilibrio hidrolectrolítico.
 Administración de antibióticos.
 Administrar vitamina K.
 Descompresión de la vía biliar en forma quirúrgica.
 Drenaje percutáneo y esfinterotómia endoscópica.
ODDITIS.
 Definición:
 Estenosis del esfínter de Oddi.
 Inflamación que radica en la ampolla de Váter, es una verdadera papilitis estenosante.
 Se detecta con mucha frecuencia en toda colédocolitiasis.
 Se detecta como un engrosamiento de la papila
 Esta alteración puede confundirse con presencia de cálculos en el interior del colédoco y dar la misma
sintomatología.
 El tratamiento es la esfinterotomía ya se transduodenal o mejor endoscópica.
 Se debe diferenciar de cáncer de ampolla de Váter.
 Descarta estenosis biliares benignas a otro nivel provocadas por intervenciones quirúrgicas, traumas
abdominales, esclerosis por cálculos impactados.

PERDON POR LA DEMORA CHICOS LO SIENTO MUCHO MIL DISCULPAS LO QUE ESTA CON OJO SON
PROBABLES PREGUNTAS DE EXAMEN . ALGUNAS COSAS EL DR SOLO LEYO SUS DIAPOSITIVAS QUE TAMBIEN LES
ENVIE.

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