IDENTITAS RESPONDEN

Nama Susun/ Desa :

Nama Responden :
Umur :
Tanggal wawancara :
A. Aksi Pelayanan Dan Pembiayaan Kesehatan
1 Bila anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di manakah a. Tenaga kesehatan
tempat berobatnya? b. Tradisional (dukun
atau alternatif)
c. Ambulan desa
2 Apa sarana transportasi yang anda gunnakan ? a. Jalan kaki
b. Kendaraan peribadi
c. Ambulandesa
3 Jaminan kesehatan yang anda miliki a. Jamkesmas
b. Asuransi lain
c. Askes
d. Tidak punya

B. Kesehatan Ibu Dan Anak, KB, Gizi Dan Imunisasi

1 Apakah di keluarga anda memiliki balita atau a. Ya, lanjutke no 2
ibu hamil ? b. Tidak, lanjutke no 2
2 Pada kelahiran anak terakhir, berapa kali ibu a. Tidakpernah, alasannya
melakukan pemeriksaan kehamilan ? b. 4 ataulebih
c. 1-3, alasan
3 Pada kelahiran anak terakhir, apakah ibu a. Ya, sebutkan
mengalami gangguan kehamilan ? b. Tidak
4 Siapakah yang menolong persalinan anak a. Dokter
terakhir anda ? b. Bidan keluarga
c. Dukun
d. Sendiri
5 Di keluarga anda, apakah pernah terjadi kematian (satu tahun terakhir)
a. Bayi : 1. Ya, penyebabnya : ……….. 2. Tidak
b. Balita 1. Ya, penyebabnya :………… 2. Tidak
c. Ib uhamil 1. Ya, penyebabnya :………… 2. Tidak
d. Ibu melahirkan 1. Ya, penyebabnya :………… 2. Tidak
6 Di keluarga anda, apakah pernah terlahir a. Ya
bayi KBBLR cukup umur ? b. Tidak
7 Berapa usia anak terakhir anda ? ……. Bln
8 Imunisasi yang di peroleh anak terakhir a. BCG
anda? b. Hepatitis
c. DPT…..kali, sebutkan……….
d. Polio
e. Campak
f. Lainnya
g. Tidak lengkap sesuai usia
9 Berapa kali dalam setahun balita anda a. 1-7 kali,….
ditimbang ( posyandu/ puskesmas ) ? b. 8 kali atau lebih
10 Apakah dalam keluarga anda ada balita a. Ya, apa tindakan yang anda
dengan status gizi kurang/ BGM/ gizi buruk? lakukan.
b. Tidak
11 Apakah anak terakhir anda diberikan ASI a. Ya, berapa lama…..bln
Ekslusif ? b. Tidak, alasannya
12 Alat kontrasep siapa yang digunakan anda a. Hormonal, alasannya..............
dengan pasangn ? Alamiah, alasannya.
b. Non hormonal, alasannya
tidak menggunakan apapun.
13 Apakah keluarga anda selalu menggunakan a. Ya
garam ber-iodium ? b. Tidak, alasannya.
 SURVEILAN

Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit berikut (lingkari yang di jawab)
1. Batuk ,pilek
2. Sesak napas
3. Malaria
4. Diare
5. Demam berdarah
6. Campak( Gabagen )
7. TBC
8. Cacat air ( Cangkrang )
9. Tifus
10. Hepatitis ( Sakitkuning )
11. Gatal-gatal
12. Flu burung
Jika ada salah satu di atas, isikan data di bawah ini !
No Penyakit Nama Penderita Umur

LINGKUNGAN
1. Pembuangan kotoran ( Jamban keluarga )
a. Ada sarana, memenuhi syarat
b. Ada sarana, tidak memenuhi syarat
c. Tidak ada sarana
2. Berapa jarak pembuangan kotoran dengan sumber air bersih ?
a. < 10 Meter
b. > 10 Meter
3. Penyediaan air bersih, mengambil dari sumber yang : ( jawaban bias lebih dari satu )
a. Sumur
b. PDAM
c. Sungai
d. Lainnnya, sebutkan: …………………
4. Kualitas air bersih yang dipakai sehari-hari : ( jawaban bias lebih dari satu )
a. Bebas dari pencemaran
b. Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna( keruh )
c. Tidak berasa, tidak berbau dan atau keruh
d. Lainnya, sebutkan :……………….
5. Pembuangan limbah kamar mandi :
a. Tergenang di pekarangn
b. Ke sawah atau kebun
c. Keselokan/ sungai
d. Dibuatkan sarana pembuangan khusus/ SPAL
e. Lainnya,sebutkan : …………………………..
6. Pembuangan sampah :
a. Tersedia tempat pembuangan sampah
b. Tidak tersedia
7. Kandang ternak :
a. Terpisah dari rumah
b. Menempel/ menjadi satu dengan rumah
c. Tidak punya kandang
8. Apakah rumah memiliki jendela ?
a. Ya, dibuka setiap hari
b. Ya, tidak dibukas etiap hari
c. Tidak ada

PROMKES
No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah anggota keluarga anda ada yang suka merokok ?
2 Apakah anggota keluarga anda terbiasa mencuci tangan dengan
sabun sebelum makan dan sesudah BAB ?
3 Apakah bayi/ balita dalam keluarga anda tiap bulan ke posyandu?
4 Apakah anggota keluarga anda melakukan pemberantasan sarang
nyamuk minimal 1 minggu sekali ?
5 Apakah keluarga anda melakukan aktifitas fisik / olahraga ?
6 Apakah keluarga anda bisa minum dengan air yang dimasak
terebih dahulu ?
7 Apakah keluarga anda bisa BAB di jamban ?
8 Apakah anda setuju apabila jika ada ambulans Desa ?
9 Apakah anda setuju apa bila jika ada kelompok donor darah ?
10 Apakah anda setuju apa bila jika Desa anda dijadika Desa siaga?