Anda di halaman 1dari 4

EVALUASI KEPERAWATAN

NAMA : Ny. D
UMUR : 32 thn
NO REG : 12. 65 .xx.xx

TANGGAL DIAGNOSA
CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
/ JAM KEPERAWATAN
22-03- Resiko terjadinya S : Ibu mengatakan masih mengeluh nyeri
2018 / 14.00 gawat janin dan kenceng-kenceng
O:
WIB berhubungan
 TD : 160/100 mmHg
dengan penurunan  N= 88x/menit
aliran darah ke  Ada HIS perawat
 DJJ= 12-12-13
plasenta  Ibu Nampak gelisah
A : Masalah resiko terjadinya gawat janin
belum teratasi
P ; Intervensi dilanjutkan 3,4,5
Kelebihan volume S : Pasien mengatakan kakinya masih perawat
cairan berhubungan bengkak.
O : CK: 1100 cc , CM: 2800cc
dengan retensi air
 RR : 20 x/menit
dan garam  TD : 160/100 mmHg
 N : 88 x/mnt
 T : 36,3o C
 SPO2 : 95 %
 Input : 2800cc
 Output :1100
CM =CK +500CC
2800=1100+500
2800=1600CC
( Kelebihan cairan 1200cc )
 Hematokrik : 39,50 %
 Natrium : 135,50 mmol.l
 BUN : 17
 Albumin : 2,24 (Hipoalbumin)
 Edema ekstremitas bawah
A : Masalah kelebihan volume cairan
belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan 1, 2, 4
Deficit perawatan S : pasien mengatakan badannya terasa
diri berhubungan lebih bersih dan sedikit gatal
O:
dengan kelemahan
-klien masih di bantu dalam memenuhi
kebutuhan eliminasinya (BAK dan BAB)
- Klien masih dibantu untuk
membersihkan tubuhnya (menyeka perawat

tubuhnya)
- Keadaan pasien lemas
- TD : 150/90 mmHg
A : masalah deficit perawatan diri belum
terpenuhi
P : Intervensi dilanjutkan 2,3, dan 4
23-03- Resiko terjadinya S : Ibu mengatakan masih mengeluh nyeri
2018 / 14.00 gawat janin dan kenceng-kenceng
O:
WIB berhubungan
 TD : 130/100 mmHg
dengan penurunan  N : 80x/mnt,
aliran darah ke  Ada HIS perawat
 DJJ 144 x/mnt
plasenta  Ibu masih nampak gelisah
A : Masalah resiko terjadinya gawat janin
belum teratasi
P ; Intervensi dilanjutkan 3,4,5
Kelebihan volume S : Pasien mengatakan kakinya masih perawat
cairan berhubungan bengkak.
O:
dengan retensi air
 RR : 20 x/menit
dan garam  TD : 130/100 mmHg
 N : 80x/mnt,
 T : 36,8o C
 Input : 1550cc
 Output :2400
CM =CK +500CC
1550=2400+500
1550=2900CC
( Kekurangan cairan -1350cc )
 Edema ekstremitas bawah
A : Masalah kelebihan volume cairan
teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan 1, 2, 4
Deficit perawatan S : pasien mengatakan badannya terasa
diri berhubungan lebih bersih dan tidak gatal
O:
dengan kelemahan
-klien masih di bantu dalam memenuhi
kebutuhan eliminasinya (BAK dan BAB)
- Klien masih dibantu untuk
membersihkan tubuhnya (menyeka
perawat
tubuhnya)
- Keadaan pasien lemas
- kulit saat dipegang tidak lengket dan
lebih bersih
- TD : 160/90 mmHg
A : masalah deficit perawatan diri
terpenuhi
P : Intervensi dihentikan
24-03- Resiko terjadinya S : Ibu mengatakan masih mengeluh nyeri
2018 / 15.10 gawat janin dan kenceng-kenceng
O:
WIB berhubungan
 TD : 160/100 mmHg
dengan penurunan  N= 88x/menit
aliran darah ke  Ada HIS perawat
 DJJ= 12-12-13
plasenta  Ibu Nampak gelisah
A : Masalah resiko terjadinya gawat janin
belum teratasi
P ; Intervensi dilanjutkan 3,4,5
Kelebihan volume S : Pasien mengatakan kakinya masih
cairan berhubungan bengkak.
O : CK: 1100 cc , CM: 2800cc
dengan retensi air
 RR : 20 x/menit
dan garam  TD : 160/100 mmHg
 N : 88 x/mnt
 T : 36,3o C
 SPO2 : 95 %
 Input : 2800cc
 Output :1100
CM =CK +500CC perawat
2800=1100+500
2800=1600CC
( Kelebihan cairan +1200cc )
 Hematokrik : 39,50 %
 Natrium : 135,50 mmol.l
 BUN : 17
 Albumin : 2,24 (Hipoalbumin)
 Edema ekstremitas bawah
A : Masalah kelebihan volume cairan
belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan 1, 2, 4
Deficit perawatan S : pasien mengatakan badannya terasa
diri berhubungan lebih bersih dan tidak gatal
O:
dengan kelemahan
-klien masih di bantu dalam memenuhi
kebutuhan eliminasinya (BAK dan BAB)
- Klien masih dibantu untuk
membersihkan tubuhnya (menyeka
perawat
tubuhnya)
- Keadaan pasien lemas
- kulit saat dipegang tidak lengket dan
lebih bersih
- TD : 160/90 mmHg
A : masalah deficit perawatan diri
terpenuhi
P : Intervensi dihentikan