KUESIONAIR UKS

1. Kuesionaire perilaku hidup bersih dan sehat

Pilihlah jawaban dibawah ini dengan memberikan tanda centang ( )

Tidak
No Pertanyaan Selalu Kadang-kadang
pernah
Apakah anda mencuci tangan sebelum dan sesudah
1.
makan?
Apakah anda mencuci tangan dengan sabun setelah
2.
bermain?
Apakah anda mencuci tangan menggunakan air
3.
bersih yang mengair?
4. Apakah anda mencuci tangan menggunakan sabun?
Apakah anda membuang sampah pada tempat
5.
sampah?
Apakah anda menggunakan WC/toilet sekolah untuk
6.
BAB/BAK?
Apakah setelah menggunakan WC/toilet adik-adik
7.
menyiram toilet dengan bersih?
Apakah anda mencuci tangan dengan menggunakan
8.
sabun setelah BAB/BAK?
9. Apakah anda memilih jajanan sehat ketika istrahat?
Apakah anda mengikuti senam pada hari yang
10.
ditentukan dari sekolah?

No Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah anda pernah mendapatkan pendidikan kesehatan tentang
cuci tangan di sekolah?
2. Apakah anda pernah mendapatkan pendidikan kesehatan tentang
kebersihan gigi disekolah?
3. Apakah anda pernah mendapatkan pendidikan kesehatan tentang
diare disekolah?
4. Apakah terdapat kegiatan ekstrakurikuler disekolah seperti
 UKS?
5. Apakah informasi kesehatan diterapkan kehidupan sehari-hari?
6. Apakah anda pernah mendapatkan pendidikan kesehatan tentang
perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS) di sekolah?
7. Apakah ada pemeriksaan kesehatan disekolah?
8. Apakah anda mengetahui tentang UKS?
9. Apakah ada yang menolong saat ada yang sakit/pingsan?
10. Apakah jadwal piket sudah dilakukan secara teratur?

2. Kueisionaire kebersihan gigi dan mulut

Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberi tanda (x)
1. Berapa kali anda membersihkan gigi dalam sehari?
a. < dua kali
b. Dua kali
2. Pada saat kapan anda menggosok gigi?
a. Sebelum makan dan sebelum tidur
b. Setelah makan dan setelah bangun tidur
c. Setelah makan dan sebelum tidur
3. Apakah anda mempunyai sikat gigi sendiri?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah anda menggosok gigi menggunakan pasta gigi/odol?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah anda mengetahui menggosok gigi tidak teratur dapat mengakibatkan
gigi berlubang?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah anda tahu makanan manis dapat mengakibatkan gigi berlubang?
a. Ya b. Tidak
7. Apakah anda mengetahui cara menggosok gigi yang benar?
a. Ya
b. Tidak