Berangkat dari

[Tempat kedudukan]
:

Ke
:

Pada tanggal
:

I.
Tiba di
:
Berangkat dari
:

Pada tanggal
:
Ke
:

Pada Tanggal
:

Sekretaris Dinas Kesehatan

Sekretaris Dinas Kesehatan

Provinsi Sulawesi Selatan,

Provinsi Sulawesi Selatan,

drg. Hj. Susilih Ekowati, M.Si

drg. Hj. Susilih Ekowati, M.Si

NIP. 19610327 199203 2 002

NIP. 19610327 199203 2 002

II.
Tiba di
:
Berangkat dari
:

Pada tanggal
:
Ke
:

Kepala
:
Pada Tanggal
:

Kepala

III.
Tiba di
:
Berangkat dari
:

Pada tanggal
:
Ke
:

:
Pada Tanggal
:
Kepala

IV.
Tiba kembali di
:
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

[Tempat kedudukan]

di atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata

Pada tanggal
:
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Pejabat Pembuat Komitmen II

Pusrengun SDM Kesehatan

dr. Mawari Edy, M.Epid

drg.

NIP. 197406012002121001

V.
Catatan Lain:
VI.
PERHATIAN :

PPK yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal

berangkat/tiba serta bendahara pengeluaran bertangung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara

menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.