K E L U H A N U T A M A [ SPONTAN ]
( F2 ) PERTANYAAN [ aktif ]
1. > 3 Bulan atau 1 kali/ Bulan
2. Ada peristiwa pemicu banyak pikiran
3. Menurunnya semangat belajar, kerja, seks
( F1 ) 4. Gangguan fungsi keluarga, sekolah, masyarakat
5. Ada pemakaian rokok, alkohol, dan NAPZA
6. Gejala : cemas, sedih, mudah tersinggung, dll
TIDAK 1 “ YA”
1
METODE 2 MENIT REVISI 2004
I 2
PENDAHULUAN
Cara anamnesis dan pemeriksaan ini merupakan salah satu cara untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan secara
umum di Pelayanan Kesehatan Dasar. Penelitian menunjukkan, bahwa 30-50% pasien yang datang ke Puskesmas
menderita gangguan kesehatan jasmaniah yang disebabkan oleh faktor mental emosional. Oleh karena itu pengetahuan
dan ketrampilan petugas di bidang kesehatan jiwa akan membantu meningkatkan mutu pelayanan kesehatan umum
tersebut di Puskesmas. Prosedur ini sebenarnya merupakan prosedur yang lazim (“lege artis”) dalam pelayanan
kesehatan.
PERSIAPAN
Prosedur ini akan lebih berhasil apabila dilakukan persiapan sebelumnya sbb.:
1. Aturlah waktu-waktu pemeriksaan, sehingga pasien dapat bergilir diperiksa secara tertib. Dengan demikian
Puskesmas mendidik masyarakat untuk membiasakan “budaya antri”. Caranya disesuaikan dengan kondisi
Puskesmas dan masyarakat.
2. Aturlah arus pasien yang akan diperiksa, sehingga pelayanan berjalan dengan lancar dan pasien tidak
bergerombol. Hal ini membantu meningkatkan kerahasiaan pasien.
3. Aturlah ruangan dan tata letak meja/kursi/ tempat tidur periksa, agar cara pemeriksaan dapat dilakukan
menurut urutan yang benar ( Anamnesis, pemeriksaan, diagnosis, terapi ). Hal ini untuk meningkatkan
kenyamanan petugas dan pasien.
4. Hendaknya para petugas kesehatan di Puskesmas ( petugas loket, perawat, dokter, petugas apotik, dll )
merupakan satu tim kerja yang baik.
5. Tingkatkan kenyamanan suasana dan lingkungan, agar pasien merasa betah.
6. Petugas yang ramah dan memperhatikan kebutuhan pasien secara menyeluruh, akan mempermudah hubungan
yang terbuka dan lancar antara pasien dengan petugas.
PROSEDUR
( Lihat skema)
1. Gunakan kartu status yang biasa dipakai di Puskesmas ;
2. Anamnesis dilakukan pada semua pasien (anak/dewasa; baru/lama) oleh perawat dan/dokter ;
3. Pasien dipersilahkan duduk di kursi yang disediakan disamping meja petugas
4. Pada pasien dewasa ( 18 tahun ke atas ) dan usia lanjut :
a. Tanyakan keluhan utama pasien, catat pada status menggunakan bahasa pasien;
b. Golongkan keluhan tersebut apakah termasuk : Keluhan fisik (F); keluhan Psiko-Somatik (PS); atau keluhan
Mental-Emosional (ME), beri kode :
c. Bila keluhan utama termasuk PS atau ME, lanjutkan dengan pertanyaan (aktif).
d. Beri paraf dibawahnya; dan lanjutkan dengan pemeriksaan rutin lain ( tensi darah, dll )
5. Pada pasien anak dan remaja ( dibawah 18 tahun ) :
a. Tanyakan keluhan utama pada anak/pengantar, catat pada status
b. Golongkan keluhan tersebut : F; PS; ME, beri kode di sampingnya;
c. Selalu ditanyakan adanya keluhan Mental-Emosional ( ME-6 )
d. Lanjutkan dengan pertanyaan nomor 3 (dari pertanyaan aktif)
e. Beri paraf dibawahnya.
6. Dokter mencek kembali hasil pemeriksaan anamnesis dengan melihat keadaan pasien secara menyeluruh, dan
menanyakan kembali hal-hal yang meragukan, atau menanyakan hal-hal lainnya;
7. Setelah pemeriksaan fisik dan menetapkan diagnosis, cantumkan kode diagnosisnya dengan memberi
tambahan kode F ( jika diagnosis penyakit jasmaniah ); dan M jika terdapat gangguan kesehatan jiwa (PS atau
ME)
8. Pada kolom terapi cantumkan resep obat yang diberikan, beri paraf
9. Setelah penyaringan kasar terhadap kasus-kasus mental emosional ini selesai, pasien dapat difollow-up pada
hari lainnya secara khusus;
10. Pada kunjungan berikutnya, ikuti prosedur yang sama seperti diatas.
11. Jika telah memahami prosedur diatas, petunjuk anamnesis dan pemeriksaan ini (skema) dapat diletakkan diatas
meja periksa.
2
METODE 2 MENIT REVISI 2004
I 3
ANAMNESIS
Anamnesis dapat dilakukan pada pasien (autoanamnesis) atau pada yang menemani pasien (alloanamnesis).
Keluhan utama yang dikemukakan secara spontan oleh pasien atau pengantarnya merupakan alasan berobat ke
Puskesmas.
Keluhan utama dapat berupa:
a. keluhan fisik (F) yaitu keluhan yang bersifat fisik dan tidak jelas berlatar belakang mental emosional,
biasanya membutuhkan terapi farmakologik. Contoh: panas, batuk, pilek, mencret, muntah, borok,
luka, perdarahan dan lain-lain
b. keluhan psikosomatik (PS) yaitu keluhan fisik/jasmani yang diduga berkaitan dengan masalah
kejiwaan (mental emosional). Contoh: berdebar-debar, tengkuk pegal, tekanan darah tinggis (gejala
kardiovaskular), uluhati perih; kembung, gangguan pencernaan (gejala gastrointestinal); sesak napas,
mengik (gejala respiratorius); gatal, eksim (gejala dermatologi); encok, pegal-pegal, kejang, sakit
kepala (gejala muskuloskeletal); gangguan haid, keringat dingin disertai debar-debar (gejala
hormonal-endokrin)
c. keluhan mental emosional (ME) yaitu keluhan yang berkaitan dengan masalah kejiwaan (alam
perasaan, pikiran dan perilaku). Contoh : mengamuk, bicara melantur, mendengar bisikan, melihat
bayangan iblis, telanjang di depan umum (gejala psikotik); cemas / takut tanpa sebab yang jelas,
gelisah, panik, pikiran dan/atau perilaku yang berulang (gejala neurotik dengan afek cemas); murung,
tak bergairah, putus asa, ide kematian (gejala depresi); penyalahgunaan atau ketergantungan terhadap
narkoba (gangguan penggunaan zat psikoaktif); ayan, bengong, kejang-kejang (epilepsi); gejala pada
anak-anak dan remaja seperti kesulitan belajar, tak bisa mengikuti pelajaran di sekolah, (retardasi
mental), atau gangguan perkembangan., atau gejala psikotik pada anak seperti gejala autisme pada
kanak, hiperaktivitas, gangguan pemusatan perhatian dan sebagainya
Keluhan PS dan keluhan ME yang disertai dengan distres (penderitaan pada pasien dan / atau keluarga/lingkungan),
dan/atau gangguan pada fungsi pekerjaan / akademik, fungsi sosial, fungsi sehari-hari (disabilitas) merupakan petunjuk
bahwa yang bersangkutan memang menderita gangguan mental.
DIAGNOSIS
Diagnosis dibuat berdasarkan anamnesis (riwayat perjalanan penyakit), pemeriksaan fisik dan pemeriksaan mental .
Keluhan fisik, pemeriksaan fisik, diagnosis fisik, dan terapi farmakologik.
Keluhan psikosomatik (PS), pada pemeriksaan fisik bisa ditemukan atau tidak ditemukan gangguan pada organ tubuh,
disertai keluhan atau gejala mental emosional, dapat dibuat diagnosis dalam kelompok gangguan neurotik.
Keluhan mental emosional yang pada pemeriksaan (autoanamnesis) ditemukan gejala-gejala ME, dapat dibuat
diagnosis sesuai dengan gejala yang ditunjukkan
PEDOMAN DIAGNOSTIK:
Gejala Psikotik dengan/tanpa gejala organik
Gejala-gejala Psikotik
waham: keyakinan menetap yang tak sesuai dengan kenyataan dan selalu dipertahankan
halusinasi: persepsi pancaindera tanpa sumber rangsangan sensorik eksternal; seperti mendengar bisikan, melihat
bayangan
inkoherensi: pembicaraan/tulisan yang tidak dapat dimengerti
3
METODE 2 MENIT REVISI 2004
I 4
katatonia: gangguan psikomotor seperti : stupor (tak bergerak), mutisme (tak bicara), furor (gaduh gelisah),
negativisme (menentang), positioning (bertahan dalam posisi tertentu), rigiditas (kakakuan tubuh), fleksibilitas
lilin, automatisme perintah
perilaku kacau : telanjang, gelisah, menga-muk, menarik diri, perilaku aneh
Tanda/gejala organik
Faktor organik spesifik yang diduga ada kaitannya dengan gangguan kejiwaan, seperti trauma, toksik, penyakit
fisik yang berkaitan dengan SSP (sistem saraf pusat)
Penurunan kesadaran patologik: apathia, somnolen, sopor, koma, dan delirium
Gangguan fungsi intelek/kognitif:
Taraf kecerdasan menurun : berkurangnya kemampuan untuk menggunakan hal-hal yang telah dipelajari
Disorientasi: gangguan pemahaman terhadap lingkungan
Gangguan daya ingat: lupa akan hal-hal yang telah terjadi
Demensia (F0): - kesadaran sensorium baik, gangguan daya ingat, usia > 60 th, kadang-kadang disertai disorientasi
Delirium (F0): kesadaran berkabut, gelisah, bisa disertai halusinasi visual, disorientasi
Skizofrenia dan gangguan Waham : gejala psikotik, berlangsung lebih dari 1 bulan, tanpa gangguan kognitif
Gangguan Suasana Perasaan: terutama gejala afektif seperti episode depresi atau episode manik, dengan / tanpa
gejala psikotik
PEDOMAN DIAGNOSTIK
Afek/mood: suasana perasaan internal yang berkepanjangan dan meresap, yang sering mempengaruhi perilaku
dan persepsi individu akan dunia luar seperti cemas dan depresi
Cemas: rasa khawatir yang berlebihan, disertai dengan ketegangan motorik dan hiperaktivitas autonom
(keringat dingin, debar-debar)
dengan/tanpa didahului stresor yang bermakna
Depresi: rasa sedih yang berlebihan dan berkepanjangan, disertai dengan ganguan fungsi pekerjaan, fungsi
sosial, dan perawatan diri
Gejala-gejala depresi:
rasa sedih, murung, putus asa, rendah diri
kehilangan gairah kerja, belajar, gairah seks, lesu, aktivitas berkurang
gangguan makan dan gangguan tidur, keluhan fisik lainnya
menyendiri, tak suka bergaul, kurang komunikasi
ingin mati, rasa bersalah, tak ada semangat
4
METODE 2 MENIT REVISI 2004
I 5
Keluhan fisik: semua keluhan fisik dengan/tanpa kelainan organik yg dilatarbelakangi oleh faktor psikologik
(berupa afek anxietas atau depresi)
Bentuk keluhan fisik: cefalgia, hipertensi, asma bronkial, gastritis, kolitis kronik, rematik, dermatitis dan
hipertiroidi
Faktor psiko-sosial: masalah keluarga, lingkungan sosial, pendidikan, pekerjaan, perumahan, ekonomi,
politik, hukum dll.
Termasuk: somatoform, psikosomatik
0804 Gangguan Keswa pada Bayi, Anak dan Remaja, dan Perkembangan)
Gangguan Fungsi
- Fungsi Pekerjaan: Pekerjaan rutin
- Fungsi Sosial: pergaulan & komunikasi
- Fungsi Perawatan diri: kegiatan sehari-hari
- Fungsi Seksual: disfungsi seksual : disfungsi ereksi (impotensi), frigiditas F5
Gangguan Kepribadian: kepribadian kaku dan sulit menyesuaikan diri sepanjang masa dewasa F6
Gangguan Penggunaan Zat: ada riwayat penggunaan zat psikoaktif secara patologik (setiap hari
menggunakan zat supaya dapat berfungsi secara adekuat/memadai (minimal 1 bulan) F1
0901 Epilepsi G
Tanda-tanda:
Kesadaran: menurun atau berubah
Aura: bisa ada atau tidak ada
Kejang: umum, fokal, atau tak ada kejang
Serangan: berulang dan episodik
Gejala: fisik dan/atau psikis
Termasuk:
Grandmal, Petit Mal, Psikomotor, fokal motor
Epilepsi Ekivalen, Kejang Demam pd bayi/anak
5
METODE 2 MENIT REVISI 2004