PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN

UPTD PUSKESMAS SAMBUNGMACAN II
Jl. Raya Timur km 15 Banaran,Sambungmacan Telp. (0351) 671294
S R A G E N 57253

potong disini
 FORMULIR PERSETUJUAN UNTUK TEST HIV

Sebelum menanda tangani formulir persetujuan ini , harap mengetahui bahwa :

1. Anda mempunyai hak untuk berpartisipasi didalam pemeriksaan dengan
dasar kerahasiaan
2. Anda mempunyai hak untuk menarik persetujuan dari test HIV sebelum
pemeriksaan tersebut dilangsungkan.
Saya telah menerima informasi dan konseling menyangkut hal-hal berikut :
1. Keberadaan dan kegunaan testing HIV
2. Tujuan dan kegunaan dari test HIV
3. Apa yang akan dan tidak dapat diberitahukan dari Test HIV
4. Keuntungan serta resiko dari Test HIV dan dari mengetahui hasil test HIV
saya
5. Pemahamaman dari positif,negative,false positif,dan hasil test intermediate
serta dampak dari masa jendela
6. Pengukuran untuk pencegahan dari pemaparan dan penularan akan HIV

Saya dengan sukarela menyetujui untuk menjalani test HIV pemeriksaan HIV
dengan ketentuan bahwa hasil test akan tetap rahasia dan terbuka hanya
kepada saya.

Saya menyetujui untuk menerima pelayanan konseling setelah menjalani tes HIV
pemeriksaan untuk mendiskusikan hasil test HIV saya dan cara-cara untuk
mengurangi resiko untuk terkena HIV atau menyebarluaskan HIV kepada orang
lain untuk waktu kedepannya.

Saya mengerti bahwa pelayanan kesehatan saya pada klinik ini tidak akan
mempengaruhi keputusan saya secara negative terhadap test HIV atau tidak
menjalani test HIV atau hasil dari test HIV saya.

Saya telah diberikan kesempatan untuk bertanya dan pertanyaan saya ini telah
diberikan jawaban yang memuaskan saya.

Saya,dengan ini mengizinkan test HIV/pemeriksaan HIV

Untuk dilaksanakan pada tanggal,………………………2017

NIP :
Tanda tangan atau Cap Jempol Klien/pasien Tanda tangan Konselor