Anda di halaman 1dari 16

BAB I

LAPORAN KASUS

Riwayat Psikiatri
Riwayat psikiatri diperoleh dari heteroanamnesis dengan Tn. J dan Ny. S (Ayah
dan Ibu kandung pasien). Kebenaran anamnesis dapat dipercaya.

I. IDENTITAS
Identitas Pasien
Nama : An. D
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 5 tahun 10 bulan
Anak ke : 1 dari 2 bersaudara
Status Perkawinan : Belum menikah
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : Sekarang di taman kanak-kanak
Warga Negara : Indonesia
Suku Bangsa : Bengkulu
Pekerjaan : Siswa TK
Alamat : Perumahan Bumi Ayu Residence blok C no. 35,
Bengkulu
Tanggal Pemeriksaan : 21 April 2017

Identitas Ayah Pasien


Nama : Tn. J
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 35 tahun
Anak : Keempat dari enam bersaudara
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Karyawan swasta
Status : Menikah
Suku : Bengkulu

1
Agama : Islam
Alamat : Perumahan Bumi Ayu Residence blok C no. 35,
Bengkulu

Identitas Ibu Pasien


Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 29 tahun
Anak : Pertama dari empat bersaudara
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Guru
Status : Menikah
Suku : Bengkulu
Agama : Islam
Alamat : Perumahan Bumi Ayu Residence blok C no. 35,
Bengkulu

II. ANAMNESA
A. KELUHAN UTAMA
Keterlambatan bicara dan tidak bisa diam.

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


Pasien dibawa oleh ayahnya ke Poli Psikiatri RSKJ Soeprapto Bengkulu
dengan keluhan keterlambatan dalam berbicara. Keluhan ini baru disadari oleh
keluarga saat pasien berusia 2 tahun karena selama ini menganggap bicara yang
tidak jelas dikarenakan gigi pasien yang ompong. Dimana saat itu pasien baru
bisa mengatakan ‘ayah’ ‘ibu’ dengan pengucapan yang tidak begitu jelas.
Hingga usia 4 tahun pasien masih menggunakan bahasa isyarat jika
menginginkan sesuatu dan saat berkomunikasi dengan keluarga. Pasien hanya
memiliki sedikit teman dan takut dengan lingkungan. Selain itu pasien juga
sering menangis dan susah dibujuk untuk diam, pasien cenderung lebih banyak
bergerak di dalam kamar, dan tidur sedikit.

2
Saat usia 4 tahun hingga sekarang, pasien diajarkan orang tua untuk latihan
mengucapkan beberapa kata, pasien sudah dapat berbicara dalam sebuah
kalimat meski masih tidak jelas pengucapannya, khususnya huruf ‘R’ atau ‘S’.
Saat diajak bicara, pasien mengerti apa yang dikatakan lawan bicara dan dapat
merespon dengan sesuai. Hanya keluarga, beberapa teman dekat dan wali kelas
yang mengerti apa yang dibicarakan pasien. Namun pada usia ini, pasien sudah
mulai memiliki lebih banyak teman dan senang bermain di sekitar rumah.
Saat di sekolah, menurut wali kelasnya, pasien sulit untuk berkonsentrasi.
Hanya sekitar 10 menit mengikuti pelajaran, dan sisanya mengerjakan aktifitas
lain yang tidak berhubungan dengan pelajaran. Pasien tidak bisa duduk dengan
tenang saat pelajaran berlangsung dan sering mengganggu temannya. Jika
dibandingkan dengan teman sekelas, pasien tidak termasuk peringkat teratas,
namun pasien dapat mengeja angka dan huruf dengan baik, serta dapat
menyanyikan beberapa lagu dengan benar. Butuh waktu yang lama bagi pasien
untuk menyelesaikan pekerjaan rumahnya karena pasien lebih memilih untuk
bermain. Di sekolah, pasien sering berterngkar dengan teman sekelas karena
rebutan mainan, namun tidak sampai menciderai temannya. Dalam
kesehariannya pasien cenderung lebih ceroboh, dimana saat berjalan pasien
sering tersandung atau menabrak sesuatu. Saat bermain dengan adik atau
dengan pasien, pasien sering marah-marah jika diajak untuk berbagi mainan.

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Belum pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya.
2. Riwayat Gangguan Medik
Tidak ada riwayat kejang, tidak ada riwayat trauma kepala
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif / Alkohol
Tidak ada.

3
D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
1. Riwayat prenatal
Pasien merupakan anak yang direncanakan dan dikehendaki. Ia dikandung
selama 9 bulan. Ibu pasien control rutin selama kehamilan dan tidak ada
masalah kesehatan. Namun saat usia kehamilan 7 bulan, tekanan darah ibu
pasien tinggi hingga waktu kelahiran. Pasien lahir SC, dengan berat lahir
2.800 gram, lahir tidak langsung menangis. Pasien juga sempat masuk
inkubator selama beberapa hari. Saat lahir tidak terdapat adanya kelainan
fisik.
2. Riwayat masa kanak-kanak awal (0-3 tahun)
Pasien mendapatkan ASI ekslusif hingga usia 6 bulan. Ketika orang tua
pasien bekerja, dari pagi hingga sore atau malam hari, pasien di asuh oleh
neneknya sejak usia 1 tahun. Pasien masih bicara satu kata, menggunakan
bahasa isyarat, dan baru bisa berjalan usia 2 tahun.

3. Riwayat masa kanak pertengahan (3-sekarang)


Pertumbuhan dan perkembangan pasien cenderung lebih lambat jika
dibandingkan dengan anak seusianya. Pasien mulai memiliki banyak teman
dan berani berteman dengan teman baru saat usia 4 tahun ketika berbicara
sudah agak lancar.

E. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara. Pasien tinggal dengan
ayah, ibu, dan adik pasien. Di keluarga pasien tidak ada anggota keluarga yang
memiliki keluhan serupa dengan pasien. Hubungan pasien dengan keluarga inti
seperti ayah, ibu, dan adik, serta keluarga besarnya baik.

4
Genogram

Keterangan :
 Pasien

 Laki- laki

 Perempuan

 Keluarga yang tinggal serumah dengan pasien

 Menikah

F. Situasi Kehidupan Sekarang


Pasien sekarang tinggal dirumah bersama ayah, ibu, dan seorang adiknya.
Keseharian pasien banyak dihabiskan dirumah neneknya saat setelah pulang
dari sekolah, karena ayah dan ibu pasien bekerja. Biasanya pasien baru
dijemput pulang ke rumah pada sore atau malam hari setelah orang tua pulang
sehingga pasien lebih banyak bergaul dengan teman di lingkungan rumah
neneknya yang berjarak ± 1 km dari rumah pasien. Lingkungan tempat tinggal
tidak begitu padat.

5
III. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status Generalis
Kesadaran : Composmentis
Vital Sign
1. Nadi : 120 x/menit
2. Pernapasan : 30 x/menit
3. Suhu : 36,50C
b. Status Internus
Kepala Normocephali, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Leher Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran tiroid (-)

Thorax
Paru Kedua dinding dada simetris saatstatis dan dinamis.
Stem fremitus normal
Sonor di seluruh lapangan paru
Vesikuler(+/+), wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
Jantung Ictus cordis tidak terlihat
Ictus cordis teraba
Batas-batas jantung dalam batas normal
Bunyi jantung I/II normal, gallop (-/-), murmur (-/-)
Abdomen Permukaan abdomen datar
Lemas, Nyeri tekan (-), pembesaran hepar dan lien (-)
Timpani
Bising usus (+) normal
Ektremitas Akral hangat, Capillary refill time <2 detik

IV. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL


Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 21 April 2017, hasil pemeriksaan ini
menggambarkan situasi keadaan pasien saat dilakukan pemeriksaan di Poli
Psikiatri.

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Anak laki-laki berusia 5 tahun, berperawakan kurus, kulit putih. Pasien
memakai baju kaos warna biru dan memakai celana panjang warna abu-abu.

6
Kebersihan cukup baik. Rambut pasien pendek. Pasien berpenampilan
sesuai usianya. Kondisi fisik terlihat sehat.
2. Kesadaran
Compos mentis.
3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Tidak dapat diam meski dipangku, mata tidak bisa fokus, berjalan kesana
kemari. Ketika diperiksa di rumah, pasien sulit untuk duduk di samping
pemeriksa, lebih tertarik bermain dengan adik atau dengan mainannya.
4. Pembicaraan
Bicara tidak lancar, artikulasi tidak jelas, menjawab sesuai pertanyaan.
5. Sikap terhadap pemeriksa
Pasien cukup kooperatif, namun mudah teralih perhatiannya, tidak bisa
fokus. Perlu diulang – ulang pertanyaan karena tidak memperhatikan yang
ditanyakan.

B. Keadaan Afektif
1. Mood : euthimia
2. Afek : sesuai

C. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi: tidak ditemukan
2. Ilusi : Tidak ditemukan
3. Depersonalisasi: Tidak ditemukan
4. Derealisasi: Tidak ditemukan
5. Psikofisiologis: Tidak ditemukan

D. Proses Pikir
1. Bentuk pikir : Realistik
2. Arus pikir
a. Produktivitas: Pasien dapat menjawab saat diajukan pertanyaan meski
tidak lancar dalam berbicara.
b. Kontinuitas : Koheren

7
3. Isi pikiran: tidak ada gangguan

E. Fungsi Intelektual / Kognitif


1. Daya konsentrasi dan perhatian
Konsentrasi pasien kurang baik dan mudah teralihkan.
2. Orientasi
Baik, pasien mampu menyebutkan berada di rumah sakit, waktu wawancara
siang hari dengan dokter dan ayah kandungnya.
3. Daya Ingat
 Daya ingat jangka panjang
Baik, pasien mampu menyebutkan usia pasien sekarang
 Daya ingat jangka menengah
Baik, pasien dapat mengingat kejadian 2 minggu belakangan,
 Daya ingat jangka pendek
Baik, pasien mampu menyebutkan makanan yang ia makan pagi tadi.
 Daya ingat segera
Baik, pasien dapat mengingat nama pemeriksa.
4. Kemampuan baca tulis: kurang baik. Pasien baru bisa menghubungkan titik-
titik yang membentuk huruf atau angka.
5. Kemampuan menolong diri sendiri: kurang baik, pasien melakukan
perawatan diri sehari-hari seperti mandi, makan dan minum secara mandiri
namun masih perlu pendampingan orang tua.

F. Daya Nilai
Daya nilai sosial dan realitas pasien : baik

G. Pengendalian Impuls
Pengendalian impuls pasien kurang baik karena sering marah dan sering
bertengkar dengan temannya.

H. Tilikan
Tilikan derajat 1

8
I. Taraf Dapat Dipercaya
Dapat dipercaya.

V. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
a. Aksis I
 F 90.0 : Gangguan aktivitas dan perhatian; Attention Deficit
Hyperactivity Disorder (ADHD)
b. Aksis II
 Tidak ada diagnosis
c. Aksis III
 Status gizi kurang
d. Aksis IV
 Tidak ada diagnosis
e. Aksis V
 Current GAF = 70-61 gejala ringan dan menetap.

VI. DIAGNOSIS BANDING


 F. 80 Gangguan perkembangan khas berbicara dan berbahasa.
 F. 70 Retardasi mental ringan
 F. 84 Gangguan perkembangan pervasif

VII. TERAPI
 Psikoterapi suportif
Dokter orang tua dan guru sama – sama berperan aktif dalam
mendukung pasien guna mengurangi gejala ganggannya.
 Manipulasi perilaku dan lingkungan
◦ Ciptakan rutinitas, berusaha untuk mengikuti jadwal yang sama
setiap hari dari bangun tidur hingga tidur lagi.

9
◦ Menata Rumah, letakkan perlengkapan sekolah, sepatu, baju dan
mainan di tempat yang sama setiap hari.

◦ Matikan tv, radio, handphone ketika pasien sedang belajar.

◦ Memberikan penghargaan bila pasien telah melakukan sesuatu


sesuai perintah.

◦ Disiplin, tidak dengan membentak atau memaki, tetapi dengan


memberikan hukuman yang baik jika pasien melakukan perilaku
yang tidak baik, sehingga pasien tidak mencontoh kata – kata kasar.

◦ Membantu pasien menemukan bakatnya, seperti pada pasien ini


pintar membuat kerajinan tangan dari lilin.

 Terapi nutrisi
◦ Penting mempertahankan nutrisi yang baik sesuai kebutuhan
pasien, karena dari pemeriksaan didapatkan kesan gizi pasien
merupakan gizi kurang. Namun, kalori tidak boleh pula lebih dari
kebutuhan, karena kelebihan energi dapat memicu tindakan
hiperaktifitas pasien.

◦ Selain itu pasien juga harus dijauhkan dari makanan yang


mengandung pewarna buatan, penyedap, pengawet, perasa buatan
seperti chiki - chikian dan bahan – bahan yang mengandung gluten
dan kasein seperti tepung terigu dan susu sapi, karena dapat
memperberat masalah.

 Psikoedukasi
◦ Memberi pemahaman kepada orangtua pasien tentang gangguan
yang dialami oleh anaknya. Maka pasien perlu pengawasan ekstra
dan harus sangat diberi perhatian

◦ Memberi pemahaman kepada guru mengenai gangguan yang


dialami pasien. Meminta guru memindahkan tempat duduk pasien
ke bangku depan agar dapat lebih berkonsentrasi. Selain itu juga
untuk menghindari stigmatisasi nakal dan bodoh.

10
VIII. PROGNOSIS
 Quo ad vitam : dubia et bonam
 Quo ad fungsionam : dubia et bonam
 Quo ad sanactionam: dubia et bonam

11
BAB II
PEMBAHASAN

Pada pasien ini, dipikirkan menderita gangguan Attention Deficit Hyperactivity


Disorder (ADHD) karena memenuhi keriteria diagnosis ADHD di DSM 4, yaitu :
a. Kurang Perhatian
1. Gagal memerhatikan baik-baik terhadap sesuatu yang detail atau
membuat kesalahan yang sembrono dalam pekerjaan sekolah clan
kegiatan - kegiatan lainnya.
2. Seringkali mengalami kesulitan dalam memusatkan perhatian
terhadap tugas-tugas atau kegiatan bermain, seperti berpindah –
pindah dari satu mainan ke mainan lainnya.
3. Seringkali tidak mendengarkan jika diajak bicara secara langsung,
harus diulang – ulang.
4. Seringkali kehilangan barang benda penting untuk tugas-tugas dan
kegiatan, misalnya kehilangan sepatu sekolah pasien.
5. Seringkali bingung/terganggu oleh rangsangan dari luar, mudah
sekali teralih perhatiannya.
6. Seringkali cepat lupa dalam menyelesaikan kegiatan sehari-hari.1,2
b. Hiperaktivitas
1. Seringkali gelisah dengan tangan atau kaki mereka, tidak bisa diam
duduk.
2. Sering meninggalkan tempat duduk di dalam kelas atau dalam
situasi lainnya di mana diharapkan agar anak tetap duduk,
3. Sering mengalami kesulitan dalam bermain atau terlibat dalam
kegiatan senggang secara tenang,
4. Sering bergerak atau bertindak seolah-olah dikendalikan oleh motor,
dan sering berbicara berlebihan, seolah tidak pernah capek
c. Impulsifitas
1. Sering memberi jawaban sebelum pertanyaan selesai.

12
2. Sering menginterupsi atau mengganggu orang lain, misalnya
rnemotong pembicaraan atau permainan. 1,2

Gejala ini sudah terlihat sejak pasien di taman kanak – kanak, sebelum usia 7
tahun. Terutama tindakan hiperaktifitas dan impulsifitas pasien. Gejala kurang
dapat memusatkan perhatiannya baru terlihat setelah pasien masuk ke sekolah
formal di Sekolah Dasar. 1,2
Pasien tidak dikatakan memiliki gangguan perkembangan pervasif seperti
autis karena pada anak autis atau dengan gangguan perkembangan pervasif,
biasanya memiliki gangguan pada interaksi sosial, komunikasi, perilaku terbatas
dan berulang sebelum usia 3 tahun. Pada anak dengan gangguan perkembangan
pervasif, biasanya ada hendaya bahasa, sedangkan pada pasien ini tidak terdapat
hendaya bahasa. Selain itu pada pada anak dengan gangguan perkembangan
pervasif, juga terdapat pola perilaku yang terbatas, berulang, dan streotipik.
Biasanya bersifat preokupasi terhadap satu benda. Pada pasien yang terjadi adalah
pasien tidak bisa diam dan tidak bisa fokus pada satu benda. Selalu berpindah dari
benda satu ke benda yang lainnya.8
Pada pasien ini diberikan terapi psikofarmaka berupa prohiper yang memiliki
kandungan Metilfenidat Hidroklorida. Metilfenidat Hidroklorida merupakan
psikostimultan yang bekerja di susunan sistem saraf pusat yang dapat mengurang
gejala ADHD. Metilfenidat memang diindikasikan untuk pasien dengan gangguan
berupa kurang perhatian, hiperaktivitas dan sindroma perilaku. Penting untuk
mengobati secepatnya pasien dengan ADHD ini, agar ia tidak terjerumus pada
penyalahgunaan narkoba nantinya.5,6
Selain itu, pada pasien ini juga diberikan curcuma syrup yang berfungsi
sebagai penambah nafsu makan dan suplemen pada pasien. Suplemen ini diberikan
karena salah satu efek samping dari obat psikostimultan ini adalah menurunkan
nafsu makan. Sedangkan pada pasien ini terdapat setatus gizi yang kurang. Jadi,
asupan nutrisi yang dibutuhkan pasien harus sesuai dengan kebutuhan kalorinya,
meskipun tidak boleh melebihi kebutuhannya.5,6

13
DAFTAR PUSTAKA

1. Utama H. Buku Ajar Psikiatri Edisi 2. Jakarta. Badan Penerbit FKUI:


2010
2. Kaplan & Sadock. Buku Ajar Psikiatri klinis Edisi 2. Jakarta. EGC: 2010
3. Sugiarmin M. Bahan Ajar Anak dengan ADHD. Bandung. UPI: 2007
4. Rusmawati D, Dewi EK. Pengaruh Terapi Musik dan Gerak terhadap
Penurunan Kesulitan Perilaku Siswa Sekolah Dasar dengan Gangguan
ADHD. Semarang. Universitas Diponegoro: 2011
5. Cruz LF, et al. Treatment of children with Attention Deficit/
Hyperactivity Disorder (ADHD) and Irritability: Result from the
Multimodal Treatment Study of Children with ADHD (MTA). Journal of
the American Academy of Child and Adolencest Phychiatry: 2015
6. Maria FR, Javier CL. Treatment Guidelines for Attention Deficit
and Hyperactivity Disorder: A Critical Review. Actas Esp
Psiquiatr: 2014

14
LAMPIRAN 1

LAPORAN KEGIATAN HOME VISIT

Tanggal Kegiatan : 1 Mei 2017


Pembimbing : dr. Andri Sudjatmoko Sp.KJ
Dokter Muda : Raisya Farah Monica, S.Ked (H1AP11003)

Identitas Pasien
Nama Pasien : An. D
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 5 tahun 10 bulan
Alamat : Perumahan Bumi Ayu Residence blok C no. 35,
Bengkulu
Tingkat Pendidikan : TK
Status Perkawinan : Belum menikah
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Bengkulu
Diagnosis : ADHD Attention Deficit Hyperactivity Disorder (F.90.1)

15
LAMPIRAN

16