Hematothorak

Paru dapat kolaps sebagian atau total sehubungan dengan pengumpulan udara
(pneumothorak), darah (hemothorak), atau cairan lain (efusipleura) pada area pleural atau
potensial. Perubahan tekanan intratorakal yang ditimbulkan oleh peningkatan volume area
pleural menurunkan kapasitas paru, menyebabkan distress pernafasan dan masalah pertukaran
gas, dan menghasilkan tegangan pada struktur mediastinal yang dapat mengganggu jantung dan
sirkulasi sitemik. Pneumotorak dapat terjadi karena traumatik (terbuka atau tertutrup) atau
spontan.

A. Pengkajian Keperawatan
a. Aktivitas atau istirahat
Gejala : Dispnea dengan aktivitas ataupun istirahat
b. Sirkulasi
Tanda : Takikardi, frekuensi tak teratur (disritmia), irama jantung gallop, nadi
apikal (PMI) berpindah oleh adanya penyimpangan mediastinal, tanda homman
(bunyi rendah sehubungan dengan denyutan jantung, menunjukkan udara dalam
mediastinum).
c. Psikososial
Tanda : ketakutan, gelisah.
d. Makanan atau cairan
Tanda : adanya pemasangan IV vena sentral atau infuse tekanan.
e. Nyeri atau kenyamanan
Gejala : nyeri dada unilateral meningkat karena batuk, timbul tiba-tiba gejala
sementara batuk atau regangan, tajam atau nyeri menusuk yang diperberat oleh napas
dalam.
Tanda : Perilaku distraksi, mengerutkan wajah
f. Pernapasan
Tanda : pernapasan meningkat atau takipnea, peningkatan kerja napas, penggunaan
otot aksesori pernapasan pada dada, ekspirasi abdominal kuat, bunyi napas
menurun, fremitus menurun.
 1. perkusi dada : hipersonan diatas terisi udara, observasi
2. palpasi dada : gerakan dada tidak sama bila trauma, kulit : pucat, sianosis,
berkeringat.

g. Mental: ansietas, gelisah, bingung,dan pingsan.

Gejala : kesulitan bernapas, batuk, riwayat bedah dada atau trauma : penyakit
paru kronis, inflamasi atau infeksi paru (empiema atau efusi), keganasan
(mis.Obstruksi tumor).
g. Keamanan
Gejala : adanya trauma dada, radiasi atau kemoterapi untuk keganasan
B. Pemeriksaan Diagnostik
1. Sinar X dada : menyatakan akumulasi udara atau cairan pada area pleural. Pa
Co2 kadang- kadang menurun. Pa O2 normal atau menurun.
2. Saturasi O2 menurun (biasanya). Hb mungkin menurun (kehilangan darah).
Toraksentesis : menyatakan darah atau cairan.
C. Pemeriksaan fisik
1. Sistem Pernapasan
Sesak napas , Nyeri , batuk-batuk , Terdapat retraksi , klavikula atau dada .
Pengambangan paru tidak simetris. Fremitus menurun dibandingkan dengan sisi yang
lain. Pada perkusi ditemukan Adanya suara sonor atau hipersonor atau timpani ,
hematotraks ( redup ) Pada asukultasi suara nafas , menurun , bising napas yang
berkurang atau menghilang . Pekak dengan batas seperti , garis miring atau tidak
jelas.Dispnea dengan aktivitas ataupun istirahat. Gerakan dada tidak sama waktu
bernapas.
2. Sistem Kardiovaskuler
Nyeri dada meningkat karena pernapasan dan batuk. Takhikardia , lemah , Pucat ,
Hb turun atau normal Hipotensi
3. Sistem musculoskeletal-integumen
Kemampuan sendi terbatas . Ada luka bekas tusukan benda tajam.
Terdapat kelemahan.Kulit pucat, sianosis, berkeringat, atau adanya kripitasi sub kutan.
 4. Sistem Endokrine
Terjadi peningkatan metabolisme.
5. Spiritual
Ansietas, gelisah, bingung, pingsan

2.Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola pernapasan berhubungan dengan ekpansi paru yang tidak maksimal
karena akumulasi udara/cairan.
2. Ketidak efektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan sekresi sekret
dan penurunan batuk sekunder akibat nyeri dan keletihan.
3. Perubahan kenyamanan : Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan dan reflek
spasme otot sekunder.
4. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidakcukupan kekuatan dan ketahanan
untuk ambulasi dengan alat eksternal.
5. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma mekanik terpasang bullow
drainage.
6. Resiko terhadap infeksi berhubungan dengan tempat masuknya organisme sekunder
terhadap trauma.

3.Intervensi Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola pernapasan berhubungan dengan ekspansi paru yang tidak
maksimal karena trauma
Tujuan:Pola pernapasan efektive.
Memperlihatkan frekuensi pernapasan yang efektive.
Mengalami perbaikan pertukaran gas-gas pada paru.

Intervensi:
a.Berikan posisi yang nyaman, biasanya dengan peninggian kepala tempat tidur. Balik ke
sisi yang sakit. Dorong klien untuk duduk sebanyak mungkin.
ü R/ Meningkatkan inspirasi maksimal, meningkatkan ekspansi paru dan ventilasi pada sisi
yang tidak sakit.
b. Observasi fungsi pernapasan, catat frekuensi pernapasan, dispnea atau perubahan tanda-
tanda vital.
ü R/ Distress pernapasan dan perubahan pada tanda vital dapat terjadi sebgai akibat stress
fifiologi dan nyeri atau dapat menunjukkan terjadinya syock sehubungan dengan hipoksia.
c. Jelaskan pada klien bahwa tindakan tersebut dilakukan untuk menjamin keamanan.
ü R/ Pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengurangi ansietas dan mengembangkan
kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik.
d. Jelaskan pada klien tentang etiologi atau faktor pencetus adanya sesak atau kolaps paru-
paru.
ü R/ Pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengembangkan kepatuhan klien terhadap
rencana teraupetik.
e. Pertahankan perilaku tenang, bantu pasien untuk kontrol diri dengan menggunakan
pernapasan lebih lambat dan dalam.
ü R/ Membantu klien mengalami efek fisiologi hipoksia, yang dapat dimanifestasikan
sebagai ketakutan atau ansietas.
f. Perhatikan alat bullow drainase berfungsi baik, cek setiap 1 – 2 jam :

1) Periksa pengontrol penghisap untuk jumlah hisapan yang benar.

· R/ Mempertahankan tekanan negatif intrapleural sesuai yang diberikan, yang
meningkatkan ekspansi paru optimum/drainase cairan.
2) Periksa batas cairan pada botol penghisap, pertahankan pada batas yang ditentukan.
· R/ Air penampung/botol bertindak sebagai pelindung yang mencegah udara atmosfir
masuk ke area pleural.
3) Observasi gelembung udara botol penempung.
· R/ gelembung udara selama ekspirasi menunjukkan lubang angin dari
penumotoraks/kerja yang diharapka. Gelembung biasanya menurun seiring dengan
ekspansi paru dimana area pleural menurun. Tak adanya gelembung dapat menunjukkan
ekpsnsi paru lengkap/normal atau slang buntu.
4) Posisikan sistem drainage slang untuk fungsi optimal, yakinkan slang tidak terlipat, atau
menggantung di bawah saluran masuknya ke tempat drainage. Alirkan akumulasi dranase
bela perlu.
· R/ Posisi tak tepat, terlipat atau pengumpulan bekuan/cairan pada selang mengubah
tekanan negative yang diinginkan.
5) Catat karakter/jumlah drainage selang dada.
· R/ Berguna untuk mengevaluasi perbaikan kondisi/terjasinya perdarahan yang
memerlukan upaya intervensi.
g. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain :
1) Dengan dokter, radiologi dan fisioterapi.Pemberian antibiotika.Pemberian
analgetika.Fisioterapi dada.Konsul photo toraks.
ü R/Mengevaluasi perbaikan kondisi klien atas pengembangan parunya.
2. Inefektif bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan sekresi sekret dan
penurunan batuk sekunder akibat nyeri dan keletihan.
Tujuan : Jalan napas lancar atau normal
Intervensi :
a.Jelaskan klien tentang kegunaan batuk yang efektif dan mengapa terdapat penumpukan
sekret di sal. pernapasan.
ü R/ Pengetahuan yang diharapkan akan membantu mengembangkan kepatuhan klien
terhadap rencana teraupetik.
b. Ajarkan klien tentang metode yang tepat pengontrolan batuk.
ü R/ Batuk yang tidak terkontrol adalah melelahkan dan tidak efektif, menyebabkan
frustasi.
- Napas dalam dan perlahan saat duduk setegak mungkin
· R/ Memungkinkan ekspansi paru lebih luas.
- Lakukan pernapasan diafragma

· R/ Pernapasan diafragma menurunkan frek. napas dan meningkatkan ventilasi

alveolar.
- Tahan napas selama 3 – 5 detik kemudian secara perlahan-lahan, keluarkan sebanyak
mungkin melalui mulut.
- Lakukan napas ke dua , tahan dan batukkan dari dada dengan melakukan 2 batuk pendek
dan kuat
· R/ Meningkatkan volume udara dalam paru mempermudah pengeluaran sekresi
sekret.
c.Auskultasi paru sebelum dan sesudah klien batuk.
ü R/ Pengkajian ini membantu mengevaluasi keefektifan upaya batuk klien.
d.Ajarkan klien tindakan untuk menurunkan viskositas sekresi : mempertahankan hidrasi
yang adekuat; meningkatkan masukan cairan 1000 sampai 1500 cc/hari bila tidak
kontraindikasi
ü R/ Sekresi kental sulit untuk diencerkan dan dapat menyebabkan sumbatan mukus, yang
mengarah pada atelektasis.
e.Dorong atau berikan perawatan mulut yang baik setelah batuk.
ü R/ Hiegene mulut yang baik meningkatkan rasa kesejahteraan dan mencegah bau mulut.
f.Kolaborasi dengan tim kesehatan lain :Dengan dokter, radiologi dan fisioterapi.
Pemberian expectoran. Pemberian antibiotika. Fisioterapi dada.Konsul photo toraks.
ü R/ Expextorant untuk memudahkan mengeluarkan lendir dan menevaluasi perbaikan
kondisi klien atas pengembangan parunya.

3.Perubahan kenyamanan : Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan dan reflek
spasme otot sekunder.
Tujuan : Nyeri berkurang atau hilang.
Intervensi :
a.Jelaskan dan bantu klien dengan tindakan pereda nyeri nonfarmakologi dan non invasif.
ü R/ Pendekatan dengan menggunakan relaksasi dan nonfarmakologi lainnya telah
menunjukkan keefektifan dalam mengurangi nyeri.
b. Ajarkan Relaksasi : Tehnik-tehnik untuk menurunkan ketegangan otot rangka, yang dapat
menurunkan intensitas nyeri dan juga tingkatkan relaksasi masase.
ü R/ Akan melancarkan peredaran darah, sehingga kebutuhan O2 oleh jaringan akan
terpenuhi, sehingga akan mengurangi nyerinya.
c. Ajarkan metode distraksi selama nyeri akut.
ü R/ Mengalihkan perhatian nyerinya ke hal-hal yang menyenangkan.
d.Berikan kesempatan waktu istirahat bila terasa nyeri dan berikan posisi yang nyaman ;
misal waktu tidur, belakangnya dipasang bantal kecil.
ü R/ Istirahat akan merelaksasi semua jaringan sehingga akan meningkatkan kenyamanan.
e.Tingkatkan pengetahuan tentang : sebab-sebab nyeri, dan menghubungkan berapa lama
nyeri akan berlangsung.
ü R/ Pengetahuan yang akan dirasakan membantu mengurangi nyerinya. Dan dapat
membantu mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik.
4.Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidakcukupan kekuatan dan ketahanan
untuk ambulasi dengan alat eksternal.

Tujuan : pasien akan menunjukkan tingkat mobilitas optimal.

Intervensi :

a.Kaji kebutuhan akan pelayanan kesehatan dan kebutuhan akan peralatan.

ü R/ mengidentifikasi masalah, memudahkan intervensi.
b.Tentukan tingkat motivasi pasien dalam melakukan aktivitas.
ü R/ mempengaruhi penilaian terhadap kemampuan aktivitas apakah
karena ketidakmampuan ataukah ketidakmauan.
c.Ajarkan dan pantau pasien dalam hal penggunaan alat bantu.Ó
ü R/ menilai batasan kemampuan aktivitas optimal.
d.Ajarkan dan dukung pasien dalam latihan ROM aktif dan pasif.
ü R/ mempertahankan /meningkatkan kekuatan dan ketahanan otot.
e. Kolaborasi dengan ahli terapi fisik atau okupasi.Ó
ü R/ sebagai suaatu sumber untuk mengembangkan perencanaan
dan mempertahankan/meningkatkan mobilitas pasien.

5.Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma mekanik terpasang bullow

drainage.

Tujuan : Mencapai penyembuhan luka pada waktu yang sesuai.

Intervensi :
a.Kaji kulit dan identifikasi pada tahap perkembangan luka.
ü R/ mengetahui sejauh mana perkembangan luka mempermudah dalam melakukan
tindakan yang tepat.
b. Kaji lokasi, ukuran, warna, bau, serta jumlah dan tipe cairan luka.
ü R/ mengidentifikasi tingkat keparahan luka akan mempermudah intervensi.
Pantau peningkatan suhu tubuh.
ü R/ suhu tubuh yang meningkat dapat diidentifikasikan sebagai adanya proses peradangan.
c. Berikan perawatan luka dengan tehnik aseptik. Balut luka dengan kasa kering dan steril,
gunakan plester kertas.
ü R/ tehnik aseptik membantu mempercepat penyembuhan luka dan mencegah terjadinya
infeksi.

- Jika pemulihan tidak terjadi kolaborasi tindakan lanjutan, misalnya debridement.

ü R/ agar benda asing atau jaringan yang terinfeksi tidak menyebar luas pada area kulit
normal lainnya.
- Setelah debridement, ganti balutan sesuai kebutuhan.
ü R/ balutan dapat diganti satu atau dua kali sehari tergantung kondisi parah/ tidak nya luka,
agar tidak terjadi infeksi.
d.Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasi.
ü R/ antibiotik berguna untuk mematikan mikroorganisme pathogen pada daerah yang
berisiko terjadi infeksi.

6. Resiko terhadap infeksi berhubungan dengan tempat masuknya organisme sekunder

terhadap trauma.
Tujuan : infeksi tidak terjadi atau terkontrol.

Intervensi :
a. Pantau tanda-tanda vital.
ü R/ mengidentifikasi tanda-tanda peradangan terutama bila suhu tubuh meningkat.
Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptik.
b.Lakukan perawatan terhadap prosedur inpasif seperti infus, kateter, drainase luka, dll.
ü R/ untuk mengurangi risiko infeksi nosokomial.
- Jika ditemukan tanda infeksi kolaborasi untuk pemeriksaan darah, seperti Hb
dan leukosit.
ü R/ penurunan Hb dan peningkatan jumlah leukosit dari normal bisa terjadi akibat
terjadinya proses infeksi.
c.Kolaborasi untuk pemberian antibiotik.
ü R/ antibiotik mencegah perkembangan mikroorganisme patogen.

4.Evaluasi Keperawatan
Evaluasi yang diharapkan pada Hemathorax adalah :
1) Pola pernapasan efektive.
2) Jalan napas lancar atau normal
3) Nyeri berkurang atau hilang.
4) Mencapai penyembuhan luka pada waktu yang sesuai.
5) pasien akan menunjukkan tingkat mobilitas optimal
6) infeksi tidak terjadi atau terkontrol