Anda di halaman 1dari 14

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

A
DENGAN DIAGNOSA MEDIS STROKE NONHEMORAGIC
DI RUANG BERLIAN RSUD DR.H.MOCH ANSARI SALEH BANJARMASIN

Nama Mahasiswa : Fauzi Rahman


NPM : 174940111011
Hari/Tanggal : Selasa / 03-10-2017
Ruangan : Berlian

I. DATA DEMOGRAFI
1. BIODATA
- Nama : Tn. A
- Jenis Kelamin : laki-laki
- Umur : 61 tahun
- Alamat : Ds. Pandahan rt.01 bati-bati ( tanah laut )
- Pendidikan : Madrasah
- Pekerjaan : Petani
- Status Perkawinan : Menikah
- Agama : Islam
- Suku/Bangsa : Banjar/ Indonesia
- Tanggal Masuk RS : 01-10-2017
- Tanggal Pengkajian : 03-10-2017
- Diagnosa Medis : Stroke Nonhemoragic
- No. RM : 330737
- Identitas penanggung jawab
- Nama : Ny.J
- Usia : 56
- Jenis kelamin : perempuan
- Pekerjaan : Ibu rumah tanggga
- Hubungan dengan klien : istri

II. KELUHAN UTAMA


Pasien tidak sadar

III. RIWAYAT KESEHATAN


1. Riwayat kesehatan sekarang
Keluarga Klien mengatakan demam sejak dua hari yang lalu secara tiba-tiba,
klien tidak mau makan, klien mengalami kelemahan kaki dan tangan kiri, serta
mual, dan muntah sehingga dibawa ke rumah sakit.
2. Riwayat kesehatan lalu
Keluarga klien mengatakan, klien mengalami stroke sejak 6 tahun yang
lalu,dan 3 tahun terakhir pasien mengalami penurunan tingkat kesadaran, klien
tidak pernah mengalami penyakit infeksi, tidak pernah mengalami kecelakaan ,
dan keluarga pasien mengatakan pasien mempunyai riwayat alergi terhadap
makanan udang.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga pasien mengatakan, orang tua pasien mempunyai riwayat hipetensi:

Keterangan:

= laki-laki = klien

= perempuan = meninggal

= tinggal serumah = garis keturunan

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL


Keluarga klien mengatakan hubungan klien dengan keluarga dan tetangga baik-
baik saja selama pasien sehat. Keluarga klien berharap semoga pasien cepat
pulang dan sembuh dengan segera agar bisa berkumpul kembali dengan keluarga.

V. RIWAYAT SPIRITUAL
Klien beragama islam. Keluarga berdoa agar kondisi klien segera pulih
VI. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum klien
Klien berbaring di tempat tidur, keadaan umum klien lemah, tampak gelisah,
klien sulit mengikuti dan mendengarkan apa yang dilakukan keluarga dan
perawat.
GCS : E: 1, V: 1, M: 4
Keterangan : nilai gcs 6, yaitu stupor (soporo koma) dimana keadaan seperti
tertidur lelap, tetapi ada respon terhadap nyeri.

2. Tanda-tanda Vital
- Suhu : 38,1 °C
- Nadi : 105x / Menit
- Pernafasan : 26x / Menit
- Tekanan darah : 140/90 mmHg
- TB : 158 cm
- BB : 38 kg

3. Sistem pernafasan :
Klien tampak berbaring di tempat tidur, struktur dada simetris, kebersihan
dada baik, tidak terdapt luka/lesi, tidak terdapat otot bantu pernapasan,
terpasang alat bantu pernapasan O2 2 lpm, frekuensi nafas 23 x/menit, tidak
terdapat cuping hidung, tidak terdapat retraksi dinding dada, Tidak ada nyeri
tekan pada dada, Semua lapang paru terdengar suara sonor, Pada saat
dilakukan auskultasi terdengar suara vasikuler di ke enam lapang paru.

4. Sistem kardiovaskuler
Konjungtiva : tidak terlihat anemis
Ateri karotis : teraba
Tekanan vena jugularis : teratur
Suara jantung : suara 1 dan suara 2 terdengar saat diaskltasi.
5. Sistem pencernaan
Bibir : kering, pucat,dan pecah-pecah
Mulut : mulut pasien kurang bersih, tidak ada palatoskisis
Gaster : tidak teraba kembung
Abdomen : tidak ada nyeri tekan
Anus : tidak bisa dilakukan pengkajian
6. Sistem indra
Mata : tidak bisa dilakukan pengkajian
Hidung : tidak bisa dilakukan pengkajian
Telinga : tidak bisa dilakukan pengkajian
7. Sistem saraf
a. Fungsi cerebral
Status mental pasien tidak normal, pasien tidak bisa mengingat anak, istri
dan keluarga pasien sendiri. Pasien juga tidak mampu berkomunikasi dan
mengucap bahasa.
GCS :
E: 1, V: 1, M: 4 = 6 (stupor, yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tapi ada
respon terhadap nyeri)
Pasien tidak bisa berbicara.
b. Fungsi kranial ( saraf kranial I s/d XII) :
Nervus 1 olfaktori : tidak bisa dilakukan pengkajian
Nervus 2 optius : tidak bisa dilakukan pengkajian
Nervus 3 okulomotoris : tidak bisa dilakukan pengkajian
Nervus 4 trochelaris : tidak bisa dilakukan pengkajian
Nervus 5 trigeminus : tidak bisa dilakukan pengkajian
Nervus 6 abdusen : tidak bisa dilakukan pengkajian
Nervus 7 fasialis : tidak bisa dilakukan pengkajian
Nervus 8 vertibulochlearis : tidak bisa dilakukan pengkajian
Nervus 9 glosofaringeus : tidak bisa dilakukan pengkajian
Nervus 10 vagus : tidak bisa dilakukan pengkajian
Nervus 11 asesoris : tidak bisa dilakukan pengkajian
Nervus 12 hipoglosus : - tidak bisa dilakukan pengkajian
c. Fungsi motorik (massa, tonus, dari kekuatan otot) :
Keadaan otot pasien lemah
8. Sistem muskuloskletal
Bentuktulang kepala oval dan tidak terdapat benjolan
Bentuk tulang belakang pasien terlihat tegak dan tidak bungkuk
Pelvis / panggul :
Kaki pasien sulit untuk digerakan
Bahu pasien terlihat datar
Tangan kiri pasien tidak dapat digerakan
9. Sistem integumen
Rambut pasien nampak tipis dan terlihat putih.
Kulit pasien nampak lembab, warna kulit pasien sawo matang, dan tidak
terdapat lesi pada permukaan kulit pasien.
kuku pasien tampak panjang dan kotor
10. Sistem endokrin
Tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid.
Tidak terjadi ekskresi urine berlebihan
Suhu tubuh pasien terjadi peningkatan
Pasien terlihat nampak berkeringat.
11. Sistem perkemihan
Tidak terlihat edema pada muka, perut, ekstremitas atas dan bawah
Pasien tidak memiliki riwayat kencing batu dan darah
12. Sistem reproduksi pada laki laki
Pasien terpasang kateter
13. Sistem imun
Pasien tidak ada alergi terhadap cuaca, debu, obat, dan zat kimia,
Pasien tidak mempunyai riwayat transfusi darah
VII. Aktivitas sehari-hari
A. Kebutuhan nutrisi
Selama dirumah sakit klien diberikan diet asupan nutrisi 2x sehari sedikit demi
sedikit dengan menggunakkan sendok karena tidak terpasang NGT.

B. Kebutuhan cairan
Selama di RS klien terpasang cairan infus (RL) 20 tpm.

C. Kebutuhan eliminasi (BAB & BAK)


Selama dirumah sakit klien belum BAB, dan klien terpasang DC urin ,BAK
klien teratur.

D. Perhitungan intake dan output cairan (balance cairan)


Selama dirumah sakit keluarga klien mengatakan, klien minum kurang lebih 3
– 4 gelas perhari dan urine yang dikeluarkan melalui urine bag sekitar 1200 ml
selama 18 jam.

E. Kebutuhan istirahat
Selama dirumah sakit klien hanya berbaring di tempat tidur, klien mengalami
penurunan kesadaran.

F. Kebutuhan olahraga
Selama di rumah maupun di RS tidak ada kegiatan olahraga

G. Rokok / alkohol dan obat-obatan


Klien tidak merokok dan mengkonsumsi obat-obatan maupun alkohol

H. Personal hygiene
Keluarga pasien mengatakan selama dirumah sakit klien hanya diseka 2 kali
sehari.

I. Aktivitas/mobilitas fisik
Selama dirumah sakit klien hanya berbaring di tempat tidur, klien mengalami
penurunan kesadaran.

J. Rekreasi
Selama klien sakit tidak ada rekreasi

VIII. Pemeriksaan diagnostik


Tanggal pemeriksaan
- Laboratorium : Blood glucose random : 147 mg/dl
Blood urea : 38,9 mg/dl
Creatinine : 1,4 mg/dl
Aspartat transminase (GOT) : 29 U/L
Alain transminase (GPT) : 19 U/L

- Ro foto :-
- CT SCAN :-
- MRI, USG, EEG, ECG,DLL : -

IX. Therapy saat ini


Nama obat komposisi Golongan Indikasi/ dosis Cara
obat kontraindikasi pemberian
antrain Metamizole Analgesik  Indikasi 3x1amp Injeksi
mengobati sakit
gig, sakit kepala,
nyeri sendi, nyeri
saraf, nyeri otot,
nyeri ringan
visceral(organ
dalam),
disminore, pada
penyakit radang
saluran
pernapasan atas
dan penyakit
lainnya.
 Kontra indikasi
hipersnsitivitas/
alergi terhadap
metamizole dan
turunan
pyrazolone
lainnya, porfiria
akut, penyakit
ginjal/hati berat,
penyakit
hematologi,
hamil trimester
pertama dan
ketiga
Ranitidine Ranitidine Antasida  Indikasi tukak 3x1 amp Injeksi
HCI labung 12 jari dan
hipersekresi
patologik
 Kontra indikasi
penderita
gangguan ginjal
Citicoline Citicoline Neurotoni  Indikasi keadaan 2x500mg Oral
125 mg k/neurotr akut (kehilangan
opik kesadaran akibat
vasodila traumaserebral/ke
perifer celakaan lau
lintas dan operasi
otak.
Keadaan kronik
(gangguan
psikiatrik/saraf
akibat apopleksia,
trauma kepala dan
operasi otak.
Memperbaiki
sirkulasi darah otak
sehingga termasuk
stroke iskemik.
 Kontra indikasi
hipersensitivitas
terhadap citicoline
Neurosanbe  Vit B1 Analgesik  Indikasi anemia, 2x1amp Injeksi
(100mg) beri beri,
 Vit B6 kekurangan vit B1,
(100mg) B6, B12, kelainan
 Vit B12 sistem saraf tepi,
(5000 mcg) kesemutan,
menderita pegal
pegal otot,
polyneuritis
 Kontra indikasi
obat ini tidak boleh
diberikan kepada
pasien yang
memiliki riwayat
hipersensitif/alergi
terhadap vit B
kompleks(vit B1,
B6, dan B12)
Ceftriaxone Cefriaxon Antibioti  Indikasi 2x1 gram Oral
sodium k mengobati
cepahalas miningitis,
porin mengatasi
pneumonia,
infeksi kulit,
kencing nanah,
infeksi saluran
nafas bawah, flu
dan filek.
 Kontraindikasi
pusing dan sakit
kepala, mual,
berkeringat
,vagina
terasagatal atau
mengeluarkan
cairan, tidak
bengkak
Phenitoin Fenitoin Antiepile  Indikasi 2x100 mg Oral
natrium psi phenytoin
50mg, diberikan bagi
300mg, segala jenis
fenitoin epilepsi kecuali
natrium kejang tipe
100mg, absence. Juga
cairan dapat mengatasi
injeksi nyeri neuralgik
50mg/ml  Kontraindikasi
phenytoin
memiliki banyak
kontraindikasi,
terutama karena
ia memicu sistem
oksidase hepatik
sitokrom p450,
yang
meningkatkan
metabolisme dari
kontrasepsi oral,
anti koagulan.
Dexamethasone,d
an pethidine
THP Artane 2 mg Antikolin  Indikasi 3x1 tab (2mg) Oral
(trihexypheni ergik parkinson,
dyl) gangguan
ekstrapiramidal
yang disebabkan
obat ssp
 Kontraindikasi
hipersensitifitas
terhadap
triheksifenidil/ko
mponen lain
dalam sediaan,
glaukoma sudut
tertutup,
obstruksi saluran
urin,achalasa,
myastenia gravis
X. ANALISA DATA
NO Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1 3-10-2017/ jam Ds : keluarga pasien Risiko kerusakan
14.00 WITA mengatakan kulit pasien integritas
tampak pucat, pasien kesulitan jaringan
untuk bergerak, klien sudah 3
hari ini tidak ada BAB
Do : : crt lebih dari 3 detik,
perawat melihat gerakan tidak
terkoordinasi, keterbatasan
rentang gerak, kesulitan
membolak-balik posisi, pada
saat dilakukan palpasi perut
klien tearsa kencang.
2 3-10-2017/ jam Ds : keluarga klien Diabetes melitus Ketidakefektifan
14.00 WITA mengatakan pasien hanya bisa pefusi jaringan
berbaring saja tanpa dilakukan perifer
tindakan apapun misalnya
seperti miring kiri dan miring
kanan.
Do : perawat melihat kulit
klien tampak lembab dan agak
basah

XI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN


1. Risiko kerusakan integritas jaringan
2. Ketidakefektifan pefusi jaringan perifer

XII. PERENCANAAN KEPERAWATAN


N No diagnosa Nursing outcome Nursing rasional
O diagnosa intervention
keperawata
n
1 00248  Risiko  Integritas jaringan:  Pengatura Mencegah
kulit & membran n posisi penekanan
kerusakan
mukosa: kulit terlalu
integritas lama yang
1.suhu kulit
dapat
jaringan 2.sensai menimbulka
3.elastisitas n lesi.
4.perfusi jaringan
5.integritas kulit
6.wajah pucat
7.pigmentasi abnormal
8.keringat
9.ketebalan
10.wajah pucat
2 00204  Ketidakefektif  Keparahan  Pencegaha .Mencegah
gejala : n luka penekanan
an pefusi
1.intensitas gejala tekan kulit terlalu
jaringan lama yang
2.frekuensi gejala
dapat
perifer 3.menetapnya gejala
menimbulka
4.terkait
berhubungan n lesi.
ketidaknyamanan
dengan 5.terkait kegelisahan
6.terkait ketakutan
diabetes
7.terkait kecemasan
melitus 8.gangguan mobilitas
fisik
9.gangguan penampilan
peran
10.gangguan hubungan
interpersonal
11.gangguan alam
perasaan
12.gangguan kenikmatan
hidup
13.tidur yang kurang
cukup
14.kekurangan tidur
15.kehilangan nafsu
makan

XIII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN


Hari/tanggal : rabu/3-10-2017
NO Nomor diagnosa tindakan Evaluasi tindakan paraf
NANDA
1 00248  Pengaturan  Setelah dilakukan
posisi rom perawat bisa
 Kaji ulang ROM melihat
pasien dan kesatiblan perkembangan
sendi pergerakan pada
 Cek keutuhan kulit pasien
 Cek sirkulasi perifer  Setelah dicek
dan status neurologis keutuhan kulit
 Topang kepala ketika apakah ada terdapat
memindahkan pasien lesi
 Jaga kepatenan infus,  Setelah dilakukan
kateter dan sirkuit alat cek sirkulasi perifer
bantu napas dan status
 Tingggikan ekstrimitas neurologis maka
jika diperlukan perawat mengetahui
 Imobilisasi/topang sirkulasi darah
bagian tubuh dengan pasien
tepat
 Monitor posisi dan
traksi alat yang sesuai
 Catat posisi pasien dan
alat alat yang
digunakan
 Berikan balutan atau
tahanan pada lengan
jika dibutuhkan

2 00204  Pencegahan  Setelah dilakukan


luka tekan pasang jadwal
 Hindarkan kulit dari perubahan posisi
kelembaban
maka dapat
berlebihan yang
berasal dari keringat, mengurangi tingkat
cairan luka, dan kelembaban pada
inkontinensia kulit pasien
fekal/BAK  Setelah digunakan
 Gunakan kasur khusus kasur khusus pasien
untuk anti dekubitus dapat mengurangi
 Pasang perlak dari
kelembaban pada
bahan yang nyaman
kulit yang
 Pasang jadwal
perubahan posisi menyebabkan lesi
didekat tempat tidur  Setelah menggunakan
pasien bantal untuk
 Gunakan bantal untuk meninggikan area,
meninggikan area pasien jadi mendapat
yang tertekan ruang udara sehingga
 Ubah posisi pasien
kulit pasien tidak
setiap 1-2 jam
terasa panas atau
berkeringat
XIV. EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/tanggal : rabu/ 3-10-2017
no Jam Nomor Respon Respon Analisa Perencanaa paraf
evaluasi diagnosa subjektif objektif masalah n
selanjutnya
1 Rabu, 3- Keluarga KU: Peningkata Observasi
10-2017 pasien penurunan n suhu Ttv
14.00 mengatakan kesadaran tubuh Kolaborasi
WITA tidak sadarkan Gcs : E1, :
diri. V1, M4 Nacl 20
Td: 140/90 tpm,
mmHg antrain 5
N: ml,
105x/menit ranitidin25
R: mg/ml
26x/menit
T: 38,1°C
2 Kamis, Keluarga KU: Ketidakefe Observasi
4-10- pasien penurunan ktifan ttv
2017 mengatakan kesadaran jaringan Kolaborasi
18.00 masih tidak Gcs : E1, perfusi : nacl 20
WITA sadarkan diri V1, M4 serebral tpm, antrai
Td: 5
130/80 ml,cefriaxo
mmhg n 3 ml,
N:
82x/menit
R:
24x/menit
T: 37,0°C

3 Jumat, 5- Keluarga KU: Hambatan Observasi


10-2017 pasien Gcs : E2, komunikas ttv
14.00 mengatakan, V1, M4 i verbal Kolaborasi
WITA Pasien mulai Ttv : belum : nacl 20
bisa membuka 130/80 teratasi tpm, antrai
mata dengan mmhg 5
rangsangan N: ml,cefriaxo
78x/menit n 3 ml,
24xmenit
T: 37,0°C
Banjarmasin oktober 2017

Preseptor akademik preseptor klinik

(......................................) (......................................)