PROPOSAL DELEGASI

PERHIMPUNAN TIM BANTUAN MEDIS MAHASISWA KEDOKTERAN INDONESIA

TIM BANTUAN MEDIS 110

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR, 5-14 AGUSTUS 2016
I. PENDAHULUAN
Orang tua hanya dapat bermimpi
Satu pemuda dapat merubah Dunia
Berikanlah aku sepuluh pemuda
Akan kurubah dunia ini sebagaimana yang kuinginkan
-Soekarno-
Assalamualaikum Wr.Wb.
Salam Kemanusiaan
Mahasiswa sebagai ujung tombak generasi muda sekaligus calon intelektual bangsa mempunyai
ruang dalam memerankan peranannya dalam pergulatan kehidupan berbangsa dan bernegara, peranan ini
yang kemudian mensyaratkan mahasiswa untuk lebih mempersiapkan bekal untuk mengarungi kehidupan
ditengah-tengah lingkungannya dengan mengasah taring intelektual dan wawasannya. Eksistensi mahasiswa
tidak terbatas pada dunia kampus sebagai panggung mengapresiasikan diri tapi mampu memanfaatkan
segala potensi diri untuk menjelajah pada setiap aspek kegiatan di muka bumi ini.
Melewati satu abad kebangkitan nasional yang mana momentum ini dapat dijadikan salah satu nafas
dalam rangka merapatkan dan mengkonsolidasikan kembali barisan pemuda umumnya dan secara terkhusus
mahasiswa kedokteran saat ini yang targabung dalam Perhimpunan Tim Bantuan Medis Mahasiswa
Kedokteran Indonesia (PTBMMKI), yang cenderung mengalami krisis legitimasi yang diakibatkan
lemahnya radar sensitif, seperti sense of crisis, sense of belonging dan lain sebagainya terhadap
kompleksitasnya problematika bangsa di dunia kesehatan saat ini seperti korupsi yang terjadi di
pemerintahan pusat dan daerah, law enforcement, sistem yang belum ideal dan masih banyak yang lainnya.
Tentunya ketika kita meneropong ke dalam dimensi dunia kesehatan persoalan ini-pun tak terkecuali
menyinggapi, terlebih lagi di masa kepemerintahan sekarang yang selain sistem kesehatan baik infra dan
suprastrukturnya yang lemah ditambah badai bencana alam yang kualitas dan kuantitasnya saling bersinergi
ini memunculkan goncangan yang amat sangat bermasalah bagi dunia kesehatan kita sekarang. Dilain hal
semakin menurunnya tingkat ekonomi masyarakat menjadi salah satu pemicu menurunnya partisipasi
masyarakat dalam hal sadar akan kesehatan sehingga masyarakat sakit itu cenderung bertambah yang berarti
kemudian kesejahteraan rakyat Indonesia ikut menurun.
 Mengawal hal ini kami Tim Bantuan Medis 110 Mahasiswa Fakultas Kedokteran UMI Makassar
sebagai pelaku yang ikut berperan serta dalam membangun dan mengisi kemerdekaan Indonesia dibidang
kesehatan yang dibungkus oleh semangat Kebangkitan Nasional akan mengadakan suatu hajatan besar
berupa kegiatan bertaraf nasional berupa Musyawarah Nasional (MUNAS) XIV dan Jambore Nasional
(JAMNAS) XX Perhimpunan Tim Bantuan Medis Mahasiswa Kedokteran Indonesia (PTBMMKI) yang
tentunya sangat berguna dalam mengkonsolidasi potensi-potensi mahasiswa yang bergerak di bidang
kemanusiaan dalam payung PTBMMKI dimana dalam kegiatan nasional ini terdapat sebuah acara
Musyawarah Nasional XIV PTBMMKI.
Satu nusa Satu bangsa
Satu bahasa kita
Tanah Air, pasti jaya
Untuk selama-lamanya
(L.Manik)

II. TEMA KEGIATAN

Meningkatkan solidaritas dan dedikasi menuju eksistensi PTBMMKI.

III. TUJUAN KEGIATAN

1. Terbinanya rasa persaudaraan antar sesama anggota PTBMMKI.
2. Terbentuknya kebijakan tentang legitimasi lembaga PTBMMKI.
3. Mengaplikasi kurikulum pendidikan PTBMMKI.

IV. JENIS KEGIATAN

1) Opening Ceremony
2) Simposium
3) Musyawarah Nasional XIV PTBMMKI 2016
4) Jambore Nasional XX PTBMMKI 2016
5) Bakti Sosial
6) City Tour Toraja Utara dan Makassar
7) Closing Ceremony
V. WAKTU DAN TEMPAT KEGIATAN
1. Opening Ceremony
Hari/Tanggal : Jumat, 5 Agustus 2016
Waktu : 19.00 - 22.00 WITA
Tempat : Baruga Anging Mammiri, Rumah Jabatan Walikota Makassar
2. Musyawarah Nasional XIV PTBMMKI 2016
Hari/Tanggal : Jumat - Senin, 5 - 8 Agustus 2016
Tempat : Auditorium Hasanuddin BBPK Makassar
3. Simposium
Hari/Tanggal : Minggu, 7 Agustus 2016
Waktu : 07.30 - 18.00 WITA
Tempat : Auditorium Al - Jibra Universitas Muslim Indonesia
4. Jambore Nasional XX PTBMMKI 2016
Hari/Tanggal : Selasa - Jumat, 9 - 12 Agustus 2016
Tempat : Desa Ma’dong Kec. Dende Kab. Toraja Utara
5. City Tour Toraja
Hari/tanggal : Jumat, 12 Agustus 2016
Waktu : 10.00 – 12.00 WITA
Tempat : Ketekesu dan Londa, Kab. Toraja Utara
6. Bakti Sosial
Hari/Tanggal : Sabtu, 13 Agustus 2016
Waktu : 08.00 - 12.00 WITA
Tempat : Kota Makassar
7. City Tour Makassar
Hari/tanggal : Sabtu, 13 Agustus 2016
Waktu : 13.00 – 16.00 WITA
Tempat : Jl. Sombu Opu, Kota Makassar
8. Closing Ceremony
Hari/Tanggal : Sabtu, 13 Agustus 2016
Waktu : 19.00 - 22.00 WITA
Tempat : Fort Rotterdam
VI. PENYELENGGARA KEGIATAN
Pelaksana kegiatan ini adalah pantia pelaksana yang dimandatir oleh pengurus Badan Pelaksana
Organisasi Tim Bantuan Medis 110 Fakultas Kedokteran Universitas Muslim Indonesia dan Badan
Pengurus Pusat PTBMMKI sesuai dengan keputusan Musyawarah Nasional XIII PTBMMKI di
Lampung pada tahun 2015 (Susunan Kepanitiaan terlampir).

VII. PESERTA KEGIATAN

! Delegasi Tim Bantuan Medis (TBM) Fakultas Kedokteran Se-Indonesia yang terdaftar sebagai
anggota PTBMMKI.
! Delegasi Fakultas Kedokteran Se-Indonesia yang belum terdaftar sebagai anggota PTBMMKI.
! Pengurus PTBMMKI.

VIII. SUMBER DANA

1. Yayasan Badan Wakaf Universitas Muslim Indonesia
2. Fakultas Kedokteran Universitas Muslim Indonesia
3. Badan Pelaksana Organisasi TBM 110 FK UMI
4. Sponsorship dan Instansi Terkait
5. Dana dan Usaha dari Panitia Pelaksana

IX. ANGGARAN DANA KEGIATAN

Terlampir

X. SUSUNAN ACARA
Terlampir

XI. PENUTUP
Demikianlah proposal ini kami ajukan sebagai pedoman pelaksanaan kegiatan dengan maksud agar
menjadi bahan pertimbangan. Untuk itu kami selaku Panitia Pelaksana sangat mengharapkan bantuan
dan peran serta aktif dari semua pihak untuk pelaksanaan kegiatan ini. Insya Allah segala partisipasi
dan bantuannya mendapat ridha dan balasan dari Allah SWT.
Lampiran 1
Susunan Kepanitiaan Munas XIV dan Jamnas XX
Perhimpunan Tim Bantuan Medis Mahasiswa Kedokteran Indonesia (PTBMMKI)

A. Pelindung : Ketua Yayasan Wakaf Universitas Muslim Indonesia

H. Muh. Mokhtar Noor Jaya, SE, M.Si

Rektor Universitas Muslim Indonesia

Prof. Dr. Hj Masrurah Mokhtar, MA
Dekan Fakultas Kedokteran UMI
Prof. dr. H. Syarifuddin Wahid, Ph.D, Sp.PA(K), Sp.F
B. Penasehat : dr. Hj. Shulhana Mokhtar, M.Med.Ed
dr. Annas Ahmad Maemal, Sp.B, M.Kes
C. Penanggung Jawab : Ketua BPP PTBMMKI
Jonathan Grantomo
Ketua Umum TBM 110 FK UMI
Randi Satria Pramanugraha
D. Steering Committee
Koordinator : Arisal
Anggota : Nur Akbar
Hendrik Susanto
Andi Firman Mubarak
Andi Tri Sutrisno H
Dzul Ikram
Dewi Rahmayanti
Haerul Anwar
Andi Risal Zuhli Doro
Nurhikmah
Handayani Rahman B
Dahlia
M. Hapsi S.
Ika Novi Astuti
 Suryadi
Ryan Charmy Pratama
Ade Triansyah Emsil
Fadhila Dea Safira
Marwah Herliani
Sekar Rahardisiwi
Faridah Alatas
Aditya Agam
E. Organizing Committe
Ketua Panitia : Muhammad Rahmat Nur
Wakil Ketua : Riski Wahyudi Lasarika
Sekretaris : Rahmawati S.
Bendahara : Wahyuni Rachman

Divisi Administrasi dan Kesekretariatan

Koordinator : Fitri Ani Azis
Anggota : Rida Wahyuni
Riska Rifka
Andi Mardatillah Akbar
Andi Azizah Noor
Abidatun Amanah
Andi Nadya Auliah Budaya
Divisi Publikasi dan Dokumentasi
Koordinator : Musyarrafah Sukman
Anggota : Muthia Rachma
Nur Rahmi
Siti Hardiyanti Baharuddin
Nur Fadhillah Asis
Arini Eka Putri
Muhammad Yastrib Semme
Fadhlan Auliah Budiman
Divisi Dana dan Usaha
Koordinator : Nafila
Anggota : Asni Haerunnisa
Fitriani
Ika Saputri
Yulistiawati Ramadhana
Ramdani Witia
Nur Azizah Rahawarin
Ni Made Ayu M. Nathasari
Freska Ayu Wardanhi
Nuari Aqriana Darwis
Evi Sri Wahyuni
Syamsiah Syamsuddin
Divisi Konsumsi
Koordinator : Sri Pratiwi Baharuddin
Anggota : Anggriana
Nur Awaliya Fatimah
Rizka Fadilah Ahmad
Marwani
Nurul Andriyati
Della Pinka Pakaya
Niswatun Hasanah
Divisi Perlengkapan
Koordinator : Rismanto
Anggota : Usra Sajali Makatita
Ahmad Gifari Raya
Nur Azizah
Nunung Vatryzah
Andi Anbar Pertiwi
Khusnul Yaqien
Muhammad Sofyan Wahid
Atika Budiman
Divisi Kesehatan
Koordinator : Rama Yasdi Sinrang
Anggota : Risnawati
Rezkiyana Zainuddin
Nur Idman Natsir
Nuryanti Utami Eka Putri
Siti Rukmana
Divisi Transportasi
Koordinator : Muhammad Yasdar Bahri
Anggota : Rizka Amirullah
Agus Salim
Nurul Amaliah
Nurul Octavia Ibrahim
Musdhalifah Rka Pratiwi
Sri Ni’matullah Husain
Sesaria Fatimah
Indra
Divisi Opening
Koordinator : Maifa Deapaty Tanratu
Anggota : Ranitya Indra Amdhani
Dewi Nurindah Panai
Andi Nurul Fasty Batari
Dwi Nawaluddin Naprisal
Nurul Hikmah Pratiwi
Rahmi Taftawati
Divisi Closing
Koordinator : Dewi Kumalasari P.
Anggota : Hardyanti Syam
Nofianty S. Kiman
Selvira Sarti Amri
Reskiyani Muhlis
 Atrian Anansyah
Muh. Isyraqi
Afifah Fatimah Azzahrah

Divisi Musyawarah Nasional

Koordinator : Intan Permata Sari Arifin Dia
Anggota : Yusprasi Kasim
Andi Nur Akbar
Kurnia Idris
Vina Alfiani
Siti Aisyah Jusmadil
Andi Nurdindayanti
Divisi Jambore Nasional
Koordinator : Hayat Hamzah Dawi
Anggota : Maharini Lianingsih
Rahmat Badaruddin
Muh. Khaerul Ma’arif
Andi Tenri Arung
Heldi Jafar Yansari
Kanana Adiwijaya
Rabitha Kemalasari
Angga Nugraha Hamid
Muhammad Amal Majid
Divisi Liaison officer
Koordinator : Rini Angraeni
Anggota : Ria Reski K. Mohamad
Ikhmah Sulystiowati
Humaira sativun Har
Fadhillah Rufaidah
Lailatul faizah
Andi M.Reza C.Noor
 Rahmifah Putri Pratiwi
Pridina Syadirah

Divisi Pengabdian Masyarakat

Koordinator : Oktafira Eka Anggirawati
Anggota : Julianthy Putri Dinaa
Husnul Hazimah
Merinda Faulin Herman
Divisi Simposium
Koordinator : Nurhasanah Wahab
Anggota : Fani Yustia
Tiara Permatasari
Fauziyah abidah
Dana Amalia Syam
Divisi Keamanan
Koordinator : Muhammad Akhram Resmana
Anggota : Muammar Ghiffary
Suardiman
Fadillah
Lampiran 2
Anggaran Kepanitiaan Munas XIV dan Jamnas XX
Perhimpunan Tim Bantuan Medis Mahasiswa Kedokteran Indonesia (PTBMMKI)
Sumber Pemasukan
1. Pendaftaran Peserta @Rp. 1.500.000 x 150 Rp 225.000.000
2. Dana PTBMMKI Rp 1.000.000
3. Yayasan Badan Wakaf Universitas Muslim Indonesia Rp 30.000.000
4. Badan Pelaksana Organisasi TBM 110 FK-UMI Rp 12.0000.000
5. POMD Fakultas Kedokteran UMI Rp 70.000.000
6. Dana dan usaha Panitia Rp 70.000.000
7. Sponsorship Rp 30.000.000
Total Rp 438.000.000
Rincian Anggaran Peserta
Balroom 4 Hari Rp 26.667
Penginapan 6 Hari Rp 150.000
Biaya Rafting Rp 250.000
Transportasi Peserta selama di Makassar Rp 100.000
Transportasi PP Toraja Rp 320.000
Transportasi selama di Toraja Rp 160.000
Konsumsi Hari I
Konsumi Makan Siang Peserta 1x 25.000 Rp 25.000
Makanan Opening Rp 33.000
Konsumsi Hari II
Makan berat 3 x 25.000 Rp 75.000
Snack 2x 10.000 Rp 20.000
Konsumsi Hari III
Makan berat 3 x 25.000 Rp 75.000
Snack 2 x10.000 Rp 20.000
Konsumsi Hari ke 4
Makan Berat 3 x 25.000 Rp 75.000
snack 2 x10.000 Rp 20.000
Konsumsi Jamnas
Makanan pembukaan Rp 33.000
Makanan peserta 3 x5.000x4 hari Rp 60.000
Snack peserta 2 x 3.000x4hari Rp 24.000
Makanan Peserta Hari ke 9
Makanan Berat 2 x Rp 25.000 Rp 50.000
Makanan Closing Rp 33.000
Makanan Peserta hari ke 10 Rp 25.000
Sertifikat Rp 3.000
Id Card Rp 4.000
Baju Rp 45.000
ATK Rp 10.000
Goody Bag Rp 15.000
Total Rp 1.651.667

Divisi Administrasi dan Kesekertariatan

1. Kertas @Rp. 33,000 X 13 buah Rp. 429,000,-
2. Amplop @Rp. 20,000 X 7 buah Rp. 140,000,-
3. Bantal Stempel @ Rp. 8,000 X 2 buah Rp. 16,000,-
4. Tinta stempel @Rp. 7,000 X 2 buah Rp. 14,000,-
5. Binder clip @Rp. 9,000 X 2 pack Rp. 18,000,-
6. Proposal @Rp. 15,000 X 30 buah Rp. 450,000,-
7. Kertas tebal @ Rp. 42,000 X 3 pack Rp. 126,000,-
8. Tinta Print @Rp. 100,000 X 36 botol Rp. 3,600,000,-
9. Id Card Peserta dan panitia @Rp. 6,000 X 318 buah Rp. 1,908,000,-
10. Sertifikat @Rp. 5,000 X 318 lembar Rp. 1,590,000,-
11. Baju @Rp. 45,000 X 180 lembar Rp. 8,100,000,-
12. ATK @Rp. 10,000 X 180 lembar Rp. 1,800,000,-
13. Goody Bag @Rp. 15,000 X 180 Rp. 2,700,000,-
14. Pulsa @Rp. 200,000 Rp. 200,000,-
Total Rp. 21,091,000,-
Divisi Publikasi dan Dokumentasi
1. Pamflet Media Sosial (Coming soon) uk.A3
@Rp. 3,500 X 70 lembar Rp. 245,000,-
2. Pamflet Media Sosial Uk. A3 @Rp. 3,500 X 70 lembar Rp. 245,000,-
3. Pamflet Simposium @Rp. 3,500 X 70 lembar Rp. 245,000,-
4. Umbul - Umbul (kain ukuran 3 x 1 m )
@Rp. 45,000 X 50 lembar Rp. 2,250,000,-
5. Bambu umbul - umbul @Rp. 30,000 X 30 Rp. 900,000,-
6. Baliho MUNJAM ukuran 4x6 m @Rp. 432,000 X 5 lembar Rp. 2,160,000,-
7. Baliho Simposium @Rp. 432,000 X 1 lembar Rp. 432,000,-
8. Frame Baliho @Rp. 600,000 X 3 lembar Rp. 1,800,000,-
9. Spanduk Simposium @Rp. 576,000 X 1 lembar Rp. 576,000,-
10. Spanduk Utama 3x4m @Rp. 216,000 X 1 lembar Rp. 216,000,-
11. Spanduk Baksos ukuran 4x 2 @Rp. 144,000 X 1 lembar Rp. 144,000,-
12. Spanduk Munas ukuran 5x4 @Rp. 360,000 X 1 lembar Rp. 360,000,-
13. Photo Boot Closing @Rp. 600,000 X 1 lembar Rp. 600,000,-
Total Rp. 10,173,000
Divisi Konsumsi
Jumat, 5 Agustus 2016
1. Konsumsi Peserta 2 X @Rp. 25,000 X 180 orang Rp. 9,000,000,-
2. Konsumsi Panitia 2 X @Rp. 12,000 X 81 orang Rp. 1.944,000,-
3. Konsumsi Opening @Rp. 33,000 X 1 X 350 orang Rp. 11,550,000,-
4. Bosara @Rp. 5,000 X 101 Rp. 505,000,-
Sabtu, 6 Agustus 2016
5. Konsumsi Peserta 3 X @Rp. 25,000 X 180 orang Rp. 13,500,000,-
6. Konsumsi Panitia 3 X @Rp. 12,000 X 80 orang Rp. 2.880,000,-
7. Coffe Break Peserta 2 X @Rp. 10,000 X 180 orang Rp. 3,600,000,-
8. Coffe Break Panitia 2 X @Rp. 10,000 X 80 orang Rp. 1.600,000,-
Minggu, 7 Agustus 2016
9. Konsumsi Peserta 3 X @Rp. 25,000 X 180 orang Rp. 13,500,000,-
Konsumsi Panitia 2 X @Rp. 12,000 X 80 orang Rp. 1.920,000,-
10. Konsumsi Paket Simposium @Rp. 135,000 X 350 orang Rp. 47,250,000,-
Senin, 8 Agustus 2016
11. Konsumsi Peserta 3 X @Rp. 25,000 X 180 orang Rp. 13,500,000,-
12. Konsumsi Panitia 3 X @Rp. 12,000 X 50 orang Rp. 1,800,000,-
13. Coffe Break Peserta 2 X @Rp. 10,000 X 180 orang Rp. 3,600,000,-
14. Coffe Break Panitia 2 X @Rp. 10,000 X 80 orang Rp. 1.600,000,-
Selasa - Jumat, 9 - 12 Agustus 2016
15. Konsumsi Peserta 3 X @4 hari @Rp. 5,500 X 180 orang Rp. 11,880,000,-
16. Konsumsi Panitia 3 X @4 hari@Rp. 5,500 X 138 orang Rp. 9,108,000,-
17. Snack Peserta 2 X @4 hari @Rp. 3,000 X 180 orang Rp. 4,320,000,-
18. Snack Panitia 2 X @4 hari @Rp. 3,000 X 138 orang Rp. 3,312,000,-
Sabtu, 13 Agustus 2016
19. Konsumsi Peserta 1X @Rp. 25,000 X 180 orang Rp. 4.500,000,-
20. Konsumsi Panitia 2 X @Rp. 12,000 X 70 orang Rp. 1,680,000,-
21. Konsumsi Pasien Sirkumsisi @Rp. 12,000 X 60 orang Rp. 720,000,-
22. Konsumsi City Tour @Rp. 30,500 X 230 orang Rp. 7,015,000,-
23. Konsumsi Closing @Rp. 33,000 X 350 orang Rp. 11,550,000,-
Minggu, 14 Agustus 2016
23. Makanan Peserta @Rp. 25,000 X 1 X 180 Rp. 4,500,000,-
Total Rp. 186,334,000,-
Divisi Perlengkapan
Perlengkapan Simposium
1. Lokasi : Auditorium Al - Jibra Rp. 1,500,000,-
Perlengkapan Munas
1. Penyewaan tempat
Ballroom @Rp. 750,000 X 4 hari Rp. 3,000,000,-
2. Penginapan (1 kamar 2 org) @Rp. 25,000 X 6 hari X 180 kamar Rp. 27,000,000,-
3. Tiang bendera mini @Rp. 20,000 X 52 buah Rp. 1,040,000,-
4. Papan nama meja @Rp. 30,000 X 55 buah Rp. 1,650,000,-
5. Pointer @Rp. 150,000 X 2 buah Rp. 300,000,-
6. Tiang bendera besar @Rp. 35,000 X 54 buah Rp. 1,890,000,-
 Perlengkapan Jamnas
1. Generator @Rp. 2,700,000 X 1 buah Rp. 2,700,000,-
2. Lampu sorot halogen @Rp. 180,000 X 2 buah Rp. 360,000,-
3. Kabel @Rp. 12,000 X 50 m Rp. 600,000,-
4. Steker @Rp. 2,400 X 8 buah Rp. 19,200,-
6. Jerigen 10 liter @Rp. 30,000 X 2 buah Rp. 60,000,-
7. Jerigen 20 liter @Rp. 45,000 X 2 buah Rp. 90,000,-
8. Bensin @Rp. 9,000 X 40 liter Rp. 360,000,-
9. HT @Rp. 2,000,000 X 3 buah Rp. 6,000,000,-
10. Full body Harnest @Rp. 930,000 X 1 buah Rp. 930,000,-
10. Autostop @Rp. 1,920,000 X 1 buah Rp. 1,920,000,-
12. Raek @Rp. 1,800,000 X 1 buah Rp. 1,800,000,-
13. Carabiner Oval/Delta screw @Rp. 324,000 X 10 buah Rp. 1,620,000,-
14. Pulay Rescue @Rp. 1,104,000 X 2 buah Rp. 2,208,000,-
15. Figure of Eight @Rp. 250,000 X 3 buah Rp. 750,000,-
16. Kaos tangan @Rp. 8,400 X 10 buah Rp. 84,000,-
17. GPS @Rp. 1,200,000 X 1 buah Rp. 1,200,000,-
18. Lilin warna coklat/ merah @Rp. 5,000 X 8 buah Rp. 25,000,-
19. Lilin putih/ sendok es 1 pack @Rp. 10,000 X 1 buah Rp. 10,000,-
20. Sponge bedak @Rp. 4,000 X 8 buah Rp. 32,000,-
21. Kanji 5 @Rp. 7,000 X 5 pack Rp. 35,000,-
22. Pewarna (kasumba) @Rp. 5,000 X 7 buah Rp. 35,000,-
23. Balon AA @Rp. 7,000 X 5 buah Rp. 35,000,-
24. Kuas kecil @Rp. 4,000 X 2 buah Rp. 8,000,-
25. Foundation cream @Rp. 18,000 X 8 buah Rp. 144,000,-
Perlengkapan Closing Ceremony
1. Dekorasi Rp. 15,000,000,-
Total Rp. 72.405.200,-!
Divisi Transportasi
1. Bus untuk Simposium dan opening @ Rp. 200,000 X 6 unit Rp. 1,200,000,-
2. Bus untuk Jambore Nasional ( Kapasitas 30 orang AC)
@Rp. 8,000,000 X 6 unit Rp. 48,000,000,-
3. Dalmas untuk ke lokasi jamnas @Rp. 3,600,000 X 1 unit Rp. 3,600,000,-
4. Transportasi kelokasi simulasi @Rp. 1,000,000 X 5 unit Rp. 5,000,000,-
5. Bus untuk Baksos dan City Tour (kapasitas 30 orang AC)
@Rp. 2,000,000 X 6 unit Rp. 10,000,000,-
6. Akomodasi untuk cek lokasi Jambore Nasional
@Rp. 600,000 X 8 Rp. 4,800,000,-
7. Operasional selama persiapan Mujas @Rp. 300,000 X 20 unit Rp. 6,000,000
Total Rp. 78,600,000,-
Divisi Opening Ceremony
1. Jasa pelatih tari Rp. 1,500,000,-
2. Sewa kostum penari @Rp. 125,000 X 8 orang Rp. 1,000,000,-
3. Make-up penari @Rp. 50,000 X 8 orang Rp. 400,000,-
4. Biaya sewa pengiring tari Rp. 300,000,-
5. Biaya penari Rp. 1,500,000,-
7. Sewa kostum adat @Rp. 50,000 X 25 orang Rp. 1,250,000 ,-
8. Make up paduan suara @Rp. 50,000 X 25 orang Rp. 1,250,000,-
9. Kostum MC @Rp. 150,000 X 2 buah Rp. 300,000,-
10. Make up MC Rp. 100,000,-
11. Dekorasi panggung Rp. 1,000,000,-
Total Rp. 8,600,000,-
Divisi Closing Ceremony
1. Kostum MC @Rp. 250,000 X 4 orang Rp. 1,000,000,-
2. Tari Pepe-pepe ri Makka @Rp. 2,000,000 Rp. 2,000,000,-
3. Marching Band Rp. 2,500,000,-
4. Kostum Padus @Rp. 200,000 X 25 orang Rp. 5,000,000,-
5. Kostum tari @Rp. 200,000 X 8 orang Rp. 1,600,000,-
6. Kostum parodi Rp. 1,000,000,-
7. Biaya Dubbing Rp. 900,000,-
8. Aksesoris Munjam’s Award Rp. 200,000,-
9. Kelistrikan dan biaya pengerjaan Rp. 1,000,000,-
10. Biaya pengiring tari Rp. 300,000,-
Total Rp. 15,500,000
Divisi Musyawarah Nasional
1. Kertas F4 @Rp. 33,000 X 5 rim Rp. 165,000,-
2. Pulpen Rp. 10,000,-
3. Tinta printer botol eps @Rp. 100,000 X 2 botol Rp. 200,000,-
4. Fotocopy Draft @Rp. 20,000 X 180 Rp. 3,600,000,-
5. Spidol whiteboard 4 warna @Rp. 5,000 X 12 buah Rp. 60,000,-
Total Rp. 4,035,000,-
Divisi Jambore Nasional
1. 1 paket Rafting @Rp. 1,250,000 X 25 PK Rp. 31,250,000,-
2. Sewa Perahu Karet @Rp. 1,000,000 X 1 buah Rp. 1,000,000,-
Total Rp. 32,480,000,-
Divisi Liaison Officer
1. Pulsa @Rp. 40,000 X 52 Rp. 2,080,000,-
2. Tempat masuk city tour @Rp. 5,000 X 240 orang Rp. 1,200,000,-
3. Cindera mata @Rp. 100,000 X 52 unit Rp. 5,200,000,-
Total Rp. 8,480,000,-
Divisi Pengabdian Masyarakat
1. Pemeriksaan Kesehatan
a. Obat-obatan Rp. 9,574,000,-
b. Bahan Rp. 311,000,-
2. Sirkumsisi
a. Obat-obatan Rp. 1,845,000,-
b. Bahan Rp. 2,366,500,-
c. Sarung 60 pcs Rp. 750,000,-
d. Peci 60 pcs Rp. 192,000,-
Total Rp. 15,038,500,-
Divisi Simposium
1. Honorarium Pembicara:
Guru besar @Rp. 2,500,000 X 2 orang Rp. 5,000,000,-
Doktor dan konsultan @Rp. 2,000,000 X 6 orang Rp. 12,000,000,-
2. Honorarium Moderator @Rp. 1,000,000 X 3 orang Rp. 3,000,000,-
3. SKP IDI @Rp. 200,000 X 20 Rp. 4,000,000,-
4. Tiket @Rp. 1,000 X 200 orang Rp. 200,000,-
5. Sertifikat @Rp. 2,000 X 350 lembar Rp. 700,000,-
6. Id Card Peserta dan Panitia @Rp. 2,500 X 350 lembar Rp. 875,000,-
7. Makalah (print out materi) @Rp. 5,000 X 350 orang Rp. 1,750,000,-
8. Cinderamata Pemateri dan Moderator @Rp. 100,000 X 11 orang Rp. 1,100,000,-
9. Doorprize Rp. 500,000,-
Total Rp. 29,125,000,-

Divisi Keamanan
1. Biaya keamanan @Rp. 500,000 X 4 Rp. 2,000,000,-
Total Rp. 2,000,000,-

TOTAL KESELURUHAN Rp. 483,631,700,-

Lampiran 3
Susunan Acara Munas XIV dan Jamnas XX
Perhimpunan Tim Bantuan Medis Mahasiswa Kedokteran Indonesia (PTBMMKI)

Hari 1 Jumat, 5 Agustus 2016

07.00 -12.00 Registrasi
12.00-14.00 ISHOMA
14.00-16.00 Technical Meeting
17.00-19.00 Istirahat
Jumat, 5 Agustus 2016
Opening Ceremony
19.00 - 22.00 WITA
Baruga Anging Mamiri, Rumah Jabatan Walikota Makassar
Jumat - Senin, 5 - 8 Agustus 2016
Musyawarah Nasional XIV PTBMMKI
Auditorium Hasanuddin, BBPK Makassar
23.00-23.30 Registrasi
23.30-23.35 Pembukaan Musyawarah Nasional XIV Hari pertama
23.35-23.50 Sambutan Ketua TBM 110 FK UMI
23.50-00.00 Pembacaan doa
Hari 2 Sabtu, 6 Agustus 2016
00.00-00.05 Menyanyikan lagu kebangsaan Indonesia Raya
00.05-00.10 Menyanyikan MARS PTBMMKI
PLENO 1
00.10-00.40 Pembahasan agenda acara dan tata tertib munas
00.40-00.45 Penetapan agenda acara dan tata tertib munas
00.45-00.55 Pengesahan dan penetapan anggota tetap dan anggota munas PTBMMKI
00.55-01.05 Pemilihan presidium sidang munas
01.05-01.10 Penetapan dan pengesahan presidium sidang
PLENO 2
01.10-01.30 Pembacaan Laporan Pertanggungjawaban Ketua Dewan Perwakilan Organisasi PTBMMKI periode 2015
– 2016
01.30-03.00 Pandangan umum delegasi dan evaluasi Laporan Pertanggungjawaban Ketua Dewan Perwakilan
Organisasi PTBMMKI periode 2015 - 2016
03.00-03.05 Penetapan Laporan Pertanggungjawaban Ketua Dewan Perwakilan Organisasi PTBMMKI periode 2015 –
2016
03.05-05.00 Istirahat
05.00-07.30 Sholat, MCK, Makan Pagi
07.30-08.00 Registrasi
08.00-08.10 Pembukaan Musyawarah Nasional XIV Hari kedua
08.10-08.30 Pembacaan Laporan Pertanggungjawaban Ketua Umum PTBMMKI periode 2015 – 2016
08.30-09.30 Pandangan umum delegasi dan evaluasi LPJ Ketua Umum PTBMMKI
09.30-09.40 Pandangan akhir dan Penetapan Laporan Pertanggungjawaban Ketua PTBMMKI periode 2015 – 2016
09.40-10.00
Pembacaan Laporan Pertanggungjawaban Kordinator Wilayah I PTBMMKI periode 2015 – 2016
10.00-10.20
Pembacaan Laporan Pertanggungjawaban Kordinator Wilayah II PTBMMKI periode 2015 – 2016
10.20-10.40
Coffe Break
10.40-11.00
Pembacaan Laporan Pertanggungjawaban Kordinator Wilayah III PTBMMKI periode 2015 – 2016
11.00-11.20
Pembacaan Laporan Pertanggungjawaban Kordinator Wilayah IV PTBMMKI periode 2015 – 2016
11.20-11.40
Pembacaan Laporan Pertanggungjawaban Kordinator Wilayah V PTBMMKI periode 2015 – 2016
11.40-12.40 ISHOMA
12.40-13.40 Pandangan umum delegasi dan evaluasi LPJ Korwil I-V
13.40-13.50 Pandangan akhir dan Penetapan Laporan Pertanggungjawaban Kordinator Wilayah I-V PTBMMKI
periode 2015 – 2016
13.50-15.30 Sidang Komisi
a. AD/ ART
b. GBHO dan Kurikulum Pendidikan dan Latihan
c. Rekomendasi
15.30-16.00 ISHOMA & COFFEE BREAK
16.00-18.00 Pembahasan dan penetapan hasil sidang komisi AD/ART
18.00-20.00 ISHOMA
20.00-21.40 Pembahasan dan penetapan hasil sidang komisi GBHO dan Kurikulum Pendidikan dan Pelatihan
21.40-22.40 Pembahasan dan penetapan hasil sidang komisi rekomendasi
22.40-00.00 Pembahasan dan penetapan“ Sistem Koordinasi dan Penanggulangan Bencana” PTBMMKI
Hari 3 Minggu, 7 Agustus 2016
00.00-00.20 Pembahasan dan penetapan“ Sistem Koordinasi dan Penanggulangan Bencana” PTBMMKI
00.20-00.50 Pembahasan dan Penetapan kriteria mekanisme pemilihan DPO
00.55-01.55 Pemilihan dan Penetapan Dewan Perwakilan Organisasi periode 2016-2017
01.55-02.25 Pembahasan kriteria dan mekanisme pemilihan ketua PTBMMKI periode 2016 – 2017
02.25-02.30 Penetapan kriteria dan mekanisme pemilihan ketua PTBMMKI periode 2016 – 2017
02.30-03.30 Pemilihan dan Penetapan Ketua Umum PTBMMKI periode 2016 - 2017
03.30-03.35 Serah terima jabatan ketua umum PTBMMKI demisioner ke ketua umum PTBMMKI yang terpilih
03.35-04.00 Sambutan ketua demisioner PTBMMKI dan sambutan ketua umum terpilih
04.00-05.00 Istirahat
05.00-07.30 Sholat, MCK, Makan Pagi
07.30-08.00 Re-Registrasi
 Minggu, 7 Agustus 2016
Simposium "Update of Emergency in Clinical Practice and Management Disaster"
Auditorium Al JIbra Universitas Muslim Indonesia
08.00–08.20 Pembukaan Simposium
08.20–09.30 Session 1 : Management Disaster
09.30–10.20 Session 2 : Trauma
10.35–11.20 Session 3 : Emergency in Cardiology
11.25–12.10 Session 4 : Pain and Rescucitation
12.10-13.00 ISHOMA
13.00–13.45 Session 5 : Pulmonary Emergency
13.50–14.50 Session 6 : Emergency in Internal Medicine and Neuropsichiatry
14.55–15.40 Session 7 : Obstetric, Gynecologic and Pediatric Emergency
16.05-16.50 Session 8 : Surgery
16.50-17.50 Session 9 : Special Sense Emergency
17.50–18.00 Penutupan Simposium
18.00-20.00
ISHOMA
20.00-20.30
Registrasi
20.30-20.40
Pembukaan Musyawarah Nasional XIV Hari ketiga
20.40-21.00
Pembahasan kriteria dan mekanisme pemilihan kordinator wilayah PTBMMKI periode 2016 – 2017
21.00-21.05
Penetapan kriteria dan mekanisme pemilihan kordinator wilayah PTBMMKI periode 2016 – 2017
21.05-22.25
Pemilihan kordinator wilayah PTBMMKI periode 2016 – 2017
22.25-22.45
Pembahasan mekanisme pemilihan tuan rumah Munas XV Jamnas XXI
22.45-22.50
Penetapan mekanisme pemilihan tuan rumah Munas XV Jamnas XXI
22.50-23.50
Pemilihan tuan rumah Munas XV Jamnas XXI
23.50-00.00
Penetapan tuan rumah Munas XV Jamnas XXI
Hari 4
Senin, 8 Agustus 2016
00.00-00.15
Penutupan
00.15-05.00 Istirahat
05.00-07.30 Shalat, MCK, Sarapan
07.30-08.00 Registrasi
08.00-18.00 Kunjungan Kampus UMI
18.00-19.00 ISHOMA
19.00-00.00 Berangkat ke kab.Toraja Utara
Selasa - Jumat, 9 - 12 Agustus 2016
Jambore Nasional XX PTBMMKI
Desa Ma’dong Kec. Dende Kab. Toraja Utara
Hari 5 Selasa, 9 Agustus 2016
00.00-03.00 Berangkat ke kab.Toraja Utara
03.00-05.00 Istirahat
05.00-07.00 Sholat, MCK, sarapan
07.00-09.00 Penyambutan oleh Bupati Toraja Utara
09.00-12.00 Berangkat ke lokasi Jambore Nasional XX
12.00.13.00 ISHOMA
13.00-15.00 Persiapan Pemasangan tenda
15.00-16.00 ISHOMA
16.00-18.30 Technical Meeting
18.30-00.00 Istirahat
Hari 6 Rabu, 10 Agustus 2016
00.00-05.00 Istirahat
05.00-07.00 Sholat, MCK, sarapan
07.00-08.00 Apel Pagi dan Briefing
08.00-18.00 Rafting dan Simulasi Bencana
18.00-20.00 Kembali ke Camp, Ishoma
20.00-22.00 Evaluasi Kegiatan I
22.00-00.00 Istirahat
Hari 7 Kamis, 11 Agustus 2016
00.00-05.00 Istirahat
05.00-07.00 Sholat, MCK, sarapan
07.00-08.00 Apel Pagi dan Briefing
08.00-18.00 Rafting dan Simulasi Bencana
18.00-20.00 Kembali ke Camp, Ishoma
20.00-22.00 Evaluasi Kegiatan II dan Aneka Ria Safari
22.00-00.00 Istirahat
Hari 8 Jumat, 12 Agustus 2016
00.00-05.00 Istirahat
05.00-07.00 Sholat, MCK, sarapan
07.00-09.00 Persiapan Kembali ke kota Rantepao Toraja Utara
09.00-10.00 Kembali ke Kota Rantepao Toraja Utara
Jumat, 12 Agustus 2016
City Tour
10.00-18.00 WITA
Ketekesu dan Londa, Kab. Toraja Utara
18.00-20.00 ISHOMA
20.00-00.00 kembali ke kota Makassar
Hari 9 Sabtu, 13 Agustus 2016
05.00-07.00 Sholat, MCK, sarapan
07.00-08.00 Persiapan Bakti Sosial
Sabtu, 13 Agustus 2016
Bakti Sosial
08.00-12.00 WITA
Kota Makassar
Sabtu, 13 Agustus 2016
City Tour
13.00-16.00 WITA
Kota Makassar
16.00-19.00 Persiapan Closing Ceremony
Sabtu, 13 Agustus 2016
Closing Ceremony
19.00 - 22.00 WITA
Fort Rotterdam
22.00-00.00 Kembali ke penginapan dan istirahat
Hari 10 Minggu, 14 Agustus 2016
00.00-05.00 Istirahat
05.00-07.00 Sholat, MCK, sarapan
07.00-selesai Kepulangan Delegasi
Lampiran 4
Liassion Officer
Musyawarah Nasional XIV dan Jambore Nasional XX PTBMMKI
FOTO NAMA DAN CONTACT
PERSON
Nama: Rini Angraeni
Email:
riniriniangraeni@gmail.com
ID line: riniangraeni
HP: 082188727210
Nama: Siti Zaenab
Email: enabzet@gmail.com
Id line: enab_
No.Hp: 081241391310
Ikhmah Sulistyowati
ikhmahsulistyowati@gmail.com
ID line: sulistyoikmais
HP: 082385347600
Lailatul Faizah
lailatufaizah1208@yahoo.co.id
ID line: Lailatulf Faizah
HP: 082185880609
KETERANGAN
KoordinatorDiv.LO
!
TBM FK USU PEMA FK USU (Universitas
Sumatera Utara)
TBM FK UISU MEDAN (Universitas Islam
Sumatera Utara)
Hippocrates Emergency Team FK Unand
(Universitas Andalas)
TBM Sriwijaya FK Unsri Palembang (Universitas
Sriwijaya)
An-Nahl Emergency Medical Team (AEM-TEAM)
FK UNBRAH Padang (Universitas Baiturrahma)
TBM FK Universitas Riau
PMPATD Pakis Rescue Team Universitas Lampung
TBM Coronarius FK Unmal Bandar Lampung
(Universitas Malahayati)
TBM ASET FK UNJA Jambi (Aesculaps Siginjai
Emergency)
TBM AVERROES FKIK UNIB (Universitas Bengkulu)
TBM FK METHODIST (Universitas Methodist
Indonesia)
TBM LAMDA FK Universitas Batam
TBM BEM FK UNSYIAH Banda Aceh (Universitas
Syiah Kuala)
TBM ISET(Ibnu Sina Emergency Team) FK
UNIMAL Aceh (Universitas Malikusalleh)
TBM FK UMSU ( Universitas Muhammadiyah
Sumatera Utara)
TBM Maneuver FK UMP (Universitas
Muhammadiyah Palembang)
TBMM FK UHKBP Nomensen Sumatera Utara
Nama: Nurkhaerani Ali Anshar
Email: eralagu707@gmail.com
Id line: eraanshar07
No.Hp: 085339002959
! TBM GALENUS SEMA FK Universitas Kristen
Nama: Ika Saputri
Email: ikasptr3@gmail.com
Id line: ikhasptr3
No.Hp: 081342352383
! TBM USMR (UIN SYAHID MEDICAL RESCUE)
Nama: Ranitya Indra
Email: raniindra94@gmail.com
Id line: ranityaindra
No.Hp:082216137721
Nama: Fadhilah Rufaidah
Email:
rufaidah.fadhila@yahoo.co.id
ID line: faddhilaa
HP: 085298795494
TBM Trisakti FK Universitas Trisakti Jakarta
Korps Bantuan Kesehatan “AVICENA” FK
UPN “Veteran” Jakarta (Universitas
Pembangunan Nasional)
MEDISAR FK Universitas Katholik Atma Jaya
Jakarta
TDM Yarsi FK Universitas Yarsi Jakarta
TBM BEM IKM FK Universitas Indonesia
Jakarta
TBM ATLAS FK Universitas Kristen Indonesia
Maranatha Bandung
TBM CHRESTOTES FK UPH (Universitas Pelita
Harapan)
TBM MERIDIEN PSPD FKK Universitas
Muhammadiyah Jakarta
FK UIN Syarief Hidayatulah Jakarta
TBM Unit Medis Reaksi Cepat (UMRC)
FK Universitas Tarumanegara
MAPADOKS FK UNISSULA Semarang
(Mahasiswa Pecinta Alam Kedokteran Unissula)
TBMM PANACEA FK Universitas Gadjah Mada
Yogyakarta
MALADICA FK Universitas Diponegoro Semarang
(Mahasiswa Pecinta Alam Medika)
TBMM HUMERUS FK UII Yogyakarta (Humanity
Mission in Medical Rescue)
OSIPITAL Kedokteran Universitas Jenderal
Soedirman Purwokerto (Organisasi Mahasiswa
Pecinta Lingkungan)
TBMM ALERT (Asy-Syifa’ Life Emergency Rescue
Team) FKIK Universitas Muhammadiyah
Yogyakarta
TBM EKSTREMITAS FK Universitas
Muhammadiyah Purwokerto
PMPA VAGUS FK UNS (Universitas Sebelas
Maret)
TBM Aorta FK UKDW Jogjakarta
TBMM CITO FK UNIMUS Semarang (Competent

Nama: Ria Resky Khaerany M.
Email: riaresky@gmail.com
ID line: riareskyy
HP: 085244887656
Nama: Pridina Syadirah
Email:
pridina.syadirah@ymail.com
ID line: pridina06
HP: 081255596652
Nama: Rahmifah Putri Pratiwi
Email:
putripratiwi510@yahoo.com
ID line: rahmifahputrip
HP: 089698079456
Nama: Humairah Sativun
Email:humaira.sativum@gmail.
com
ID line: @airhaicha
HP: 081241920546
Nama: Fakhrun Nisa
Email: nisaaicaa@yahoo.com
Id line: icha110
No.Hp: 082321117117
Rescuing of FK UNIMUS)
TBM Gyrus FK Universitas Muhammadiyah
Surakarta
KPLA (Kelompok Pengkaji Lingkungan Aesculap)
FK Universitas Airlangga Surabaya
TBMM Nurul Qolbi FK Universitas Muhammadiyah
Malang
TBM Vertex FK Universitas jember
TBM JANAR DŪTA FK Universitas Udayana
Denpasar
Lakesma (Lembaga Kesehatan Mahasiswa) FKUB
(Universitas Brawijaya) Malang
TBM BUMI GORA FK Universitas Mataram
TBM SPINE FK Universitas Wijaya Kesuma
Surabaya
TBM KOMODO FK UNDANA
MRT (Medical Rescue Team) FK UNISMA
(Universitas Islam Malang)
Universitas Baswaraprada, FKIK UNWAR
TBM Rinjani FK Univ. Islam Al-Azhar
TBM CALAMUS SCRIPTORIUS Fakultas
Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat
Banjarmasin
TBM AZYGOS Fakultas Kedokteran Universitas
Mulawarman Samarinda
TBM CALCANEUS Fakultas Kedokteran
Universitas Hasanuddin Makassar
TBM FK Universitas Muhammadiyah Makassar
TBM 110 Fakultas Kedokteran Universitas Muslim
Indonesia Makassar
TBM ARTERIA Fakultas Kedokteran Universitas
Alkhairat Palu
TBM AXIS Fakultas Kedokteran Universitas
Tadulako Palu
TBM ISCHIADICUS Fakultas Kedokteran
Universitas Halu Oleo Kendari
TBM FK Unapatti Maluku
TBM Borneo FK Universitas Tanjung Pura
Pontianak
TBM Tingang Menteng, Univ palangkaraya
FK Universitas Cendrawasih
FK Universitas Sam Ratulangi
Lampiran 5
SYARAT DAN KETENTUAN PENDAFTARAN
MUSYAWARAH NASIONAL XIV DAN JAMBORE NASIONAL XX PTBMMKI
1. Delegasi adalah anggota Tim Bantuan Medis yang terdaftar sebagai anggota PTBMMKI baik anggota penuh, peserta
peninjau, dan peserta inisiasi.
2. Untuk proposal dan formulir pendaftran akan dikirmkan ke email TBM masing - masing universitas
3. Biaya registrasi sebesar Rp 1.500.000 untuk Early Registration dan Rp.1.800.000 untuk Late Registration.
• Early Registration : 27 Juni 2016 – 17 Juli 2016
• Late Registration : 18 Juli 2016 - 27 Juli 2016.
4. TBM mendaftarkan delegasinya secara kolektif dengan mengisi formulir (sesuai format yang terlampir dalam proposal
delegasi), scan atau foto bukti transfer pembayaran surat pernyataan, surat izin dari Fakultas, surat keterangan berbadan
sehat dari dokter, Pas Foto dengan ukuran 4x6 1 lembar, min 6 bulan terakhir dan dikirim ke email panitia
(Tbm110mujas2016@gmail.com). Dengan Judul subject email : Kelengkapan Administrasi/NamaUniversitas/Jumlah
Delegasi, yang berisi lampiran file dengan format judul
Format Formulir Pendaftaran : A/Nama Universitas/Nama TBM/Nama Delegasi
Format Bukti Pembayaran : B/Nama Universitas/Nama TBM/Nama Delegasi
Format Surat Pernyataan : C/Nama Universitas/Nama TBM/Nama Delegasi
Format Surat Izin Fakultas : D/Nama Universitas/NamaTBM/Nama Delegasi
Format Surat Keterangan Sehat : E/Nama Universitas/Nama TBM/Nama Delegasi
Format Pas Foto Peserta : F/Nama Universitas/Nama TBM/Nama Delegasi
Pengiriman formulir untuk early registration paling lambat 17 Juli 2016 dan untuk Late Registration 27 Juli 2016
5. Pembayaran pendaftaran melalui rekening Panitia Pelaksana Musyawarah Nasional XIV dan Jambore Nasional XX TBM
110 FK-UMI
Nama : Wahyuni Rachman
Bank : Mandiri
No. Rekening : 174-00-0056520-0
6. Masing – masing TBM yang telah melakukan pendaftaran dan pembayaran wajib melakukan konfirmasi kepada panitia
Nama : Fitri Ani Azis
No Hp : 082195067297
line : AzisFitri
konfirmasi dilakukan paling lambat 2 hari setelah melakukan pendaftaran dan pembayaran.
7. Peserta membawa Formulir Pendaftaran, surat keterangan berbadan sehat, surat izin dari Fakultas dan Surat pernyataan pada
saat registrasi di Makassar
8. Untuk memperlancar komunikasi dapat menghubungi Liaison Officer (LO) Musyawarah Nasional XIV dan Jambore
Nasional XX (lihat lampiran di proposal delegasi).
9. Penggantian peserta diperbolehkan selama masa pendaftaran berlangsung dengan melakukan konfirmasi kepada Liaison
Officer masing-masing institusi.
Lampiran 6

DAFTAR PERLENGKAPAN PESERTA

MUSYAWARAH NASIONAL XIV DAN JAMBORE NASIONAL XX PTBMMKI

Perlengkapan Pribadi :

1. Batik Daerah
2. Carrier min 80 L untuk wanita 100 L untuk laki-laki
3. Pakaian Dinas Harian TBM / Jas Almamater
4. Pakaian Lapangan (Baju, celana , sandal dan sepatu lapangan)
5. Pakaian ganti (sesuai kebutuhan)
6. Jacket
7. Alat mandi
8. Alat ibadah
9. Obat-obatan pribadi
10. Ponco/raincoat
11. Headlamp/ Senter
12. Webbing min. 1 / org dengan panjang 5 – 8 meter
13. Matras
14. Trash Bag
15. Makanan yang dirasa perlu
16. Perlengkapan Makan
17. Sleeping Bed
18. Kaos Tangan, Kaos Kaki, Penutup Kepala

Perlengkapan Tim :

1. Alat medis (pita triage, mitella min 3 buah, perban elastis min. 1 buah, spatel min. 1 buah, stethoscope, thermometer,
Spygmomanometer, palu refleks, penlight)
2. Alat navigasi (rotering, kompas, protractor, busur 360o, penggaris 30 cm, pensil, penghapus)
3. Tenda
4. Bendera TBM
5. Stempel TBM
6. Souvenir untuk TBM lain
7. Flashdisk min 8 GB
Lampiran 7
FORMULIR PENDAFTARAN
MUSYAWARAH NASIONAL XIV DAN JAMBORE NASIONAL XX PTBMMKI
!
"

Nama :

Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :
No. Hp : FOTO 4x6
Email :
Angkatan Fakultas :
Universitas :
Asal TBM :
Jabatan di TBM :
Tanggal Kedatangan :
Tanggal Kepulangan :
Riwayat Alergi :
Vegetarian/non Vegetarian :
Phobia :
Riwayat Penyakit Non Trauma :
Riwayat Trauma :
Golongan Darah :
Pengalaman Tindakan Medis Praktis :

Pengalaman Kegiatan Outdoor :

Size Pakaian :

" " " " " " " " " """""""""""".....................................,"""""""""""""2016"

"

"

"

(...................................................................)"
"""Nama"terang"dan"Tanda""tangan
Lampiran 8
PERATURAN DELEGASI MUSYAWARAH NASIONAL XIV
DAN JAMBORE NASIONAL XX 2016

1. Delegasi wajib memenuhi instruksi dari panita selama pelaksanaan acara demi
kelancaran Musyawarah Nasional XIV dan Jambore Nasional XX 2016.
2. Delegasi wajib untuk selalu datang tepat waktu dan menjaga kebersihan setiap venue
acara.
3. Delegasi wajib menjaga ketertiban selama penyelengaraan Musyawarah Nasional XIV
dan Jambore Nasional XX 2016.
4. Delegasi wajib membawa perlengkapan pribadi maupun kelompok yang telah ditetapkan
oleh panitia.
5. Delegasi wajib melapor kepada panitia jika memiliki riwayat penyakit khusus.
6. Delegasi wajib untuk berpakaian rapi, sopan, tidak berlebihan dan tidak membawa
perhiasan selama pelaksanaan acara.
7. Delegasi wajib menjaga peralatan yang bersifat pribadi. Kehilangan peralatan akibat
kelalaian bukan tanggung jawab panitia.
8. Delegasi wajib melapor kepada panitia, jika ingin meninggalkan kegiatan dikarenakan
suatu urusan yang mendadak.
9. Delegasi wajib menggunakan ID Card selama pelaksanaan Musyawarah Nasional XIV
dan Jambore Nasional XX.
10. Delegasi diharapkan untuk selalu berkomunikasi kepada panitia jika terdapat hal - hal
yang tidak jelas selama pelaksanaan Musyawarah Nasional XIV dan Jambore Nasional
XX.
11. Peserta yang datang dijemput melalui Bandara Sultan Hasanuddin dan Pelabuhan
Soekarno Hatta
Lampiran 9
KETENTUAN BERPAKAIAN
MUSYAWARAH NASIONAL XIV DAN JAMBORE NASIONAL XX
1. Pada saat Opening Musyawarah Nasional dan Jambore Nasional menggunakan
Pakaian Dinas Harian TBM Unit
2. Selama acara simposium, dan Musyawarah Nasional delegasi menggunakan pakaian
Dinas Harian
3. Selama acara Jambore Nasional delegasi menggunakan Pakaian Dinas Lapangan
sesuai dengan TBM unit dengan bawahan celana lapangan dan sepatu atau sandal
lapangan
4. Pada saat acara Closing Party delegasi menggunakan pakaian batik daerah
5. Pada saat acara Bakti Sosial delegasi menggunakan Rompi dari masing-masing TBM
Unit
6. Selama pelaksanaan acara Musyawarah Nasional dan Jambore Nasional delegasi wajib
menggunakan pakaian yang sopan, tidak ketat dan tidak transparan
Lampiran 10

SURAT PERNYATAAN DELEGASI MUSYAWARAH NASIONAL XIV DAN

JAMBORE NASIONAL XX PTBMMKI 2016

Yth. Panitia Pelaksana Musyawarah Nasional XIV dan Jambore Nasional XX PTBMMKI 2016
Di-
Makassar

Dengan Hormat,

Saya yang bertandatangan di bawah ini,

Nama :

Nama TBM asal :

Universitas :

Menyatakan bersedia menjadi delegasi dalam acara Musyawarah Nasional XIV di

Makassar dan Jambore Nasional XX PTBMMKI 2016 di Toraja Utara, akan menaati segala
aturan yang ditetapkan oleh panitia dan bersedia menerima peringatan jika melakukan tindakan
yang tidak sesuai dengan peraturan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam kondisi sadar dan
tanpa paksaan dari pihak manapun.

.................................,2016

MATERAI
6000

(.................................................................")"
""Nama"Terang"dan"Tanda"Tangan""
" "