KEPERAWATAN

LOG BOOK PRAKTIK KLINIK

KEPERAWATAN KELUARGA

PROGRAM STUDI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA

SEMARANG

1
A. Proses Bimbingan
No Item HARI
1 2 3 4 5 6
1. Pengkajian
2. Supervisi pengkajian
3. Supervisi implementasi
(penkes/prosedur)
4. Supervisi evaluasi sumatif
5. Responsi Individu
7. Laporan askep keluarga

B. Penilaian

NO ITEM BOBOT TOTAL

1 DOPS (Direct Operasional Prosedur 30%
Skills)
2. Evaluasi kemampuan partnership 10 %
3. Responsi individu 5%
4. Implemetasi 20%
5. Sikap dan etika professional 20%
6. Laporan askep keluarga 15 %
Jumlah 100%

BAB V
LOG BOOK
A. Lembar Peresensi Harian
Nama :
NIM :
NO TEMPAT DINAS NAMA & PARAF
WILAYAH DATANG PULANG PERSEPTOR
1
2
3

2
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35

3
 36
37
38
39
40
41
42

B. Kegiatan Bedside Teaching

Nama :
NIM :
NO TGL KASUS/SKILL PERSEPTOR
NAMA PARAF
1

4
C. Lembar DOPS (Direct Operasional Prosedur Skills)

NO ITEM NILAI TANGGAL DAN

TANDA
TANGAN

1 Supervisi pengkajian keluarga 1

2 Supervisi Implementasi

a. Implementasi keluarga 1

b. Implementasi keluarga 2

3 Supervisi Evaluasi Sumatif keluarga 2

D. Lembar pencapaian kompetensi keterampilan keluarga.

Nama :
NIM :
No List of Clinical Skills Tanggal dan Tanda
tangan
1 2 3 4 5
1 Pengkajian

a. Mengkaji riwayat kesehatan pasien dan keluarga.

b. Membuat genogram keluarga.

a. Mengkaji status kesehatan keluarga.

b. Mengkaji faktor-faktor risiko yang berpengaruh

terhadap status kesehatan pasien dan keluarga

5
 termasuk didalamnya lingkungan rumah/kerja
pasien.

2. Konseling

c. Memberikan konseling terhadap masalah

kesehatan pasien.

d. Kesehatan mental.

e. Keluarga berencana.

f. Perubahan tingkah laku kesehatan pasien dan

keluarga.

3. Rujukan

a. Melakukan rujukan kepada institusi yang tepat

baik vertikal maupun horizontal.

b. Menggali dan mengidentifikasi sumber-sumber

yang dimiliki oleh pasien dan keluarga.

4. Home Visit

a. Melakukan pengkajian sebelum home visit.

b. Melakukan home visit.

c. Evaluasi support sistem pasien dan keluarga.

d. Memberikan pendidikan kesehatan pada

keluarga.

6
 b. Melibatkan keluarga dalam perawatan penderita.

c. Memberikan perawatan kepada pasien sesuai

kebutuhan dengan berorientasi memandirikan
pasien dan keluarga.

d. Mampu melakukan penjadwalan home visit.

5 Komunikasi

a. Berkomunikasi secara terpeutik.

b. Mempertahankan partnership dengan individu

dan keluarga.

c. Membantu individu dan keluarga dalam masalah-

masalah etis.

d. Memilih media yang tepat dalam pendidikan

kesehatan.

e. Membuat leaflet, poster, manikin, atau lainnya

sesuai kebutuhan.

6 Home Care

a. Memberikan asuhan keperawatan pada ibu hamil.

b. Memberikan asuhan keperawatan pada ibu

melahirkan.
c. Memberikan asuhan keperawatan pada ibu
meyusui.

7
 d. Memberikan asuhan keperawatan pada balita.

e. Memberikan perawatan pada bayi baru lahir.

f. Memberikan asuhan keperawatan tentang

kesehatan wanita.

g. Memberikan asuhan keperawatan terhadap anak

usia sekolah.

h. Memberikan asuhan keperawatan pada remaja.

i. Memberikan imunisasi pada calon pengantin.

j. Memberikan terapi modalitas yang sesuai dengan

permasalahan pasien.

7 Sikap Profesional

a. Berlaku jujur, sopan, dan rapi.

b. Bersikap siap sedia untuk pasien, dan teman

sejawat.

c. Keterampilan belajar mandiri dan berkelanjutan.

d. Keterampilan berfikir kritis.

e. Keterampilan memberikan pelayanan yang

terbaik.

8
E. Lembar Catatan Sikap dan Etika Profesional
Nama :
NIM :
NO KOMPONEN PENILAIAN SKORE
1 2 3 4
1 Sikap
2 Komunikasi
3 Kedisiplinan
4 Kepercayaan Diri
5 Efisiensi & Efektivitas Kerja
Jumlah Skor
Nilai = Jumlah Skor
Skor Maksimal

Keterangan : Skor 1 : Sangat kurang

Skor 2 : Kurang
Skor 3: Cukup
Skor 4: Baik
Catatan

9
LAMPIRAN

1. FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

A. DATA UMUM
1. Nama keluarga (KK)
2. Usia
3. Pendidikan
4. Pekerjaan
5. Alamat
6. Perincian anggota keluarga
NO Nama Umur Jenis Hubungan Pendidikan Pekerjaan
Anggota Kelamin dengan
Klg KK

7. Genogram
8. Tipe Keluarga
9. Budaya
10. Agama
11. Status sosial ekonomi keluarga
12. Aktivitas rekreasi atau waktu luang keluarga
B. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA
13. Tahap perkembangan keluarga
14. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi dan penyebab belum
terpenuhi.
15. Riwayat keluarga inti
16. Riwayat keluarga sebelumnya
C. LINGKUNGAN
17. Karakteristik rumah
18. Karakteristik tetangga dan komunitas
19. Mobilitas geografis keluarga
20. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat

10
 21. Sistem pendukung keluarga
D. STRUKTUR KELUARGA
22. Pola komunikasi keluarga
23. Struktur kekuatan keluarga
24. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
25. Sistem pendukung keluarga
E. FUNGSI KELUARGA
26. Fungsi efektif
27. Fungsi sosialisasi
28. Fungsi keperawatan kesehatan
Kemampuan keluarga melaksanakan 5 tugas kesehatan keluarga:

a) Kemampuan mengenal masalah kesehatan.

b) Kemampuan mengambil keputusan untuk melakukan tindakan.
c) Kemampuan melakukan perawatan terhadap anggota keluarga yang sakit.
d) Kemampuan menciptakan lingkungan yang dapat menngkatkan kesehatan.
e) Kemampuan keluarga memanfaatkan fasilitas kesehatan yang ada.
29. Fungsi reproduksi
30. Fungsi ekonomi
F. STRES DAN KOPING KELUARGA
31. Stressor jangka pendek dan panjang
32. Kemampuan keluarga berespon terhadap situasi/stressor dan strategi koping yang
digunakan.
G. HARAPAN KELUARGA TERHADAP PERAWAT BERHUBUNGAN
DENGAN MASALAH YANG DIHADAPI
H. PEMERIKSAAN FISIK
Head to toe untuk seluruh anggota keluarga

I. PENGKAJIAN MASALAH PSIKIATRIK

1) Depresi
2) Kecemasan kronik
3) Kehilangan mood
4) Penurunan konsep diri
5) Keinginan bunuh diri
6) Dll

11
J. AKTIVITAS KEHIDUPAN SEHARI-HARI ANGGOTA KELUARGA
 Nutrisi
 Eliminasi
 Intake cairan
 Mobilisasi
 Personal hygiene
ANALISA DATA

NO DATA (DO & DS) PROBLEM

1. DO :
DS :

FORMAT PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

N DIAGNOSA TUJUAN KRITERIA HASIL RENCANA

O KEPERAWATAN UMUM KHUSUS KRITERIA STANDART INTERVENSI
KELUARGA
1. NOC NIC
…………… …………….

FORMAT PENAPISAN MASALAH

Masalah Kriteria Bobot Skor Pembenaran

keperawatan
A. Sifat masalah
B. Kemungkinaan diubah
C. Potensial dicegah
D. Menonjol masalah
Total skor

12
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI FORMATIF

Hari/pengkajian Dx. Implementasi Evaluasi Paraf

Keperawatan Formatif

EVALUASI SUMATIF

No Hari/tanggal Dx. Keperawatan Evaluasi sumatif Paraf

FORMAT TINDAK LANJUT (RTL)

Anggota KK Masalah Intervensi yang telah RTL Paraf

Kesehatan dilakukan

13
2. FORMAT SATUAN ACARA PENGAJARAN (SAP) / PREPLANNING

Pokok Bahasan :

Sub Pokok Bahasan :

Tempat :

Waktu :

Sasaran :

A. Tujuan Instruksional Umum

B. Tujuan Instruksional Khusus
C. Metode
D. Media
E. Setting
F. Pengorganisasian
G. Strategi Kegiatan Belajar Mengajar
H. Evaluasi
I. Lampiran materi
J. Daftar Pustaka

14
 FORMAT PENILAIAN PENDIDIKAN KESEHATAN

Nama Mahasiswa :
NIM :
Ruang :

NILAI
NO ASPEK PENILAIAN
1 2 3 4
A Persiapan
1. Ketepatan penyusunan SAP
2. Materi sesuai dengan sasaran
3. Menyiapkan audience
4. Menyiapkan media sesuai topik dan sarana
5. Menyiapkan lingkungan dan tempat
B Pelaksanaan
1. Komunikasi efektif ( bahasa jelas, mudah dimengerti
dan sederhana ) oleh sasaran
2. Menunjukkan penguasaan materi
3. Menggunakan alat bantu/ media yang dipersiapkan
sesuai kebutuhan.
4. Ketepatan tahap kegiatan pendidikan kesehatan
5. Tanggap terhadap respon sasaran penyuluhan
6. Penggunaan waktu efisien
C Evaluasi
1. Melakukan evaluasi sesuai tujuan

NILAI = (1X…)+(2X…)+(3X…)+(4X…)x25 =
12
Penilai

( )

15
 FORMAT EVALUASI SUPERVISI PENGKAJIAN

NAMA MAHASISWA :

NIM :

SKOR
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
1 2 3 4
TAHAP PERSIAPAN
1 Menyusun rancangan pengkajian 5
Menyiapkan keluarga yang akan dilakukukan
2 pengkajian 5
3 Menyiapkan alat bantu selama pengkajian 5
4 Menyiapkan lingkungan dan tempat. 5
TAHAP PELAKSANAAN
5 Memperkenalkan diri 5
6 Menjelaskan tujuan pengkajian 5
7 Kontrak waktu dan tempat 5
Mengumpulkan data dasar yang berorientasi
pada masalah dengan menggunakan indikator
8 penentu 15
9 Menggunakan sumber data yang sesuai 10
Menggunakan metode pengumpulan data yang
10 sesuai 10
Mengkaji pengetahuan keluarga tentang
11 kesehatan dan mengatasi kesehatan yang ada 15
TAHAP EVALUASI
Mencatat data dasar secara sistematis, ringkas
12 dan akurat. 10
13 Penutup 5
Total 100

NA = BOBOT X SCORE
Semarang..............

Perseptor,

(................................)

16
 FORMAT EVALUASI SUPERVISI IMPLEMENTASI

NAMA MAHASISWA :

NIM :

SKOR
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
1 2 3 4
TAHAP PERSIAPAN
1 Menyusun rancangan implementasi 5
Menyiapkan keluarga yang akan
2 dilakukukan implementasi 5
Menyiapkan alat bantu selama
3 implementasi 10
4 Menyiapkan lingkungan dan tempat. 5
TAHAP PELAKSANAAN
5 Memperkenalkan diri 10
6 Menjelaskan tujuan implementasi 10
7 Kontrak waktu dan tempat 5
Melibatkan keluarga dalam
melaksanakan intervensi
8 keperawatan. 15
10 Media dan alat yang digunakan 15
EVALUASI
Mencatat intervensi keperawatan dan
respon keluarga secara sistematis,
12 ringkas dan akurat. 15
13 Penutup 5
Total 100
Semarang..............

Perseptor,

(................................)

17
 FORMAT EVALUASI SUPERVISI IMPLEMENTASI

NAMA MAHASISWA :

NIM :

SKOR
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
1 2 3 4
TAHAP PERSIAPAN
1 Menyusun rancangan implementasi 5
Menyiapkan keluarga yang akan
2 dilakukukan implementasi 5
Menyiapkan alat bantu selama
3 implementasi 10
4 Menyiapkan lingkungan dan tempat. 5
TAHAP PELAKSANAAN
5 Memperkenalkan diri 10
6 Menjelaskan tujuan implementasi 10
7 Kontrak waktu dan tempat 5
Melibatkan keluarga dalam
melaksanakan intervensi
8 keperawatan. 15
10 Media dan alat yang digunakan 15
EVALUASI
Mencatat intervensi keperawatan dan
respon keluarga secara sistematis,
12 ringkas dan akurat. 15
13 Penutup 5
Total 100
Semarang..............

Perseptor,

(................................)

18
 FORMAT EVALUASI SUPERVISI EVALUASI SUMATIF

NAMA MAHASISWA :

NIM :

SKOR
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
1 2 3 4
TAHAP PERSIAPAN
1 Menyusun rancangan evaluasi 5
Menyiapkan keluarga yang akan
2 dilakukukan evaluasi 5
Menyiapkan alat bantu yang
3 diperlukan dalam evaluasi 10
4 Menyiapkan lingkungan dan tempat. 5
TAHAP PELAKSANAAN
5 Memperkenalkan diri 10
6 Menjelaskan tujuan evaluasi 10
7 Kontrak waktu dan tempat 5
Melibatkan keluarga dalam
8 melaksanakan evaluasi 15
10 Media dan alat yang digunakan 15
EVALUASI
Mencatat hasil evaluasi keperawatan
dan respon keluarga secara
12 sistematis, ringkas dan akurat. 15
13 Penutup 5
Total 100
Semarang..............

Perseptor,

(................................)

19
 FORMAT EVALUASI RESPONSI INDIVIDU ASKEP KELUARGA

NAMA MAHASISWA :

NIM :

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT SKOR

1 2 3 4
1 Kemampuan memahami pertanyaan 25
2 Kejelasan menjawab 20
3 Sistematika menjawab 20
4 Jawaban benar dan sesuai 25
5 Ketenangan menjawab 10
Total
100

Semarang..............

Perseptor,

(................................)

20
 FORMAT PENILAIAN SEMINAR JURNAL

TOPIK :
TANGGAL :
WAKTU :
PENYAJI :
MODERATOR :
NARA SUMBER :

No ASPEK YANG DINILAI NILAI

1 2 3 4
I Jurnal
1. Kelengkapan Isi jurnal
2. Mutakhir (min 5 tahun)
3. Kesesuaian dengan topik
4. Aplikatif
5. Sumber yang digunakan relevan dan
ilmiah
II Presentasi
1. Ketepatan waktu
2. Kejelasan penyajian
3. Efektifitas alat bantu
4. Penampilan penyaji
5. Kejelasan media
6. Penguasaan materi
III Diskusi
1. Ketepatan menjawab
2. Kemampuan argumentasi
3.Kemampuan mengorganisasi kelompok
4. Penampilan professional dalam tanya
jawab

NILAI AKHIR : Jumlah nilai keseluruhan

-----------------------------------
15

KETERANGAN : 4 = Sangat Baik

3= Baik
2 = Cukup
1 = Kurang

Penilai

21
 FORMAT EVALUASI LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

NAMA MAHASISWA :

NIM :

NO ASPEK YG DINILAI BOBOT

SKOR

A PENGKAJIAN 20 % 1 2 3 4

1 Kelengkapan data 4

2 Sistematis 3

3 Validasi data 6

4 Analisa data 7

B DIAGNOSA 10 %

5 Ketepatan diagnosa 5

6 Ketepatan prioritas 5

C PERENCANAAN 25 %

7 Ketepatan Tujuan Umum 5

8 Ketepatan Tujuan Khusus 5

9 Ketepatan Kriteria 4

10 Ketepatan Standar 4

11 Ketepatan Intervensi 7

D IMPLEMENTASI 15 %

12 Implementasi sesuai intervensi 7

22
13 Fungsi koordinasi 8

E EVALUASI 30 %

14 Evaluasi sesuai kriteria dan standar. 10

15 Mendokumentasikan hasil yang dicapai. 10

16 Inisiatif. 5

17 Memodifikasi tindakan. 5

TOTAL 100

Semarang..............

Perseptor,

(................................)

23
 PENILAIAN KEMAMPUAN PARTNERSHIP

Kelompok : ......................................

Kegiatan : ......................................

SKOR
NO ASPEK YANG DINILAI KET
1 2 3 4

1. Keterlibatan lintas sektor/lintas program

dulu rencana intervensi sesuai dengan
kebutuhan masyarakat.

2. Menyusun proposal kerjasama dengan

lintas program/sektor.

3. Kelompok mampu menjalin kerjasama

dengan lintas program/lintas sektor.

4. Terbentuk program bersama dengan lintas

program/lintas sektoral.

5. Realisasi program bersama dengan

masyarakat.

6. Kemanfaatan program bersama.

7. Keterlibatan masyarakat dalam program

bersama.

(1x....)  (2 x....)  (3x....)  (4 x....)

NIlai   ..............
7

Semarang, ...................................

Perceptor,

(........................................)

24