I.

BIODATA
A. Identitas Klien
Nama : An. “ N ”
Tempat Tgl Lahir / Usia : Makassar 5 April 1993 / 10 Thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Alamat : Bumi Sudiang Permai
Tgl. Masuk : 21 Oktober 2003
Tgl. Pengkajian : 22 Oktober 2003
Diagnosa Medik : Observasi DHF
Rencana Therapi : Pemeriksaan Hb, Ht, pemasangan infus

B. Identitas Orang Tua

1. Ayah
Nama : Tn. “ F “
Usia : 28 Thn
Pendidkan : SMA
Pekerjaan : PNS
Agama : Kristen
Alamt : Bumi Sudiang Permai

2. Ibu
Nama : Ny. “ M “
Usia : 26 Thn
Pendidkan : SMA
Pekerjaan : IRT
Agama : Kristen
Alamt : Bumi Sudiang Permai

3. Identitas Saudara Kandung

No.

Nama

Usia

Hubungan

Status Kesehatan
1.
2.

Fransiska
Mahdalena

12 Th
8 Th

Kakak Kandung
Adik Kandung

Sehat
Sehat

II. KELUHAN UTAMA

Klien mengeluh demam, sakit kepela, mual, muntah, dan malas makan, juga
mengeluh susah tidur, dan jantungnya selalu berdebar-debar. Karena klien merasa
tidak enak maka klien minta diantar sama keluarganya untuk dibawa kerumah
sakit Labuang Baji saat ini klien masih merasakan keluhan yang sama.
III. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat Kesehatan Sekarang.
Gejala sakit yang dirasakan klien dirasakan sejak 3 hari yang lalu setelah klien
pulang dari sekolah. Klien pada saat itu pingsan dsan kemudian klien dibawa
kedokter praktek oleh dokter praktek klien dianjurkan untuk diopname kerumah
sakit untuk menghindsari hal yang tidak diinginkan, setibanya dirumah sakit klien
kemudian diopname dan klien diberi cairan infus dan dianjurkan untuk banyak
minum.
B. Riwayat kesehatan Lalu
Klien pernah mengalami gejala yang sama padsa 5 tahun yang lalu, tidak pernah
masuk rumah sakit sebelumnya dan sembuh dengan obat dsari dokter.
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
Genogram 3 Generasi

Keterangan :
 : Laki-laki

: Perempuan

: Klien

: Garis Keturunan

: Tinggal Serumah

Kesimpulan :
- Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan
klien atau penyakit lain yang dianggap berbahaya.
- Klien tingal serumah dengan kedua orang tuanya.

IV. Riwayat Imunisasi

No.

Jenis Imunisasi

Waktu Pemberian

Reaksi Klien
1.
2.
3.
4.
5.

BCG
DPT (I,II,III)
POLIO (I,II,III,IV)
CAMPAK
HEPATITIS

Umur 6 bln sekali

Umur 5 bln inter 5 mg
Tidak diketahui
Tidakdiketahui
Tidak diketahui

Panas
Panas
Tidak diketahui
Panas
Panas

A. Pemeriksaan fisik
1. Berat badan : 25 Kg
2. Tinggi badan : 130 cm
3. Waktu tumbuh gigi : 6 bulan, tanggal gigi umur 4 tahun

. Perkembangan tiap tahap

Usia anak saat :
1. Berguling : 4 Bulan
2. Duduj : 7 bulan
3. merangkak : 9 Bulan
4. Berdiri : 11 Bulan
5. Berjalan : 13 Bulan
6. Senyum pertama kali kepada orang lain pada umur 4 bulan
7. Bicara pertama kali : Lupa
8. Berpakaian tanpa bantuan : Lupa

V. Riwayat Nutrisi
A. Pemberian Asi
- Pertama kali disusui
- Cara Pemberian
- Lama pemberian
: Sejak dilahirkan
: Menetek/Disusui langsung
: Sampai anak usia 2 Tahun

B. Pemberian Susu Formula

- Alasan pemberian : Pemberian asi sudah cukupo selama 2 tahun dan
setelah itu dilanjutkan dengan susu formula
- Jumlah pemberian : 2 gelas / hari atau kira-kira 400 ml
- Cara Pemberian : Dengan menggunakan gelas

C. Pemberian makanan tambahan

- Pertama kali diberikan usia : 5 bulan
- Jenis : Bubur lunak dan pisang

D. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai pada nutrisi saat ini :

Usia

Jenis Nutrisi

Lama pemberian
1. 0 – 4 Bulan
2. 4 – 12 Bulan
3. 1 – 3 Tahun
4. 3 – 6 Tahun
5. 6 – 9 Tahun
6. Saat ini

Air Susu Ibu (ASI)

Asi + bubur lunak
Asi + Susu formula
Susu formula + Nasi + Lauk
Nasi + Lauk + Sayur + Susu
Nasi + Lauk + Sayur

4 Bulan
8 Bulan
2 Tahun
3 Tahun
3 Tahun
-

VI. Riwayat psychososial

- Anak tinggal bersama ibu dan ayahnya serta kakak dan adiknya.
- Hubungan antar anggota keluarga harmonis
- Anak diasuh oleh kedua orang tuanya.

VII. Riwayat Spiritual

Klien jarang melaksanakan ibadah atau kegereja dan tidak ada ritual agama
VIII. Reaksi Hospitalisasi
A. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
- Klien sadar bahwa dirinya berada dirumah sakit dan menjalani perawatan
- Klien tidak tahu apa yang menyebabkandirinya sakit.
- Klien merasa cemas dan tidak ingin berlama-lama dirumah sakit.
B. Pemahaman keluarga tentang sakit dsan rawat inap
- Ibu mengerti anaknya sakit sehingga membawa anaknya kerumah sakit.
- Perasaan orang tua lebih tenang karena anaknya dirawat dengan baik
dirumah sakit.

XI. Aktivitas sehari-hari

A. Nutrisi
Kondisi

Sebelum Sakit

Saat sakit
- Selera makan
- Menu makan
- Frekuensi makan
- Makanan yang disukai
- Makanan pantangan
- Pembatasan pola makan
- Cara Makan
- Ritual saat makan

Baik
Nasi+Lauk+Sayur+Susu
3 kali sehari
Bakso
Tidak ada
Tidak ada
Makan sendiri
Berdoa sebelum makan
Berkurang
Nasi+Lauk+Sayur+Susu
3 Kali Sehari tidak habis
Tidak ada
Makanan yang keras
Makanan yang lunak
Makan sendiri
Berdoa sebelum makan

B. Cairan
Kondisi

Sebelum Sakit

Saat sakit
- Jenis minuman
- Frekuensi minum
- Kebutuhan cairan
- Cara pemenuhan

Air dan Juice

10 Gelas
2500 ml
minum

Air putih
8 Gelas
3000 ml
Minum + cairan infus
C. Eliminasi BAB dan BAK
Kondisi

Sebelum Sakit

Saat Sakit
BAB
- Tempat pembuangan
- Frekuensi (waktu)
- Konsistensi
- Kesulitan
- Obat Pencahar
BAK
- Tempat pembuangan
- Frekuensi (waktu)
- Konsistensi
- Kesulitan
- Obat Pencahar

Toilet
Sekali sehari
Lunak
Tidak ada
Tidak digunakan

Toilet
4 – 3 kali sehari
Jernih
Tidak ada
Tidak digunakan

Toilet
Sekali dalam dua hari
Lunak
Terpasang infus
Tidak digunakan

Toilet
3 – 4 Kali sehari
pekat the
Terpasang infus
Tidak digunakan

D. Istirahat tidur
Kondisi

Sebelum Sakit

Saat Sakit
- Jam Tidur
Siang
Malam
- Pola Tidur
- Kebiasaan sebelum tidur
- Kesulitan tidur

13.00 – 15.30
21.00 – 06. 00
Baik
Tidak ada
Tidak ada

13.00 – 15.30
20.00 – 05.30
Baik
Tidak ada
Tidak ada

E. Olahraga
Kondisi

Sebelum sakit

Saat sakit
- Program olahraga
- Jenis dan frekuensi
- Kondisi setelah olahraga

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
F. Personal Hygiene
Kondisi

Sebelum Sakit

Saat Sakit
- Mandi
Cara
Frekuensi
Alat mandi
- Cuci Rambut
Frekuensi
Cara
- Gunting Kuku
Frekuensi
Cara
- Gosok gigi
Frekuensi
Cara

Mandi sendiri
2 kali sehari
Sabun dsan handuk

3 kali seminggu
Dengan shampo

2 kali sebulan
Potong sendiri dgn gunting
2 kali sehari
Dilakukan sendiri dgn odol

Kompres badan
2 kali sehari
Handuk + Air

Belum pernah
Tidak ada

Belum pernah
Tidak ada

2 kali sehari
Dengan sikat gigi + Odol

G. Aktivitas/Mobilitas fisik
Kondisi

Sebelum sakit

Saat sakit
- Kegiatan Sehari-hari
- Pengaturan jadwal harian
- Penggunaan alat bantu aktifitas
- Kesulitan pergerakan tubuh

Sekolah + bermain
Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada

Tertahan oleh infus

H. Rekreasi
Kondisi

Sebelum sakit

Saat sakit
- Perasaan saat sekolah
- Waktu luang
- Perasaan setelah rekreasi
- Waktu senggang keluarga
- Kegiatan hari libur

Senang dan gembira

Pada waktu hari libur
Senang

Pada saat hari libur

Rekreasi dan bermain

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

X. pemeriksaan fisik
1. keadaan umum klien nampak lemah dan murung
2. Tanda-tanda vital :
- Suhu : 37,5 O C
- Nadi : 100 kali permenit
- Tekanan darah : 120 kali permenit
- Respirasi : 28 kali permenit.
3. Antropometri
- Tinggi badan : 136 Cm
- Berat badan : 26 kg
- Lingkar lengan atas : 17 Cm
- Lingkar kepala : 50 Cm
- Lingkar dada : 58 Cm
- Lingkar perut : 52 Cm

4. Sistem pernafasan
Hidung simetris kiri dan kanan tidak terdapat pernafasan cuping hidung, sekret
dan polip, tidak adas pembesaran kelenjar tiroiddan tumor. Bentuk dada normal.
Perbandingan ukuran antero posterior dengan transfersal 1 : 2, gerakan dada
simetris pada saat otot bantu pernafasan berfungsi. Tidak adsa suara nafas ronchi,
whezing, sdtender dan rales.
5. Sistem kardiovasikuler
konjungtiva anemi, bibir pucat, ukuran jantung normal suara jantung S1 Lub,
S2 Dub.

6. Sistem pencernaan
Sklera tidak ikterus, bibir agak kering, mulut tidak mengalami stomatitis,
jumlah gigi 30 buah, kemampuan menelan bagus, tidak ada kesulitan, gaster tidak
kembung, gerakan peristaltik usus 13 kali permenit, tidak ada nyeri tekan pada
daerah abdomen anus tidak ada lecet
7. Sistem indra
- Mata
Visus : Normal 6/6, lapang pandang normal, klien mampu melihat jari penunjuk
pemeriksa.
- Hidung
Penciuman baik,mampu membedakan bau obat dengan bau parfum, tidak terdapat
sekret dihidung.
- Telinga
Keadaan daun telinga baik, tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat serumen,
fungsi pendengaran baik, mampu mendengar suara jam tangan pemeriksa terdekat
hinggajarak 30 cm..

8. Sistem syaraf
- Fungsi serebral
Orientasi baik, klien sadar bahwa bahwa dirinya sedang berada dirumah sakit dan
mengalami perawatan, daya ingat klien baik, mampu mengingat nama-nama
temannya disekitarnya,serta mampu berbahasa Indonesia dengan baik. Kesadaran
baik dengan nilai GCS Score 15, bicara resiptiive.
- Fungsi cranial
NI : mampu membedakan bau parfum denganbau obat.
N II : Visus 6/6, lapang pandang masih mampu melihat jari pemeriksa
hingga kurang lebih 30 o dari samping pemeriksa.
N III,IV,VI : Gerakan bola mata normal tidak ada isochor dan anisochor.
NV : Motorik yaitu mampu mengatup gigi, sensorik refleks kornea baik.
N VIII : mampu mendengar jam tangan pemeriksa hingga jarak 30 Cm.
N IX : Refleks menelan baik.
NX : Gerakan palatum normal bergerak.
N XI : Klien dapat mengangkat bahu dan memalingkan kepalanya ke sisi
yang ditahan pemeriksa.
N XII : Klien mampu menggerakkan lidahnya dari satu sisi ke sisi yang
lain.
9. Sistem muskuloskletal
- Warna rambut hitam, tidak mudah dicabut.
- Warna kulit sawomatang, temperatur hangat, tampak kotor, nampak bintik-
bintik merah pada kulit.

10. Sistem endokrin

- Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
- Suhu tubuh tidak seimbang, biasa terlihat keringat.
- Tidak ada riwayat air seni dikerumuni semut.

11.Sistem perkemihan
- Tidak terdsapat edema palpebrae, moon face, edema anasarka, dan nocturia.

12.Sistem immun
- Tidak ada riwayat alergi

XI. Pemeriksan tingkat perkembangan

- 6 Tahun keatas
- perkembangankognitip
Klien mampumenilai sesuatu yangbaik dan yang buruk
- Perkembangan psikososial
Dalam pergaulan klien nampak ramah dan bisa bekerja sama.
XII. Test diagnostik : uji turniket dan laboratorium