Anda di halaman 1dari 7

STANDAR DIAGNOSA DAN INTERVENSI

BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BAUBAU

DIAGNOSA KEPERAWATAN / RENCANA KEPERAWATAN

MASALAH KOLABORASI
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
Risiko syok
Faktor risiko A. Keparahan syok: anafilaksis A. Pencegahan perdarahan
 Hipoksemia Dipertahankan pada....ditingkatkan ke.... 1. Monitor dengan ketat risiko terjadinya perdarahan pada pasien
 Hipoksia 1. Penurunan tekanan darah sistolik ringan atau 2. Monitor tanda-tanda vital ortostatik termasuk tekanan darah
tidak ada 3. Pertahankan agar pasien tetap tirah baring jika terjadi perdarahan aktif
 Hipotensi
2. Penurunan tekanan darah diastolik ringan 4. Monitor komponen koagulasi darah (termasuk protrombintime(PT) partial
 Kekurangan volume cairan atau tidak ada thromboplastin time (PTT),fibrinogen, degradrasi fibrin/split products, dan
 Sepsis 3. Peningkatan laju jantung ringan atau tidak trombosit hitung dengan cara yang tepat
 Sindrom respons inflamasi sistemik ada 5. Berikan produk-produk penggantian darah (mis. Trombosit dan plasma
(systemik inflamatory response syndrome 4. Rhinitis ringan, pernafasan Beku Segar(FFP) dengan cara yang tepat
wheezing,pernafasan stridor ringan atau tidak 6. Inrtuksikan pasien untuk meningkatkan makanan yang kaya vitamin K
ada 7. Lindungi pasien dari trauma yang dapat menyebabkan perdarahan
5. Lariyngospasme,bronkospasme, sesak nafas 8. Instruksikan pasien untuk menghindari konsumsi aspirin atau obat-
ringan atau tidak ada obatan antikoagulan
6. Penurunan oksigen arteri ringan atau tidak 9. Instruksikan pasien dankeluarga untuk memonitor tanda-tanda
ada perdarahan dan mengambil tindakan yang tepat jika terjadi
7. Akral hangat, kulit kemerahan, edema bibir, perdarahan(mis.lapor kepada perawat)
kelopak mata, lidah ringan atau tidak ada 10. Cegah konstipasi
8. Angiodema ringan atau tidak ada 11. Beritahu pasien untuk pencegahan tindakan –tindakan pinvasif,jika tidak
9. Edema pada tangan dan kaki, bengkak pada dapat dihindari, monitor dengan ketat tanda-tanda perdarahan
genital ringan atau tidak ada
10. Parestesia, kram perut ringan atau tidak ada B. Pengurangan perdarahan
11. Muntah , diare, ringan atau tidak ada
12. Penurunan urin output, ringan atau tidak ada 1. Identifikasi penyebab perdarahan
13. Panik, ringan atau tidak ada 2. Monitor pasien akan perdarahan secara ketat
14. Penurunan tingkat kesadaran, ringan atau 3. Monitor jumlah dan dan sifat kehilangan darah
tidak ada 4. Perhatikankadar hemoglobin/hematocrit sebelum dan sesudah kehilangan
darah
B. Keparahan syok : kardiogenik 5. Monitor kecenderungan dalam teknan darah
Dipertahankan pada.......ditingkatakan ke.... 6. Monitor status cairan, termasuk asupan (intake) dan haluaran (output)
1. Penurunan tekanan nadi perifer, ringan atau 7. Monitor tanda dan gejala perdarahan persisten ( yaitu, periksa semua
tidak ada sekresi darah yang tampak ataupun yang tersembunyi/okultisme
2. Penurunan tekanan arteri rata-rata, ringan 8. Pertahankan kepatenan akses IV
atau tidak ada 9. Evaluasi respon psikologis pasien terhadap perdarahan dan persepsinya
3. Penurunan tekanan darah sistolik, ringan atau pada peristiwa (perdarahan)
tidak ada 10. Instruksikan pasien akan pembatasan aktifitas
4. Penurunan tekanan darah diastolik, ringan 11. Instruksikan pasien dan keluarga mengenai tingkat keparahan kehilangan
atau tidak ada darah dan tindakan-tindakan yang tepat untuk dilakukan
5. Memanjangnya waktu pengisian kapiler,
ringan atau tidak ada C. Monitor cairan
6. Meningkatnya vena sentral, ringan atau tidak
ada 1. tentukan jumlah dan jenis/ asupan cairan serta kebutuhan eliminasi
7. Meningkatnya laju jantung, ringan atau tidak 2. tentukan faktor-faktor resiko yang mungkin menyebabkan
ada ketidakseimbangan cairan (mis. Kehilangan albumin, luka bakar,
8. Nadi lemah dan halus , ringan atau tidak ada malnutrisi sepsis, sidrom nefrotik, hipertermia, terapi diuretik, patologi
9. Nyeri dad, ringan atau tidak ada ginjal, gagal ginjal, gagal jantung, diaforesis,disfungsi hati, olahraga
10. Meningkatnya laju nafas, ringan atau tidak berat, paaparan napas, infeksi, pasca operasi, poliuria, muntah, diare )
ada 3. tentukan apakah pasien mengalami kehauasan atau gejala perubahan
11. Ronkhi pada paru, ringan atau tidak ada cairan (mis.pusing, sering berubah pikiran, melamun, ketakutan, mudah
12. Menurunnya oksigen arteri, ringan atau tidak tersinggung, mual, berkedut
ada 4. periksa isi ulang ikapiler dengan memegang tangan pasien pada tinggi
13. Meningkatnya karbondioksida arteri, ringan yang sama seperti jantung dan menekan jari tengah selama lima detik,
atau tidak ada lalu lepaskan tekanan dan hitung waktu sampai jarinya kembali merah
14. Sianosis. Ringan atau tidak ada (yaitu, harus kurang dari 2 detik)
15. Akral dingin, lembab ringan atau tidak ada 5. periksa turgor kulit dengan memegang jaringan sekitar tulang seperti
16. Pucat, ringan atau tidak ada tangan atau tulang kering, mencubit kulit dengan lembut, pegang dengan
17. Distensi vena di leher, ringan atau tidak ada kedua tangan dan lepaskan ( dimana kulit akan turun kembali dengan
18. Penurunan keluaran urine, ringan atau tidak cepat jika pasien terhidrasi dengan baik)
ada 6. monitor asupan dan pengeluaran
19. Kelemahan, ringan atau tidak ada 7. monitor tekanan darah, denyut jantung, dan status pernapasan
20. Cemas, merasa kasulitan, penurunan tingkat 8. catat dengan akurat asupan dan pengeluaran (mis. Asupan oral, asupan
kesadaran ringan atau tidak ada pipa makanan, asupan IV, antibiotik, cairan yang diberikan dengan obat-
21. Asidosis metabolic, ringan atau tidak ada obatan, muntah )
9. monitor membran mukosa, turgor kulit, dan respon haus
C. Keparahan syok : hipovolemik 10. Berikan cairan dengan tepat
1. Penurunan tekanan nadi perifer, ringan atau 11. Pastikan bahwa semua Ivdan asupan enteralberjalan dengan benar
tidak ada
2. Penurunan tekanan arteri rata-rata, ringan D. Pemberian produk-produk darah
atau tidak ada 1. Dapatkan riwayat tranfusi pasien
3. Penurunan darah sistolik dan diastolic, ringan 2. Instruksikan pasien atau keluarga mengenai tanda dan gejala reaksi
atau tidak ada terhadap tranfusi
4. Melambatnya waktu pengisian kapiler, ringan 3. Monitor tanda-tanda vital
atau tidak ada 4. Monitor adanya reaksi tranfusi
5. Nadi lemah dan halus, ringan atau tidak ada 5. Monitor adanya kelebihan cairan
6. Nyeri dada, meningkatnya laju nafas, 6. Monitor dan atur jumlah aliran selama tranfusi
pernafasan dangkal, ronkhi pada paru, ringan 7. Dokumentasikan waktu tranfusi
atau tidak ada 8. Hentikan tranfusi jika terjadi reaksi darah dan pertahankan vena tetap
7. Akral dingin, kulit lembab/basah, pucat, terbuka dengan saline
kehausan, kebingungan, lesu, menurunnya 9. Dapatkan sampel darah dan urine pertama setelah reaksi tranfusi
urine output, bising usu menurun, ringan atau 10. Beritahukan ke laboratorium segera setelah terjadi adanya kejadian
tidak ada reaksi darah
8. Penurunan tingkat kesadaran, respon pupil 11. Pertahankan tindakan pencegahan tindakan umum
melambat, ringan atau tidak ada
E. Monitor pernapasan
D. Keprahan syok : neurogenik 1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan bernapas
1. Denyut nadi teraba cepat, ringan atau tidak 2. Catat pergerakan dada, catat ketidaksemetrisan, penggunaaan otot
ada bantu pernapasan, dan retraksi pada otot suprraclavikularis dan
2. Penurunan tekan darah sistolik dan diastolik, interkosta.
ringan atau tidak ada 3. Pasang sensor pemantau oksigen non invasuif pada jari, hidung dan
3. Perubahan pola nafas, akral hangat, kulit dahi
kering, akral dingin, kulit lembab/basah, 4. Auskultasi suara napas catat area dimana terjadi penurunan atau tidak
penurunan suhu tubuh, ringan atau tidak ada adanya ventilasidan keberadaan suara napas tambahan
4. Penurunan keluaran urine, bising usus 5. Monitor kemampuan batuk efektif pasien
menurun, gelisih kecemasan, lesu, 6. Monitor keluhan sesak napas klien, termaksud kegiatan meningkatkan
penurunan tingkat kesadaran, pupil dilatasi, atau memperburuk sesak napas tersebut
respon pupil lambat, ringan atau tidak ada 7. Monitor hasil foto toraks

E. Keparahan syok : septik


1. Penurunan tekanan darah sistolik dan F. Pencegahan syok
diastolic, ringan atau tidak ada 1. Monitor terhadap adanya respon kompensasi awal syok ( mis. Tekanan
2. Nadi lemah dan halus, meningkatnya laju darah normal, tekanan nadi melemah, hipotensi ortostatik ringan (15
nafas, meningkatnya kedalaman pernafasan, sampai 25 mmHg) perlambatan pengisian kapiler, pucat/dingin pada kulit
pernafsan dangkal, ringan atau tidak ada atau kulit kemerahan, takipnea ringan mual dan muntah, peningkatan
3. Meningkatnya suhu tubuh, akral hangat, kulit rasa haus dan kelemahan )
kemerahan, akral dingin, kulit basah/lembab, 2. Monitor terhadap adanya tanda-tanda respon sindroma inflamasi
pucat, ringan atau tidak ada sistemik ( mis. Peningkatan suhu, takikardia, takipnea, hipokarbia,
4. Menggigil, penurunan sushu tubuh, ringan leukositoosis, leukopenia )
atau tidak ada 3. Monitor terhadap adanya tanda awal reaksi alergi (mis, rhinitis, mengi,
5. Penurunan keluaran urine, ringan atau tidak stridor, dyspnea, gatal-gatal disertai kemerahan, angioedema pada kulit,
ada gangguan saluran pencernaan, nyeri abdomen, diare, cemas dan gelisah
6. Bising usus menurun, ringan atau tidak ada )
7. Mual, muntah, diare, ringan atau tidak ada 4. Monitor kemungkinan penyebab kehilangan cairan ( mis. Diare,, muntah
8. Kebingungan, lesu, penurunan tingkat dan peningkatan lingkar perut dan ekstremitas, hematemesis, atau
kesadaran, ringan atau tidak ada hematokesia)

F. Perfusi jaringan :seluler 5. Monitor status sirkulasi (mis. Tekanan darah,warna kulit, temperatur kulit,
1. Tekanan darah sistolik dan diastolik, deviasi bunyi jantung,nadi dan irama, kekuatan dan kualitas nadi perifer, dan
ringan dari kisaran normal atau tidak ada pengisian kapiler)
2. Keseimbangan cairan, keseimbangan 6. Monitor terhadap adanya tanda ketidakadekuatan perfusi oksigen ke
elektrolit dan asam/basah, deviasi ringan dari jaringan (mis.respon terhadap stimulus, peningkatan kecemasan,
kisaran normal atau tidak ada perubahan status mental, agitasi, oliguria dan akral teraba dingin dan
3. Waktu pengisian kapiler, output urine, warna kulit tidak sama dan merata)
7. Monitor suhu dan status repirasi
kejernihan kereatinin, deviasi ringan dari 8. Monitor berat badan, masukan dan keluaran setiap hari
kisaran normal atau tidak ada 9. Monitor hasil laboratorium, terutama nilai Hgb dan Hct, Plt AGD, dan
4. Agitasi, penurunan tingkat kesadaran, kimia darah
kebekuan, deviasi ringan dari kisaran normal 10. Catat adanya memar, petechiae, dan kondisi membran mukosa
atau tidak ada 11. Periksa uriin terhadap adanya darah dan protein, sesuai kebutuhan
5. MUal, muntah, rasa sakit, kulit dingin dan 12. Monitor terhadap adanya tanda/gejala asites dan nyeri abdomen atau
pucat, kerusakan kulit, deviasi ringan dari punggung
kisaran normal atau tidak ada. 13. Posisiskan pasien dalam posisi supine, dengan posisi kaki ditinggikan
(volume, vasogenik) atau supine, dengan kepala dan bahu ditinggikan
(kardiogenik) sesuai kebutuhan
Kriteria hasil : 14. Berikan dan pertahankan kepatenan jalan napas, sesuai kebutuhan
15. Berikan cairan melalui IV dan atau oral, ssesuai kebutuhan
A. Status sirkulasi, dipertahankan pada…
16. Pasang dan pertahankan akses IV sesuai kebutuhan
ditingkatkan ke…
17. Berikan oksigen dan/atau ventilasi mekanik, sesuai kebutuhan
1. Tekanan darah sistol dan diastole, tekana
18. Monitor gula darah
nadi, tekan darah rata-rata, deviasi ringan
19. Lakukan skin-test untuk mengetahui agen yang menyebabkan
dari kisaran normal atau tidak ada
anaphylaxix dan/atau reaksi alergi, sesuai kebutuhan
2. Urine output, capillary refill, deviasi ringan
20. Anjurkan pasien dan keluarga mengenai faktor-faktor pemicu syok
dari kisaran normal atau tidak ada
21. Anjurkan pasien dan keluarga mengenai tanda/atau gejala syok yang
mengancam jiwa
B. Keparahan kehilangan darah,
22. Anjurkan pasien dan keluarga mengenai langkah-langkah yang harus
dipertahankan pada… ditingkatkan ke…
dilakukan terhadap timbulnya gejala syok
1. Kehilangan darah yang terlihat, hematuria,
darah terlihat keluar dari anus, ringan atau
G. Surveilans
tidak ada
1. Kaji resiko kesehatan pasien dengan tepat
2. Hemoptysis, Hematemesis, ringan atau tidak
2. Dapatkan infoormasi mengenai pola hidup harian pasien.
ada
3. Kaji adanya tanda awal yang harus ditangani segera ( misalnya
3. Distensi abdomen, kulit dan membrane
perubahan tanda vital, kesulitan bernapassaturasi yang rendah meskipun
mukosa pucat, ringan atau tidak ada
intaike oksigen meningkat, perubahamn kesadaran, nyeri dada)
4. Penurunan sistol dan diastolic, ringan atau
4. Monitor tingkat kesadaran
tidak ada
5. Monitor kemampuan kogmitif pasien
5. Peningkatan denyut nadi apikal, kehilangan
6. Monitor status emosional pasien
panas tubuh, ringan atau tidak ada
7. Kolaborasi dengan dokter jika diperlukan pemantauan status
6. Reaksi transfuse Penurunan hemoglobin dan
hemodinamik secara invasive
penurunan hematocrit, ringan atau tidak ada
8. Konsultasikan dengan dokter jika data pasien mengindikasikanperlunya
7. Cemas, ringan atau tidak ada
perubahan pengobatan
9. Analisis intruksi yang diberikan dokter dengan kondisi pasien untuk
C. Keparahan infeksi, dipertahankan pada….
meyakinkan keamanan perawatan pasien
Ditingkatkan ke….
1. Kemerahan, demam, hipotermia,
ketidakstabilan suhu, nyeri, menggigil,
rinagan atau tidak ada
2. Letargi, hilang nafsu makan, malaise, ringan
atau tidak ada
3. Kolonisasi kultur darah, kolonisasi kultur
Intervensi tambahan
urine, kolonisasi kultur feses, ringan atau
tidak ada A. Monitor tanda tanda vital
4. Peningkatan jumlah sel darah putih, depresi 1. Monitor tekanan darah, nadi suhu, dan status pernafasan dengan tepat
jumlah sel darah putih, ringan atau tidak ada 2. Monitor tekanan darah setelah pasien minum obat jika memungkinkan
3. Monitor dan laporkan tanda dan gejala hiportemia hipertemia
D. Darah, dipertahankan pada…. ditingkatkan 4. Monitor pola pernapasan yang abnormal (mis. Cheye-stokes, kussmaul,
ke..... biot, ataksia, apneustic dan bernafas berlebihan)
1. Nafas pendek, spasme otot, nyeri dada 5. Monitor warna kulit, suhu dan kelembapan monitor sianosis sentral dan
ringan atau tidak ada perifer
2. Penurunan tekanan darah, penurunan urine 6. Monitor adanya kuku dengan bentuk clubbing
output, peningkatan denyut nadi apikal, 7. Monitor terkait adanya tiga tanda chusing fefles (mis. Tekanan nadi
ringan atau tidak ada lebar, bradikardia, dan peningkatan tekanan darah sistolik)
3. Demam, menggigil, gatal, kulit kemerahan, 8. Identifikasi kemungkinan penyebab perubahan tanda-tanda vital
mual, cemas, gelisah, malaise, ringan atau 9. Periksa secara berkala keakuratan instrumen yang digunakan untuk
tidak ada perolehan data pasien
4. Nyeri lumbal, hemoglobinuria, rinagan atau
tidak ada B. Pemasangan infus
1. Beritahukan keluarga pasien mengenai prosedur
E. Status pernafasan : pertukran gas, 2. Mintalah orang tua atau keluarga untuk memegang pasien.
dipertahankan pada…. ditingkatkan ke…. 3. Pertahankan tehnik aseptik
1. Frekuensi pernafasan, irama pernafasan, 4. Pertahankan tindakan – tindakan pencegahan universal
kedalaman, deviasi ringan dari kisaran
normal atau tidak ada C. Manajemen anafilaksis
2. inspirasi, kepatenan jalan nafas, suara 1. Beri posisi nyaman
auskultasi, deviasi ringan dari kisaran normal 2. Beria tau pertahankan kepatenan jalan nafas
atau tidak ada 3. Berikan oksigen konsentrasi tinggi
4. Monitor tanda-tanda vital
5. Pemberian cairan infuse
6. Monitor tanda-tanda syok (misal. Kesulitan bernafas), aritmia jantung,
kejang, hipotensi
F. Kontrol risiko, dipertahankan pada…. 7. Monitor laporan klien akan perasan yang yang tidak menyengkan
ditingkatkan ke…. 8. Pertahankan catatan perkembangan perawatan
1. Mencari informasi tentang resiko kesehatan; 9. Berikan cairan IV secara cepat (1000 ml/jam) untuk mempertahankan
sering atau secara konsisten tekanan darah
2. Menidentifikasi faktor resiko; sering atau 10. Monitor kekambuhan reaksi anafilaktik selama 24 jam
secara konsisiten 11. Berikan obat-obat kortikosteroid
3. Kemampuan untuk merubah prilaku; sering
atau secara konsisiten
4. Memodifikasi gaya hidup untuk mengurangi
resiko; sering atau secara konsisten
5. Mengenali perubahan status kesehatan;
sering atau secara konsisten
6. Memonitor perubahan status kesehatan;
sering atau secara konsisten
G. Kontrol risiko : proses infeksi
dipertahankan pada…. ditingkatkan ke….
1. Mencari informasi terkait kontrol infeksi,
sering atau secara konsisten
2. Mengidentifikasi faktor resiko infeksi, sering
atau secara konsisten
3. Mengenali faktor resiko individu terkait
infeksi, sering atau secara konsisten
4. Mengetahui konsekuensi terkait infeksi,
sering atau secara konsisten
5. Mengidentifikasi resiko infeksi dalam
aktivitas sehari-hari, sering atau secara
konsisten
6. Mengidentifikasi tanda dan gejala infeksi,
sering atau secara konsisten
7. Mempertahankan lingkungan yang bersih,
sering atau secara konsisten
8. Mencuci tangan, sering atau secara
konsisten
9. Melakukan tindakan segera untuk
mengurangi resiko, sering atau secara
konsisten
10. Melakukan imunisasi yang
direkomendasikan, sering atau secara
konsisten

H. Keparahan Cedera Fisik, dipertahankan


pada …… ditingkatkan ke……
1. Lecet pada kulit, dalam rentang ringan
atau tidak ada
2. Memar, ringan atau tidak ada
3. Luka gores, ringan atau tidak ada
4. Keseleo tulang punggung, ringan atau
tidak
5. Fraktur (ekstermitas,pelvis, panggul,
tulang punggung, tulang tengkorak, dan
muka) ringan atau tidak ada
6. Cedera ( gigi, kepala terbuka, kepala
tertutup), ringan atau tidak ada
7. Gangguan imobilisasi, ringan atau tidak
ada
8. Perdarahan tidak ada
I. Deteksi resiko, dipertahankan pada ……
ditingkatkan ke……
1. Mengenali tanda dan gejala, tanda yang
mengidentifikasi resiko; sering atau secara
konsisiten ditujukan
2. Mengidentifikasikan kemungkinan resiko
kesehatan; sering atau secara konsisiten
ditujukan
3. Mengetahui riwayat penyakit dalam
keluarga; sering atau konsisiten ditunjukan
4. Memonitor perubahan status kesehatan;
sering atau secara konsisten ditunjukan.

J. Tanda-tanda vital dipertahankan pada….


ditingkatkan ke….
1. Suhu tubuh, denyut nadi radial, tingkat
pernafasan, deviasi ringan dari kisaran
normal atau tidak ada
2. Tekanan diastolic dan sistolik, deviasi
ringan dari kisaran normal atau tidak ada
3. Tekanan nadi, kedalaman aspirasi, deviasi
ringan dari kisaran normal atau tidak ada