Anda di halaman 1dari 37

LAPORAN KASUS

HEMOPTOSIS ET CAUSA TB PARU

DISUSUN OLEH:
BILGIS BILADI
1102013059

PEMBIMBING:

dr. Subagyo, Sp.P

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM


PERIODE 11 MARET – 28 MEI 2018
FAKULTAS KEDOKTERAN YARSI – RSUD PASAR REBO
JAKARTA
STATUS PASIEN
Identitas Pasien
Nama : Tn A
Usia : 48 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl Cibubur kelurahan Ciracas
No RM : 2017 - 754358
Ruang Rawat : Melati
Tanggal Masuk : 29 – 03 - 2018
Tanggal Pulang : 09 – 04 – 2018
Tanggal Pemeriksaan : 30 – 04 – 2018

A. ANAMNESA
Anamnesa dilakukan dengan autoanamnesis dan alloanamnesis dengan istri
pasien.

Keluhan Utama :
Batuk darah sejak 1 hari SMRS

Keluhan Tambahan :
Batuk berdahak.

Riwayat Penyakit Sekarang:


Pasien datang ke IGD RSPR dengan rujukan dari RS Ciracas dengan keluhan
batuk darah sejak 1 hari SMRS. Batuk darah lebih dari 10 kali perhari,
awalnya hanya bercak darah, kemudian darah menjadi darah segar, sedikit
bercampur dahak. Jumlah volume darah jika ditotal, sehari dapat mencapai 1
gelas aqua, sekitar 250 cc.
Pasien mengalami batuk berdahak sudah sejak 6 bulan yang lalu, batuk
awalnya ringan, tetapi semakin berat 1 bulan SMRS. Pada 6 bulan yang lalu,
pasien juga pernah batuk darah, tetapi tidak dilakukan pengobatan, hanya
meminum obat batuk untuk batuk berdahak, karena pada 6 bulan yang lalu
batuk darah tidak masif dan hanya bercak saja.
Pasien juga mengatakan bahwa sudah seminggu belakangan ini, pasien merasa
sangat lemas. Berat badan mengalami penurunan sejak 3 bulan yang lalu
sekitar 3-5 kilogram. Terdapatnya keringat pada malam hari. Pasien

2
merupakan perokok berat. Satu hari pasien dapat merokok setengah sampai
dengan satu bungkus rokok. Selain itu pasien mengaku badan sering lemas
sejak 1 bulan yang lalu saat bekerja dan beraktivitas.
Keluhan demam, sesak napas, mual muntah, nyeri dada, penurunan nafsu
makan disangkal. disangkal. Tidak pernah ada pembesaran atau nyeri getah
bening.

Riwayat Penyakit Sebelumnya


1. Riwayat batuk darah sebelumnya, 6 bulan yang lalu (+)
2. Riwayat Hipertensi (+), kontrol teratur, meminum amlodipine 10 mg
teratur
3. Riwayat DM (-)
4. Riwayat trauma daerah dada (-)
5. Riwayat TB (-)
6. Riwayat penyakit paru lain (-)
7. Riwayat asma (-)
8. Riwayat alergi obat (-)
9. Riwayat penyakit hati (-)
10. Riwayat penyakit ginjal (-)
Riwayat Penyakit Keluarga dan Lingkungan
Pasien mengaku dikeluarga tidak ada yang menderita keluhan yang
sama dirasakan oleh pasien. Keluarga Tn. A memiliki riwayat hipertensi dan
tidak ada riwayat diabetes mellitus. Riwayat asma disangkal, riwayat penyakit
ginjal disangkal, dan penyakit jantung disangkal.
Pada lingkungan pekerjaan, pasien bekerja di bengkel mobil, dan
teman sepekerjaan banyak yang perokok dan asap polusi kendaraan. Tetapi
pasien mengaku tidak ada yang mengeluhkan seperti pasien.

Riwayat Pengobatan
Sebelum masuk rumah sakit pasien sudah meminum obat batuk
warung (OBH). Selain itu tidak melakukan tindakan apapun untuk mengatasi
gejala klinis nya.

Riwayat Alergi
Tidak ada

B. STATUS GENERALIS
1. Keadaan umum : Tampak sakit sedang
2. Kesadaran umum : Composmentis
3. Tekanan darah : 170/100 mmHg
4. Nadi : 88 kali/menit, isi cukup, frekuensi teratur
5. Suhu : 36,7oC
6. Pernafasan : 28 kali/menit, teratur

3
7. Status gizi :
• BB : 68 Kg
• TB : 165 Cm
• IMT : 25 kg/m2 (Normoweight)

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
1. Bentuk : Normocephal
2. Posisi : Simetris
3. Wajah : Tidak sembab
Mata
1. Exophtalmus : Tidak ada
2. Enophtalmus : Tidak ada
3. Edema periorbita : -/-
4. Konjungtiva anemi : -/-
5. Sklera ikterik : -/-
6. Pupil : isokor
7. Reflex cahaya : langsung (+/+) tidak langsung (+/+)
Hidung
1. Bentuk : Baik
2. Nafas cuping hidung : Tidak ditemukan
3. Septum deviasi : Tidak ditemukan
4. Secret : Tidak ditemukan
Telinga
1. Pendengaran : Baik
2. Darah dan cairan : Tidak ditemukan
Mulut
1. Trismus : Tidak ada
2. Faring : Tidak hiperemis
3. Lidah : Tidak deviasi, tidak kotor
4. Uvula : Letak ditengah, tidak deviasi
5. Tonsil : T1-T1
Kulit
1. Warna : coklat
2. Eflorosensi dan jaringan parut : Dalam batas normal, tidak terdapat
jaringan parut
3. Pigmentasi : Dalam batas normal
4. Turgor : Baik

4
5. Icterus : Tidak ada
6. Sianosis : Tidak ada
7. Pucat : Tidak ada
8. Pertumbuhan rambut : Dalam batas normal
Leher
1. Trakea : Tidak deviasi
2. Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran
3. Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran
Paru – Paru
1. Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris. Pada keadaan statis, dada
terlihat simetris. Pada keadaan dinamis, dada terlihat simetris. Tidak
tampak hematoma, sikatrik.
2. Palpasi : Fremitus taktil dan vokal dada kanan simetris.

3. Perkusi : Sonor pada dada kiri dan kanan.


4. Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronchi basah halus (+/+), wheezing (-/-)
5. Jantung
1. Inspeksi : Iktus cordis terlihat di sekitar papilla mammae
2. Palpasi : Iktus cordis teraba di ICS 5 linea midclavicula sinistra
3. Perkusi :
• Batas jantung kanan di ICS 4 linea parasternalis dextra
• Batas jantung kiri di ICS 5 di linea axilaris anterior sinistra
• Batas pinggang jantung di ICS 2 linea parasternalis sinistra
4. Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, gallop (-) murmur (-)
Abdomen
1. Inspeksi : Perut datar
2. Auskultasi : Bising usus (+)
3. Perkusi : timpani pada seluruh kuadran, shifting dullness (-)
4. Palpasi : Raba supel, nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien
tidak teraba membesar, nyeri lepas (-).
Ekstremitas
1. Akral hangat pada ekstremitas atas dan bawah kanan kiri
2. Pitting edema pada kedua tungkai (-)
3. Capilary Refill Time < 3 detik

5
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
EKG (29-03-2018 Jam 01.18)

Pemeriksaan Laboratorium (29-03-2018)

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hematologi

Hemoglobin 13.6 g/dL 13,2 – 17,3

Hematokrit 40 % 40 – 52

Eritrosit 4.7 juta/µL 4,4 – 5,9

Leukosit 11.6 (H) 103/µL 3,8 – 10,6

Trombosit 333 ribu/µL 140 – 440

LED 18 (H) mm / jam < 15

Kimia Klinik

SGOT 13 U/L 0 – 50

SGPT 15 U/L 0 - 50

Ureum Darah 18 (L) mg/dL 20 – 40

Kreatinin Darah 0.90 mg/dL 0.17 – 1.50

6
eGFR 95.7 mL/min/1.73
m2
GDS 114 mg/dl <200

Bilirubin total 0.29 mg/dl 0.1 – 1.0

Bilirubin direk 0.08 mg/dl 0 – 0.2

Bilirubin indirek 0.21 mg/dl

Asam urat 5.2 mg/dl 2–7

Foto Rontgen (29-03-2018)

Interpretasi Foto Thorax

• Cor : Normal
• Aorta : Normal
• Trachea : Trachea ditengah

7
• Hili : Radioopak
• Pulmo : Tampak infiltrat pada lapang paru kanan terutama
pada apeks paru kanan. Terdapat cavity pada apeks paru kanan. Terdapat
Corakan bronkovaskular paru kanan >1/3 lapang paru.
• Sudut : sinus costofrenikus dan diafragma baik
• Jaringan lunak : Baik

Pemeriksaan Dahak

Jenis Hasil Satuan Nilai Rujukan


pemeriksaan

Sedimen BTA 3X (Sputum)


MIKRO dan BAKTERIOLOGI

BTA (GenXpert)

MTB NOT DETECTED

Rif Resistance NOT DETECTED

Sediaan BTA Sputum

Spesimen Sputum 1

Prosedur Pewarnaan Ziehl


Neelsen

Hasil (-) tidak ditemukan (-) : tidak ditemukan BTA


BTA
(1+) : ditemukan 10-99 BTA/100 lp
(2+) : ditemukan 1-10 BTA/lp dlm 50 lp
(3+) : ditemukan >10 BTA/lp dlm 20 lp

Spesimen Sputum 2

Prosedur Pewarnaan Ziehl


Neelsen

Hasil (-) tidak ditemukan (-) : tidak ditemukan BTA


BTA
(1+) : ditemukan 10-99 BTA/100 lp
(2+) : ditemukan 1-10 BTA/lp dlm 50 lp
(3+) : ditemukan >10 BTA/lp dlm 20 lp

8
D. RESUME
Pasien datang ke IGD RSPR dengan rujukan dari RS Ciracas dengan keluhan
batuk darah sejak 1 hari SMRS. Batuk darah lebih dari 10 kali perhari, awalnya
hanya bercak darah, kemudian darah menjadi darah segar, sedikit bercampur
dahak. Jumlah volume darah jika ditotal, sehari dapat mencapai 1 gelas aqua,
sekitar 250 cc.
Pasien mengalami batuk berdahak sudah sejak 6 bulan yang lalu, batuk awalnya
ringan, tetapi semakin berat 1 bulan SMRS. Pada 6 bulan yang lalu, pasien juga
pernah batuk darah, tetapi tidak dilakukan pengobatan, hanya meminum obat
batuk untuk batuk berdahak, karena pada 6 bulan yang lalu batuk darah tidak
masif dan hanya bercak saja.
Pasien juga mengatakan bahwa sudah seminggu belakangan ini, pasien merasa
sangat lemas. Berat badan mengalami penurunan sejak 3 bulan yang lalu sekitar 3-
5 kilogram. Terdapatnya keringat pada malam hari sejak 1 bulan yang lalu kadang
disertai menggigil. Pasien merupakan perokok berat. Satu hari pasien dapat
merokok setengah sampai dengan satu bungkus rokok.
Pasien memiliki riwayat Hipertensi (+), kontrol teratur, meminum amlodipine 10
mg teratur. Sebelum masuk rumah sakit pasien sudah meminum obat batuk
warung (OBH). Selain itu tidak melakukan tindakan apapun untuk mengatasi
gejala klinis nya. Pada pemeriksaan fisik paru, pada auskultasi terdapat ronchi
basah halus (+/+). Pemeriksaan lab saat masuk ke RS terdapat peningkatan
leukosit 11.6 x 103/µL dan LED menjadi 18 mm /jam. Selain itu terdapat juga
sedikit penurunan pada ureum darah menjadi 18 mg/dL. Pada rontgen toraks
tampak infiltrat pada lapang paru kanan terutama pada apeks paru kanan. Terdapat
cavity pada apeks paru kanan.

E. PENGKAJIAN MASALAH
- Hemoptosis
• Batuk darah lebih dari 10 kali/hari , awalnya hanya bercak darah, kemudian
darah menjadi darah segar, sedikit bercampur dahak, total volume sehari
250 cc.
- Tuberkulosis Paru

• Batuk berdahak sejak 3 bulan SMRS


• Batuk darah sejak 1 hari SMRS
• Penurunan berat badan sejak 3 bulan SMRS sekitar 3-5 kilogram.
• Keringat malam sejak 1 bulan SMRS
• Peningkatan LED 18 mm/jam dan leukosit 11.6 x 103/µL
• Pada rontgen toraks tampak infiltrat pada lapang paru kanan terutama pada
apeks paru kanan. Terdapat cavity pada apeks paru kanan.

9
F. DIAGNOSA KERJA
• Hemoptosis ec TB Paru Kasus Baru dengan BTA (-)
G. DIAGNOSA BANDING
• Bronchitis kronis
H. PEMERIKSAAN ANJURAN
• Pemeriksaan rontgen dada ulang pada bulan ke 3 pengobatan
I. TATALAKSANA
Terapi Farmakologi Saat di IGD RSUK CIRACAS

Oral Intravena

1. Nifedipin 10 mg 1. Inj Trasamin 1 amp IV


2. ISDN (Sublingual) 5 mg 2. IVFD RL 1 Kolf (30 TPM)

Terapi Farmakologi Saat di IGD RSPR

Oral Intravena

1. Amlodipin 10 mg 1. IVFD RA / 8 jam


2. ISDN (Sublingual) 5 mg 2. Inj Trasamin IV 3X1 amp
3. Inj Vit K 3x1 amp
4. Inj Vit C 3x1 amp
5. Inj ceftriaxone 2x1 gram
6. Ranitidin 10 mg IV

Terapi non – farmakologi

1. Pasien ditenangkan, tirah baring


2. Pasien dianjurkan untuk tidak menahan batuk jika ingin batuk.

Terapi Farmakologi Saat di Rawat Inap Melati

Oral Intravena

1. Amlodipin 10 mg 1. IVFD RA / 8 jam


2. ISDN (Sublingual) 5 mg 2. Inj Trasamin IV 3X1 amp
3. FDC 4 Tablet / hari 3. Inj Vit K 3x1 amp
4. Inj Vit C 3x1 amp
5. Inj ceftriaxone 2x1 gram
6. Ranitidin 2x10 mg
J. PROGNOSIS
Ad vitam : ad bonam
Ad functionam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam

10
K. FOLLOW UP

30 Maret 2018 31 Maret 2018 1 April 2018


S/ S/ S/
- Batuk berdahak (+) - Batuk berdahak (+) - Batuk berdahak (+)
- Batuk darah (+) 3-5 kali - Batuk darah (+)3-5 kali - Batuk darah (+) hanya 1x
sehari sehari. Hanya bercak pada pagi hari
- Berkeringat pada malam darah - Berkeringat pada malam
hari (+) - Berkeringat pada malam hari (+)
- Lemas (+) hari (+) - Lemas (+)
- Demam (-) - Lemas (+) - Demam (-)
- - Demam (-) -
-
O/ O/ O/
Status Generalis Status Generalis Status Generalis

• K.U:Sedang • K.U:Baik • K.U:Baik


• Kes : Compos mentis Kes : Compos mentis Kes : Compos mentis
• TD : 150/90 mmHg • TD : 170/90 mmHg • TD : 110/80 mmHg
o
• o
Suhu : 36.7 C • Suhu : 37 C • Suhu : 36.5oC
• HR : 88 x/m • HR : 76 x/m • HR : 96 x/m
• RR : 30 x/m • RR : 24 x/m • RR : 18 x/m
• Kepala = Normocephal • Kepala = Normocephal • Kepala = Normocephal
• Mata = • Mata = • Mata =
bulat,isokor,CA(-/-), bulat,isokor,CA(-/-), bulat,isokor,CA(-/-),
SI(-/-) SI(-/-) SI(-/-)
• Leher: pembesaran • Leher: pembesaran • Leher: pembesaran
KGB (-) KGB (-) KGB (-)
• Cor : BJ I-II Normal • Cor : BJ I-II Normal • Cor : BJ I-II Normal
Reguler M(-) G (-) Reguler M(-) G (-) Reguler M(-) G (-)
• Pulmo : SN Vesikuler • Pulmo : SN Vesikuler • Pulmo : SN Vesikuler
(++), RB halus (+/+), (+/+), RH halus (+/+), (+/+), RH halus (+/+),
WH (-/-) , sonor/sonor WH (-/-) sonor/sonor WH (-/-) sonor/sonor
• Abdomen = Supel, BU Abdomen = Supel, BU (+), Abdomen = Supel, BU (+),
(+), NT (+) NT (+) NT (+)
• Ekstremitas = Akral Ekstremitas = Akral Ekstremitas = Akral hangat,
hangat, edema (-) hangat, edema (-) edema (-)

A/ A/ A/
- Hemoptosis ec TB Paru - Hemoptosis ec TB Paru - Hemoptosis ec TB Paru
Kasus Baru BTA (-) Kasus Baru BTA (-) Kasus Baru BTA (-)
P/ IV P/ P/

11
1. IVFD RA / 8 jam
2. Inj Trasamin IV 3X1 1. IVFD RA / 8 jam 1. IVFD RA / 8 jam
amp 2. Inj Trasamin IV 3X1 2. Inj Trasamin IV 3X1
3. Inj Vit K 3x1 amp amp amp
4. Inj Vit C 3x1 amp 3. Inj Vit K 3x1 amp 3. Inj Vit K 3x1 amp
5. Inj ceftriaxone 2x1 gram 4. Inj Vit C 3x1 amp 4. Inj Vit C 3x1 amp
6. Ranitidin 2x10 mg IV 5. Inj ceftriaxone 2x1 gram 5. Inj ceftriaxone 2x1 gram
6. Ranitidin 2x10 mg IV 6. Ranitidin 2x10 mg IV
Oral
1. Amlodipin 10 mg Oral Oral
2. ISDN (Sublingual) 5 mg 1. Amlodipin 10 mg 1. Amlodipin 10 mg
2. ISDN (Sublingual) 5 mg 2. ISDN (Sublingual) 5 mg

2 April 2018 3 April 2018 4 April 2018


S/ S/ S/
- Batuk berdahak (+) - Batuk berdahak (+) - Batuk berdahak (+)
- Batuk darah (+) 1 x pada - Batuk darah (+) 1x pada - Batuk darah (+) hanya 1x
pagi hari pagi hari, 1x pada sore pada pagi hari
- Berkeringat pada malam hari - Berkeringat pada malam
hari (+) - Berkeringat pada malam hari (+)
- Lemas (+) hari (+) - Lemas (+)
- Demam (-) - Lemas (+) - Demam (-)
- - Demam (-) -
-
O/ O/ O/
Status Generalis Status Generalis Status Generalis

• K.U:Sedang • K.U:Baik • K.U:Baik


• Kes : Compos mentis Kes : Compos mentis Kes : Compos mentis
• TD : 150/90 mmHg • TD : 160/90 mmHg • TD : 150/80 mmHg
• Suhu : 36.7oC • Suhu : 36.8oC • Suhu : 36.5oC
• HR : 88 x/m • HR : 76 x/m • HR : 96 x/m
• RR : 30 x/m • RR : 24 x/m • RR : 18 x/m
• Kepala = Normocephal • Kepala = Normocephal • Kepala = Normocephal
• Mata = • Mata = • Mata =
bulat,isokor,CA(-/-), bulat,isokor,CA(-/-), bulat,isokor,CA(-/-),
SI(-/-) SI(-/-) SI(-/-)
• Leher: pembesaran • Leher: pembesaran • Leher: pembesaran
KGB (-) KGB (-) KGB (-)
• Cor : BJ I-II Normal • Cor : BJ I-II Normal • Cor : BJ I-II Normal

12
Reguler M(-) G (-) Reguler M(-) G (-) Reguler M(-) G (-)
• Pulmo : SN Vesikuler • Pulmo : SN Vesikuler • Pulmo : SN Vesikuler
(++), RB halus (-/-), (+/+), RB halus (-/-), (+/+), RB halus (-/-),
WH (-/-) , sonor/sonor WH (-/-) sonor/sonor WH (-/-) sonor/sonor
• Abdomen = Supel, BU Abdomen = Supel, BU (+), Abdomen = Supel, BU (+),
(+), NT (+) NT (+) NT (+)
• Ekstremitas = Akral Ekstremitas = Akral Ekstremitas = Akral hangat,
hangat, edema (-) hangat, edema (-) edema (-)

A/ A/ A/
- Hemoptosis ec TB Paru - Hemoptosis ec TB Paru - Hemoptosis ec TB Paru
Kasus Baru BTA (-) Kasus Baru BTA (-) Kasus Baru BTA (-)
P/ IV P/ P/
1. IVFD RA / 8 jam
1. IVFD RA / 8 jam 1. IVFD RA / 8 jam
2. Inj Trasamin IV 3X1
2. Inj Trasamin IV 3X1 2. Inj Trasamin IV 3X1
amp
amp amp
3. Inj Vit K 3x1 amp
3. Inj Vit K 3x1 amp 3. Inj Vit K 3x1 amp
4. Inj Vit C 3x1 amp
4. Inj Vit C 3x1 amp 4. Inj Vit C 3x1 amp
5. Inj ceftriaxone 2x1 gram
5. Inj ceftriaxone 2x1 gram 5. Inj ceftriaxone 2x1 gram
6. Ranitidin 2x10 mg IV
6. Ranitidin 2x10 mg IV 6. Ranitidin 2x10 mg IV

Oral Oral
Oral
1. Amlodipin 10 mg 1. Amlodipin 10 mg
1. Amlodipin 10 mg
2. FDC 4 Tablet / hari 2. FDC 4 Tablet / hari
2. FDC 4 Tablet / hari

5 April 2018 6 April 2018 7 April 2018


S/ S/ S/
- Batuk berdahak (+) - Batuk berdahak (-) - Batuk berdahak (-)
- Batuk darah (+) 1x pada - Batuk darah (-) - Batuk darah (-)
pagi hari - Berkeringat pada malam - Berkeringat pada malam
- Berkeringat pada malam hari (-) hari (-)
hari (-) - Lemas (-)
- Lemas (+) - Demam (-)
- Demam (-)
O/ O/ O/
Status Generalis Status Generalis Status Generalis

• K.U:baik • K.U:Baik • K.U:Baik


Kes : Compos mentis Kes : Compos mentis

13
• Kes : Compos mentis • TD : 170/90 mmHg • TD : 110/80 mmHg
o
• TD : 150/90 mmHg • Suhu : 37 C • Suhu : 36.5oC
• Suhu : 36.7oC • HR : 76 x/m • HR : 96 x/m
• HR : 88 x/m • RR : 24 x/m • RR : 18 x/m
• RR : 30 x/m • Kepala = Normocephal • Kepala = Normocephal
• Kepala = Normocephal • Mata = • Mata =
• Mata = bulat,isokor,CA(-/-), bulat,isokor,CA(-/-),
bulat,isokor,CA(-/-), SI(-/-) SI(-/-)
SI(-/-) • Leher: pembesaran • Leher: pembesaran
• Leher: pembesaran KGB (-) KGB (-)
KGB (-) • Cor : BJ I-II Normal • Cor : BJ I-II Normal
• Cor : BJ I-II Normal Reguler M(-) G (-) Reguler M(-) G (-)
Reguler M(-) G (-) • Pulmo : SN Vesikuler • Pulmo : SN Vesikuler
• Pulmo : SN Vesikuler (+/+), RB halus (-/-), (+/+), RB halus (-/-),
(++), RB halus (-/-), WH (-/-) sonor/sonor WH (-/-) sonor/sonor
WH (-/-) , sonor/sonor Abdomen = Supel, BU (+), Abdomen = Supel, BU (+),
• Abdomen = Supel, BU NT (+) NT (+)
(+), NT (+) Ekstremitas = Akral Ekstremitas = Akral hangat,
• Ekstremitas = Akral hangat, edema (-) edema (-)
hangat, edema (-)

A/ A/ A/
- Hemoptosis ec TB Paru - Hemoptosis ec TB Paru - Hemoptosis ec TB Paru
Kasus Baru BTA (-) Kasus Baru BTA (-) Kasus Baru BTA (-)
P/ IV P/ P/
1. IVFD RA / 8 jam
1. IVFD RA / 8 jam 1. IVFD RA / 8 jam
2. Inj Trasamin IV 3X1
2. Inj Trasamin IV 3X1 2. Inj Trasamin IV 3X1
amp
amp amp
3. Inj Vit K 3x1 amp
3. Inj Vit K 3x1 amp 3. Inj Vit K 3x1 amp
4. Inj Vit C 3x1 amp
4. Inj Vit C 3x1 amp 4. Inj Vit C 3x1 amp
5. Inj ceftriaxone 2x1 gram
5. Inj ceftriaxone 2x1 gram 5. Inj ceftriaxone 2x1 gram
6. Ranitidin 2x10 mg IV
6. Ranitidin 2x10 mg IV 6. Ranitidin 2x10 mg IV
Oral
Oral Oral
1. Amlodipin 10 mg
1. Amlodipin 10 mg 1. Amlodipin 10 mg
2. FDC 4 Tablet / hari
2. FDC 4 Tablet / hari 2. FDC 4 Tablet / hari

8 April 2018 9 April 2018


S/ S/

14
- Batuk berdahak (-) - Batuk berdahak (-)
- Batuk darah (-) - Batuk darah (-)
O/ O/
Status Generalis Status Generalis

• K.U:baik • K.U:Baik
• Kes : Compos mentis Kes : Compos mentis
• TD : 150/90 mmHg • TD : 170/90 mmHg
• Suhu : 36.7oC • Suhu : 37oC
• HR : 88 x/m • HR : 76 x/m
• RR : 30 x/m • RR : 24 x/m
• Kepala = Normocephal • Kepala = Normocephal
• Mata = bulat,isokor,CA(-/-), SI(-/-) • Mata = bulat,isokor,CA(-/-), SI(-/-)
• Leher: pembesaran KGB (-) • Leher: pembesaran KGB (-)
• Cor : BJ I-II Normal Reguler M(-) G • Cor : BJ I-II Normal Reguler M(-) G (-)
(-) • Pulmo : SN Vesikuler (+/+), RH halus
• Pulmo : SN Vesikuler (++), RB (-/-), WH (-/-) sonor/sonor
halus (-/-), WH (-/-) , sonor/sonor • Abdomen = Supel, BU (+), NT (+)
• Abdomen = Supel, BU (+), NT (+) • Ekstremitas = Akral hangat, edema (-)
• Ekstremitas = Akral hangat, edema
(-)

A/ A/
- Hemoptosis ec TB Paru Kasus Baru - Hemoptosis ec TB Paru Kasus Baru BTA
BTA (-) (-)
P/ IV P/
1. IVFD RA / 8 jam
1. IVFD RA / 8 jam
2. Inj Trasamin IV 3X1 amp
2. Inj Trasamin IV 3X1 amp
3. Inj Vit K 3x1 amp
3. Inj Vit K 3x1 amp
4. Inj Vit C 3x1 amp
4. Inj Vit C 3x1 amp
5. Inj ceftriaxone 2x1 gram
5. Inj ceftriaxone 2x1 gram
6. Ranitidin 2x10 mg IV
6. Ranitidin 2x10 mg IV
Oral
Oral
1. Amlodipin 10 mg
1. Amlodipin 10 mg
2. FDC 4 Tablet / hari
2. FDC 4 Tablet / hari

TINJAUAN PUSTAKA
1. HEMOPTOSIS
1.1 DEFINISI

15
Hemoptisis didefisinikan sebagai ekpetorasi dari darah yang berasal dari paru atau
trunkus bronkotrakeal sedangkan hemoptisis masif adalah batuk darah dengan volume
100-1000 mL (jumlah yang digunakan masih beragam pada beberapa pusat
pendidikan). 1,5

1.2 ETIOLOGI

Etiologi dari hemoptisis bervariasi, namun secara garis besar dapat dibagi menjadi
tiga, yaitu penyakit saluran nafas, penyakit parenkimal, dan penyakit vaskuler.
Perdarahan dapat berasal dari pembuluh darah besar maupun kecil. Perdarahan dari
pemburuh darah kecil biasanya bersifat fokal atau difus alveolar, paling sering
disebabkan oleh penyakit imunologi, vaskulitis, kardiovaskular, dan gangguan
koagulasi. Penyebab perdarahan dari pembuluh darah besar biasanya disebabkan oleh
infeksi, kardiovaskular, kongenital, neoplasma, dan penyakit vaskulitis. Namun
penyebab tersering hemoptisis adalah bronkiektasis, tuberkulosis, kanker, dan infeksi
jamur. Perdarahan bisa berasal dari arteri pulmonal maupun arteri bronkial. Sekitar
90% dari hemoptisis masif disebabkan oleh perdarahan dari arteri bronkial karena
memiliki tekanan yang lebih tinggi dibandingkan arteri pulmonal. Hemoptisis dari
arteri pulmonal dapat disebabkan oleh penyakit yang menyebabkan nekrosis, seperti
tuberkulosis, abses paru, aspergilosis, dan karsinoma.1

o Infeksi seperti tuberkulosis, staphylococcus, klebsiella, legionella), jamur,


virus
o Kelainan paru seperti bronchitis, bronkiektasis, emboli paru, kistik fibrosis,
emfisema bulosa
o Neoplasma : kanker paru, adenoma bronchial, tumor metastasis
o Kelainan hematologi : disfungsi trombosit, trombositopenia, disseminated
intravascular coagulation (DIC)
o Kelainan jantung : mitral stenosis, endokarditis tricuspid
o Kelainan pembuluh darah : hipertensi pulmoner, malformasi arterivena,
aneurisma aorta
o Trauma : jejas toraks, rupture bronkus, emboli lemak
o Iatrogenik : akibat tindakan bronkoskopi, biopsi paru, kateterisasi swan-ganz,
limfangiografi
o Kelainan sistemik : sindrom goodpasture, idiopathic pulmonary
hemosiderosis, systemic lupus erytematosus, vaskulitis (granulomatosis
wagener, purpura henoch schoenlein, sindrom chrug-strauss)
o Obat / toksin : aspirin, antikoagulan, penisilamin, kokain
o Lain-lain : endometriosis, bronkiolitiasis, fistula bronkopleura, benda asing,
hemoptysis, kriptogenik, amyloidosis. 2

1.3 KLASIFIKASI
Berdasarkan tingkat kuantitas darah hemoptosis dibagi menjadi hemopotsis masif dan
tidak masif.

16
o Hemoptosis massif: 100 - 1000 ml dalam 24 jam3 Kriteria hemoptisis masif
yang sebagai berikut:1.Batuk darah sedikitnya 600 ml/24 jam. 2.Batuk darah
volume antara 250-600 ml/24 jam pada pasien dengan kadar Hb<10g/dL dan
masih terus berlangsung. 3.Batuk darah volume antara 250-600 ml/24 jam
pada pasien kadar Hb>10 g/dL sedangkan dalam pengamatan 48 jam masih
belum berhenti. 4
o
Hemoptosis non massif jika darah yang keluar kurang dari 100-200 ml per 24
jam.3 Termasuk didalamnya adalah bercak, atau streaking adalah darah yang
bercampur sputum, dan volume nya kurang dari 15-20 ml / jam. Sedangkan
pseudohemoptosis adalah batuk darah dari saluran pernafasan atas (diatas
laring) atau dari saluran cerna atas (Gastrointestinal).3

1.4 PATOFISIOLOGI
Sumber perdarahan hemoptisis dapat berasal dari sirkulasi pulmoner atau sirkulasi
bronkial. Hempotisis masif sumber perdarahan umumnya berasal dari sirkulasi
bronkial (95 %). Sirkulasi pulmoner memperdarahi alveol dan duktus alveol, sistem
sirkulasi ini bertekanan rendah dengan dinding pembuluh darah yang tipis. Sirkulasi
bronkial memperdarahi trakea, bronkus utama sampai bronkiolus dan jaringan
penunjang paru, esofagus, mediastinum posterior dan vasa vasorum arteri pulmoner.
Sirkulasi bronkial ini terdiri dari arteri bronkialis dan vena bronkialis. 2 Asal anatomis
perdarahan berbeda tiap proses patologik tertentu:

(a). Bronkitis: akibat pecahnya pembuluh darah superfisial di mukosa, mukosa


bronkus yang sembab akibat infeksi dan timbulnya batuk yang keras dan
menyebabkan batuk darah. 2,5

(b) TB paru: terjadi kerusakan parenkim paru dan pembuluh darah bronkial, terjadi
desktruksi inflamasi lokal, saat terjadi inflamasi pembuluh darah mudah pecah.
Timbulnya kavitas dan pneumonitis mengakibatkan ulserasi bronkus dan nekrosis
pembuluh darah di sekitarnya dan pebulu darah bagian distal menyebabkan pembuluh
darah mudah pecah. Dapat juga terjadi karena akibat robekan atau ruptur aneurisma
arteri pulmoner (dinding kaviti “aneurisma Rassmussen”). 2,5

(c) Infeksi kronik: terdapat inflamasi pada bronkus sehingga terjadi pembesaran &
proliferasi arteri bronchial, yang menyebabkan dilatasi pada bronkus menjadi tipis.
Seperti : bronkiektasis, aspergilosis atau fibrosis kistik.2

(d) Kanker paru: akibat pembuluh darah yg terbentuk rapuh sehingga mudah
berdarah.2

1.5 DIAGNOSIS

17
Anamnesis: Bedakan batuk darah (hemoptisis) dan muntah darah (hematemesis),
sudah berapa lama, sejak kapan batuk darah, dan berapa volume darah yang keluar,
seperti apa warna darah yang keluar apakah batuk didahului dengan batuk dahak.1,3
Batuk yang diderita bersifat produktif atau tidak, batuk terjadi sebelum atau sesudah
perdarahan, ada merasakan nyeri dada, nyeri substernal atau nyeri pleuritik, riwayat
penyakit paru atau jantung terdahulu, hubungannya perdarahan dengan: istirahat,
gerakan fisik, posisi badan dan batuk, perdarahan di tempat lain serempak dengan
batuk darah, perokok berat dan telah berlangsung lama, sakit pada tungkai atau
adanya pembengkakan serta sakit dada dan hematuria yang disertai dengan batuk
darah.2,5
Pemeriksaan Fisik: Pemeriksaan fisik dapat membantu diagnosis penyebab
hemoptisis. pemeriksaan saluran napas atau harus dilakukan dengan teliti untuk
menyingkirkan kemungkinan sumber pendarahan selain dari paru atau saluran napas
bawah. Mulut juga perlu diperiksa mengenai kemungkinan laserasi dan tumor.
Pemeriksaan laringoskopi tidak langsung untuk menyingkirkan kemungkinan
pendarahan dari sekitar faring. Bunyi napas tambahan seperti stridor atau mengi dapat
memberikan petunjuk tumor/benda asing didaerah trakeolaring. Gambaran saddle
nose atau perforasi septum dapat menunjukkan granulomatosis wegener. Jari tubuh
(clubbing finger) memberikan petunjuk kemungkinan keganasan intratolokal dan
supurasi intratorakal (abses paru bronkiektasis).1,2
Pemeriksaan penunjang:
1. Pemeriksaan Laboratorium: Pemeriksaan darah tepi lengkap, analisis gas darah,
elektrolit, fungsi ginjal dan hati perlu diperiksa untuk mengetahui keadaan klinis
penderita akibat hemoptosis serta menganalisis kemungkinan penyebabnya.1

2. Pemeriksaan Sputum: Pemeriksaan sputum perlu dilakukan untuk mengetahui


kemungkinan penyebab hemoptisis. Pemeriksaan sputum dilakukan atas indikasi yang
tepat. Pemeriksaan sputum yang dapat dilakukan adalah untuk pemeriksaan bakteri
pewarnaan gram, basil tahan asam/ BTA. Pemeriksaan sputum sitologi dilakukan
apabila penderita berusia > 40 tahun dan perokok. Biakan kuman juga dapat
dilakukan terutama untuk BTA dan jamur.4,5
3. Radiologi
- Foto Toraks: Foto toraks merupakan pencitraan yang dapat dilakukan pada awal
pasien dengan hemoptisis. Pemeriksaan ini cepat, tidak mahal, dan tersedia di banyak
rumah sakit. Foto toraks dapat membantu melihat adanya keterlibatan paru secara
difus maupun fokal, dan dapat mendeteksi kelainan pada parenkim paru dan pleura,
seperti tumor, pneumonia, penyakit paru kronik, atelektasis, kavitas, dan opasitas
alveolar akibat perdarahan alveoli. Sensitivitas foto toraks dalam mendiagnosis
hemoptisis cukup beragam. Bisa juga ditemukan foto toraks normal pada pasien
dengan hemoptysis.1

- Bronkoskopi: Bronkoskopi merupakan metode diagnostik utama untuk hemoptisis.

18
Bronkoskopi dapat mengidentifikasi apakah perdarahan masih aktif dan melihat
kondisi saluran pernafasan pasien. Bronskoskopi yang digunakan adalah rigid ataupun
flexible. Bronkoskopi tipe rigid biasanya lebih stabil dan dapat mempertahankan
patensi dari saluran nafas, namun bronkoskopi tipe fleksibel dapat dilakukan secara
bedside seperti pada pasien yang dirawat di ICU. Keberhasilan bronkoskopi dalam
menentukan lokasi perdarahan bergantung kepada beratnya hemoptisis. Namun,
bronkoskopi dapat menyebabkan iritasi mukosa dan perdarahan rekuren. Dengan
bronkoskopi, pada pasien dengan lesi endobronkial, dapat dilakukan pengambilan
jaringan untuk pemeriksaan seperti kultur. 1

- MDCT: Multi detector CT (MDCT) merupakan pencitraan yang non-invasif dan


mampu memberikan gambaran parenkim paru, saluran nafas, dan pembuluh darah
toraks pasien dengan hemoptisis. Multi detector CT ini dapat mengidentifikasi sumber
perdarahan pada 63%-100% pasien dengan hemoptisis, dan mampu menentukan
etiologi dari perdarahan tersebut, seperti bronkiektasis, keganasan paru, dan
sebagainya. Dibandingkan bronkoskopi, MDCT memiliki sensitivitas yang lebih baik
untuk mendeteksi sumber perdarahan. Perlu diperhatikan bahwa, bekuan darah dapat
menyerupai tumor pada paru. Oleh karena itu, kombinasi MDCT dan bronkoskopi
merupakan pilihan terbaik dalam evaluasi pasien dengan hemoptsis. Beberapa peneliti
menyarankan melakukan MDCT terlebih dahulu sebelum melakukan bronkoskopi. 1,2

1.6 PENATALAKSANAAN

Petugas medis yang menangani pasien dengan hemoptisis sebaiknya memakai alat
pelindung diri yang lengkap, untuk menghindari transimisi penyakit. Petugas medis
sebaiknya memakai pelindung tangan panjang, goggles, masker, dan sarung tangan.
Pasien juga sebaiknya ditaruh di ruang isolasi untuk mencegah transmisi penyakit
melalui udara, karena semua pasien dengan hemoptisis sebaiknya dicurigai sebagai
tuberkulosis. Jika sudah diketahui sumber perdarahan pasien (paru kiri/kanan), pasien
sebaiknya diposisikan dengan cara dimiringkan dengan paru yang mengalami
perdarahan berada di sisi bawah, agar paru yang sehat tidak terendam oleh darah. 1

Tujuan umum:
1. Mencegah terjadinya aspirasi
2. Menghentikan perdarahan
3. Mengobati penyakit paru penyebab dasar perdarahan

1. Mencegah terjadinya aspirasi


- Prioritas utama adalah menjaga jalan napas tetap terbuka agar tidak terjadi aspirasi.
Karena tujuan utama tatalaksana hemoptisis adalah menjaga keamanan dari saluran
nafas. Darah dalam jumlah banyak di bronkial dapat mengganggu fungsi paru dalam
pertukaran gas. Saturasi oksigen sebaiknya dipantau pada pasien dengan hemoptysis.

- Lakukan pemantauan hemodinamik dan oksigenasi, bila tidak stabil segera lakukan
resusitasi cairan, beri transfusi dan lakukan intubasi

19
- Pasang infus intravena 2 jalur untuk rute masuk cairan, medikamentosa dan transfusi
darah bila diperlukan
- Ambil sampel darah untuk pemeriksaan lab yang diperlukan lalu koreksi bila ada
kelainan
- Setelah stabil oksigen dan hemodinamik stabil dapat dilakukan CT Scan toraks atau
bronkospi setelah dipasang intubasi untuk mencari etiologi. 1,5

2. Menghentikan Perdarahan

• Double Lumen Endotracheal Intubation

Intubasi dengan double lumen endotracheal dapat dilakukan pada keadaan hemoptisis
masif dengan ancaman gagal nafas untuk mencegah aspirasi. Intubasi dilakukan untuk
ventilasi paru yang tidak tertutup oleh darah dan mencegah terjadinya aspirasi darah
ke paru tersebut. Setelah itu, dapat dilakukan suction pada paru dengan perdarahan
aktif. Setelah dilakukan intubasi, bronkoskopi masih dapat dilakukan menggunakan
bronkoskop flexible. Intubasi ini bersifat life saving yang segera dilakukan di Instalasi
Gawat Darurat dan bersifat sementara sambil menunggu prosedur lain untuk
menghentikan perdarahan.

• Asam Traneksamat.

Obat antifibrinolitik ini sering digunakan untuk pasien dengan perdarahan mukosa
atau pasien dengan gangguan pembekuan darah. Penelitian oleh Wong dkk
melaporkan bahwa asam traneksamat ini efektif pada pasien dengan hemoptisis akibat
cystic fibrosis yang gagal dengan embolisasi arteri bronkial.17 Graff melaporkan
sebuah kasus dimana seorang pasien dengan hemoptisis berulang akibat cystic
fibrosis yang sudah menjalani 12 kali embolisasi namun masih terus mengalami
hemoptisis. Pasien kemudian diberikan asam traneksamat oral selama 13 bulan dan
dilaporkan tidak mengalami hemoptisis berulang.

Asam traneksamat selain diberikan melalui intravena dan oral, dapat juga diberikan
secara topikal, seperti pemberian secara intra pleural pada pasien dengan mesotelioma
maligna dengan hemotoraks.

• Tatalaksana Intervensi

- Bronkoskopi: Bronkoskopi dilakukan dengan melakukan insersi endotrakeal tube


dengan diameter setidaknya 8 mm. Pada keadaan dengan hemoptisis masif, sebaiknya
menggunakan bronkoskopi tipe rigid karena dapat mempertahankan patensi saluran
nafas dan memiliki kemampuan menyedot lebih kuat. Bronkoskope tipe rigid ini
hanya dapat dilakukan di ruang operasi dengan anestesi umum atau sedasi. Namun
sayangnya, bronkoskopi tipe rigid hanya dapat melihat sampai kedalaman bronkus
mayor, sementara lesi lebih perifer dan lobus paru bagian atas tidak dapat dilihat.
Bronkoskopi tipe flexible dapat melihat bronkus 5 dan 6, serta dapat dilakukan di

20
mana saja (IGD/ICU). Setelah sumber perdarahan terlihat, dapat dilakukan beberapa
terapi. 1

- Cold Saline Lavage: Dapat dilakukan dengan lavage dengan cairan saline/NaCl
dingin dengan suhu 4 ̊C dan volume sekitar 300-750 ml. Cairan saline dingin ini dapat
menghentikan perdarahan pada 12 pasien dengan hemoptisis masif sehingga pasien
tidak perlu dilakukan terapi pembedahan. 1

- Topical Vasoconstrictive Agent: Pemberian agen vasokonstriktor topikal pada


saluran nafas merupakan cara yang efektif pada perdarahan ringan. Agen yang
digunakan adalah injeksi epinefrin yang dicairkan menjadi 1:20.000 yang diinjeksi
melalui jalur fiberoptik bronkoskopi untuk vasokonstriksi dan menghentikan
perdarahan. Penggunaan epinefrin ini tidak disarankan untuk hemoptisis masif, karena
obat akan terdilusi dan hanyut akibat darah yang banyak. Efek samping tindakan ini
adalah takiaritmia dan hipertensi. Ornipressin atau terlipresin topikal dapat digunakan
selain epinefrin untuk efek samping kardiovaskular lebih minimal

- Endobronkial tamponade: Teknik ini menggunakan kateter berujung balon untuk


menutup bronkus dengan perdarahan aktif. Ada beberapa jenis kateter yang dapat
digunakan, yaitu kateter Folley dan kateter Fogarty. Kateter Folley hanya dapat
masuk melalui bronkoskopi tipe rigid , sehingga hanya dapat mencapai bronkus
utama saja. Kateter Fogarty memiliki diameter yang lebih kecil dan dapat dipasang
menggunakan bronkoskopi flexible.

2. TUBERKULOSIS

21
2.1 DEFINISI

Tuberkulosis adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi Mycobacterium


tuberculosis.6

2.2 ETIOLOGI

Mycobacterium tuberculosis berbentuk batang lurus atau sedikit melengkung, tidak


berspora dan tidak berkapsul. Bakteri ini berukuran lebar 0,3 – 0,6 mm dan panjang 1
– 4 mm. Dinding M. tuberculosis sangat kompleks, terdiri dari lapisan lemak cukup
tinggi (60%). Penyusun utama dinding sel M. tuberculosis ialah asam mikolat, lilin
kompleks (complex-waxes), trehalosa dimikolat yang disebut cord factor, dan
mycobacterial sulfolipids yang berperan dalam virulensi. Asam mikolat merupakan
asam lemak berantai panjang (C60 – C90) yang dihubungkan dengan arabinogalaktan
oleh ikatan glikolipid dan dengan peptidoglikan oleh jembatan fosfodiester. Unsur
lain yang terdapat pada dinding sel bakteri tersebut adalah polisakarida seperti
arabinogalaktan dan arabinomanan. Struktur dinding sel yang kompleks tersebut
menyebabkan bakteri M. tuberculosis bersifat tahan asam, yaitu apabila sekali
diwarnai akan tetap tahan terhadap upaya penghilangan zat warna tersebut dengan
larutan asam – alkohol. 6,7

2.3 PATOFISIOLOGI

Paru merupakan port d’entrée lebih dari 98% kasus infeksi TB. Karena ukurannya
yang sangat kecil, kuman TB dalam percik renik (droplet nuclei) yang terhirup, dapat
mencapai alveolus. Masuknya kuman TB ini akan segera diatasi oleh mekanisme
imunologis non spesifik. Makrofag alveolus akan menfagosit kuman TB dan biasanya
sanggup menghancurkan sebagian besar kuman TB. Akan tetapi, pada sebagian kecil
kasus, makrofag tidak mampu menghancurkan kuman TB dan kuman akan
bereplikasi dalam makrofag. Kuman TB dalam makrofag yang terus berkembang
biak, akhirnya akan membentuk koloni di tempat tersebut. Lokasi pertama koloni
kuman TB di jaringan paru disebut Fokus Primer GOHN.

Dari focus primer, kuman TB menyebar melalui saluran limfe menuju kelenjar limfe
regional, yaitu kelenjar limfe yang mempunyai saluran limfe ke lokasi focus primer.
Penyebaran ini menyebabkan terjadinya inflamasi di saluran limfe (limfangitis) dan di
kelenjar limfe (limfadenitis) yang terkena. Jika focus primer terletak di lobus paru
bawah atau tengah, kelenjar limfe yang akan terlibat adalah kelenjar limfe parahilus,
sedangkan jika focus primer terletak di apeks paru, yang akan terlibat adalah kelenjar
paratrakeal. Kompleks primer merupakan gabungan antara focus primer, kelenjar
limfe regional yang membesar (limfadenitis) dan saluran limfe yang meradang
(limfangitis).

Waktu yang diperlukan sejak masuknya kuman TB hingga terbentuknya kompleks


primer secara lengkap disebut sebagai masa inkubasi TB. Hal ini berbeda dengan

22
pengertian masa inkubasi pada proses infeksi lain, yaitu waktu yang diperlukan sejak
masuknya kuman hingga timbulnya gejala penyakit. Masa inkubasi TB biasanya
berlangsung dalam waktu 4-8 minggu dengan rentang waktu antara 2-12 minggu.
3 4
Dalam masa inkubasi tersebut, kuman tumbuh hingga mencapai jumlah 10 -10 ,
yaitu jumlah yang cukup untuk merangsang respons imunitas seluler.

Selama berminggu-minggu awal proses infeksi, terjadi pertumbuhan logaritmik


kuman TB sehingga jaringan tubuh yang awalnya belum tersensitisasi terhadap
tuberculin, mengalami perkembangan sensitivitas. Pada saat terbentuknya kompleks
primer inilah, infeksi TB primer dinyatakan telah terjadi. Hal tersebut ditandai oleh
terbentuknya hipersensitivitas terhadap tuberkuloprotein, yaitu timbulnya respons
positif terhadap uji tuberculin. Selama masa inkubasi, uji tuberculin masih negatif.
Setelah kompleks primer terbentuk, imunitas seluluer tubuh terhadap TB telah
terbentuk. Pada sebagian besar individu dengan system imun yang berfungsi baik,
begitu system imun seluler berkembang, proliferasi kuman TB terhenti. Namun,
sejumlah kecil kuman TB dapat tetap hidup dalam granuloma. Bila imunitas seluler
telah terbentuk, kuman TB baru yang masuk ke dalam alveoli akan segera
dimusnahkan.

Setelah imunitas seluler terbentuk, focus primer di jaringan paru biasanya mengalami
resolusi secara sempurna membentuk fibrosis atau kalsifikasi setelah mengalami
nekrosis perkijuan dan enkapsulasi. Kelenjar limfe regional juga akan mengalami
fibrosis dan enkapsulasi, tetapi penyembuhannya biasanya tidak sesempurna focus
primer di jaringan paru. Kuman TB dapat tetap hidup dan menetap selama bertahun-
tahun dalam kelenjar ini.

Kompleks primer dapat juga mengalami komplikasi. Komplikasi yang terjadi dapat
disebabkan oleh focus paru atau di kelenjar limfe regional. Fokus primer di paru dapat
membesar dan menyebabkan pneumonitis atau pleuritis fokal. Jika terjadi nekrosis
perkijuan yang berat, bagian tengah lesi akan mencair dan keluar melalui bronkus
sehingga meninggalkan rongga di jaringan paru (kavitas). Kelenjar limfe hilus atau
paratrakea yang mulanya berukuran normal saat awal infeksi, akan membesar karena
reaksi inflamasi yang berlanjut. Bronkus dapat terganggu. Obstruksi parsial pada
bronkus akibat tekanan eksternal dapat menyebabkan ateletaksis. Kelenjar yang
mengalami inflamasi dan nekrosis perkijuan dapat merusak dan menimbulkan erosi
dinding bronkus, sehingga menyebabkan TB endobronkial atau membentuk fistula.
Massa kiju dapat menimbulkan obstruksi komplit pada bronkus sehingga
menyebabkan gabungan pneumonitis dan ateletaksis, yang sering disebut sebagai lesi
segmental kolaps-konsolidasi.

Selama masa inkubasi, sebelum terbentuknya imunitas seluler, dapat terjadi


penyebaran limfogen dan hematogen. Pada penyebaran limfogen, kuman menyebar ke
kelenjar limfe regional membentuk kompleks primer. Sedangkan pada penyebaran
hematogen, kuman TB masuk ke dalam sirkulasi darah dan menyebar ke seluruh

23
tubuh. Adanya penyebaran hematogen inilah yang menyebabkan TB disebut sebagai
penyakit sistemik.

Penyebaran hamatogen yang paling sering terjadi adalah dalam bentuk penyebaran
hematogenik tersamar (occult hamatogenic spread). Melalui cara ini, kuman TB
menyebar secara sporadic dan sedikit demi sedikit sehingga tidak menimbulkan gejala
klinis. Kuman TB kemudian akan mencapai berbagai organ di seluruh tubuh. Organ
yang biasanya dituju adalah organ yang mempunyai vaskularisasi baik, misalnya otak,
tulang, ginjal, dan paru sendiri, terutama apeks paru atau lobus atas paru. Di berbagai
lokasi tersebut, kuman TB akan bereplikasi dan membentuk koloni kuman sebelum
terbentuk imunitas seluler yang akan membatasi pertumbuhannya.

Di dalam koloni yang sempat terbentuk dan kemudian dibatasi pertumbuhannya oleh
imunitas seluler, kuman tetap hidup dalam bentuk dormant. Fokus ini umumnya tidak
langsung berlanjut menjadi penyakit, tetapi berpotensi untuk menjadi focus reaktivasi.
Fokus potensial di apkes paru disebut sebagai Fokus SIMON. Bertahun- tahun
kemudian, bila daya tahan tubuh pejamu menurun, focus TB ini dapat mengalami
reaktivasi dan menjadi penyakit TB di organ terkait, misalnya meningitis, TB tulang,
dan lain-lain.

Bentuk penyebaran hamatogen yang lain adalah penyebaran hematogenik generalisata


akut (acute generalized hematogenic spread). Pada bentuk ini, sejumlah besar kuman
TB masuk dan beredar dalam darah menuju ke seluruh tubuh. Hal ini dapat
menyebabkan timbulnya manifestasi klinis penyakit TB secara akut, yang disebut TB
diseminata. TB diseminata ini timbul dalam waktu 2-6 bulan setelah terjadi infeksi.
Timbulnya penyakit bergantung pada jumlah dan virulensi kuman TB yang beredar
serta frekuensi berulangnya penyebaran. Tuberkulosis diseminata terjadi karena tidak
adekuatnya system imun pejamu (host) dalam mengatasi infeksi TB, misalnya pada
balita.

Tuberkulosis milier merupakan hasil dari acute generalized hematogenic spread


dengan jumlah kuman yang besar. Semua tuberkel yang dihasilkan melalui cara ini
akan mempunyai ukuran yang lebih kurang sama. Istilih milier berasal dari gambaran
lesi diseminata yang menyerupai butur padi-padian/jewawut (millet seed). Secara
patologi anatomik, lesi ini berupa nodul kuning berukuran 1-3 mm, yang secara
histologi merupakan granuloma.

Bentuk penyebaran hematogen yang jarang terjadi adalah protracted hematogenic


spread. Bentuk penyebaran ini terjadi bila suatu focus perkijuan menyebar ke saluran
vascular di dekatnya, sehingga sejumlah kuman TB akan masuk dan beredar di dalam
darah. Secara klinis, sakit TB akibat penyebaran tipe ini tidak dapat dibedakan dengan
acute generalized hematogenic spread. Hal ini dapat terjadi secara berulang.

Pada anak, 5 tahun pertama setelah infeksi (terutama 1 tahun pertama), biasanya
sering terjadi komplikasi. Menurut Wallgren, ada 3 bentuk dasar TB paru pada anak,

24
yaitu penyebaran limfohematogen, TB endobronkial, dan TB paru kronik. Sebanyak
0.5-3% penyebaran limfohematogen akan menjadi TB milier atau meningitis TB, hal
ini biasanya terjadi 3-6 bulan setelah infeksi primer. Tuberkulosis endobronkial (lesi
segmental yang timbul akibat pembesaran kelenjar regional) dapat terjadi dalam
waktu yang lebih lama (3-9 bulan). Terjadinya TB paru kronik sangat bervariasi,
bergantung pada usia terjadinya infeksi primer. TB paru kronik biasanya terjadi akibat
reaktivasi kuman di dalam lesi yang tidak mengalami resolusi sempurna. Reaktivasi
ini jarang terjadi pada anak, tetapi sering pada remaja dan dewasa muda.

Tuberkulosis ekstrapulmonal dapat terjadi pada 25-30% anak yang terinfeksi TB. TB
tulang dan sendi terjadi pada 5-10% anak yang terinfeksi, dan paling banyak terjadi
dalam 1 tahun tetapi dapat juga 2-3 tahun kemudian. TB ginjal biasanya terjadi 5-25
tahun setelah infeksi primer. 6,7,8

2.4 KLASIFIKASI

A. Klasifikasi berdasarkan organ tubuh yang terkena:

(1) Tuberkulosis paru: Adalah tuberkulosis yang menyerang jaringan (parenkim)


paru. tidak termasuk pleura (selaput paru) dan kelenjar pada hilus.

2) Tuberkulosis ekstra paru: Adalah tuberkulosis yang menyerang organ tubuh lain
selain paru, misalnya pleura, selaput otak, selaput jantung (pericardium), kelenjar
limfe, tulang, persendian, kulit, usus, ginjal, saluran kencing, alat kelamin, dan lain-
lain.

B. Klasifikasi berdasarkan hasil pemeriksaan dahak mikroskopis, yaitu pada TB


Paru:

1) Tuberkulosis paru BTA positif

a) Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif. b) 1


spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan foto toraks dada menunjukkan
gambaran tuberkulosis. c) 1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan biakan
kuman TB positif. d) 1 atau lebih spesimen dahak hasilnya positif setelah 3 spesimen
dahak SPS pada pemeriksaan sebelumnya hasilnya BTA negatif dan tidak ada
perbaikan setelah pemberian antibiotika non OAT.

2) Tuberkulosis paru BTA negatif

Kasus yang tidak memenuhi definisi pada TB paru BTA positif. Kriteria diagnostik
TB paru BTA negatif harus meliputi:

a) Minimal 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA negatif b) Foto toraks abnormal
menunjukkan gambaran tuberkulosis c) Tidak ada perbaikan setelah pemberian
antibiotika non OAT. d) Ditentukan (dipertimbangkan) oleh dokter untuk diberi

25
pengobatan.7,8

C. Klasifikasi berdasarkan tingkat keparahan penyakit.

1) TB paru BTA negatif foto toraks positif dibagi berdasarkan tingkat keparahan
penyakitnya, yaitu bentuk berat dan ringan. Bentuk berat bila gambaran foto toraks
memperlihatkan gambaran kerusakan paru yang luas (misalnya proses “far
advanced”), dan atau keadaan umum pasien buruk.

2) TB ekstra-paru dibagi berdasarkan pada tingkat keparahan penyakitnya, yaitu: a)


TB ekstra paru ringan, misalnya: TB kelenjar limfe, pleuritis eksudativa unilateral,
tulang (kecuali tulang belakang), sendi, dan kelenjar adrenal. b) TB ekstra-paru berat,
misalnya: meningitis, milier, perikarditis peritonitis, pleuritis eksudativa bilateral, TB
tulang belakang, TB usus, TB saluran kemih dan alat kelamin.

D. Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya

Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya dibagi menjadi beberapa tipe


pasien, yaitu:

1) Kasus Baru: Adalah pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah
pernah menelan OAT kurang dari satu bulan (4 minggu).

2) Kasus Kambuh (Relaps): Adalah pasien TB yang sebelumnya pernah mendapat


pengobatan tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap,
didiagnosis kembali dengan BTA positif (apusan atau kultur).

3) Kasus Putus Berobat (Default/Drop Out/DO): Adalah pasien TB yang telah berobat
dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan BTA positif.

4) Kasus Gagal (Failure): Adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap
positif atau kembali menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan.

5) Kasus Pindahan (Transfer In): Adalah pasien yang dipindahkan dari UPK yang
memiliki register TB lain untuk melanjutkan pengobatannya.

6) Kasus lain: Adalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas. Dalam
kelompok ini termasuk Kasus Kronik, yaitu pasien dengan hasil pemeriksaan masih
BTA positif setelah selesai pengobatan ulangan. 6,7,8

2.5 MANIFESTASI KLINIS

Gejala penyakit TB dapat dibagi menjadi gejala umum dan gejala khusus yang timbul
sesuai dengan organ yang terlibat. Gambaran secara klinis tidak terlalu khas terutama
pada kasus baru, sehingga cukup sulit untuk menegakkan diagnosa secara klinik.

Gejala sistemik/umum: Batuk-batuk selama lebih dari 3 minggu (dapat disertai

26
dengan darah). Demam tidak terlalu tinggi yang berlangsung lama, biasanya
dirasakan malam hari disertai keringat malam. Kadang-kadang serangan demam
seperti influenza dan bersifat hilang timbul. Penurunan nafsu makan dan berat badan.
Perasaan tidak enak (malaise), lemah

Gejala khusus: Tergantung dari organ tubuh mana yang terkena, bila terjadi sumbatan
sebagian bronkus (saluran yang menuju ke paru-paru) akibat penekanan kelenjar
getah bening yang membesar, akan menimbulkan suara “mengi”, suara nafas
melemah yang disertai sesak. Kalau ada cairan dirongga pleura (pembungkus paru-
paru), dapat disertai dengan keluhan sakit dada. Bila mengenai tulang, maka akan
terjadi gejala seperti infeksi tulang yang pada suatu saat dapat membentuk saluran dan
bermuara pada kulit di atasnya, pada muara ini akan keluar cairan nanah. Pada anak-
anak dapat mengenai otak (lapisan pembungkus otak) dan disebut sebagai meningitis
(radang selaput otak), gejalanya adalah demam tinggi, adanya penurunan kesadaran
dan kejang-kejang. 7

2.6 DIAGNOSIS TUBERKULOSIS

Manifestasi Klinis

Gejala utama pasien TB paru adalah batuk berdahak selama 2-3 minggu atau lebih.
Batuk dapat diikuti dengan gejala tambahan yaitu dahak bercampur darah, batuk
darah, sesak nafas, badan lemas, nafsu makan menurun, berat badan menurun,
malaise, berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik,demam meriang lebih dari satu
bulan. Gejala-gejala tersebut diatas dapat dijumpai pula pada penyakit paru selain TB,
seperti bronkiektasis, bronkitis kronis, asma, kanker paru, dan lain-lain.6

Laboratorium
Pada saat TB baru mulai (aktif) akan didapatkan jumlah leukosit yang sedikit
meninggi dengan pergeseran hitung jenis ke kiri. Jumlah limfosit masih di bawah
normal. Laju endap darah (LED) mulai meningkat. Bila penyakit mulai sembuh,
jumlah leukosit kembali ke normal dan jumlah limfosit masih tinggi, LED mulai turun
ke arah normal lagi. Hasil pemeriksaan darah lain juga didapatkan: anemia ringan
dengan gambaran normokrom normositer, gama globulin meningkat, dan kadar
natrium darah menurun.
Tes Tuberkulin
Pemeriksaan ini masih banyak dipakai untuk membantu menegakkan diagnosis TB
terutama pada anak-anak (balita). Sedangkan pada dewasa tes tuberkulin hanya untuk
menyatakan apakah seorang individu sedang atau pernah mengalami infeksi
Mycobacterium tuberculosis atau Mycobacterium patogen lainnya.
Tes tuberkulin dilakukan dengan cara menyuntikkan 0,1 cc tuberkulin P.P.D
(Purified Protein Derivative) secara intrakutan. Dasar tes tuberkulin ini adalah reaksi
alergi tipe lambat. Setelah 48-72 jam tuberkulin disuntikkan, akan timbul reaksi

27
berupa indurasi kemerahan yang terdiri dari infiltrat limfosit yakni reaksi
persenyawaan antara antibodi seluler dan antigen tuberkulin.
Berdasarkan indurasinya maka hasil tes mantoux dibagi dalam :
a. Indurasi 0-5 mm (diameternya) : Mantoux negatif = golongan no sensitivity.
b). Indurasi 6-9 mm : Hasil meragukan = golongan normal sensitivity.
c). Indurasi 10-15 mm : Mantoux positif = golongan low grade sensitivity.
d). Indurasi > 15 mm : Mantoux positif kuat = golongan hypersensitivity.
Biasanya hampir seluruh penderita TB paru memberikan reaksi mantoux yang positif
(99,8%). Kelemahan tes ini adalah adanya positif palsu yakni pada pemberian BCG
atau terinfeksi dengan Mycobacterium lain, negatif palsu pada pasien yang baru 2-10
minggu terpajan tuberkulosis, anergi, penyakit sistemik serta (Sarkoidosis, LE),
penyakit eksantematous dengan panas yang akut (morbili, cacar air, poliomielitis),
reaksi hipersensitivitas menurun pada penyakit hodgkin, pemberian obat
imunosupresi, usia tua, malnutrisi, uremia, dan penyakit keganasan. Untuk pasien
dengan HIV positif, tes mantoux ± 5 mm, dinilai positif.9,10
Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan pertama pada keadaan umum pasien mungkin ditemukan konjungtiva


mata atau kulit yang pucat karena anemia, suhu demam (subfebris), badan kurus atau
berat badan menurun. Pada pemeriksaan fisik pasien sering tidak menunjukkan suatu
kelainan terutama pada kasus-kasus dini atau yang sudah terinfiltrasi secara
asimtomatik. Pada TB paru lanjut dengan fibrosis yang luas sering ditemukan atrofi
dan retraksi otot-otot interkostal. Bila TB mengenai pleura, sering terbentuk efusi
pleura sehingga paru yang sakit akan terlihat tertinggal dalam pernapasan, perkusi
memberikan suara pekak, auskultasi memberikan suara yang lemah sampai tidak
terdengar sama sekali. Dalam penampilan klinis TB sering asimtomatik dan penyakit
baru dicurigai dengan didapatkannya kelainan radiologis dada pada pemeriksaan rutin
atau uji tuberkulin yang positif.6

Pemeriksaan Sputum

Pemeriksaan dahak berfungsi untuk menegakkan diagnosis, menilai keberhasilan


pengobatan dan menentukan potensi penularan. Pemeriksaan dahak untuk penegakan
diagnosis pada semua suspek TB dilakukan dengan mengumpulkan 3 spesimen dahak
yang dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutan berupa dahak: Sewaktu-
Pagi-Sewaktu (SPS):

• S(sewaktu): Dahak dikumpulkan pada saat suspek TB datang berkunjung pertama


kali. Pada saat pulang, suspek membawa sebuah pot dahak untuk mengumpulkan
dahak pagi pada hari kedua.

• P(Pagi): Dahak dikumpulkan di rumah pada pagi hari kedua, segera setelah bangun

28
tidur. Pot dibawa dan diserahkan sendiri kepada petugas di UPK.

• S(sewaktu): Dahak dikumpulkan di UPK pada hari kedua, saat menyerahkan dahak
pagi. 8,9

Bila hanya 1 spesimen yang positif perlu diadakan pemeriksaan lebih lanjut yaitu
foto rontgen dada atau pemeriksaan spesimen SPS diulang. 1). Kalau hasil rontgen
mendukung tuberkulosis, maka penderita didiagnosis sebagai penderita TB BTA
positif. 2). Kalau hasil rontgen tidak mendukung TB, maka pemeriksaan dahak SPS
diulangi.
Bila ketiga spesimen dahak negatif, diberikan antibiotik spektrum luas (misalnya,
Kotrimoksasol atau Amoksisilin) selama 1-2 minggu. Bila tidak ada perubahan,
namun gejala klinis mencurigakan TB, ulangi pemeriksaan dahak SPS. 1). Kalau hasil
SPS positif, didiagnosis sebagai penderita tuberkulosis BTA positif. 2). Kalau hasil
SPS tetap negatif, lakukan pemeriksaan foto rontgen dada, untuk mendukung
diagnosis TB. Bila hasil rontgen mendukung TB, didiagnosis sebagai penderita
TB BTA negatif rontgen positif. Bila hasil rontgen tidak mendukung TB,
penderita tersebut bukan TB 9
Diagnosis TB Paru pada orang remaja dan dewasa ditegakkan dengan ditemukannya
kuman TB (BTA). Pada program TB nasional, penemuan BTA melalui pemeriksaan
dahak mikroskopis merupakan diagnosis utama. Pemeriksaan lain seperti foto toraks,
biakan dan uji kepekaan dapat digunakan sebagai penunjang diagnosis sepanjang
sesuai dengan indikasinya. Tidak dibenarkan mendiagnosis TB hanya berdasarkan
pemeriksaan foto toraks saja. Foto toraks tidak selalu memberikan gambaran yang
khas pada TB paru, sehingga sering terjadi overdiagnosis. Gambaran kelainan
radiologik Paru tidak selalu menunjukkan aktifitas penyakit. 9,10

Indikasi Pemeriksaan Foto Toraks

Pada sebagian besar TB paru, diagnosis terutama ditegakkan dengan pemeriksaan


dahak secara mikroskopis dan tidak memerlukan foto toraks. Namun pada kondisi
tertentu pemeriksaan foto toraks perlu dilakukan sesuai dengan indikasi sebagai
berikut:

• Hanya 1 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif. Pada kasus ini
pemeriksaan foto toraks dada diperlukan untuk mendukung diagnosis TB paru BTA
positif.

• Ketiga spesimen dahak hasilnya tetap negatif setelah 3 spesimen dahak SPS pada
pemeriksaan sebelumnya hasilnya BTA negatif dan tidak ada perbaikan setelah
pemberian antibiotika non OAT(non fluoroquinolon).

• Pasien tersebut diduga mengalami komplikasi sesak nafas berat yang memerlukan
penanganan khusus (seperti: pneumotorak, pleuritis eksudativa, efusi perikarditis atau
efusi pleural) dan pasien yang mengalami hemoptisis berat (untuk menyingkirkan

29
bronkiektasis atau aspergiloma). 7

Dalam beberapa hal pemeriksaan radiologi lebih memberikan keuntungan, seperti


pada kasus TB anak-anak dan TB milier yang pada pemeriksaan sputumnya hampir
selalu negatif. Lokasi lesi TB umumnya di daerah apex paru tetapi dapat juga
mengenai lobus bawah atau daerah hilus menyerupai tumor paru. Pada awal penyakit
saat lesi masih menyerupai sarang-sarang pneumonia, gambaran radiologinya berupa
bercak-bercak seperti awan dan dengan batas-batas yang tidak tegas. Bila lesi sudah
diliputi jaringan ikat maka bayangan terlihat berupa bulatan dengan batas yang tegas
dan disebut tuberkuloma.
Pada kalsifikasi bayangannya tampak sebagai bercak-bercak padat dengan densitas
tinggi. Pada atelektasis terlihat seperti fibrosis yang luas dengan penciutan yang dapat
terjadi pada sebagian atau satu lobus maupun pada satu bagian paru. Gambaran
tuberkulosa milier terlihat berupa bercak-bercak halus yang umumnya tersebar merata
pada seluruh lapangan paru. Pada TB yang sudah lanjut, foto dada sering didapatkan
bermacam-macam bayangan sekaligus seperti infiltrat, garis-garis fibrotik, kalsifikasi,
kavitas maupun atelektasis dan emfisema.6,8

Gambar 1. Kavitas dan Kalsifikasi Rontgen dada Pada Apeks Paru Kanan Penderita
TB Lanjut

30
Tuberkulosis Paru BTA (+)

1. Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak menunjukkan hasil BTA positif


2. Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA positif dan
kelainan radiologik menunjukkan gambaran tuberkulosis aktif
3. Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA positif dan
biakan positif

Tuberkulosis Paru BTA (-)

1. Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif, gambaran klinik dan
kelainan radiologik menunjukkan tuberkulosis aktif serta tidak respons dengan
pemberian antibiotik spektrum luas
2. Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif dan biakan
M.tuberculosis positif
3. Jika belum ada hasil pemeriksaan dahak, tulis BTA belum diperiksa

Diagnosis TB Ekstra Paru

• Gejala dan keluhan tergantung organ yang terkena, misalnya kaku kuduk pada
Meningitis TB, nyeri dada pada TB pleura (Pleuritis), pembesaran kelenjar limfe
superfisialis pada limfadenitis TB dan deformitas tulang belakang (gibbus) pada
spondilitis TB dan lain-lainnya.

• Diagnosis pasti sering sulit ditegakkan sedangkan diagnosis kerja dapat ditegakkan
berdasarkan gejala klinis TB yang kuat (presumtif) dengan menyingkirkan
kemungkinan penyakit lain. Ketepatan diagnosis bergantung pada metode
pengambilan bahan pemeriksaan dan ketersediaan alat-alat diagnostik, misalnya uji
mikrobiologi, patologi anatomi, serologi, foto toraks, dan lain-lain. 7

31
Bagan 1. Alur Diagnosis dan Tindak Lanjut Pasien TB Dewasa8

2.7 TATA LAKSANA

Terdapat 2 macam aktifitas/sifat obat terhadap TB yaitu aktivitas bakterisid di mana


obat bersifat membunuh kuman–kuman yang sedang tumbuh (metabolismenya masih
aktif) dan aktivitas sterilisasi, obat bersifat membunuh kuman-kuman yang
pertumbuhannya lambat (metabolismenya kurang aktif). Aktivitas bakterisid biasanya
diukur dari kecepatan obat tersebut membunuh/melenyapkan kuman sehingga pada
pembiakan akan didapatkan hasil yang negatif (2 bulan dari permulaan pengobatan).
Aktivitas sterilisasi diukur dari angka kekambuhan setelah pengobatan dihentikan.
Hampir semua OAT mempunyai sifat bakterisid kecuali Etambutol dan Tiasetazon
yang hanya bersifat bakteriostatik dan masih berperan untuk mencegah resistensi
kuman terhadap obat. Rifampisin dan Pirazinamid mempunyai aktivitas sterilisasi
yang baik, sedangkan INH dan Streptomisin menempati urutan lebih bawah.9,10

32
Jenis obat utama (lini 1) yang digunakan adalah: INH Rifampisin, Pirazinamin,
Streptomisin, Etambutol. 6,8

Jenis Sifat Efek Samping


Rifampisin (R) Bakterisid Flu syndrome, gangguan intestinal, urin
berwarna merah, gangguan fungsi hati,
trombositopenia, demam, sesak nafas,
anemia hemolitik, skin rash
Isoniazid (H) Bakterisid Neuropati perifer, psikosis toksik, gangguan
funsi hati, kejang
Pirazinamid (Z) Bakterisid Gangguan gastrointestinal, gangguan fungsi
hati,
Etambutol (E) Bakteriostatik Gangguan penglihatan, buta warna, neuritis
perifer
Streptomisin (S) Bakterisid Nyeri di tempat suntikan, gangguna
keseimbangan dan pendengaran, renjatan
anafilaktik, anemia, trombositopenia
Tabel 1. OAT Lini Pertama

OAT Dosis
Harian 3x / minggu
Kisaran dosis Maksimal Kisaran dosis Maksimal/hari
(mg/kg bb) (mg) (mg/kg bb) (mg)
Rifampisin 10 (8 – 12) 600 10 (8 – 12) 600
Isoniazid 5 (4 – 6) 300 10 (8 – 12) 900
Pirazinamid 25 (20 – 30) 600 35 (30 – 40) 600
Etambutol 15 (12 – 18) 600 15 (12 – 18) 600
Streptomisin 15 (15 – 20) 600 30 (25 – 35) 1000
Tabel 2. Kisaran Dosis OAT Lini Pertama bagi Pasien Dewasa

Berat Badan Tahap Intensif Tahap Lanjutan


Setiap Hari Selama 56 3 kali seminggu selama
hari 16 minggu RH (150/150)
RHZE (150/75/400/275)
30 – 37 kg 2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT
38 – 54 kg 3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT
55 – 70 kg 4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDT
≥71 kg 5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT
Tabel 3. Dosis Panduan OAT KDT Kategori 1: 2RHZE/4RH3

33
Tabel 4. Dosis Panduan OAT KDT Kategori 2: 2(RHZE)S/RHZE/5RH3E3

Pengobatan Suportif:

Pada pengobatan pasien TB perlu diperhatikan keadaan klinisnya. Bila keadaan klinis
baik dan tidak ada indikasi rawat, pasien dapat dibeikan rawat jalan. Selain OAT
kadang perlu pengobatan tambahan atau suportif/simptomatis untuk meningkatkan
daya tahan tubuh atau mengatasi gejala/keluhan.

- Pasien rawat jalan

a. Makan makanan yang bergizi, bila dianggap perlu dapat diberikan vitamin
tambahan (pada prinsipnya tidak ada larangan makanan untuk pasien tuberkulosis,
kecuali untuk penyakit komorbidnya)

b. Bila demam dapat diberikan obat penurun panas/demam

c. Bila perlu dapat diberikan obat untuk mengatasi gejala batuk, sesak napas atau
keluhan lain.

- Pasien rawat inap

Indikasi rawat inap: TB paru disertai keadaan/komplikasi sbb : Batuk darah massif,
Keadaan umum buruk, Pneumotoraks, Empiema, Efusi pleura masif / bilateral, Sesak
napas berat (bukan karena efusi pleura).8

2.8 EVALUASI PENGOBATAN

Evaluasi pasien meliputi evaluasi klinis, bakteriologi, radiologi, dan efek samping

34
obat, serta evaluasi keteraturan berobat.

Evaluasi klinik

- Pasien dievaluasi setiap 2 minggu pada 1 bulan pertama pengobatan selanjutnya


setiap 1 bulan

- Evaluasi : respons pengobatan dan ada tidaknya efek samping obat serta ada
tidaknya komplikasi penyakit

- Evaluasi klinis meliputi keluhan , berat badan, pemeriksaan fisis.

Evaluasi bakteriologik (0 - 2 - 6 /9 bulan pengobatan)

Tujuan untuk mendeteksi ada tidaknya konversi dahak · Pemeriksaan & evaluasi
pemeriksaan mikroskopik

1. Sebelum pengobatan dimulai


2. Setelah 2 bulan pengobatan (setelah fase intensif)
3. Pada akhir pengobatan · Bila ada fasiliti biakan : dilakukan pemeriksaan
biakan dan uji resistensi

Evaluasi radiologik (0 - 2 – 6/9 bulan pengobatan)

Pemeriksaan dan evaluasi foto toraks dilakukan pada:

1. Sebelum pengobatan
2. Setelah 2 bulan pengobatan (kecuali pada kasus yang juga dipikirkan
kemungkinan keganasan dapat dilakukan 1 bulan pengobatan)
3. Pada akhir pengobatan

Evaluasi efek samping secara klinik

- Bila mungkin sebaiknya dari awal diperiksa fungsi hati, fungsi ginjal dan darah
lengkap
- Fungsi hati; SGOT,SGPT, bilirubin, fungsi ginjal : ureum, kreatinin, dan gula darah ,
serta asam urat untuk data dasar penyakit penyerta atau efek samping pengobatan
Asam urat diperiksa bila menggunakan pirazinamid
- Pemeriksaan visus dan uji buta warna bila menggunakan etambutol (bila ada
keluhan)
- Pasien yang mendapat streptomisin harus diperiksa uji keseimbangan dan audiometri
(bila ada keluhan)
- Pada anak dan dewasa muda umumnya tidak diperlukan pemeriksaan awal tersebut.
Yang paling penting adalah evaluasi klinis kemungkinan terjadi efek samping obat.
Bila pada evaluasi klinis dicurigai terdapat efek samping, maka dilakukan
pemeriksaan laboratorium untuk memastikannya dan penanganan efek samping obat
sesuai pedoman

35
Evalusi keteraturan berobat

- Dalam hal ini maka sangat penting penyuluhan atau pendidikan mengenai penyakit
dan keteraturan berobat. Penyuluhan atau pendidikan dapat diberikan kepada pasien,
keluarga dan lingkungannya.

- Ketidakteraturan berobat akan menyebabkan timbulnya masalah resistensi. 7,10

Kriteria Sembuh

- BTA mikroskopis negatif dua kali (pada akhir fase intensif dan akhir pengobatan)
dan telah mendapatkan pengobatan yang adekuat

- Pada foto toraks, gambaran radiologi serial tetap sama/ perbaikan

- Bila ada fasiliti biakan, maka kriteria ditambah biakan negative. 7

Evaluasi pasien yang telah sembuh

Pasien TB yang telah dinyatakan sembuh sebaiknya tetap dievaluasi minimal dalam 2
tahun pertama setelah sembuh, hal ini dimaksudkan untuk mengetahui kekambuhan.
Hal yang dievaluasi adalah mikroskopis BTA dahak dan foto toraks. Mikroskopis
BTA dahak 3,6,12 dan 24 bulan (sesuai indikasi/bila ada gejala) setelah dinyatakan
sembuh. Evaluasi foto toraks 6, 12, 24 bulan setelah dinyatakan sembuh (bila ada
kecurigaan TB kambuh). 6

2.9 KOMPLIKASI

Pada pasien tuberkulosis dapat terjadi beberapa komplikasi, baik sebelum pengobatan
atau dalam masa pengobatan maupun setelah selesai pengobatan. Beberapa
komplikasi yang mungkin timbul adalah : batuk darah, pneumotoraks, luluh paru,
gagal napas, gagal jantung, efusi pleura. 9,10

36
DAFTAR PUSTAKA

1. Yulisar RN, Kamelia, T: Diagnosis dan Tata Laksana Terkini Hemoptisis. 2016.
Indonesian Journal of Chest. 2016;2(7) 57-66.

2. Rasmin, Menaldi. Editorial Hemoptosis. Jurnal Respirologi Indonesia. 2009; 1-4.


3. Ong ZYT, Chai HZ, How CH, Koh J, Low TB. A simplified approach to
haemoptysis. Singapore Med J. 2016.

4. Pramahdi S. Batuk darah. Diagnosis dan tatalaksana kegawatdaruratan paru dalam


praktek sehari‐hari. 2008.

5. Subagio, Yusup. Workshop Hematemesis. Pertemuan Ilmuah Respirologi


Surakarta. Indonesia. 2017.

6. PDPI. Pedoman Diagnosis Dan Penatalaksanaan Tuberkulosis Di Indonesia.


Perhimpuan Dokter Paru Indonesia. 2006.

7. Werdhani, Retno. Patofisiologi, Diagnosis, dan Klasifikasi Tuberkulosis.


Departemen Ilmu Kedokteran Komunitas, Okupasi, dan Keluarga FKUI. 2016

8. Pedoman Nasional Pengendalian Tuberkulosis. Kementrian Kesehatan Direktorat


Jendral Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan. 2014.

9. Bahar, A. Tuberkulosis Paru dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta :
BPFKUI; 2009; 3(5). 2230-2239.

10. World Health Organization (WHO). Global Tuberculosis Report, Switzerland.


2015.

37