Anda di halaman 1dari 6

STANDAR DIAGNOSA DAN INTERVENSI

BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BAUBAU

RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN / MASALAH
KOLABORASI TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
Diare, Berhubungan dengan A. Kontinensi usus dipertahankan
Fisiologis pada….ditingkatkan ke….. A. Manajemen diare
 Inflamasi gastrointestinal 1. Mengenali keinginan defekasi; sering atau 1. Tentukan riwayat diare
 Iritasi gastrointestinal secara konsisiten menunjukan 2. Ambil tinja untuk pemeriksaan kultur dan sesifitas bila diare
 Proses infeksi 2. Mempertahankan kontrol penegeluaran berlanjut
 Malabsorpsi feses ; sering atau secara konsisiten 3. Evaluasiprofilpengobatan terhadapadanya efek samping pada
menunjukan gastrointestinal
Psikologis 3. Mengeluarkan feses paling tidak 3 kali 4. Ajari pasien atau keluarga cara penggunaan obat antidiare
 Kecemasan sehari; sering atau secara konsisiten secara tepat instruksikan pasien atau anggota keluarga untuk
 Tingkat stres tinggi menunjukan mencatat warna, volume, frekuensi, dan konsistensi tinja
4. Merespon keinginan untuk BAB secara 5. Evaluasi kandungan nutrisidan makanan yang
Situasional tepat waktu ; sering atau secara konsisiten sudahdikonsumsi sebelumnya
menunjukan 6. Berikan makanan dalam porsi kecil dan lebih seringserta
 Terpapar kontaminan
5. Minum cairan secar adekuat ; sering atau tingkatkan porsi secara bertahap
 Terpapar toksin
secara konsisiten menunjukan 7. Anjurkan pasien untuk menghindari makanan pedas dan yang
 Penyalahgunaan laksatif 6. Mengkonsumsi serat secara adkuat; sering menimbulkan gas dalam perut
 Program pengobatan (agen tiroid, analgesik, atau secara konsisiten menunjukan 8. Anjurkan pasien untuk mencoba menghindari makanan yang
pelunak feses, ferosulfat, antasida, cimetidine, 7. Eliminasi secara mandiri; sering atau mengandung glukosa
dan antibiotik) secara konsisiten menunjukan 9. Identifikasi faktor yang bisa menyebabkan diare (mis.
 Perubahan air dan makanan 8. Jarang atau tidak pernah menunjukan Medikasi, bakteri, dan pemberian makanan lewat selang)
 Bakteri pada air konstipasi 10. Monitor tanda dan gejala diare
9. Jarang atau tidak pernah menunjukan 11. Amati turgor kulit secara berkala
DS diare 12. Monitor kulit perineum terhadap adanya iritasi dan ulserasi
 ‘’Urgency 10. Jarang atau tidak pernah menunjukan 13. Ukur diare/output pencernaan
 Nyeri / kram abdomen penggunan laksatif secara berlebuihan 14. Timbang pasien secara berkala
11. Jarang atau tidak pernah menunjukan
DO penggunaan enema secara berlebihan
 *Defekasi lebih dari tiga kali dalam 24 jam 12. Jarang atau tidak pernah menunjukan
 Feses lembek atau cair pakaian kotor setiap hari
 ‘’Frekuensi peristaltik meningkat 13. Jarang atau tidak pernah menunjukan
 Bising usus hiperaktif pakaian kotor saat malam hari atau saat
tidur
B. pemasangan infus
B. Eliminasi usus dipertahankan pada….ditingkatkan 1. Beritahukan keluarga pasien mengenai prosedur
ke….. 2. Mintalah orang tua atau keluarga untuk memegang pasien.
1. Sedikit atau tidak terganggu dalam hal 3. Pertahankan tehnik aseptik
pola eliminasi 4. Pertahankan tindakan – tindakan pencegahan universal
2. Sedikit atau tidak terganggu dalam hal
warna feses a. Monitor cairan
3. Sedikit atau tidak terganggu dalam hal 1. Monitor berat badan
kemudahan BAB 2. Tentukan jumlah dan jenis/ asupan cairan serta
4. Sedikit atau tidak terganggu dalam hal otot kebutuhan eliminasi
untuk mengeluarkan feses 3. Tentukan faktor-faktor resiko yang mungkin
5. Sedikit atau tidak terganggu dalam hal menyebabkan ketidakseimbangan cairan (mis.
Pengeluaran feses tanpa bantuan Kehilangan albumin, luka bakar, malnutrisi sepsis, sidrom
6. Darah dalam feses;ringan atau tidak ada nefrotik, hipertermia, terapi diuretik, patologi ginjal, gagal
7. Mukus dalam feses;ringan atau tidak ada ginjal, gagal jantung, diaforesis,disfungsi hati, olahraga
8. diare;ringan atau tidak ada berat, paaparan napas, infeksi, pasca operasi, poliuria,
muntah, diare )
4. Tentukan apakah pasien mengalami kehauasan atau
gejala perubahan cairan (mis.pusing, sering berubah
Kriteria hasil pikiran, melamun, ketakutan, mudah tersinggung, mual,
A. Tingkat ketidaknyamanan dipertahankan berkedut)
pada….ditingkatkan ke….. 5. periksa isi ulang ikapiler dengan memegang tangan
1. Nyeri;ringan atau tidak ada pasien pada tinggi yang sama seperti jantung dan
2. cemas;ringan atau tidak ada menekan jari tengah selama lima detik, lalu lepaskan
3. rasa takut;ringan atau tidak ada tekanan dan hitung waktu sampai jarinya kembali merah
4. meringis;ringan atau tidak ada (yaitu, harus kurang dari 2 detik)
5. ketegangan wajah;ringan atau tidak ada 6. periksa turgor kulit dengan memegang jaringan sekitar
6. posisi tubuh yang buruk;ringan atau tidak tulang seperti tangan atau tulang kering, mencubit kulit
ada dengan lembut, pegang dengan kedua tangan dan
7. kehilangan nafsu makan;ringan atau tidak lepaskan ( dimana kulit akan turun kembali dengan cepat
ada jika pasien terhidrasi dengan baik)
8. sesak napas;ringan atau tidak ada 7. monitor asupan dan pengeluaran
9. mengigil;ringan atau tidak ada 8. monitor tekanan darah, denyut jantung, dan status
10. mual;ringan atau tidak ada pernapasan
11. muntah;ringan atau tidak ada 9. catat dengan akurat asupan dan pengeluaran (mis.
12. ketidakmampuan untuk Asupan oral, asupan pipa makanan, asupan IV,
berkomunikasi;ringan atau tidak ada antibiotik, cairan yang diberikan dengan obat-obatan,
muntah )
10. monitor membran mukosa, turgor kulit, dan respon haus
B. Tingkat nyeri dipertahankan pada….ditingkatkan 11. Berikan cairan dengan tepat
ke….. 12. Pastikan bahwa semua Ivdan asupan enteralberjalan
1. Nyeri yang dilaporkan; ringan atau tidak dengan benar
ada
2. Panjangnay episode nyeri; ringan atau
tidak ada b. Manajemen elektrolit/cairan
3. Mengerang dan meringis; ringan atau tidak 1. Pantau adanya tanda dan gejala retensi cairan
ada 2. Batasi cairan yang sesuai
4. Mengeluarkan keringat; ringan atau tidak 3. Monitor tanda-tanda vital yang sesuai
ada 4. monitor manifestasi dari ketidakseimbangan elektrolit
5. Ketegangan otot; ringan atau tidak ada 5. Monitor kehilangan cairan 9mis. Perdarahan, muntah,
6. Kehilangan nafsu makan; ringan atau tidak diare, keringat, dan takipnea )
ada 6. Monitor hasil lab.yang relevandengan keseimbangan
7. Intoleransi makan; ringan atau tidak ada cairan (mis. Hematokrit, BUN, albumin, protein total, )
8. Frekuensi nafas; deviasi ringan atau tidak 7. Amati membran bukal pasien, sklera, dan kulit
ada deviasi dari kisaran normal terhadap indikasi perubahan cairan dan keseimbangan
9. Denyut nadi radial; deviasi ringan atau elektrolit (mis. Kekeringan,sianosis, dan jaudince)
tidak ada deviasi dari kisaran normal 8. Lakukan tindakan-tindakan untuk mengontrol
10. Tekanan darah; deviasi ringan atau tidak kehilangan elektrolit yang berlebihan (mis. Dengan
ada deviasi dari kisaran normal mengistrahatkan usus, mengubah jenis diuretik, atau
pemberian antipiretik), yang sesuai
9. Lakukan tindakan tindakan untuk mengistrahtkan
C. Keparahan gejala. dipertahankan saluran cerna (yaitu membatasi makanan atau
pada….ditingkatkan ke…… mengurangi intake/asupan cairan dari produk susu), jika
1. Intensitas, frekuensi, menetapnya gejala; sesuai
ringan atau tidak ada 10. Pantau adanya tanda dan gejala overhidrasi yang
2. Terkait kecemasan, memburuk atau dehidrasi (mis. Ronki basah di lapangan
kegelisahan,ketakutan; ringan atau tidak paru terdengar, poliuria atau oliguria, perubahan perilaku,
ada kejang, mata cekung atau edema, napas dangkal dan
3. Gangguan mobilitas fisik; ringan atau tidak cepat
ada 11. Konsultasikan dengan dokter jika tanda dan
4. Gangguan hubungan interpersonal; ringan gejalaketidakseimbangan cairan dan / atau elektrolit
atau tidak ada menetap atau memburuk
5. Kehilangan nafsu makan; ringan atau tidak
ada C. Manajemen pengobatan
6. Tidur yang kurang cukup; ringan atau tidak 1. Tentukan obat apa yang
ada diperlukan, dan kelola menurut resepdan / atau protokol
2. Monitor efektifitas cara
pemberian obat yang sesuai
3. Monitor pasien mengenai
efek terapeutik obat
4. Monitor tanda dan gejala
toksitas obat
5. Monitor interaksi obat
yang non terapeutik
6. Kaji ualng pasien dan/atau
keluarga secara berkala mengenai jenis dan jumlah obat yang
dikonsumsi
7. Buang obat yang sudah
kadaluarsa, yang sudah diberhentikan atau yang mempunyai
kontraindikasi obat
8. Fasilitasi perubahan
pengobatan dengan dokter
9. Monitor respon terhadap
perubahan pengobatan dengan cara yang tepat
10. Pertimbangkan
pengetahuan pasien mengenai obat-obatan
11. Pantau
kepatauhanmengenai regimen obat
12. Pertimbangkan faktor-
faktor yang dapat menghalangi pasien untuk mengkonsumsi
obat yang diersepkan
13. Ajarkan pasien dan / atau
anggota keluaraga mengenai metode pemberian obat yang
sesuai
14. Berikan pasien dan
anggota keluarga mengenai informasi tertulis dan visual untuk
meningkatkan pemahaman diri mengenai pemberian obat
yang tepat
15. Buat protokol untuk
penyimpanan, penyimapan ulang, dan pemantauan obat yang
tersisa untuk tujuan pengobatan sendiri
16. Tentukan dampak
penggunaan obat pada gaya hidup pasien
17. Anjurkan pasien mengenai
kapan harus mencari bantuan medis

a. Manajemen nutrisi
1. Identifikasi adanya alergi atau intoleransi makanan
yang dimiliki pasien
2. Pastikan makanan disajikan dengan cara yang menerik
dan pada suhu yang paling cocokuntuk konsumsi
secara optimal
3. Anjurkan keluarga untuk membawa makanan favorit
pasien sementara (pasien) berada di rumahasakit atau
perawatan yang sesuai
4. Tawarkan makanan ringan yang padat gizi
5. Pastikan diet mencakup makanan tinggi kandungan
seratuntuk mencegah konstipasi
6. Anjurkan pasien terkait dengan kebutuhan makanan
tertentu berdasarkan perkembnagan atau usia (mis.
Peningkatan kalsium, protein, cairan, dan kalori untuk
wanita menyusui, peningkatan asupan serat untuk
mencegah konstipasi pada orang dewasa yang lebih
tua
7. Monitor kecenderungan terjadinya penurunan dan
kenaikan berat badan
8. Beri obat-obatan sebelum makan (mis. Penghilang
rasa sakit, antiemetik), jika diperlukan
9. Identifikasi jenis dan jumlah obat bebas yang
digunakan

pemasangan infus
1. Beritahukan keluarga pasien mengenai prosedur
2. Mintalah orang tua atau keluarga untuk memegang
pasien.
3. Pertahankan tehnik aseptik
4. Pertahankan tindakan – tindakan pencegahan
universal

Intervensi tambahan

A. Pengurangan kecemasan
1. Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
2. Jelaskan kepada keluarga semua prosedur termaksut
sensasi yang akan dirasakan yang mungkin dialami
selama prosedur
3. Dorong keluarga untuk mendampingi dengan cara yang
tepat
4. Dengarkan klien
5. Jauhkan peralatan perawatan dari pandangan klien
6. Puji/kuatkan perilaku yang baik secara tepat
7. Ciptakan rasa aman untuk menigkatkan kepercayaan
8. Dorong verbalisasi perasaan, persepsi dan ketakutan
9. Instruksikan klien untuk mengguankan tehnik relaksasi
10. Kaji untuk tanda verbal dan nonverbal kecemasan

B. Terapi intravena (IV).


1. Lakukan prinsip lima benar sebelum melakukan infus
(seperti benar: obat, dosis, pasien, cara dan frekuensi)
2. Berikan pengobatan IV, sesuai yang diresepkan dan
monitor untuk hasilnya
3. Monitor tanda dan gejala yang berhubungan dengan
phlebitis infus dan infeksi local
4. Dokumentasikan terapi yang diberikan , sesuai protocol