Case Jiwa

DAFTAR ISI
HALAMAN DEPAN
DAFTAR ISI ........................................................................................................................1
I. IDENTITAS PASIEN ..............................................................................................2
II. STATUS PSIKIATRI ..............................................................................................3
III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL .................................................................10
IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT.............................................16
V. PEMERIKSAAN LABORATORIUM ..................................................................18
VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA ..............................................................19
VII. DIAGNOSIS ..........................................................................................................20
VIII. EVALUASI MULTI AXIAL ................................................................................23
IX. FORMULASI TERAPI .........................................................................................23
X. PROGNOSIS .........................................................................................................24
XI. LAMPIRAN ...........................................................................................................25
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa 1

Sanatorium Dharmawangsa
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 08 Januari 2018 – 10 Februari 2018
I. IDENTITAS PASIEN
No. Rekam Medis : XXXXXX

Tanggal Masuk Rumah Sakit : 05 Agustus 2013
Kelas Perawatan : III
Dokter yang merawat : dr. E. Sp. KJ
Riwayat Perawatan : Perawatan ke – I
Nama : Tn. Z
Jenis Kelamin : Laki – laki
Umur : 49 tahun
Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta, 22 Oktober 1968
Bangsa / Suku : Indonesia / Tionghoa
Agama : Katolik
Status Pernikahan : Belum menikah
Alamat : Cengkareng
Pendidikan terakhir : S1 bidang Akuntansi di Universitas Trisakti
Pekerjaan : Konsultan Pajak

II. STATUS PSIKIATRI
Diperoleh dari:
1. Autoanamnesis (wawancara): didapat dari pasien.
2. Alloanamnesis diperoleh dari alloanamnesa dengan perawat di Sanatorium
Dharmawangsa.
Nama : Tn. P
Jenis Kelamin : Laki – laki
Umur : 49 tahun
Pekerjaan : Perawat Sanatorium Dharmawangsa
Hubungan dengan pasien : Perawat pasien
Hari, tanggal wawancara : Rabu, 31 Januari 2018
Waktu wawancara : 13.10 WIB
Tempat wawancara : Sanatorium Dharmawangsa
A. Keluhan Utama
Pasien marah, mengamuk, dan memukul kakaknya
B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pada tanggal 05 Agustus 2013 pasien dibawa ke Sanatorium
Dharmawangsa oleh keluarganya dengan keluhan tanpa alasan yang jelas
sering emosi dan memukul kakak dari pasien. Pasien juga sering berbicara
sendiri karena pasien mengaku sering mendengar beberapa suara yang
mengajaknya untuk berdiskusi.
Suara yang sering pasien dengar, diyakini oleh pasien sebagai suara
Tuhan. Suara-suara tersebut sering mengajak pasien untuk berdiskusi tentang
banyak hal, seperti bisnis milik pasien, kondisi perekonomian dan
pembangunan Indonesia, juga masalah politik. Pasien berkomunikasi dengan
suara Tuhan dengan cara mengangkat tangan lalu menggerak-gerakan jarinya.
Pasien mengatakan dirinya dapat berkomunikasi dengan Tuhan karena pasien
sudah diangkat Tuhan sebagai anak dan pasien yakin keinginan apapun akan
dikabulkan oleh Tuhan. Menurut pengakuan pasien, pasien pernah didatangi

Tuhan dengan rupa seorang laki-laki berbadan tinggi, tegap dan besar,
berjenggot, memakai seperti jubah putih dan ada cahaya yang mengelilingi
seluruh tubuhnya yang amat terang.
Suara berikutnya yang didengar diyakini pasien sebagai suara seorang
‘paranormal’ yang sering meminta uang dan jabatan kepada pasien tetapi jika
tidak dikabulakan pasien akan disakiti oleh paranormal tersebut. Pasien juga
sering melihat bola api melayang – layang yang mengincar pasien, menurut
pasien jika terkena bola api tersebut akan membuat badannya sakit, yang
diyakini merupakan kiriman paranormal tersebut jika permintaannya tidak
dikabulkan.
Menurut perawat, pasien minum obat secara teratur. Keseharian pasien
banyak dihabiskan dikamar atau duduk dibangku depan kamarnya sambil
merokok atau minum kopi, kadang – kadang berjalan mengelilingi taman
disekitar dan sesekali menonton televisi saat makan di ruang makan. Pasien
terkadang masih harus diingatkan untuk mandi. Pasien jarang berkomunikasi
dengan pasien lain dan perawat karena pasien merasa pasien lain dan perawat
tidak suka dengannya dan sering menjelek- jelekannya.
C. Riwayat Penyakit Sebelumnya

 Riwayat Penyakit Psikiatri
Pasien mengatakan mulai mendengar suara – suara sejak tahun
1996 tepatnya ketika ayah pasien meninggal. Awalnya pasien
mendengar banyak suara di kepalanya yang mengajak untuk
berdiskusi. Tak lama setelah itu pasien mengaku dapat mendengar dan
berkomunikasi dengan Tuhan.
Pada tahun 2000 sampai tahun 2008 pasien pernah dirawat di
Sanatorium Dharmajaya karena keluarga melihat pasien di rumah
sering berbicara sendiri, sulit diatur, mudah marah, dan tidak dapat
menjaga kebersihan diri sendiri. Selama perawatan pasien sering
keluar masuk karena pasien terlihat membaik selama perawatan
sehingga keluarga pasien memutuskan untuk membawanya pulang.
Pada tahun 2008 pasien keluar dari Sanatorium Dharmajaya, tetapi

selama di rumah pasien menolak untuk minum obat karena merasa
dirinya sudah sembuh. Pada tahun 2013 pasien kembali mendengar
suara – suara dan keluarga merasa pasien menjadi semakin sulit untuk
diatur. Pasien sering berbicara sendiri dan mengamuk di rumah sampai
memukul kakaknya tanpa alasan yang jelas, sehingga keluarga
memutuskan untuk membawa pasien ke Sanatorium Dharmawangsa.
 Riwayat Kondisi Medis

Selama perawatan di Sanatorium Dharmawangsa pasien
mengetahui bahwa dirinya menderita kencing manis sejak tahun 2013
dan sekarang gula darahnya sudah terkontrol baik dengan obat.
 Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Pasien mengaku tidak pernah menggunakan obat-obatan
terlarang.
D. Riwayat Keluarga
 Latar Belakang Keluarga
Pasien adalah anak ke lima dari tujuh bersaudara. Pasien
terlahir di dalam keluarga yang sederhana, ayah pasien (Alm) bekerja
sebagai montir dan ibu pasien sebagai penjual kue.
 Riwayat Psikiatri Dalam Keluarga

Kakak laki – laki pertama pasien menderita retardasi mental.

Susunan anggota keluarga
Keterangan :
= laki-laki
= perempuan
= pasien pengidap kelainan kejiwaan
= laki – laki meninggal
= laki – laki retardasi mental
Susunan Anggota Keluarga

1. Nama : Tn. Kw (Alm)
Pekerjaan : Montir
Agama : Katolik
Pendidikan : STM
Hubungan dengan pasien : Ayah kandung
2. Nama : Ny. B
Pekerjaan : penjual kue
Agama : Katolik
Pendidikan : -
Hubungan dengan pasien : Ibu kandung

3. Nama :Tn. IW
Pekerjaan :-
Agama : Katolik
Pendidikan :-
Hubungan dengan pasien : Kakak kandung pertama
4. Nama :Ny. SW
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Katolik
Pendidikan : S1
Hubungan dengan pasien : Kakak kandung kedua
5. Nama :Ny. HW
Agama : Katolik
Pendidikan : STM
Hubungan dengan pasien : Kakak kandung ketiga
6. Nama :Ny. PW
Agama : Katolik
Pendidikan : D3 sekretaris
Hubungan dengan pasien : Kakak kandung keempat
7. Nama : Tn. HW
Pekerjaan : Wirausaha
Agama : Katolik
Pendidikan : SLTA
Hubungan dengan pasien : Adik kandung pertama
8. Nama : Tn. YW
Pekerjaan : Karyawan swasta

Agama : Katolik
Pendidikan : S1
Hubungan dengan pasien : Adik kandung kedua
E. Riwayat Kehidupan Pribadi

 Riwayat Prenatal dan Perinatal
Selama kehamilan ibu pasien dalam kondisi fisik dan mental
yang sehat, tidak merokok atau menggunakan berbagai macam obat
dan zat lainnya. Pasien lahir dengan cukup bulan dan dengan
persalinan spontan.
 Riwayat Masa Kanak Awal (0 – 3 tahun)

Saat batita tumbuh kembang pasien normal sesuai dengan
usianya, tidak ada riwayat kejang dan trauma kepala.
 Riwayat Masa Kanak Tengah (4 – 11 tahun)

Pada masa kanak – kanak pasien tumbuh dan berkembang
normal sesuai dengan usianya, bersosialisasi baik dengan teman
seusianya.
 Riwayat Masa Kanak Akhir (Pubertas – Remaja)

Pasien bersosialisasi baik dengan keluarga dan lingkungan
sekitar. Pasien mulai merokok saat SMP karena pengaruh dari teman –
temannya.
 Riwayat Masa Dewasa

i. Riwayat Pendidikan
Selama menjalani masa pendidikan dari SD hingga Sarjana pasien
mengaku tidak pernah mengalami masalah akademik seperti tidak
naik kelas ataupun pindah sekolah.
Jenjang Tempat Lama studi Prestasi

SD SD St. Yoseph 6 tahun Lulus
SMP SMP St. Yoseph 3 tahun Lulus
SMA SMAN 20 3 tahun Lulus
Perguruan Tinggi Trisakti 5 tahun Lulus
ii. Riwayat Pekerjaan

Pasien pernah magang di sebuah kantor akuntan ketika
kuliah. Setelah menyelesaikan kuliah, pasien bekerja selama 2
tahun sebagai accounting manager . Kemudian pasien pindah
kerja ke perusahaan swasta dengan jabatan sebagai konsultan
pajak sampai tahun 2000.
iii. Riwayat Hubungan dan Perkawinan

Pasien belum menikah.
iv. Militer
Pasien tidak pernah mengikuti dan terlibat dalam
militer, menyaksikan pertempuran dan tidak ada cidera karena
kegiatan militer.
v. Riwayat Keagamaan
Pasien beragama Katolik dan rutin ke Gereja setiap
minggu sebelum menjalani perawatan.
vi. Riwayat Aktivitas Sosial

Pasien jarang berkomunikasi dengan pasien lain dan
petugas di Sanatorium Dharmawangsa karena merasa pasien
lain dan petugas di Sanatorium Dharmawangsa tidak suka
dengannya dan sering menjelek - jelekannya. Pasien lebih
banyak menyendiri dibangku teras di depan kamar rawatnya
atau tidur-tiduran di kamar.

vii. Situasi Hidup Terkini
Pasien mampu mendeskripsikan tempat tinggalnya
sekarang dan dapat mengingat nama – nama pasien lainnya.
viii. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum
sebelumnya.
ix. Seksual
Orientasi seksual pasien normal, tidak pernah
mengalami penganiayaan seksual dan tidak ada gejala masalah
seksual.
x. Persepsi Mimpi dan Fantasi

Pasien jarang bermimpi. Setelah keluar dari Sanatorium
Dharmawangsa pasien ingin kembali bekerja dan ingin
membeli rumah untuk tempat tinggal. Pasien tidak ingin
kembali ke rumah kakaknya dikarenakan merasa dikucilkan.
xi. Nilai – nilai

Pasien dapat menilai sanitasi dirinya dan
lingkungannya, pasien dapat menilai mana yang benar atau
salah menurut norma yang berlaku di masyarakat, seperti
bagaimana kalau pasien menemukan barang yang bukan
miliknya.
III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
1. DESKRIPSI UMUM
a) Penampilan

Pasien seorang laki – laki berusia 49 tahun dengan tinggi
sekitar 165 cm dan berat badan sekitar 60 kg, dengan perut agak
membuncit. Penampilan sesuai dengan usianya. Potongan rambut
botak sekitar 1-2 cm, berwarna hitam dan ada sedikit uban, kulit
berwarna sawo matang. Kebersihan diri pasien cukup terjaga. Pasien
menggunakan kaos berwarna merah dengan garis abu-abu, celana
pendek berwarna krem polos dengan kedua kantong di sisi kanan
maupun kiri dan sandal jepit berwarna putih bertali hijau.
b) Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Sebelum wawancara:
Pasien sedang duduk sambil merokok di bangku depan
kamarnya sambil menggerakan jari-jari tangan kananya ke atas .
Selama wawancara:
Pasien cukup kooperatif, duduk santai dan tampak tenang
menjawab semua pertanyaan selama wawancara. Pasien suka
mengangkat tangan dan menggerakan jari – jari tangannya saat
wawancara dalam waktu yang cukup lama. Saat menggerakan jari-
jarinya pasien tidak menjawab pertanyaan pemeriksa.
Setelah wawancara:
Pasien merokok dan duduk di depan kamarnya.
c) Sikap terhadap Pemeriksa

Pasien bersikap sopan dan kooperatif terhadap pemeriksa.
2. BICARA
Kuantitas pembicaraan pasien cukup, arus bicara normal, volume suara
sedang, dan artikulasi jelas. Nada bicara dan mimik wajah masih sesuai
dengan isi pembicaraan.

3. MOOD DAN AFEK
 Mood : hipotimik
 Afek : tumpul
 Keserasian : inappropiate
4. PIKIRAN
1. Bentuk / Proses Pikir
 Hendaya Berbahasa : tidak terganggu
 Flight of Ideas : tidak ada
 Asosiasi longgar : tidak ada
 Blocking : tidak ada
 Sirkumtansialitas : tidak ada
 Tangensialitas : tidak ada
 Word salad : tidak ada
 Clang association : tidak ada
 Inkoherensi : tidak ada
 Verbigerasi : tidak ada
 Perseverasi : tidak ada
 Ambivalensi : tidak ada
2. Isi Pikir
 Fobia : tidak ada
 Obsesi : tidak ada
 Kompulsi : tidak ada
 Ide bunuh diri : tidak ada
 Waham : ada
o Waham kebesaran

Pasien mengatakan bahwa telah diangkat menjadi anak
Tuhan dan Tuhan akan selalu mengabulkan
permintaannya.
o Waham kejar
Pasien merasa paranormal ingin menyakiti dirinya
dengan cara mengirimkan benda gaib berupa bola –
bola api yang jika terkena akan membuat badan pasien
sakit.
Pasien mengatakan pasien-pasien dan para pegawai di
Sanatorium Dharmawangsa tidak suka dengannya dan
sering menjelek -jelekannya.
 Thought insertion : tidak ada

 Thought withdrawal : tidak ada
 Thought broadcasting : tidak ada
5. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi : ada
 Halusinasi auditorik : Pasien mendengar mendengar suara
Tuhan yang sering mengajak dirinya untuk berdiskusi serta
pasien mendengar suara paranormal yang meminta – minta
kepadanya.
 Halusinasi visual : Pasien melihat Tuhan yakni dalam rupa

seorang laki-laki berbadan tinggi, tegap dan besar, berjenggot,
memakai seperti jubah putih dan ada cahaya yang mengelilingi
seluruh tubuhnya yang amat terang. Serta pasien melihat bola –
bola api yang melayang.
2. Ilusi : tidak ada

3. Depersonalisasi : tidak ada

4. Derealisasi : tidak ada
6. SENSORIUM DAN KOGNITIF

1. Kesadaran
compos mentis (GCS 15 = E4V5M6)
2. Fungsi Kognitif
 Orientasi
o Waktu : Baik, pasien mampu mengetahui waktu,
hari, bulan dan tahun.
o Tempat : Baik, pasien mampu mengetahui bahwa
dirinya ada di Sanatorium Dharmawangsa.
o Orang : Baik, pasien mampu mengenali pasien
– pasien lainnya dan beberapa petugas di Sanatorium
Dharmawangsa.
 Daya ingat
o Segera : Baik, pasien dapat mengulangi 3 kata
(kursi, kunci, sikat) yang diberikan kepada pasien
sebelumnya dengan cepat dan berurutan.
o Jangka pendek : Baik, pasien dapat mengingat menu
makan siang dan menu makan malam hari kemarin.
o Jangka sedang : Baik, pasien masih dapat mengingat
nama koas yang pernah di Sanatorium Dharmawangsa
bulan lalu.
o Jangka panjang : Baik, pasien dapat menceritakan
dimana pasien bersekolah dari SD sampai SMA.
3. Konsentrasi dan Atensi

Selama wawancara, konsentrasi pasien cukup baik, pasien
mampu mengikuti dengan baik alur pertanyaan yang diajukan. Namun
pemusatan perhatian pasien menurun (pasien tidak menatap
pewawancara, saat wawancara berlangsung).

4. Kemampuan Membaca dan Menulis
Baik. Pasien dapat membaca tulisan “Saya suka roti” dan
pasien dapat menuliskan kalimat sederhana yang didiktekan oleh
pemeriksa berupa “Matahari bersinar cerah”.
5. Konsentrasi dan Kalkulasi

Selama wawancara konsentrasi cukup baik, tidak teralihkan.
Pasien dapat mengikuti dan menjawab pertanyaan. Pasien juga dapat
menghitung.
6. Kemampuan Visuospasial
Baik, Pasien dapat menggambar jam bundar lengkap dengan
semua angkanya dan jarumnya. Pasien dapat menggambar jarum jam
yang menunjukkan pukul 09.40 sesuai yang diminta oleh pemeriksa.
7. Pikiran Abstrak
Baik, pasien dapat mengartikan peribahasa ‘berakit – rakit
kehulu berenang – renang ketepian’.
8. Intelegensia dan Daya Informasi

Baik, mengikuti melalui televisi dan koran. Pasien dapat
menyebutkan pengetahuan umum dan informasi saat kini seperti nama
presiden dan wakil presiden.
7. IMPULSIVITAS
Selama wawancara pasien dapat mengendalikan emosi dan bersikap
cukup sopan.
8. DAYA NILAI
1. RTA

Terganggu karena adanya waham (kebesaran dan kejaran) dan
halusinasi (visual dan auditorik) .
2. Tilikan
Derajat 1, pasien tidak merasa bahwa dirinya sakit.
3. Discriminative judgement
Baik, pasien tahu kalau rumahnya kebakaran dia akan berusaha
menyelamatkan diri.
4. Social judgement
Baik, pasien mampu menilai bahwa apabila menemukan sebuah
dompet pasien akan melihat identitas di dompet ada atau tidak dan
akan memberikannya ke kantor polisi.
9. REABILITAS
Pasien cukup dapat dipercaya, karena jawaban yang diberikan pasien
setelah dikoreksi ulang dengan menanyakan ke perawat yang merawat,
hasilnya sama.
IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
A. STATUS INTERNIS
Keadaan umum : baik
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 120/90 mmHg
Frekuensi nadi : 88x/menit
Frekuensi napas : 21 x/menit
Suhu : 36,7 o C.
B. PEMERIKSAAN FISIK
a. Kepala :normal, tidak teraba benjolan, rambut hitam ada uban ,
terdistribusi merata, tidak mudah dicabut.

b. Mata : sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis.
c. Hidung : normal, tidak ada sekret, mukosa tidak hiperemis.
d. Telinga : bentuk normal, tidak ada sekret.
e. Mulut : bibir lembab, lidah tidak kotor, caries dentis (-)
f. Jantung
 Inspeksi : pulsasi iktus kordis tidak terlihat.
 Palpasi : iktus kordis tidak teraba
 Perkusi : batas jantung dalam batas normal.
 Auskultasi : BJ I & II murni, Gallop (-), Murmur (-)
g. Paru-paru
 Inspeksi : simetris dalam keadaan diam dan gerak.
 Palpasi : stem fremitus kanan dan kiri sama kuat.
 Perkusi : sonor
 Auskultasi : vesikuler +/+, rhonki (-), wheezing (-)
h. Abdomen
 Inspeksi : abdomen tampak membuncit.
 Palpasi : hepar dan lien tidak teraba.
 Perkusi : timpani.
 Auskultasi : bising usus normal
i. Ekstremitas atas : akral hangat +/+, edem -/-, deformitas -/-, nyeri -/-
j. Ekstremitas bawah : akral hangat +/+, edem -/-, deformitas -/-, nyeri -/-
Kesan: Tidak ditemukan kelainan bermakna lainnya.
C. STATUS NEUROLOGIK
 Rangsang meningeal : (-)
- Peningkatan TIK : (-)
- Nn. Cranialis : baik
- Pupil : bulat, isokor, diameter 3/3 mm.
- Sensibilitas : baik
- Motorik : baik
- Fungsi Cerebellum dan Koordinasi : baik
- Fungsi luhur : baik
- Refleks fisiologis : +/+
- Refleks patologis : -/-
Kesan: Tidak ada kelainan yang bermakna pada pemeriksaan neurologik.
V. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hasil pemeriksaan laboratorium yang dilakukan oleh Sanatorium Dharmawangsa

pada tanggal 1 April 2017 adalah sebagai berikut :
NILAI
JENIS PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
NORMAL
Hematologi
Hemoglobin 13 g/dl 12 – 14
Jumlah leukosit 5.2 ribu/ul 5 – 10
Hitung jenis
Basofil 0 % <1
Eosinofil 3 % 1–3
Batang 2 % 2–6
Segmen 66 % 50 – 70
Limfosit 27 % 20 – 40
Monosit 2 % 2–8
Laju endap darah 8 mm/jam < 20
Jumlah trombosit 210 ribu/ul 150 – 400
Kimia darah
Fungsi hati
Protein
Protein Total 6 g/dl 6-8,4
Albumin 3.6 g/dl 3,5-5,2
Globulin 2.4 g/dl 2,3-3,5
Bilirubin mg/dl
Total 0.66 mg/dl <1
Direk 0.18 mg/dl <0,25

Indirek 0.45 mg/dl <0,75
SGOT SGPT
SGOT 33 U/I < 50
SGPT 20 U/I < 50
Karbohidrat
GDP 84 mg/dl < 126
Glukosa 2 Jam PP 120 mg/dl < 140
Fungsi Ginjal
Ureum 25 mg/dl 10-50
Creatinine 0.7 mg/dl 0.5-1.1
Lain-lain
Asam Urat 5.5 mg/dl 2,4-5,7
Kesan : Tidak ditemukan kelainan laboratorium yang bermakna pada pasien in
VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien seorang laki-laki berusia 49 tahun, suku Tionghoa, beragama

Katolik, anak kelima dari tujuh bersaudara. Pendidikan terakhir S1. Penampilan
sesuai dengan usianya, tampak sehat, tinggi sekitar 165cm, BB 60 kg, kulit
berwarna sawo matang. Potongan rambut botak panjang 1-2 cm, berwarna hitam
dan terdapat uban, kebersihan cukup terjaga.
Dari lahir sampai dengan dewasa pasien tidak mempunyai riwayat penyakit
medis yang bermakna. Dari SD sampai Sarjana pasien selalu lulus tepat waktu.
Pasien pernah magang 2 – 3 tahun saat kuliah, setelah itu pasien bekerja sebagai
accounting manager dan konsultan pajak sebelum menjalani perawatan di
Sanatorium Dharmawangsa.
Saat ini pasien dirawat di Sanatorium Dharmawangsa. Keluarga
memutuskan untuk merawat pasien dengan alasan pasien kembali mendengar
suara – suara dan keluarga merasa pasien menjadi semakin sulit untuk diatur.

Pasien sering berbicara sendiri dan sering marah sampai memukul kakaknya
tanpa alasan. Sebelumnya pasien pernah dirawat di Sanatorium Dharmajaya pada
tahun 2000 – 2008, selama perawatan pasien sering keluar masuk. Pada tahun
2009 pasien keluar dari Sanatorium Dharmajaya dan tidak minum obat teratur.
Pasien mengaku dapat berbicara dengan Tuhan dan telah diangkat menjadi
anak Tuhan dan apapun permintaanya akan dikabulkan. Pasien juga mengaku
melihat Tuhan dalam sosok laki-laki berbadan tinggi, tegap dan besar,
berjenggot, memakai seperti jubah putih dan ada cahaya yang mengelilingi
seluruh tubuhnya yang amat terang. Selain itu pasien juga sering mendengar
suara yang pasien anggap sebagai paranormal yang sering meminta-minta uang
dan jabatan kepada pasien dan bila tidak dikabulkan maka pasien akan disakiti.
Pasien juga mengatakan bahwa sering melihat bola-bola api yang mau
menyerang dirinya dan itu merupakan kiriman dari paranormal tersebut karena
permintaannya tidak dikabulkan oleh pasien.
Gejala mulai mendengar suara – suara muncul sejak tahun 1996 tepatnya
ketika ayah pasien meninggal dunia. Pada awalnya pasien mendengar banyak
suara di kepalanya yang mengajaknya untuk berdiskusi. Tak lama setelah pasien
mulai mendengar suara – suara tersebut, pasien mengaku dapat mendengar dan
berkomunikasi dengan Tuhan.
Dari wawancara ditemukan adanya mood hipotimik, afek tumpul,
keserasian tidak sesuai, terdapat halusinasi auditorik dan halusinasi visual.
Ditemukan juga adanya waham kebesaran dan waham kejar. Orientasi terhadap
waktu, tempat dan orang baik. Daya konsentrasi dan daya ingat juga masih baik.
Fungsi intelektual sesuai dengan pendidikan. Personal hygiene cukup baik, tetapi
pasien agak menarik diri dari pergaulan.
Dari pemeriksaan fisik, status neurologik, dan pemeriksaan laboratorium
pasien tidak di dapatkan hal yang bermakna dan masih dlama batas normal.
Riwayat trauma kepala, gangguan mental organik, penggunaan alkohol dan obat-
obatan terlarang disangkal. Riwayat gangguan jiwa dalam keluarga yaitu kakak
pasien yang pertama.
VII. DIAGNOSIS

Berdasarkan hasil wawancara, pemeriksaan fisik dan laboratorium yang
mengacu pada PPDGJ-III, maka dapat disimpulkan sebagai berikut:
AXIS I:
1. Berdasarkan gejala – gejala adanya pola perilaku atau psikologik yang
secara klinik bermakna yang ditemukan pada pasien yaitu :
1. Adanya hendaya dalam kemampuan daya nilai realita :
i. RTA : terganggu
ii. Insight : terganggu
iii. Aktivitas sehari-hari dan fungsi sosial : terganggu
iv. Keluhan dari lingkungan : terganggu
2. Adanya gejala psikopatologi (waham kebesaran, waham kejar,
halusinasi auditorik dan halusinasi visual)
Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita suatu PSIKOSIS
2. Berdasarkan :
1. Kesadaran : compos mentis (GCS = 15, E4 V5 M6)
2. Orientasi : baik
3. Daya ingat : baik
4. Kemunduran intelektual : tidak ada
5. Tidak terdapat kelainan organik yang dapat dikaitkan dengan
gangguan jiwa atas dasar riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik.
6. Penggunaan zat psikoaktif : tidak ada riwayat menggunakan obat-
obatan.
Maka dapat disimpulkan bahwa pasien tidak menderita suatu gangguan
mental organik serta tidak menderita suatu gangguan mental dan
gangguan perilaku akibat zat psikoaktif.
3. Berdasarkan penemuan bermakna yang didapat dari auto-anamnesa,

didapatkan:
1. Ditemukan adanya gangguan persepsi (Halusinasi auditorik dan
halusinasi visual)

2. Ditemukan adanya gangguan isi pikir (Waham kebesaran dan waham
kejar)
3. Berlangsung lebih dari 1 bulan
Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita SKIZOFRENIA (F20)
4. Berdasarkan adanya:
 Memenuhi kriteria umum diagnosis Schizoprenia
o Waham kebesaran dimana pasien merasa telah diangkat menjadi
anak Tuhan, mampu berkomunikasi dengan Tuhan dan Tuhan
selalu mengabulkan permintaannya.
o Waham kejar dimana pasien merasa paranormal ingin menyakiti
dirinya dengan cara mengirimkan benda gaib berupa bola – bola
api.
o Halusinasi auditorik dimana pasien mendengar suara-suara.
o Halusinasi visual dimana pasien melihat sosok Tuhan dan bola –
bola api yang melayang.
Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita SKIZOFRENIA TIPE
PARANOID (F 20.0).
AXIS II:
Pasien memiliki gangguan kepribadian emosional tidak stabil, yaitu dulu
pasien sering mengamuk di rumah dan bertengkar hingka memukul kakaknya
tanpa sebab yang ejlas. Dapat disimpulkan bahwa pasien digolongkan dalam
gangguan kepribadian emosional tidak stabil (F 60.3)
AXIS III:
Dari alloanamnesa, autoanamnesa dan hasil pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan lab, pasien memiliki penyakit Diabetes Mellitus tipe 2 yang
terkontrol dengan obat.
AXIS IV:

Berdasarkan autoanamnesa tidak ditemukan masalah psikososial dan
lingkungan dalam kurun waktu 1 tahun terkahir.
AXIS V:
GLOBAL ASSESMENT OF FUNCTIONING (GAF) SCALE
100 – 91 = Gejala tidak ada, berfungsi maksimal, tidak ada masalah yang tidak
tertanggulangi.
90 – 81 = Gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari masalah
harian biasa.
80 – 71 = Gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam
pekerjaan, sosial, sekolah dll.
70 – 61 = Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi,
secara umum masih baik.
60 – 51 = Gejala sedang (moderate), disabilitas sedang.
50 – 41 = Gejala berat (serious), disabilitas berat.
40 – 31 = Beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi,
disabilitas berat dalam beberapa fungsi.
30 – 21 = Disabilitas berat dalam komunikasi dan daya nilai, tidak mampu
berfungsi dalam hampir semua bidang.
20 – 11 = Bahaya mencederai diri sendiri atauapun orang lain, disabilitas sangat
berat dalam komunikasi dan mengurus diri.
10 – 01 = Seperti diatas → persisten dan lebih serius.
0 = Informasi tidak adekuat.
GAF (HLPY): 70 – 61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas

ringan dalam fungsi, secara umum masih baik). Pasien dapat melakukan
kegiatannya sendiri tanpa bantuan orang lain.
GAF (Current): 70 – 61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas
ringan dalam fungsi, secara umum masih baik). Pasien dapat melakukan
kegiatannya sendiri tanpa bantuan orang lain.
VIII. EVALUASI MULTI AXIAL

Aksis I : F 20.0 Skizofrenia Paranoid.
Aksis II : F 60.3 Gangguan kepribadian emocional tidak stabil.
Aksis III : Diabetes Mellitus tipe 2.
Aksis IV :
Aksis V : GAF (HLPY) : 70-61
GAF (Current) : 70-61

IX. FORMULASI TERAPI
A. Farmakologi
 Aripiprazole tablet 1 x 10 mg PO (pagi hari) sebagai obat antipsikotik
generasi kedua (atipikal).
 Metformin tablet 3 x 500 mg PO (sebelum makan) sebagai obat Diabetes
Mellitus tipe 2.
B. Non farmakologi
 Psikoterapi: Supportive Therapy
o Pengawasan minum obat agar gejala dan keluhan berkurang.
o Memotivasi pasien untuk mengkonsumsi obat secara teratur demi
kesembuhannya.
o Memotivasi dan memberi dukungan kepada pasien untuk dapat
melakukan aktivitas seoptimal mungkin.
 Terapi Psikososial
o Family Counseling:
 Memberi informasi kepada keluarga pasien tentang
penyakit yang diderita pasien dan pentingnya dukungan
serta motivasi dalam kepatuhan pengobatan pasien.
 Behavioral Therapy
o Pasien diajak untuk mengembangkan minat dan hobinya.
o Pasien diingatkan untuk rajin berdoa.
X. PROGNOSIS
Ad vitam : ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad malam
Faktor Yang Meringankan

 Penyakit yang dideritanya tidak disebabkan oleh gangguan mental organik
ataupun retardasi mental.
 Tidak ada riwayat trauma perinatal.
 Tidak ada tanda dan gejala neurologis.
 Selama perawatan pasien tidak menolak untuk minum obat.
 Tidak ada ide untuk bunuh diri.
Faktor Yang Memberatkan

 Onset pada usia muda (28 tahun)
 Perilaku menarik diri (pasien kurang bergaul dengan pasien lain).
 Riwayat retardasi mental dalam keluarga.
 Perjalanan penyakit sudah kronis dan berulang.
 Tidak menikah.
XI. LAMPIRAN
WAWANCARA 1
Hari/tanggal : Rabu, 31 Januari 2018
Jam : 14.00 WIB
Penampilan : Kaos merah garis abu-abu , celana pendek krem polos
Aktivitas : Duduk di kursi
Tempat : Kursi depan kamar pasien
Keterangan : A = Pemeriksa
B = Pasien
A : Selamat siang pak
B : Siang
A : Perkenalkan pak, nama saya dr. Novi, nama bapak siapa?
B : Saya Z
A : Pak Z, kita ngobrol-ngobrol sebenatr boleh ya?
B : Ya, boleh
A : Bapak sudah makan siang belum?
B : Sudah
A : Makan siang apa tadi pak?
B : Tadi makan siang nasi pakai sayur toge, ayam goreng sama tempe orek. (ingatan
jangka pendek baik)
A : Kalau tadi malam makan apa Pak?
B : Nasi, ikan pindang, sama pisang. (ingatan jangka pendek baik)
A : Tidak pake sayur pak?
B : Engga, saya gak suka kacang panjang.
A : Bapak sudah sejak kapan tinggal disini?
B : Udah lama, dari tahun 2013.
A : Oh gitu, Emang Bapak dirawat kesini kenapa?
B : Yah, dulu saya berantem sama sodara saya, terus kelurga masukin saya kesini,
mereka mah gak suka sama saya. (Waham kejar)
A : Memang bapak berantem sama sodara bapak, siapa?
B : Itu kakak saya.
A : Terus saya perhatikan kok bapak suka mengangkangt tangan gitu?

B : Saya lagi berbicara sama Tuhan.
A : Emang Bapak denger suara Tuhan?
B : Iya ada suara Tuhan sama suara paranormal, mau ngajak saya diskusi. (halusinasi
auditorik)
A : Bapak kok bisa denger suara Tuhan?
B : Bisa, kan saya udah diangkat anak sama Tuhan makanya saya bisa mendengar
suara Tuhan (waham kebesaran)
A : Jadi karena Bapak bisa dengar suara Tuhan yah, keluarga Bapak yang lain bisa
dengar juga gak pak?
B : Ya gak bisalah, kan cuma saya yang bisa dengar Tuhan, keluarga saya mah gak
ada yang percaya sama Tuhan.
A : Sejak kapan Bapak mulai mendengar suara Tuhan?
B : Udah lama, udah dari tahun 1996-an.
A : Kok Bapak bisa tiba-tiba mendengar suara Tuhan?
B : Awalnya kan papa saya meninggal, terus saya sedih banget, lalu saya berdoa terus
menerus sama Tuhan, pagi siang sore malam, saya berdoa supaya saya bisa diangkat
menjadi anak Tuhan, karena saya mau tetep punya papa, eh ternyata doa saya
dikabulin sama Tuhan, Tuhan bilang kalau mau mengangkat saya jadi anaknya.
A : Oh begitu, biasanya yang didiskusikan sama Tuhan tentang apa aja pak?
(saat berbicara, tiba – tiba pasien mengangkat tangan dan menjentikkan jari – jarinya
terus – menerus dalam waktu yang cukup lama)
A : Pak, pak Z ngapain?
B : ( Pasien masih terus menjentikkan jari-jarinya sambil tersenyum - senyum, lalu
seketika berhenti )
A : Bapak tadi lagi ngapain?
B : Tadi Tuhan itu manggil saya, katanya ada yang dia mau didiskusin sama saya.
(halusinasi auditorik)
A : Diskusiin apaan Pak?
B : Yah diskusiin tentang pemerintahan sama politik di Indonesia, sama bagaimana
membangun Negara Indonesia ini supaya bisa lebih maju.
A : Biasanya kalo diskusi begituan sama Tuhan bisa berapa lama?

B : Bisa seharian, cuma kalau malam yah gak lama, apa lagi kalo udah ngantuk, saya
tidur.
A : Tuhan itu bentuknya seperti apa? Terus, Bapak pernah liat Tuhan?
B : Pernah, Tuhan itu laki-laki berbadan tinggi, tegap dan besar, berjenggot, memakai
seperti jubah putih dan ada cahaya yang mengelilingi seluruh tubuhnya yang
terang banget. (halusinasi visual)
A : Kalo tiap hari lagi ngobrol gitu Bapak bisa lihat Tuhan?
B : Engga, kadang – kadang aja, tergantung Tuhan mau menunjukkan dirinya.
A : Oh begitu, jadi sehari – hari Bapak ngobrolnya sama Tuhan aja?
B : Gak juga, ada lagi yang suka ngobrol sama saya. Si Paranormal, dia suka minta -
minta ke saya, karena dia tuh tau kalo saya anak Tuhan, jadi kalau minta apapun
sama Tuhan pasti dikabulin. (waham kebesaran )
A : Paranormalnya minta apa aja ke Bapak?
B : Banyak, seringnya minta uang sama jabatan kerja yang tinggi, yah minta jadi bos
– bos gitu, tapi saya gak pernah kabulin, soalnya gimanapun juga kalo mau uang
sama jabatan ya harus usaha sendiri.
A : Terus kalau gak dikabulin gitu gimana Pak?
B : Kalau gak dikabulin nanti dia ngirimin bola-bola api ke saya, atau saya dibuat
sakit pinggang atau sakit perut, pernah juga badan saya jadi sakit semua.
(halusinasi visual dan waham kejar)
A : Pernah dikabulin gak pak? Kalau dikabulin gimana pak Z?
B : Pernah waktu itu saya kabulin, badan saya abis itu gak ada yang sakit lagi, tapi
pasti nanti minta lagi sesuatu yang lain lagi buat di kabulin.
A : Oh begitu yah Pak, ya sudah Pak, saya pamit dulu nih, mau ad bimbingan, nanti
obrolannya kita lanjutin lagi ya. Terima Kasih ya Pak Z.
B : Sama – sama.
 Kesadaran : compos mentis
 Afek : tumpul
 Waham kebesaran : ada
 Waham kejar : ada

 Halusinasi auditorik : ada
 Halusinasi visual : ada

WAWANCARA 2
Hari/tanggal : Sabtu, 03 Februari 2018
Jam : 09.00 WIB
Penampilan : Baju hitam polos, celana pendek coklat dengan bunga – bunga merah
Aktivitas : Duduk di meja makan
Tempat : Ruang makan
A : Pagi pak Z!
B : Selamat pagi
A : Bapak apa kabar?
B : Begini aja.
A : Bapak hari ini ada ngobrol sama Tuhan gak?
B : Ada.
A : Diskusiin tentang apa hari ini?
B : Diskusi tentang perusahaan milik saya, saya tuh punya perusahaan oli, saya bilang
mau buat perusahaan saya biar bisa lebih besar lagi. (waham kebesaran)
A : Bapak punya perusahaan? ada dimana Pak?
B : Punyang dong, ada di Serang perusahaan saya, perusahaan oli saya itu gede,
pegawainya udah ada puluhan ribu, saya juga bagi – bagi saham perusahaan saya ke
sodara - sodara. (waham kebesaran)
A : Oh begitu, hebat ya pak. Bapak memang punya berapa sodara?
B : Saya tujuh bersodara, saya anak ke lima
A : Banyak ya bapak sodaranya, sebelum masuk sini Bapak tinggal dimana?
B : Saya tinggal di perumahan Citra raya, sama sodara – sodara saya.
A : Sodara – sodara Bapak yang lain ada yang bisa mendengar sama melihat Tuhan
juga gak Pak?
B : Engga, Cuman saya doang yang bisa, soalnya saya doang yang percaya sama
Tuhan terus juga saya kan sudah diangkat anak sama Tuhan.
A : Sodara – sodara Bapak pernah dateng berkunjung ke sini gak?
B : Gak pernah, makanya saya jadi kesel, keluarga saya tuh gak suka sama saya.
A : Bapak sudah menikah?
B : Saya belum menikah (pasein mengangkat tangan lagi)

A : Tuhan manggil Bapak lagi?
B : Iya, dia manggil saya buat diskusi lagi. Mau bahas tentang ekonomi di Indonesia.
(halusinasi auditorik)
A : Selain itu ada yang didiskuiin lagi gak?
B : Gak ada cuma itu aja.
A : Oh gitu, Pak saya mau nanya, dulu Bapak sekolah dimana aja? SD sampai SMA?
B : Saya dulu tuh sekolah di St. Yoseph SD dan SMP nya, kalau SMA saya sekolah di
SMAN 20. (ingkatan jangka panjang baik)
A : Dulu waktu sekolah punya banyak temen pak?
B : Pergaulan saya dulu sama teman – teman baik banget, makanya saya punya
banyak temen waktu sekolah.
A : Waktu sekolah dulu ngikutin pelajaran ad kesulitan gak Pak?
B : Gak ada, saya selalu naik kelas gak pernah tinggal kelas. Saya dulu selalu juara 10
besar. Saya dibilang semua orang pinter.
A : Oh, setelah selesai SMA Bapak lanjut kuliah?
B : Iya, Saya lanjut kuliah jurusan akuntansi di Trisakti grogol, soalnya papa maunya
semua anak-anaknya sekolah tinggi.
A : Bapak kuliah akuntansi sesuai sama minat? Ada kesulitan selama kuliah gak Pak?
B : Saya senang di bidang akuntasi sih dari SMA, jadi gak ada kesulitan apapun
waktu kuliah, malahan saya bisa sambil magang 2 tahunan, saya juga lulusnya tepat
waktu.
A : Bapak sering nonton berita gak Pak? Menurut Bapak kondisi ekonomi Indonesia
sekarang bagaimana?
B : Kadang - kadang saya makan siang smabil nonton berita di TV, kalau lagi gak
nonton saya nanya sama Tuhan, menurut saya sih perekonomian Indonesia sekarang
masih baik – baik aja.
A : Semenjak dipimpin presiden kita sekarang? Bapak tau gak siapa presiden kita?
B : Tau lah, Pak Jokowi. Siapa yang gak tau Pak Jokowi.
A : Wah bener juga ya Pak. Masa gak tau presiden sendiri. Kalau Wakil Presidennya
siapa Pak?
B : Pak Jusuf Kalla dong.
A : Wah, bapak tau semua ya.

B : Iya dong. Itukan wajib tau.
A : Pak kalau misalnya rumah Bapak nih kebakaran, apa yang akan Bapak lakukan?
B : Wah, saya bakal cepet - cepet keluar dari dalam rumah saya, terus cari bantuan
untuk padamin apinya. Biar gak kebakar semuanya.
A : Nah sekarang saya mau tanya peribahasa ke Pak Z, nanti Pak Z kasih tau saya arti
dari peribahasa nya apa ya.
B : iya.
A : “ berakit – rakit ke hulu berenang – renang ketepian ” apa artinya pak?
B : oh itu bersakit – skait dahulu bersenang – senang kemudian.
A : Nah sekarang pak coba baca kalimat yang saya tulis ya
B : (Pasien membaca kalimat “saya suka roti” dengan baik dan benar).
A : Pak Z tolong tulis kalimat apa yang saya bilang.
B : (Pasien menulis kalimat “matahari bersinar cerah” dengan baik dan benar).
A : Kita berhitung sedikit yuk Pak, pasti Pak Z jago nih.
B : iyaa
A : 60 dikurangi 10 berapa?
B : 50
A : Bener, kalau 4 kali 4 berapa Pak?
B : 16
A : Hebat Pak, emang bapak pinter nih. Tidak diragukan lagi. Pak, saya pamit dulu ya
nanti ngobrolnya kita lanjutin lagi. Terima Kasih ya Pak Z.
B : Iya dok. Sama – sama.

 Afek : tumpul,
 Halusinasi auditorik : ada

WAWANCARA 3
Hari/tanggal : Senin, 05 Februari 2018
Jam : 10.00 WIB
Penampilan : Kaos Putih bergaris biru, celana pendek hitam polos
Aktivitas : Duduk di taman
Tempat : Kursi taman
A : Selamat pagi pak Z, sudah sarapan belum Pak?

B : Pagi, tadi sudah sarapan, nasi goreng pake telur sama teh manis (ingatan jangka
pendek baik).
A : Boleh ngobrol-ngobrol lagi sebentar Pak?
B : Boleh silahkan, bagi rokok dong, saya mau ngerokok nih?
A : Duh pak, saya gak boleh bawa rokok disini, nanti saya dimarahin sama
perawatnya, maaf ya Pak.
B : Ya udah, nanti saya minta sama yang lain saja. Dokter sudah berapa lama disini?
A : Sudah mau 5 minggu Pak, Bapak gimana kabarnya hari ini? Sudah minum obat
belum Pak?
B : Baik saja sperti biasa, pagi ini sudah minum obat dok
A : Pak Z teratur gak minum obatnya?
B : Saya selalu minum obat yang dikasih dari sini.
A : Jangan bosen ya Pak minum obatnya. Biar sehat – sehat terus ya Pak. Pak, Bapak
tau gak ini pagi atau siang atau malam?
B : Pagi menjelang siang dok. Mataharinya aja ada tuh. (orientasi waktu baik)
A: Bapak disini tinggal sekamar sama siapa aja?
B : K , J, D (orientasi orang baik)
A : Oke Pak. Pak hari ini saya boleh minta tolong sama Bapak?
B : Boleh. Minta tolong apa dok?
A : Tolong gambarin jam Pak di kertas ini, jam nya menunjukkan Pukul 09.40
B : (Pasien menggambar jam, angka jam, dan jarum jam yang menunjukkan pukul
09.40)
A : Oke, Terima kasih Pak. Sekarang Bapak tolong ingat 3 kata yang saya ucapkan
dan langsung diulangin ya Pak. Kursi, Kunci, Sikat.

B : Kursi, Kunci, Sikat (ingatan jangka segera baik)
A : Benar Pak. Bapak ingat salah satu nama dokter dari Untar yang bulan lalu disini?
B : Inget, namanya Indra. Yang laki – laki kurus ada jenggotnya. (ingatan jangka
sedang baik)
A : Wah, Bapak masih ingat juga ya. Saya mau tanya menurut Bapak kalau ada mobil
nerobos lampu merah boleh gak?
B : Ya gak boleh lah, berarti kan melanggar aturan lalu lintas, ditilang polisi entar.
Entar di suruh bayar tilang. Kan sekarang bayarnya mahal.
A : Bener Pak mahal sekarang bayarnya kalo kena tilang. Bapak dulu kalau pas
tinggal di rumah gimana Pak? Nyaman gak Pak?
B : Yah gak nyaman rasanya.
A : Gak nyamanya kenapa Pak?
B : Ya kan namanya juga saya dianggap sakit jiwa sama keluarga saya, jadi kalau
saya ngomong apa – apa suka dicuekkin sama sodara – sodara saya, kayak gak
dianggap gitulah, terus saya juga gak boleh deket – deket sama keponakan saya, mau
minta uang juga suka gak dikasih.
A : Emangnya Bapak mau minta uang buat beli apa?
B : Ya, cuma buat beli rokok sama jajanan aja, padahal gak seberapa ya, tapi tetep aja
gak boleh, terus saya suka dibilang gak guna, cuma nyusahin keluarga dan ngabisin
uang aja.
A : Kegiatan Bapak kalau di rumah emang ngapain aja?
B : Ya gak ngapain – ngapain, Kalau hari Minggu saja saya suka pergi ke Gereja.
A : Ada komunikasi sama Tuhan Pak?
B : Tetep, kan saya anak Tuhan, gak mungkin sehari aja gak ngobrol sama Tuhan.
A : Hari ini Bapak sudah ngobrol sama Tuhan?
B : Tadi sudah, saya mau minta perusahaan saya di besarin, permintaan saya semua
pasti dikabulin sama Tuhan kan saya ini anaknya Tuhan. (waham kebesaran)
A : Oh gitu Pak, kalau tinggal disini gimana, senang gak Pak?
B : Awalnya senang, karena disini banyak kegiatan, kalau dulu itu sering ada rekreasi,
kita semua diajak jalan – jalan ke Ragunan atau kemana, tapi sekarang udah gak ada,
sekarang kegiatannya cuma karaoke, main ping pong, sama paling nonton TV. Saya
jadi bosen.

A : Iya ya Pak, kalau jalan – jalan seru ya jadi ada hiburan, terus disini Bapak sama
pasien yang lain dan perawat disini gimana sering ngobrol gak?
B : Pasien dan perawat – perawat disini suka ngomongin saya. (waham kejar)
A : Ngomongin Bapak gimana?
B : Ya jelek – jelekin saya, mau ngejahatin saya juga.
A : Ngejahatin gimana Pak? Sebelumnya Bapak pernah dijahatin gak?
B : Belum pernah sih, cuma saya yakin mereka mau mukulin saya, soalnya gerak –
geriknya mencurigakan, jadi saya jaga jarak aja biar aman.
A : Suara – suara yang Bapak dengar pernah meminta Bapak untuk menyakiti diri
sendiri atau orang lain gak Pak ?
B : Gak pernah sih, cuma biasanya ngajakin diskusi sama si paranormal yang suka
minta – minta sama saya itu.
A : Oh, kalau gitu harus hati – hati ya. Oke Pak, hari ini udahan dulu ya ngobrolnya
nanti kita lanjutin lagi. Terima kasih ya Pak.
B : Sama - sama ( Pasien berjalan masuk ke kamar)

 Afek : tumpul
 Waham kejar : ada
 Orientasi orang : baik
 Orientasi waktu : baik
 Ingatan jangka segera : baik
 Ingatan jangka sedang : baik


Case Jiwa

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Case Jiwa

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DAFTAR ISI

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa 1

No. Rekam Medis : XXXXXX

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa 2

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa 3

C. Riwayat Penyakit Sebelumnya

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa 4

 Riwayat Kondisi Medis

 Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

 Riwayat Psikiatri Dalam Keluarga

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa 5

= pasien pengidap kelainan kejiwaan

= laki – laki meninggal

= laki – laki retardasi mental

Susunan Anggota Keluarga

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa 6

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa 7

E. Riwayat Kehidupan Pribadi

 Riwayat Masa Kanak Awal (0 – 3 tahun)

 Riwayat Masa Kanak Tengah (4 – 11 tahun)

 Riwayat Masa Kanak Akhir (Pubertas – Remaja)

 Riwayat Masa Dewasa

Jenjang Tempat Lama studi Prestasi

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa 8

ii. Riwayat Pekerjaan

iii. Riwayat Hubungan dan Perkawinan

vi. Riwayat Aktivitas Sosial

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa 9

viii. Riwayat Pelanggaran Hukum

x. Persepsi Mimpi dan Fantasi

xi. Nilai – nilai

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa 10

b) Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

c) Sikap terhadap Pemeriksa

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa 11

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa 12

 Thought insertion : tidak ada

 Halusinasi visual : Pasien melihat Tuhan yakni dalam rupa

2. Ilusi : tidak ada

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa 13

6. SENSORIUM DAN KOGNITIF

3. Konsentrasi dan Atensi

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa 14

5. Konsentrasi dan Kalkulasi

8. Intelegensia dan Daya Informasi

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa 15

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa 16

Hasil pemeriksaan laboratorium yang dilakukan oleh Sanatorium Dharmawangsa

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa 18

Pasien seorang laki-laki berusia 49 tahun, suku Tionghoa, beragama

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa 19

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa 20

3. Berdasarkan penemuan bermakna yang didapat dari auto-anamnesa,

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa 21

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa 22

GAF (HLPY): 70 – 61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas

VIII. EVALUASI MULTI AXIAL

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa 24

Faktor Yang Meringankan

Faktor Yang Memberatkan