B.

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

2.1.1 PENGKAJIAN PASIEN

a) Identitas pasien :
Meliputi nama, jenis kelamin, umur, no.MR ,status perkawinan, pekerjaan, pendidikan
terakhir, alamat,dll.
b) Keluhan Utama
Meliputi Klien mengeluh demam, merasa capek, mudah lelah, letih, lesu, flu, pusing,
dan diare
c) Riwayat kesehatan
Riwayat Penyakit Terdahulu
Klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit yang di alaminya saat ini.
Riwayat Kesehatan Keluarga
Apakah ada keluarga yang mengidap penyakit menular seperti ini sebelumnya.
d) Pola sehari-hari
Aktivitas/istirahat
Gejala : Mudah lelah, berkurangnya toleransi terhadap aktivitas biasanya progresi
kelelahan/malaise.
Perubahan pola tidur
Tanda : Kelemahan otot, menurunnya massa otot
Respons fisiologis terhadap aktivitas seperti perubahan dalam TD, frekuensi jantung,
pernapasan
Sirkulasi
Gejala : Proses penyembuhan luka yang lambat (bila anemia), perdarahan lama pada
cedera (jarang terjadi)
Tanda : Takikardia, perubahan TD postural, Menurunnya volume nadi perifer, Pucat
atau sianosis, perpanjangan pengisian kapiler
Integritas
Gejala : Faktor stress yang berhubungan dengan kehilangan.mis,dukungan keluarga,
hubungan dengan orang lain, penghasilan, gaya hidup tertentu, dan distress spiritual,
Mengkuatirkan penampilan: alopesia, lesi cacat, dan menurunya berat badan,

18
Mengingkari diagnosa, merasa tidak berdaya, putus asa, tidak berguna, rasa bersalah,
kehilangan kontrol diri, dan depresi
Tanda : Cemas, depresi, takut, menarik diri, Perilaku marah,postur tubuh mengelak,
menangis, dan kontak mata yang kurang
Eliminasi
Gejala : Diare yang intermiten, terus menerus,sering dengan atau tanpa disertai kram
abdominal, Nyeri panggul, rasa terbakar saat miksi

Tanda : Feses encer dengan atau tanpa disertai mukus atau darah, Diare pekat yang
sering, Nyeri tekan abdominal, Lesi atau abes rektal, perianal, Perubahan dalam
jumlah warna, dan karakteristik urine.
Makanan/cairan
Gejala : Tidak nafsu makan, perubahan dalam kemampuan mengenali makan,
mual/muntah, Disfagia nyeri retrosternal saat menelan, Penurunan berat badan yang
cepat/, progresif
Tanda : Dapat menunjukkan adanya bising usus hiperaktif, Penurunan berat badan:
perawakan kurus, menurunnya lemak subkutan/massa otot, Turgor kulit buruk, edema
(umum, dependen), Lesi pada rongga mulut, adanya selaput putih dan perubahan warna,
Kesehatan gigi/gusi yang buruk, adanya gigi yang tanggal.
Hygine
Gejala : Tidak dapat menyelesaikan AKS
Tanda : Memperlihatkan penampilan yang tidak rapi, Kekurangan dalam banyak atau
semua perawatan diri, aktivitas perawatan diri.
Neuronsensori
Gejala : Pusing/pening, sakit kepala, Perubahan status mental, kehilangan ketajamaman
atau kemampuan diri untuk mengatasi masalah, tidak mampu mengingat dan
konsentrasi menurun, Kerusakan sensasi atau indera posisi dan getaran, Kelemahan
otot, tremor, dan perubahan ketajaman pengelihatan, Kebas,kesemutan pada ekstremitas
(kaki tampak menunjukkan perubahan paling awal)
Tanda : Perubahan status mental dengan rentang antara kacau mental sampai demensia,
lupa, konsentrasi buruk,tingkat kesadaran menurun, apatis, retradasi psikomotor/respons
melambat, Ide paranoid, ansietas yang berkembang bebas, harapan yang tidak realistis,

18
Timbul refleks tidak normal, menurunnya kekuatan otot, dan gaya berjalan ataksia,
Tremor pada motorik kasar/halus, menurunnya motorik fokalis: hemiparesis, kejang.

Nyeri/Kenyamanan
Gejala : Nyeri umum atau lokal, sakit, rasa terbakar pada kaki, Sakit kepala, Nyeri dada
pleuritis
Tanda : Pembengkakan pada sendi, nyeri pada kelenjar, nyeri tekan, Penurunan rentang
gerak, perubahan gaya berjalan/pincang.
Pernafasan
Gejala : ISK sering, menetap, Nafas pendek yang progresif, Batuk (mulai dari sedang
sampai parah), produktif/non-produktif sputum (tanda awal dari adanya PCP mungkin
batuk spasmodic saat napas dalam), Bendungan atau sesak pada dada.
Tanda : Takipnea,distress pernapasan, Perubahan pada bunyi napas/bunyi napas
adventisius
Sputum : kuning (pada pneumonia yang menghasilkan sputum)
Keamanan
Gejala : Riwayat jatuh,terbakar, pingsan, luka yang lambat proses penyembuhannya,
Riwayat menjalani transfuse darah yang sering atau berulang (mis. Hemophilia, operasi
vaskuler mayor, insiden traumatis), Riwayat penyakit defisiensi imun, yakni kanker
tahap lanjut, Riwayat/berulangnya infeksi dengan PHS, Demam berulang; suhu rendah,
peningkatan suhu intermiten/memuncak berkeringat malam.
Tanda : Perubahan integritas kulit: Terpotong, ruam, mis, eczema, eksantem, psoriaris,
perubahan warna, perubahan ukuran/warna mola; mudah terjadi memar yang tidak
dapat dijelaskan sebab nya, Menurunnya kekuatan umum,tekanan otot, perubahan pada
gaya berjalan, Timbulnya nodul-nodul, pelebaran kelenjar limfe pada dua area tubuh
atau lebih (mis.Leher, ketiak, paha)
Seksualitas
Gejala : Riwayat perilaku beresiko tinggi yakni mengadakan hubungan seksual dengan
pasangan yang (+) HIV, pasangan seksual multiple, aktivitas seksual yang tidak
terlindung, dans seks anal, Menurunnya libido, terlalu sakit untuk melakukan hubungan
seksual, Penggunaan kondom yang tidak konsisten, Menggunakan pil pencegah
kehamilan (meningkatkan kerentanan terhadap virus pada wanita yang diperkirakan

18
dapat terpajang karena peningkatan kekeringan/friabilitas vagina)
Tanda : Kehamilan atau resiko terhadap hamil, Genetalia: Manifestasi kulit (mis,
herpes, kulit)
Interaksi Sosial
Gejala : Masalah yang ditimbulkan oleh diagnosis; mis, kehilangan kerabat/orang
terdekat, teman pendukung. Rasa takut untuk mengungkapkannya pada orang lain, takut
akan penolakan/kehilangan pendapatan, Isolasi, kesepian, teman dekat ataupun
pasangan seksual yang meninggal karena AIDS, Menpertanyakan kemampuan untuk
tetap mandiri, tidak mampu membuat rencana
Tanda : Perubahan pada interaksi keluarga/orang terdekat, Aktivitas yang tak
terorganisasi, perubahan penyusunan tujuan
Penyuluhan
Gejala : Kegagalan untuk mengikuti perawatan, melanjutkan perilaku beresiko tinggi
(mis. Seksual ataupun penggunaan obat-obatan IV), Penggunaan/penyalahgunaan oabt-
obatan IV, saat ini merokok, penyalahgunaan alcohol
Pertimbangan DRG menunjukkan rerata lama dirawat : 10,2 hari
Rencana Pemulangan:

Memerlukan bantuan keuangan, obat-obatan/tindakan,perawatan kulit/luka,

peralatan/bantuan transportasi, belanja makanan dan persiapan; perawtan diri,
prosuder keperawatan teknis, tugas perawatan/pemeliharaan rumah, perawatan anak:
perubahan fasilitas hidup

18
2.1.2 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan yang
berlebihan ; diare berat,berkeringat,muntah, status hipermetabolisme, demam , pembatasan
pemasukan ; mual,anoreksia,letargi.

2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan

atau perubahan pada kemampuan untuk mencerna dan menguyah, dan atau nutrisi
metabolism; mual/muntah, reflex gangguan intestinal, peningkatan laju metabolism
kebutuhan nutrisi (demam,infeksi)

3. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan ketidakseimbangan muskuler( melemahnya

otot-otot pernafasan, penurunan energy kepatenan, penurunan ekspansi paru ),menahan
sekresi ( obstruksi trakeobronkial ), proses infeksi/inflamasi; rasa sakit, ketidakseimbangan
perfusi ventilasi

4. Resiko Infeksi berhubungan dengan pertahankan primer takefektif, kulit rusak, jaringan
traumatic, stasis cairan tubuh, depresi system imun ; penggunaan agen antimikroba,
pemajanan lingkungan, teknik invasive, penyakit malnutrisi

5. Nyeri akut/kronis berhubungan dengan inflamasi/kerusakan jaringan ; infeksi , lesi

kutaneus internal/eksternal, ekskoriasi rektal, penularan, nekrosis, neuropati perifer,
myalgia, dan arthralgia, kejang abdomen.

18