BAB II

PENYAJIAN KASUS

A. Identitas Pasien
Nama : Tn. Y
Umur : 37 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Sagatani
Pekerjaan : Swasta
Status Pernikahan : Belum menikah
Tanggal Masuk RS : 18 Oktober 2017
Status Pasien : Pasien rawat Inap-BPJS

B. Anamnesis
Anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada hari Kamis, 26 Oktober
2017 di ruang rawat inap RSUD dr. Abdul Azis Singkawang. Anamnesis
dilakukan dengan autoanamnesis dan alloanamnesis.

1. Keluhan Utama
Lemah sisi tubuh sebelah kiri
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien awalnya mengeluhkan sakit dikepala yang mulai dirasakan sejak
8 bulan yang lalu, sakit kepala dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan terus
menerus dan sejak 8 bulan yang lalu juga pasien mengeluh lemah pada
sisi kiri. Menurut pengakuan ayah pasien, sebelum pasien mengalami
kelemahan sisi tubuh sebelah kiri, pasien memiliki riwayat jatuh dari
motor dan posisi jatuhnya pasien miring kesebelah kanan. Sejak saat
itulah pasien mengalami kelemahan pada sisi tubuh sebelah kiri.
Sehingga jalan pasien seperti mau tumbang. Pasien juga mengeluhkan
batuk-batuk sejak kurang lebih 3 bulan lalu. Batuk dirasakan hilang

3
 timbul dan berdahak dan dahak berwarna putih lendir dan darah tidak
ada. Demam juga dirasakan oleh pasien sejak kurang lebih 3 bulan yang
lalu. Pasien mengaku demam yang dirasakan kadang-kadang panas
tinggi muncul kapan saja dan kadang-kadang seperti meriang saja. Mual
dirasakan pasien tetapi muntah tidak ada. Pasien mengaku untuk
mengurangi beberapa sakitnya pasien membeli obat warung tetapi tidak
mengalami perbaikan sehingga pasien dibawa ke rumah sakit. Selain itu
pasien juga mengalami gangguan bicara (bicara pasien tidak jelas) sejak
3 bulanan yang lalu. 8 hari sebelum masuk rumah sakit pasien jatuh lagi
saat dirumah ketika berjalan dan lemah yang dirasakan semakin
memberat. Pasien tidak mengalami gannguan pendengaran dan
gangguan penglihatan. Nafsu makan seperti biasa. Buang air besar dan
buang air kecil tidak ada keluhan.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien sebelumnya tidak pernah memiliki keluhan yang sama
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan yang sama.

C. Pemeriksaan Fisik
1. Status Generalis
a. Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
b. Kesadaran : Compos mentis
c. Tanda Vital
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 76 kali/ menit
Pernafasan : 18 kali/ menit
Suhu : 36,5 0C
d. Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat,
isokor, diameter 3mm/3mm.
e. Telinga : Dalam batas normal, tidak ada sekret

4
 f. Hidung : rhinorhea (-)
g. Leher : Deviasi trakea (-), pembesaran KGB (-)
h. Jantung : Suara jantung I/II reguler, gallop (-), murmur (-)
i. Paru : Suara nafas vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
j. Abdomen : Soeple, hepar dan lien tidak teraba, nyeri ketok CVA (-
/-), Bising Usus (+)
k. Ekstrimitas : Akral hangat, CRT< 2s.

2. Status Neurologis
a. Kesadaran : Compos Mentis
b. GCS : E4V5M6
c. Pupil : Bulat, isokor, diameter 3 mm/3mm, RCL (+/+), RCTL (+/+)

d. Tanda rangsang meningeal

1). Kaku kuduk : (-)
2). Burznski I : (-)
3). Burzinski II : (-)
4). Laseque : (-/-)
5. Kernique : (-/-)
e. Nervus Kranialis
1). N. I (N.olfaktorius) : Dalam batas normal
2) N.II (N. Opticus) : Dalam batas normal
3) N.III (N. Okulomotorius) : Ptosis mata kiri
4). N.IV (N. Trochlearis) : Dalam batas normal
5). N. V (N. Trigeminus) : Dalam batas normal
6) N.VI (N. Abducens) : Dalam batas normal
7) N.VII (N. Fasialis) : Dalam batas normal
8). N.VIII (N. Vestibulocochlearis) : Dalam batas normal
9). N.IX ( N. Glossopharingeus) : Dalam batas normal
10). N.X (N.Vagus) : Dalam batas normal
11). N.XI (N.Accesorius) : Dalam batas normal

5
 12). N.XII (N. Hipoglosus) : Dalam batas normal
f. Motorik

5555 4444
5555 4444

g. Sensorik

++++ ++++
++++ ++++

h. Refleks Fisiologis
1). Biseps : +2/+2
2). Trisep : +2/+2
3). Patella : +2/+2
4). Archilles : +2/+2
i. Refleks patologis
Oppenheim : -/-
Hoffmen Tromner : -/-
Chaddock : -/-
Babinski : +/+
D. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
Hemoglobin : 10.1 mg/dl
Leukosit : 3.200/uL
Trombosit : 102.000/uL
Hematokrit : 30,1%
Eritrosit : 3.780.000 uL
Laju Endap Darah: 37 / Jam
SGOT : 108 U/L
SGPT : 122,8 U/L
Ureum : 18,7 mg/dL
Kreatinin : 1.2 mg/dL

6
 HbsAg : (+) reaktif

2. CT-Scan kepala dengan kontras

Hasil :
- Cenderung gambaran encephalitis
- Oedema cerebri
- Peningkatan tekanan intracranial
- Hidrochepalus

7
 3. Rontgen Thorak AP

Kesan:
- Cor tak membesar
- Pulmo: TB Paru
E. Diagnosis
Diagnosis Klinis : Toxoplasma Ensefalitis
Diagnosa Topis : Lesi di Cerebrum
Diagnosa Etiologi: HIV infection
F. Diagnosis Banding
1. Meningoensefalitis et causa abses serebri

8
G. Tatalaksana
1. Farmakologi bagian saraf
Inj. Deksametason loading 2 ampul (10mg) (i.v)
Maintenance inj. Dexametason 4x5 mg (i.v)
2. Farmakologi bagian Penyakit Dalam
IVFD RL 30 tpm
Inj. Ranitidin 2x50 mg (i.v)
Infus paracetamol 1 gr/8 jam (kp T>38,5 °C)
Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
Cotrimoksazole 2x960 mg(p.o)
Ciprofloxacin 2x450 mg (p.o)
Candystatin drop 3x0,5 gtt (p.o)
Terapi OAT

3. Non-farmakologi
Edukasi : Beristirahat, kurangi aktivitas berat, menasehati pasien untuk
rutin minum OAT.
H. Prognosis
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad functionam : Dubia ad malam
Quo ad sanactionam : Dubia ad malam
I. Follow Up
Tanggal S O A P
26-10- Lemah kaki TD: 100/70 Ensefalitis Inj. Deksametason 4x5
2017 kiri (+) mmHg, HR: Toxoplasma mg (i.v)
Sakit kepala 72x/menit
(+), batuk (+) RR: 18x/menit,
Demam (+) suhu: 36,2˚C,
Kes: CM

9
27-10- Lemah kaki TD: 110/70 Ensefalitis Inj. Deksametason 4x5
2017 kiri (+) mmHg, HR: Toxoplasma mg (i.v)
Sakit kepala 60x/menit
(-), batuk (+) RR: 18x/menit,
Demam (-) suhu: 36,5˚C
28-10- Lemah kaki TD: 100/70 Ensefalitis Inj. Deksametason 4x5
2017 kiri (+) mmHg, HR: Toxoplasma mg (i.v)
Sakit kepala 80x/menit
(+), batuk (-) RR: 20x/menit,
Demam (-) suhu: 36,6˚C
30-10- Lemah kaki TD: 110/80 Ensefalitis Inj. Deksametason 3x5
2017 kiri (+) mmHg, HR: Toxoplasma mg (i.v)
Sakit kepala 74x/menit
(-), batuk (-) RR: 20x/menit,
Demam (-) suhu: 36,7˚C
31-10- Lemah kaki TD: 100/60 Ensefalitis Inj. Deksametason 3x5
17 kiri (+) mmHg, HR: Toxoplasma mg (i.v)
Sakit kepala 66x/menit
(-), batuk (-) RR: 21x/menit,
Demam (-) suhu: 36,6˚C
1-11-17 Lemah kaki TD: 110/60 Ensefalitis Inj. Deksametason 2x5
kiri (+) mmHg, HR: Toxoplasma mg (i.v)
Sakit kepala 70x/menit
(-), batuk (-) RR: 23x/menit,
Demam (-) suhu: 36,8˚C
2-11-17 Lemah kaki TD: 100/70 Ensefalitis Inj. Deksametason 1x5
kiri (+) mmHg, HR: Toxoplasma mg (i.v)
Sakit kepala 68x/menit
(-), batuk (-) RR: 20x/menit,
Demam (-) suhu: 36,3˚C

10