Penilaian Antepartum
memperlihatkan siklus istirahat-aktivims (Sorokin dkk.,
UJI STIMULASIAKUSTIK. ...................... 357
PROFTL BIOF|S|K .............357
voLUME CAtFIAN AMNION
..................359
vELOStMETRt DOppLER .....................360
REKOMENDASI UJI ANTENATAL SAAT INI .............362
Menurut American College of Obsretricians and Gyneco-
logists dan American Academy of Pediatrics (2002),
tujuan pengamatan janin antepartum melipuri pencegairan
kematian janin dan penghindaran intervensi yang tidak
perlu. Teknik.teknik yang saar itri digunakan untuk
memperkirakan kesejahteraan janin berfokus pada aktivitas
fisik janin, termasuk denyut jantung, gerakan, pernapasan,
dan produksi cairan amnion. Pada sebagian besar kasus, hasil
uji yang negatif, yaitu normal, sangat menenangkan karena
kematian janin dalam I minggu setelah uji normal jarang
terjadi. Memang, nilai predilai negatif-hasil uji negatif
yang sejati-bagi sebagian besar pemeriksaan dikatakan
mencapai 99,8 persen atau lebih. Sebaliknya, perkiraan
tentang nilai prediksi positif-uji positif yar-rg sejati-ur-rtuk
hasil uji abnonnal cukup rendah dan berkisar antara 10 dan
40 persen. Yang utama, penerapan secara luas pengamaran
janin anteparrum rerurama didasarkan pada bukti-bukti tak-
langsung karena belum ada uji-uji klinis acak yang definirif.
Aktivitas pasif janin tanpa rangsangan sudah mulai tirnbul
sejak usia kehamilan 7 minggu dan menjadi semakin rumir
dan terkoordinasi pada akhir kehamilan (Vindla dan James,
1995). Memang, setelah 8 minggu haid, gerakan tubuh
janin tidak pernah berhenti selama periode lebih dari 13
menit (DeVries, dkk, 1985). Antara 20 dan 30 minggu,
gerakan tubuh umum menjadi lebih teratur, dan lanin mulai
351
1982). Pada ffimesrer ketiga, pemarangan gerakan janin
berlanjur sampai sekitar 36 minggu, saat sebagian besar janin
telah membentuk srarus perilaku (behauioral stares). Nijhuis,
dkk (1982) mempelajari pola denyut jantung janin, gerakan
tubuh umum, dan gerakan mara serta menjelaskan empat
status perilaku janin:
o Status 1F adalah keadaan renang-ridur tenang-dengan
depyut jantung janin tidak banyak berubah
r Status 2F nrcncrrktrp gclrrkln ttrbul-r kasirr yar-rg L.erulrrng
kali, gerakan mata kontinu, dan variasi denyut jancurlg ja-
nir-r yang lebih luas. Keadaan ini analog dengan tidur aktif
atau tidur rapid eye mouement (REM) pada neonarus.
. Status 3F mencakup gerakan mata kontinu tanpa gerakan
tubuh dan tidak ada akselerasi denyut jantung. Keberadaan
status ini masih diperdebatkan (Pillai dan James, 1990a).
o Status 4F adalah keadaan dengan gerakan tubuh yang
kuat disertai gerakan mara kontinu dan akselerasi denyut
jantung janin. Keadaan ini sesuai dengan keadaan rerjaga
pada bayi.
Janin menghabiskan sebagian besar waktu mereka da-
lam status lF dan 2F. Sebagai contoh, pada usia 38 minggu,
75 persen waktu janin dihabiskan dalam kedua keadaan ini
(Nijhuis dkk., t98z).
Status.status perilaku ini-terutama 1F dan 2F, yang
settrra dengan keadaan tidur tenang dan tidur aktif-celah
digunakan untuk mengembangkan suatu pemahaman tenlang
perilaku janin. Oosterhof dkk., ( 1993) mempeiajari produksi
urin janin pada kehamilan normal dalam srarus lF atau 2F.
Seperti diperlihatkan di Gambar 15-1, volume kandung
kemih meningkat selama tidur renang status lF. Selama
status 2F, rentang denyut jantung janin basal meningkar
bermakna, dan volume kandung kemih berkurang secara
signifikan. Yang terakhir ini disebabkan oleh pengeluaran
urin (berkemih) oleh janin serta berku.rangnya produksi
urin. Fenomena ini diinterpretasikan sebagai cerminan dari
penurunan aliran darah ginjal selama tidur aktif.
Salah satu penentu penting aktivitas janin tampaknya
adalah siklus.siklus tidur-terjaga,yang ridak bergantung pada
keadaan ridur.rerjaga ibu. Siklisitas ridur dilaporkan bervariasi
dari sekitar 20 menir hingga 75 menit. Timor.Tritsch dkk.,
(1978) melaporkan bahwa lama rerara keadaan inaktif arau
tenang dari janin aterm adalah 23 menit. Patrick dkk., ( l98Z)
mengukur gerakan kasar tubuh janin dengan sonografi real-
ame selama periode 24 iam pada 31 kehamilan normal dan
 352 OBSTETRI WILLIAMS - BAGIAN 3: ANTEPARTUM

30 I Penerapan Klinis
J Pada tahun 1973, Sadovsky dan Yaffe menjelaskan tujuh
g
€ laporan kasus kehamilarr dengan penurunan aktivitas janin
Ezo yang mendahului kematian janin. Sejak iru, telah dibuat
tz berbagai metode untuk menghitung gerakan janin sebagai
o)
c cara untuk memperkirakan kesejahteraannya. Metode.
J
!
c metode tersebut mencakup tokodinamometer, visualisasi
Eto
o dengan sonografi, dan persepsi subyektif ibu. Sebagian
E
J besar peneliti melaporkan korelasi yang baik anrara persepsi
o gerakan oleh ibu dan gerakan yang rercarar oleh alar.
0 Sebagai contoh, Rayburn (1980) mendaparkan bahwa 80
: 100: persen gerakan yang teramati selama pemantauan sonografik
X,ri ffi'fv*f"-r*'t,
Status 'lF
""'\t'i dirasakan juga oleh ibu. Sebaliknya, Johnson dkk., (1992)
melaporkan bahwa setelah 36 minggu, ibu hanya merasakan
Status 2F
16 persen dari gerakan tubuh janin yang terekam oleh alat
GAMBAR 15-1 Pengukuran volume kandung kemih janin bersama
dengan rekaman variasi denyut iantung janin, dalam kaitannya dengan
Doppler. Gerakan janin yang berlangsung lebih dari 20
status perilaku 1F atau 2F. Denyut jantung janin pada status 1F mem- dedk teridentifikasi lebih akurat oleh ibu daripada yang
perlihatkan kisaran yang sempit, yang konsisten dengan tidur tenang. berlangsung lebih singkat.
Denyut iantung pada status 2F memperlihatkan osilasi basal yang Meskipun beberapa protokol untuk menghirung gerakan
lebar, yang konsisten dengan tidur aktif (Dimodifikasi dari Oosterhof
janin telahdigunakan, belum diretapkan berapa jumlah gerakan
dkk., 1993, dengan izin).
optimal atau durasi ideal unuk menghitungnya. Sebagai
contoh, dalam satu merode, persepsi 10 gerakan dalam waktu
hingga 2 jam dianggap normal (Moore dan Piaquadio, 1989).
mendapatkan periode inakrivitas paling lama adalah 75 Pada metode lain, wanita diinstruksikan untuk menghitung
menit. Volume cairan amnion adalah penentu penting lain gerakan janin selama 1 jam sehari, dan jumlah gerakan
aktivitas janin. Sherer, dkk (1996) menilai jumlah gerakan dianggap menenangkan jika sama dengan atau melebihi
janin pada 465 kehamilan selama pemeriksaan profil biofisik batas bawah yang sebelumnya ditentukan (Neldam, 1983).
dalam kaitannya dengan volume cairan amnion yang diper- American College of Obsterricians and Gynecologists (2002)
kirakan dengan sonografr, Mereka mengamati penurunan menyarankan bahwa satu pendekatan untuk menilai gerakan
aktivitas janin seiring dengan berkurangnya volume amnion janin adalah dengan meminra wanita yang bersangkutan
dan menunjukkan bahwa ruang urerus yang terbatas mung. menghitung gerakan janin yang nyara secara harian setelah
kin secara fisik membarasi gerakan janin. gestasi 28 minggu. Persepsi 10 gerakan yang nyara dalam 2
Sadovsky dkk., ( 1979b) mempelajari gerakan janin pada jam dianggap menenangkan. Penghitungan dapat dihentikan
120 kehamilan normal dan mengklasifikasikan gerakan men. untuk hari tersebut setelah 10 gerakan.
jadi dga kategori berdasarkan persepsi ibu dan rekaman inde. lJmumnya, wanira mungkin datang pada trimesrer
penden dengan menggunakan sensor piezoelektrik. Dilapor- ketiga dengan keluhan merasakan penurunan gerakan janin.
kan adanya gerakan lemah, kuar, dan berpurar, dan dilakukan Harrington dkk., ( 1998) melaporkan bahwa 7 peisen dari6793
kuantifikasi atas kontribusi relatif masing-masing terhadap wanita yang melahirkan di sebuah rumah sakit di London
gerakan total mingguan sepanjang separuh akhir kehamil. datang dengan keluhan penumnan gerakan janin. Uji-uji
an. Seiring dengan kemajuan kehamilan, gerakan lemah pemantauan denyur janrung janin dilakukan jika pemindaian
berkurang dan digantikan oleh gerakan yang lebih kuar, yang sonografr untuk pertumbuhan janin atau Velosimetri doppler
meningkat selama beberapa minggu dan
kemudian mereda saat arerm, Diduga,
berkurangnya cairan amnion dan ruang 700
gerak merupakan penyebab berkurang- tr>
nya aktivitas saat arerm. Gambar 15-2 6LU 600 (s)(!)
memperlihatkan gerakan-gerakan janin ]? i ltroltrslrr
selama separuh terakhir gesrasi pada 12? Es
CG
500
kehamilan dengan hasil akhir normal. .sg
cv 400
Jumlah rerata gerakan mingguan yang O^
vc
dihimng dari periode.periode rekaman o(U
300
12 jam per hari meningkat dari sekitar U,E
CC
200 pada usia 20 minggu menjadi maksi. (!'E
C
200
mal 575 gerakan pada 32 minggu. Gerak.
_s*
an janin kemudian berkurang ke rerata ou
(fa 100
Z8Z pada usia 40 minggu. Gerakan janin
harian yang dihitung oleh ibu berkisar 0
dari 50 hingga 950, dengan variasi ha. 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40
rian yang besar yang mencakup hitungan Minggu kehamilan
serendah 4 sampai 10 per periode 12 jam GAMBAR 15-2 Grafik memperlihatkan gerakan janin rerata yang dihitung selama periode-pe-
pada kehamilan normal. riode 12 iam (rerata + SEM) (Dari Sadovsky, dkk, 1 979a, dengan izin).
 BAB 15: PENILAIAN ANTEPARTUM 353
(Doppler uelocimerrl) memberi hasil abnormal. Hasil akhir
kehamilan untukwanita yang mengeluh gerakan janinnya ber.
kurang tidak berbeda signifikan dengan wanira ranpa keluhan
ini. Bagaimanapun, para penulis tersebur menganjurkan
i:iir ),\
evaluasi untuk meyakinkan wanita yang bersangkutan. t,"' ,:$q
i,,. ,,-''.'
Grant dkk., (1989) melakukan suatu investigasi tanpa
\j.fr r'l
pembanding terhadap gerakan janin yang dirasakan ibu ., ".'., .
.i\j
dan hasil akhir kehamilan. Lebih dari 68.000 kehamilan
1iie...
dibagi secara acak antara 28 dan 32 minggu. Wanita dalam 't;!r:
kelompok gerakan janin diinstruksikan oleh bidan khusus
untuk mencatat waktu yang diperlukan untuk merasakan 10
gerakansetiaphari. Hal inimemerlukanrerata 2,7 jamperhari.
A
Wanita dalam kelompok kontrol secara informal ditanyakan
mengenai gerakan janin selama kunjungan pranaml. Laporan
mengenai penurunan gerakan jar-rin dievaluasi dengan uji.uji
kesejahteraan janin. Angka kemarian antepartum untuk janin
ti:.:..
runggal serupa pada kedua kelompok studi ranpa bergantung ;1it!:'
ijitxlitl
pada status resiko sebelumnya. Meskipun ada instruksi untuk
menghitung gerakan janin, sebagian besar janin lahir mati ' . t 1.r,. ... .;ei
.

telah meninggal pada saat ibu meminta pertolongan medis, .:ii ,:ii: r:ii

Yang penting, para peneliti ini tidak menyimpulkan bahwa

persepsi ibu tentang aktivitas janinnya tidak bermanfaar. -,::!t:l!rii..

Sebaliknya, mereka menyimpulkan bahwa persepsi ibu akan

aktivitas janinnya sama berharganya seperti gerakan janin
B Eskpirasi
yang dihitung secara formal dan direkam.
Gambar 15-3 Gerakan dada paradoks pada pernapasan janin. (Di-
adaptasi dari Johnson, dkk, 1 988).

Setelah beberapa dekade terjadi perdebatan apakah janin

secara normal bernapas, Dawes, dkk ( 1972 ) memperlihatkan, Variabel.variabel rersebur mencakup persalinan-saar perna.
bahwa pada domba, ada aliran masuk keluar cairan ffakea pasan normalnya berhenti-hipoglikemia, rangsangan suara,
yang menunjukkan gerakan roraks janin. Gerakan dinding merokok, amniosentesis, persalinan prematur mengancam,
dada ini berbeda dengan gerakan dinding dada yang terjadi usia gestasi, dan denyuc jantung janin itu sendiri,
setelah janin lahir; gerakan ini tidak konrinu. Gambaran Karena gerakan bemapas janin bersifat episodik, maka
menarik lain pada pernapasan janin adalah gerakan dinding interpretasi kesehatan janin ketika pernapasan tidak ada,
dada paradoks. Seperti diperlihatkan di Gambar 15.3, mungkin meragukan. Patrick dkk., (1980) melakukan
sewaktu inspirasi, dinding dada secara paradoks, kolaps, dan pengamaun-pengamatan kontinu 24 jam dengan
abdomen menonjol (Johnson dkk., 1988). Pada neonarus arau menggunakan sonografr dalam upaya untuk mengetahui
dewasa, hal yang sebaliknya yang terjadi. Satu interprerasi
gerakan pernapasan paradoks ini mungkin adalah batuk
untuk membersihkan debris cairan amnion. Meskipun dasar
fz
fisiologis dari refleks bernapas belum sepenuhnya dipahami,
tetapi pertukaran cairan amnion ini tampaknya esensial bagi f
perkembangan paru. (!0)
xo
Dawes (1974) mengidendfikasi dua jenis gerakan per. ,oh
napasan. Yang pertama adalah gasp arau srgh, yang rerjadi (uv
€o
dengan frekuensi 1 sampai 4 kali per menit. Yang kedua, !G
irregular bwsts of brearhing, rerjadi dengan kecepatan hingga P'(E
(Ei
240 siklus per menit. Gerakan pernapasan cepat yang rer. >G)
5-O
akhir ini berkaitan dengan REM. Bandalian dkk., (1993) lz
(E
mempelajari proses pemarangan pola bemapas janin normal 3
melalui analisis aliran cairan hidung dengan Doppler spektral
dan color flow sebagai indeks fungsi paru. Mereka menyarakan 8 am Siang 4 pm 8 pm Tengah 4 am 8 am
bahwa kecepatan bernapas janin menurun seiring dengan malam
peningkatan volume pernapasan pada 33 sampai 36 minggu Waktu dalam hari
dan bersamaan dengan pematangan paru.
GAMBAR 15-4 Persentase waktu yang dihabiskan untuk bernapas
Banyak peneliti relah mempelajari gerakan bernapas oleh 11 janin pada usia 38 sampai 39 minggu memperlihatkan pe-
janin, menggunakan sonografi untuk menentukan apakah ningkatan bermakna aktivitas bernapas janin setelah sarapan. Ak-
pemantauan gerakan dinding dada dapat digunakan untuk tivitas bernapas menurun selama siang hari dan mencapai minimal
antara iam I malam dan tengah malam. Terjadi peningkatan signifikan
mengevaluasi kesehatan janin. Beberapa variabel selain persentase waktu yang digunakan untuk bernapas antara jam 4 dan 7
hipolaia diketahui mempengaruhi gerakan pernapasan janin. pagi, saat ibu masih tidur (Diadaptasi dari Patrick, dkk, 1980).
 354 OBSTETRI WILLIAMS - BAGIAN 3: ANTEPARTUM

pola bernapas janin selama 10 minggu terakhir kehamilan. berulang yang seragam. Hal ir-ri mencerminkan bentuk.
Seluruhnya dilakukan l2Z4 jam pengamaran janin pada 51 gelombang kontraksi urer-tn dan memiliki awitan pada saat
kehamilan. Gambar 15,4 memperlii-ratkan pemenrase wakru atau setelah puncak kontraksi. Deselerasi lambat ini dapat
yang dihabiskan unruk bernapas menjelang aterm. disebabkan oleh insufisiensi ureroplasenta. pemeriksaan
Jelaslah
terdapat variasi diurnal, karena bernapas berkurang secara ulnumnya diulang setiap minggu, dan para peneliti
substansial pada malarn hari. Selain itu, aktivitas bernapas menyirnpulkan bahwa uji stres kontraksi yang negarif (nonnal)
agak meningkat setelah ibu makan. Ketiadaan total bernapas mengisyaratkan janin yang sehat. Salah satu kekurangan yang
diamati pada beberapa janin normal ini hingga 122 menit, disebutkan adalah bahwr uji stres kontraksi prcla .,m.rmny,
yang menunjukkan bahwa evaluasi janin unruk n-rencliagnosis memerlukan waktu 90 menit untuk menyelesaikannya.
tidak adanya gerakan pernapasan mungkin rnemerlukzrn Denyut jantu-rg janin dan kontraksi uterus direkam
waktu pengamatan yang luma. secara bersamaan dengan monitor eksternal. Jika terdapat
Kemungkinan aktivitas bernapas janin digunnkan seba- sedikitnya tiga kontraksi sponran selama 40 detik atau leLih
gai penanda penring kesehatan janin tidak dapat dipenuhi dalam 10 menit maka tidak diperlukan stimulasi urerus
karena banyaknya faktor yang secara normal mempengart,hi (Arnerican College of Obsterricians and Gynecologisrs,
pernapasan janin. Sebagian besar aplikasi klinis mer.rcakup 2007). Kontraksi diindulci dengan oksitosin arau srimulasi
penilaian indeks biofisik jar-rin yang lain, misalnya denyt,t puting payudara jika jumlah konrraksi dalam 10 rnenit kurang
;antung. Seperti yang akan dibahas, pernapasan janin kini dari tiga. Jika digunakan oksitosin maka yang diberikan
menj adi komponen pr ofil biofisik. adalah infus intravena yang diencerkan dengan kecepatan
awal 0,5 mU/mnt dan dilipat.gandakan setiap Z0 menir
sampai pola kontraksi yang memuaskan tercapai (Freeman,
1975). Hasil dari uji stres konrraksi diinterpretasikan sesuai
Ketika tekanan cairan amnion meningkat sewaktu utems dengan kriteria yang diperlihatkan di Tabel 15.1.
berkonraksi, tekanan miomerrium melebihi tekanan untuk
Srimula.si puting payut)rna unnrk memicu kontraksi uterus
menyebabkan kolapsnya pembuluh.pembuluh yang berjalan
biasanya berhasil unruk uji stres kontaksi (Huddlestop dkk.,
diantara otot-otot uterus sehingga aliran darah ke ruang
198,1). Salah saru metode yang dianjurkan oleh American
antarvilus berkurang. Terjadi gangguan singkat p.rtukrran
College of Obstetricians and Gynecologists (ZO0Z) adalah
oksigen, dan jika terdapat patologi ureroplasena, hal ini akan
wanica yang bersangkumn mengusap saru puting payudaranya
memicu deselerasi lambat denyut janrurg janin (lihat Bab 1g,
melalui baju selama 2 menit atau sampai kor.rtraksi dimulai.
hal. 439). Konmaksi juga dapar ."r-,ghriiikrrl pola deselerasi
la diminta unruk mengulang setelah 5 menit jika stimulasi
variabel akibat penekanan tali ptsat, mengisyaratkan aclanya
pertama tidak memicu tiga kontraksi dalarn l0 menit.
oligohidramnion, yang sering terjadi pada insufisiensi plasenia.
Keuntungan cara ini antara lain adalah berkurangnya biaya
Ray dkk., (19?2) menggunakan konsep ini pada 66 keha.
dan lebih singkatnyawakru pengujian. Meskipun Schellpfeffer,
milan dengan penyulit dan mengernbangkan apa yang mereka
dkk (1985) melaporkan hipersrimulasi urerr-6 yang ridak
sebut oxytocin challenge resr (uji pemberian oksitosin) dan
dapat diperkirakan serra gawar janin, retapi peneliti lain tidak
kemudian dinamai concraction sffess rasr (uji stres kontraksi),
menemukan bahwa aktiviras yang berlebihan menimbulkan
Kontraksi diinduksi dengan menggunakan oksitosin intra- kerugian (Frirger dan Miyazaki, 1987).
vena, dan respolls denyut janturg janin clirekam dengan
menggunakan pemanrauan standar. Kriteria untuk uji positif
(abnormal) adalah deselerasi lambat denyur janrung janin
Freeman (1975) serra Lee dkk., (1975) memperkenalkan
uji non.stres untuk menjelaskan akselerasi denyur jantung
janin yang berhubungan dengan gerakan janin sebagai
tanda kesehatan janin. Uji ini memerlukan pendereksian
akselerasi denyut jantung janin dengan Doppler, bersamaan
dengan gerakan janin yang dirasakan oleh ibu. pada akhir
tahun 1970an, uji non-srres telah menladi cara urama untuk
memeriksa kesehatan janin. Uji non-srres lebih mudah
dilakukan, dan hasil normal digunakan, lebih jauh lagi,
untuk membedakan uji-uji srres kontraksi yarrg positif.palzu.
Secara sederhana, uji non.stres terutama adalah pemeriksaan
turtuk kondisi janin, dan berbeda dari uji stres kontraksi,
yaitu pemeriksaan rerhadap fungsi uteroplasenrd. Saar ini, uji
non-stres adalah metode pemeriksaan primer yang paling
luas digtu-rakan untuk menilai kesejahteraan
lanin dan luga
dimasukkan ke dalam sisrem pemeriksaan profil biofisik yang
akan dibahas kemudian.

IAkselerasi Denyut Jantung Janin

Denyur janrung janin 'normalnya meningkar atau
menurun oleh pengaruh otonom yang diperantarai impuls
simpatis arau parasimpatis dari pusar.pusat di batang otak.
 BAB 15: PENILAIAN ANTEPARTUM 355

(1998) mempelajari hasil-hasil uji

l1o1r-stres antara 25 dan 28 minggu
pada 188 kehamilan yang hasil
akhirnya normal. Hanya 70 persen
dari janin normal ini memenuhi
syarat akselerasi denyut jantung 15
denyut per menit (dpm) atau lebih.
Akselerasi yang lebih rendah, yaitu
l0 dpm, terjadi pada 90 persen janin.
National Institute o( Child
Health and Human Development
Fetal Monitoring lforkshop (1997)
mendefinisikan akselerasi normal
berdasarkan usia gestasi. Puncak ak-
selerasi adalah 15 dpm atau lebih di
atas kecepatan basal, dan akselerasi
berlangsung, 15 dedk atau lebih lama
tetapi kurang dari 2 menit pada janin
berusia 32 minggu atau lebih. Sebe,
lum 3Z minggu, akselerasi didefinisi-
kan sebagai mengalami puncak 10
dpm atau lebih di atas basal selama
10 detik atau lebih.
n".,31

a Uii Non-stres Normal

Terdapat banyak definisi tentang
hasil uji non-stres yang normal.
Definisi-definisi tersebut berbeda da-
lam jumlah, amplitudo, dan durasi
Gambar 15-5 Dua rekaman denyut iantung ianin (fetal heaft fate, FHR) antepartum dari seorang akselerasi, serta lama pemeriksaan,
wanita hamil 28 minggu dengan ketoasidosis diabetik. A. Rekaman FHR (panel atas) dan rekaman Definisi yang saat ini dianjurkan oleh
kontraksi yang menyertainya (panel kedua). Rekaman, yang diambil sewaktu asidemia ibu dan ja- American College of Obstetricians
nin memperlihatkan hilangnya akselerasi, berkurangnya variabilitas, dan deselerasi lambat dengan
kontraksi spontan lemah. B. Rekaman FHR memperlihatkan pulihnya akselerasi dan variabilitas and Gynecologists dan Ainerican
denyut jantung janin setelah asidemia ibu dikoreksi. Academy of Pediatrics (2007) ada-
lah dua arau lebih akselerasi yang
memuncak pada 15 dpm atau lebih di
Variabilitas beat m beat juga berada di bawah kendali sistern atas kecepatan basal, dengan masing-
saraf otonom (Matsuura, dkk, 1996). Karena itu, hilangnya masing berlangsung 15 detik atau lebih, dan semua terjadi
akselerasi secara patologis dapat ditemukan bersama dengan dalam 20 menit setelah pemeriksaan dimulai (Gbr. 15.7).
berkurangnya variabilitas beat n beat denyut jantung janin Juga dianjurkan bahwa akselerasi dengan atau tanpa gerakan
(llhat Bab 18, hal. 432). Namun, hilangnya reaktivitas janin diterima, dan bahwa harus dilakukan perekaman
tersebut paling sering dikai*an dengan siklus tidur yang 40 menit atau lebih-untuk mencakup siklus tidur janin-
telah dibahas sebelumnya. Hal itu juga dapat disebabkan sebelum dapat disimpulkan adanya insufisiensi reaktivitas
oleh depresi sentral akibat obat atau ibu merokok (Jansson janin. Miller, dkk (1996b) mengutas hasil akhir pada janin
dkk., 2005; Oncken dkk., 2002). dengan uji non,stress yang dianggap nonreaktifkarena hanya
Uji non-stres didasarkan pada hipotesis bahwa denyut terdapat satu akselerasi. Mereka menyimpulkan bahwa satu
jantung janin yang ddak asidotik akibat hipoksia atau depresi akselerasi sama handalnya dengan dua dalam memperkirakan
neurologis akan secara temporer bertambah cepat sebagai
respons terhadap gerakan janin (Gbr. 15-5). Gerakan janin "*il:li-'il#luiiff :".*, I dan amp litudo akseterasi tam-
selama pemeriksaan diidentifrkasi oleh persepsi ibu dan paknya mencerminkan kesejahteraan janin, tetapi "akselerasi
direkam. Demikian juga, Smith dkk., (1988) mengamati yang kurang memadai" tidak selalu memperkirakan gangguan
adanya penurunan jumlah akselerasi pada janin kurang bu- janin. Memang, sebagian peneliti melaporkan angka positif
lan yang kemudian diketahui memiliki nilai Po, arteri um- .
palsu hingga 90 persen atau lebih (Devoe dkk., 1986). Karena
bilikalis yang lebih rendah. janin sehat mungkin ddak bergerak selama periode hingga
Usia gestasi mempengaruhi akselerasi atau reaktivitas 75 menit, Brown dan Patrick (1981) beranggapan bahwa
denyut jantung janin. Pillai dan James (1990b) mempelajari penambahan durasi uji non-stress dapat meningkatkan nilai
perkembangan pola akselerasi denyut jantung janin pada prediksi positif suatu hasil yang abnormal atau non.reaktif'
kehamilan normal. Persentase gerakan tubuh yang disertai Mereka menyimpulkan bahwa tes akan menjadi reaktif
oleh akselerasi dan amplitudo akselerasi ini meningkat selama periode hingga 80 menit atau tetap non-reaktif selama
seiring dengan usia gestasi (Gbr. 15-6). Guinn dkk., 120 menit, yang menunjukkan bahwa janin sakit.
 356 OBSTETRIWLLIAMS - BAGIAN 3: ANTEPARTUM

umbilikalis memakai Doppler atau sebagai pengganti uji

non.sffes tradisional dalam skor profil biofisik.

6' ao
p.

gr0 a Uii Non-stres Abnormal

Terdapat pola.pola uji non.smes abnorm.al yang dapat
660
o diandalkan untuk memperkirakan gangguan janin yang
650
o parah. Hammacher dkk., (1968) melaporkan rekaman-
v640
C rekaman yang mereka sebut sebagai silent oscillator! pattem.
(o
Pola ini terdiri dari denyutjantungjanin basal yang terosilasi
P30
q)
kurang dari 5 dpm dan diperkirakan menunjukkan tidak
:zo
c adanya akselerasi dan variabilitas beac-to-beat, Hammacher
.E 10 menganggap pola ini bertanda buruk.
Visser dkk., (1980) menjelaskan suatu ,,kardiotokogram
terminal", yang mencakup (l) osilasi basal yang kurang"dari
5 dpm, (2) tidak adanya akselerasi, dan (3) d.r.*l"r"ri lambat
Minggu gestasi
dengan kontraksi urerus sponran. Hasil.hasil ini serupa
dengan pengalaman dari parkland Hospital, yaitu tldak
Gambar 15-6 persentase janin dengan paling sedikit satu
akselerasi adanya akselerasi selama periode per"k rna.r g0 menit pada
15 denyuUmnt yang bertahan 15 d;tik bersimaan dengan gerakan
jann (Diadaptasi dari pillai c,an James, 1990b). 27 jailn secara konsisten berkaitan dengan tanda.tanda
patologi uteroplasenta (Leveno, dkk, 19g31. yang terakhir
lenlakyn hambatan perrumbuhan janin pada 25 perren,
oligohidramnion pada 80 persen, asidosis
Tidak saja terdapat beragam clefinisi berbeda tentang hasil lanin pada 40
persen, mekonium pada 30 persen, dan infark plasenta
uji non-stres yang normal tetapi derajat reproduksiLiliras pada
93 persen. Dengan demikian, tidak adanya akselerasi
interpretasi juga dipermasalahkan. Sebagai contoh, Hage d.^yut
(1985) mengirim lewat pos lima hasil uli jantung janin, jika tidak disebabkan oleh sedasi
non.srres yang ibu, adaiah
pertanda buruk (Gbr. 15.8). Demikian juga, Devoe
tidak berisi data klinis spesifik pasien ke sampel dokter dkk.,
(1985) menyimpulkan bahwa uji ,ro.,.rr.",
kandungan dngkat nasional untuk interpr"t.ri ,n...ku. fang non.reaktif
Ia menyimpulkan bahwa meskipun uji non.sfies populer, selama 90 menit hampir selalu-93 persen-berklitan
dengan
kehandalan interpretasi hasil perlu diperbaiki. Aduny, patologi perinatal yang signifi kan.
masalah interpretasi subyektif mendorong dilakukanya
upaya-upaya untuk mengompqterisasikan analisis uji non- lnterval Di Antara Uji
stres. Pardey, dkk (2002) telah mengembangkan sistem Interval di,antara 2 pengujian, yang semula secara sembarang
semacam iru-Sonicaid Feral Care. Turan dkk., (ZOO?)
dipatok 7, hari, ampaknya telah dipersingkat seiring dengai
mengevaluasi.sistem O4ford Sonicaid gO02 cCTG pada
5g berambahnya pengalaman dengan uji non.stres. Menurut
janin dengan hambatan perrumbuhan dan membandingkan
American College of Obsterricians and Gynecologiss (ZOO?),
temuan.remuan yang diperoleh dengan berbagai uji
lain. sebagian peneliti menganjurkan p"m"iiLrran yurrg leblh
Mereka menyimpulkan bahwa sistem terkJmputerisasi
sering untuk wanita dengan kehamilan pascamatur, gestasi
bekerja paling baik jika digunakan dengan remuan vena
multijanin, diabetes melitus ripe 1, hambatan perrumbuhan
janin, atau hiperrensi gestasional
(Devoe, 2008; Freeman, 2008;
Graves, 2007; Kennelly dan
Sturgiss, 2007). Pada keadaan-
keadaan ini, sebagian peneliti
melakukan pemeriksaan dua kali
seminggu, dengan uji tambahan
dilakukan jika terjadi perburukan
keadaan pada ibu atau janin mnpa
memandang waktu yang telah
berlalu sejak uji terakhir. peneliti
lain melakukan pemeriksaan
setiap hari atau bahkan lebih
sering, sebagai contoh, pada
preeklamsia berat yang jauh dari
aterm (lihat Bab 34, hal. 265).

Deselerasi Setama Uii

GAMBAR 15'7 uji non-stres reakti,. panel atas, perhatikan peningkatan denyur jantung janin Non-Stres
lebih dari 15 denyuumnt selama lebih
-Di menjadi
itari t s oetiti seteiah gerakan janin, yang ditunjukkan oteh garis.
garis vertikat (panel
bawah). Gerakan janin sering menye-
babkan deselerasi denyut jantung.
 BAB 15: PENILAIAN ANTEPARTUM
Gambar 15'8 Uii non-stres nonreaktif (sisi kiri rekaman) diikuti oleh uji stres kontraksi yang memperlihatkan deselerasi lambat
ringan (sisi kanan rekaman). Dilakukan bedah caesar, dan janin yang mengalami asidemia berat tidak dapat
Timor-Tritsch dkk., (1978) melaporkan hal ini selama
uji non.stres dalam separuh hingga dua pertiga rekaman,
bergantung pada kekuatan gerakan janin. Tingginya insidens
deselerasi jelas menyebabkan interprerasi maknanya menjadi
problematik. Memang, Meis dkk., (1986) melaporkan bahwa
deselerasi denyut jantung janin variabel selama uji r.ron-
stres bukan merupakan tanda gangguan janin. American
College of Obstetricians and Gynecologists (200?) relah
menyimpulkan bahwa deselerasi variabel, jika tidak berulang
dan singkat-kurang dari 30 detik-tidak mengindikasikan
gangguan janin arau perlunya intervensi obsretris. Sebaliknya,
deselerasi variabel yang berulang-paling ddak tiga dalam 20
menit-bahkan jika ringan, dilaporkan berkaitan dengan
peningkamn resiko pelahiran caesar aras indikasi distie..
Deselerasi yang berlangsung 1 menit atau lebih dilaporkan
menunjukkan prognosis yang lebih buruk (Bourgeois, 1984;
Druzin, 1981; Pazos, 1982, dkk).
Hoskins dkk., (1991) berupaya menyempumakan inter.
pretasi uji yang memperlihatkan deselerasi variabel dengan
menambahkan perkiraan volume cairan amnion secara sono.
gafis. Insidens pelahiran cesar akibat gawat janin inrrapartum
meningkat progresif seiring dengan keparahan deselerasi
variabel dan penurunan volume cairan amnion. Deselerasi
variabel yang parah selama uji non.stres plus indeks cairan
amnion 55 cm menghasilkan angka pelahiran cesar ?5
persen. Namun, disres janin pada persalinan juga sering
terjadi pada kehamilan dengan deselerasi variabel tetapi
jumlah cairan amnionnya normal. Hasil serupa dilaporkan
oleh.Grubb dan Paul (1992).
Uji Non.Stres Normal Patsu
Smith dkk., (1987) melakukan analisis terinci rentang pe,
nyebab kematian janin dalam 7 hari setelah uji non-stres
normal. Indikasi tersering unruk pengujian adalah kehamilan
pascamatur. Interval rerata anara pengujian dan kemarian
adalah 4 hari, dengan kisaran I sampai 7 hari. Temuan
otopsi tunggal terpenting adalah aspirasi mekonium, sering
357
:06,50
diresusitasi.
disertai oleh kelainan tali pusat. Mereka menyimpulkan bahwa
gangguan asfilaia akur memicu gnsping janin. Mereka juga
merryimpulkan bahwa uji non-srres kurang memadai untuk
menyingkirkan kejadian asfiksia akut dan bahwa karakterisdk
biofisik lain mungkin bermanfaat. Sebagai conroh, penilaian
volume cairan amnion dianggap berguna. Kausa lain yang sering
menjadi penyebab kematian janin adalah infeksi inuauterus,
kelainan posisi tali pwat, malformasi, dan solusio plasenta.
Suara eksternal yang keras telah digunakan untuk menga.
getkan janin sehingga memicu akselerasi denyut janrung
-uji non-stres srimulasi akusrik. Terdapat srimularor akusdk
komersial yang diletakkan di perut ibu untuk menimbulkan
rangsangan selama 1 sampai 2 detik (Eller dkk., 1995). Hal
ini dapat diulang hingga tiga kali selama 3 detik (American
College of Obstetricians and Gynecologists, 2007). Respons
yang positif didefinisikan sebagai kemunculan cepat aksele-
rasi setelah stimulasi (Devoe, 2008). Perez.Delboy dkk.,
(2002) membagi secara acak 113 wanira ke kelompok uji
non.stres dengan dan tanpa srimulasi vibroakustik. Stimulasi
tersebut mempersingkat waktu rerata untuk uji non-stres dari
24 menjadi 15 menir.
Manning dkk., (1980) menyarankan pemakaian kombinasi
lima variabel biofisik janin sebagai cara yang lebih akurat un-
tuk menilai kesehamn janin daripada pemakaian saru varia-
be[. Peralatan yang dibutuhkan adalah mesin sonografi dan
ubruound Doppler untuk merekam denyut janrung janin.
Biasanya, uji,uji ini memerlukan waktu pemeriksaan 30 sam.
pai 60 menit. Di Tabel 15.2 diperlihatkan lima komponen
biofsik yang dinilai, yang mencakup; (1) akselerasi denyut
jantung janin, (2) pemapasan janin ,(3) gerakan janin, (4)
tonus janin, dan (5) volume cairan amnion. Variabel.varia.
bel normal masing.masing diberi skor 2 dan variabel abnor.
358 OBSTETRIWILLIAMS
affiiiui}E
sono$raf ik lainnya normal
urrstor biotlsik oabunoan.
mal skor 0. Karena itu, skor rerringgi yang mungkin dicapai
janin normal adalah 10. Kopeckey dkk., (2000) mengamari
b.rlrrrrr ll:.unl.,ri 1( nrg nri,rfin sLrlfit vmrq diherikan ke-
pada ibu menyebabkan penuruniul bemrakna skor biotisik
dengan menekan pernapasan dan akselertrsi denyut jantung
janin.
Manning dkk., (1987) mcmeriksa lebih dar-i 19.000 kc-
harnilan dengan menggunakan inrcrprerasi prohl brohsik
dan penatalaksanaan seperri diperlihatkan di Tabel 15.3.
Mereka melaporkan angka uji normal palsu, yang didefinisi.
kan sebagai kematian antepartum seorang janin yang secara
sruktural normal, adalah sekitar I per 1000. Lebih dari 97
persen kehamilan yang diperiksa memperlihatkan hasil nor,
ma[. Kausa kematian janin yang paling sering teridentifikasi
setelah profil biofisik yang normal adalah perdarahan feto.
- BAGIAN 3: ANTEPARTUM
r Y?.. ... .. -...*.tS
:: 'i I ::&s
. :...:::i:\:]]ffi
" ,:ffi
l ' .l,:N$H#
maternal, gangguan tali pusat, dan solusio plasenta (Daya1
dkk.,1999).
Manning dkk., ( 1993 ) mempublikasikan suaru penjelasan
mcngcniri {9i j,rnin virng pl()til biotisiknvl diper:iksri scsrrrrt
sebelum pengukuran nilai pH darah vena umbilikalis yang
diperoleh melalui kordosentesis. Sekitar 20 persen janin yang
dipt'r'ikse rncngrlrn-ri hlrnbirtan pcrtumbtrhtrn, drrr sisrrnva
urcngrdap anernia hernolirik aloirnun. Scperri diperliharkan
di Gambar 15.9, skor biofisik 0 selalu berkaitan dengan
asidemia janin yang signifikan, sementara skor normal 8 atau
10 berkaitan dengan pH normal. Hasil uji yang meragukan-
skor 6-adalah prediktor yang buruk untuk gangguan hasil
akhir kehamilan. Penurunan dari suaru hasil abnormal-skor
2 ata:u 4 -ke skor sangar abnormal (0) adalah predikmr yang
Iebih akurat untuk gangguan hasil akhir kehamilan.
 BAB 15: PENILAIAN ANTEPARTUM
7.40
7.35
E Bab 21, hal. 511.) Indeks cairan amnion <5 cm dianggap ab.
E normal. Profl biofisik singkat ini memerlukan wakru sekirar
o
o_ 7.30
o 10 rnenit untuk mengerjakannya, dan mereka menyimpul-
(!
-o
6
Y 7.25
'E
=
(s 7.20
c mengganggap bahwa <5 cm adalah abnormal. Mereka me.
o
-o-
7.10
7.05
64
Skor profil biofisik janin
GAMBAR 15-9 pH vena umbilikalis rerata (t 2 SD) dalam kaitannya
dengan kategori skor profil biofisik janin. (Gambar ini dipublikasikan
dalam American Journal ol Obstetrics & Gynecology, vol. 169, No.4.
FA Manning, R Snijders, CR Harman et al: Fetal biophysical profile
score. Vl. Correlation with antepartum umbilical venous letal pH, hlm.
755-763. Hak cipta Elsevier 1993.)
Salvesen dkk., (1993) mengaitkan profil biofisik clengan
pH darah vena urnbilikalis yang diambil dengan kordosentesis
pada 41 kehamilan dengan penyulit diaberes. Mereka
juga mendapatkan bahwa pH abnormal secara bermakna
berkaitan dengan skor profil biofisik yang abnor.mal. Namun,
mereka menyimpulkan bahwa profil biofisik tidak banyak
bermanfaat dalam prediksi pH janin, karena sembilan janin
dengan asidemia ringan memperlihatkan uji antepartum
yang normal. Weiner, dkk (1996) menilai hasil uji janin
antepartum pada 135 janin yang jelas mengalami hambacan
pertumbuhan dan memperoleh kesimpulan serupa. Mereka
mendapatkan bahwa morbiditas dan mortaliras pada janin
dengan hambatan perrumbuhan berar, rerurama ditentukan
oleh usia gestasi dan berat lahir dan bukan oleh hasil uji yang
abnormal. Lalor, dkk (2008) baru-baru ini memperbartri
ulasan Cochrane dan menyimpulkan bahwa belum cukup
bukti saat ini unruk menunjang pemakaian profil biofisik
sebagai pemeriksaan kesejahreraan janin pada kehamilan
resiko tinggi. Kaur, dkk (2008) melakukan pemeriksaan
profil blofsik seriap hari untuk memastikan waktu pelahiran
yang optimal pada 48 janin piernatur dengan hambatan
pertumbuhan dan berar <1000 g. Meskipun skor pada 2Z
janin adalah 8 dan pada 13 janin adalah 6, rerdapat enam
kematian dan 12 janin asidotik. Mereka menyimpulkan
bahwa pada janin yang sangat premarur, insidens hasii posi-
tif-palsu dan negatif.palsu tinggi.
i Profil Biofisik Modifikasi
Karena profil blofisik memerlukan banyak renaga dan harus
dikerjakan oleh orang yang terlatih dalam sonografi maka
Clark dkk., (1989) rnenggunakan profil biofisik yang diper-
359
singkat sebagai uji penapisan antepartum lini-pertama pada
2628 kehamilan janin-tunggal. Secara spesifik, dilakukan uji
llon.stres vibroakustik dua kali seminggu dan dikombinasi.
kan dengan penentuan indeks volume cairan amnion (lihat
kan bahwa cartr ini adalah surveilans antepartum yang sangat
baik karena tidak ada kemarian janin yang tidak diperkira-
kan.
Nageotte dkk., (1994) juga mengombinasikan uji non-
stres dua kali seminggu dengan indeks cairan amnion dan
lakukan 17.429 gi profil biofisik modifikasi terhadap 2774
wanita dan menyimpulkan bahwa uji ini adalah metode
yang sangat baik unruk surveilans janin. Miller dkk., (1996a)
melaporkan hasil-hasil dengan lebih dari 54.000 uji profl
biofisik modifikasi yang dilakukan pada 15.400 kehamilan
resiko tinggi. Mereka menyampaikan bahwa angka negatif.
palsu adalah 0,08 per 1000 dan angka posirif.palsu 1,5 persen.
American College of Obstetricians and Gynecologists
dan American Academy of Pediatrics (200?) menyimpul.
kan bahwa profl biofisik rnodifikasi bersifat sama prediktif,
nya untuk kesejahteraan janin seperti pendekatan surveilans
biofislk janin lainnya.
u iiUnruiidfiih ilfift'ffi Ni6ti=
Volume cairan amniorl umumnya dievaluasi pada wanita
dengan keluhan penurunalr gerakan janin (Fr6en dkk.,
2008). Selain itu, cairan amnion telah menjadi komponen
integral dalam penilaian antepartum kehamilan yang
beresiko mengalami kematian janin. Hal ini didasarkan
pada alasan bahwa penurunan perfusi uteroplasenta dapat
menyebabkan berkurangnya aiiran darah ginjal janin,
berkurangnya produksi urin, dan akhirnya oligohidramnion.
Seperti yang dibahas di Bab 21, indeks cairan amnion,
kantong vertikal paling dalam, dan kantong 2 x 2 cm yang
digunakan dalam profil biofislk adalah sebagian teknik sono-
grafi yang digunakan untuk memperkirakan volume cairan
amnion (Chamberlain, 1984; Manning, 1984; Nabhan,
2008; Ruther{ord, 1987, dkk).
Dalam ulasan mereka terhadap 42 laporan tentang indeks
cairan amnion yal1g dipublikasikan antara 1987 dar-r 1997,
Chauhan, dkk (1999) menyimpulkan bahwa indeks 55 cm
secara bermakna meningkatkan resiko pelahiran cesar atas
indikasi gawat janin atau skor Apgar 5 menit yang rendah.
Demikian juga, dalam suaru analisis retrospektif terhadap
6423 kehamilan yarlg ditangani di Parkland Hospital, Casey
dkk., (2000) mendapatkan bahwa indeks cairan amnion
<5 cm berkaitan dengan peningkatan signifikar-r angka
morbiditas dan mort:rlitas perinatal. Locatelli dkk., (2004)
melaporkan peningkatan resiko bayi berar lahir rendah lika
terdapat oligohidramnion.
l
Tldak semua peneliti sependapat dengan konsep
bahwa indeks <5 cm mengisyaratkan ganggualr hasil akhir
kehamilan. Magann dkk., (1999, 2004) menyimpulkan
bahwa indeks merupakan uji diagnostik yang buruk dan
bahwa hal tersebut lebih batk dalam memprediksi volume
normal daripada abnormal. Driggers dkk., (2004) serta
Zhang dkk., (2004) ddak menemukan korelasi antara indeks
360 oBsrETRtwtLLtAMS - BAGIAN 3: ANTEPARTUM

yang kurang dari 5 cm dengan hasil akhir keharnilan yang

buruk. Dalam satu-sarunya uji klinis reracak yang pernah
dilaporkan, Conway dkk., (2000) menyimpulkan bahwa
untuk kehamilan aterm dengan nilai indeks cairan amnion
<5 cm, membiarkan persalinan berlangsung sponran tanpa
intervensi sama efektifnya seperti induksi persalinan.

i
Doppler ukrasounA adalah teknik non-invasif unruk menilai
aliran darah dengan memeriksa impedans aliran di hilir
(lihat Bab 16, hal. 379.) Untuk menenrukan keseharan janin
dan membantu mengetahui saat pelahiran bagi janin dengan
hambatan peitumbuhan, saat ini digunakar-r penilaian
dengan teknologi Doppler terhadap tiga sirkuit vaskular
janin, yang mencakup arteri umbilikalis, arteri serebri media,
dan duktus venosus. Velosimetri Doppler arteri uterina ibu
juga telah dievaluasi dalam upaya untuk memperkirakan
disfungsi plasenta. Tujuan pemeriksaan semacam ini adalah
untuk mengoptimalkan waktu pelahiran-cukup lanjut untuk
menghindari penyulit persalinan premarur dan cukup dini
untuk menghindari lahir mati (Ghidin i, 2007).

i Kecepatan Aliran Darah Doppler

Bentuk-bentuk gelombang perrama kali dipelajari secara
sistematis di arteri umbilikalis pada kehamiian tahap lan-
jut, dan bentuk gelombang yang abnormal berkaitan
dengan hipovaskularitas srruktur vilus plasenta umbilikus
seperti diperlihatkan di Gambar 15.10 (Trudinger,
2007). Dibuktikan bahwa 60 sampai 70 persen arteri-
arteri kecil plasenta perlu mengalami obliterasi sebeium
bentuk gelombang Doppler arteri umbilikalis menjadi
abnormal. Patologi vaskutar yang luas tersebur berdampak
besar pada sirkulasi janin. Menurut Trudinger (2007), ka-
rena lebih dari 40 persen curah ventrikel janin ditujukar-r
ke plasenta, maka obliterasi pembiiluh-pembuluh pada
sirkulasi plasenta-umbiiikus meningkatkan afterload dan
menyebabkan hipoksemia janin. Hal ini pada gilirannya
menyebabkan dilatasi dan redistribusi aliran darah arteri
serebri media. Akhirnya, tekanan di duktus venosus me-
ningkat akibat afterload di sisi kanan jantung janin. Karena
itu, dipostulasikan bahwa disfungsi vaskular plasenta
tersebut menyebabkan peningkatan resistensi aliran darah
arteri umbilikalis, yang berkembang menjadi penurunan
impedans arteri serebri media yang akhirnya'diikuti oleh
gangguan aliran di duktus venosus (Baschat, 2004). Dalam
skenario ini, bentuk gelombang Doppler yang abnormal di
duktus venosus adalah temuan tahap ianjut pada perburukan
keadaan janin akibat hipoksemia kronik.
GAMBAR 15-10 Cetakan akrilik percabangan arteri umbilikalis di
dalam sebuah lobulus plasenta. Cetakan ini dibuat dengan menyun-
tik arteri umbilikalis di tempat insersi tali pusat dan kemudian digesti
jaringan oleh asam. A. Plasenta normal. B. Plasenta dari kehamilan
tanpa aliran diastolik akhir di arteri umbilikalis yang direkam sebelum
pelahiran (Dari Trudinger, 2007, dengan izin).
Lihat hal. W-2 untuk gambar berwarna.
Ha1 ini dilaporkan disebabkan oieh kurangnya vaskularisasi
vilus plaser-rta dan dijumpai pada kasus ekstiim hambatan
pertumbuhan janin (Todros ilkk., 1999). Zelop, dkk (1996)
mendapatkan bahwa angka kematian perinatal untuk tidak
aclanya alrran darah diastolik-akhir adalah sekitar 10 persen,
dan untuk aliran darah diastolik-akhir yar-rg berbalik angkanya
sekitar 33 persen. Spinillo dkk., (2005) mempelajari hasil
akhir perkembangan saraf pada usia 2 tahun pada 266 janir"r
dengan hambatan pertumbuhan yang dilahirkan antara
gestasi 24 dan 35 minggr,r setelah pen-reriksaan Doppler arreri

I Velosimetri Arteri Umbilikalis
Pemakaian Doppler ultrasound, untuk mengukur aliran darah
pada kehamilan telah dilaporkan sejak akhir tahun 197Oan
(Trudinger, 2007). Rasio sistol-diastol (S/D) arteri umbilikalis
dianggap abnormal jika di atas persenril ke.95 untuk usia
gestasi atau jika aliran diastolik tidak ada atau berbalik
(lihat Bab 16, hal. 380). Aliran diastolik-akhir yang ridak
ada atau berbalik seperti diperlihatkan di Gambar 15-11
menandakan adanya peningkatan impedans terhadap aliran
darah arteri umbilikalis (lihat juga Gbr. 16-27, ha[.381.).
umbilikali!. Dari bayi-bayi yang aliran arteri umbilikalisnya
tidak ada atau berbalik, B persen memperlihatkan tanda-
tandacerebralpalsl, clibandingkan dengan 1 persen pada bayi-
bayi yang aliran Doppler-nya normal atau cli atas persenril
ke-95 tetapi tanpa aliran balik.
Doppler ukrasound arteri umbilikalis telah dinilai secara
ekstensif oleh uji-uji teracak terkontrol dibandingkan dengan
uji-uji kesehatan janin sebelumr.rya. !7i11iams dkk., (2003)
membagi secara acak 1360 wanjta resiko tinggi ke kelompok
uji non-stres atau Velosimetri doppler. Mereka rnendapatkan
peningkatan signifikan insidens pelahiran cesar atas indikasi
 BAB 15: PENILAIAN ANTEPARTUM 361

penilaian kecepatan aliran

arteri serebri media ke arteri
umbilikalis. Tidak terdapat
perbedaan signifikan pada
hasil akhir kehamilan antara
kedua kelompok studi ini.
Dalam aplikasi yang ber-
beda, Oepkes dkk., (2006)
menggunakan Velosimetri
Doppler arteri serebri media
untuk mendeteksi anemia
janin berat pada I65 janin
dengan aloimunisasi D.
Mereka secara prospektif
membandingkan amniosen-
tesis serial untuk mengukur
kadar bilirubin dengan peng-
ukuran kecepatan sistol
puncak arteri serebri media
menggunakan Doppler. Para
peneliti ini menyimpulkan
bahwa Doppler dapat de.

GAMBAR 15-11 Tiga pemeriksaan velosimetriarteriumbitikatis. Puncak-puncak mencermrnkan kecepatan

sistol, dan lembah menunjukkan kecepatan diastol. A. Pola velosimetri normal. B. Kecepatan mencapai
(lembah mencapai garis horizontal). c. Kecepatan arteri berbatik sewaktu oir.rot (teroln^ n"r"o"
garis horizontal)
gawat jar.rin pada kelompok uj i non-stres dibandingkan dengan
mereka yang diperiksa dengan Velosimetri doppler-S,7 versus
4,6 persen. Satu interpretasi dari remuan ini adalah bahwa uji
non-stres lebih sering mengidentilikasi janin yang mengalami
masalah. Sebaliknya, Gonzale: dkk., (2007) menciaparkan
bahwa temuan abnormal pada Doppler uluasound dalam sebuah
kohort janin dengan hambatan pertumbuhan merupakan
prediktor terbaik untuk hasil akhir perir-ratal.
Kegunaan Velosimetri Doppler arteri urnbilikaiis diulas
oleh American College of Obstetricians ancl Gynecologists
(2000, 2004). Disimpulkan bahwa belum ada manfaat yang
dibuktikan selain pada kehamilan yang dicurigai rnengalami
hambatan pertumbuhan janin. Secara spesifik, belum
ada manfaat velosimetri yang terbukti pada keadaan lain,
misalnya keharnilarr pascamatur, diabetes, lupus eriternatosus
sistemik, atau sindrom anribodi anrifosfolipid. Demikian juga,
velosimetri belum terbukti berguna sebagai uj i penapisan untuk
mendeteksi gangguall janin pada populasi obstetris umurr.
nol
:fl|.rlTil6 fflffi::nl
;-;.^
laksanaan kehamilan dengan
ii[r*"i
isoimunisasi. Memang,
Velosimetri Doppler arteri
serebri media berguna untuk
deteksi dan penanganan anemia janin apapun sebabnya
(Moise, 2008). American College of Obstetricians and
Gynecologists (2006) juga menyimpulkan bahwa pemakaian
Doppler tersebut di sentra yang memiliki petugas yang
terlatih dalam prosedur di atas dapat dibenarkan (lihat Bab
16, hal. 381.)
i Duktus Venosus
Pemakaian Doppler ukrasound untuk rnenilai sirkulasi vena
janin adalah aplikasi terbaru teknologi ini. Bilardo dkk.,
(2004) secara prospektif meneliri hasil Doppler arteri
umbilikalis dan duktus venosus pada 70 janin dengan
hambatan pertumbuhan pada gestasi 26 sampai 33 minggu.
Mereka rnenyimpulkan bahwa Velosimetri Doppler duktus
venosus adalah prediktor terbaik untuk hasil akhir kehamilan.
Namun, aliran duktus venosus yang negatif atau terbalik
merupakan temuan lanjut karena janin telah mengalami

i Arteri Serebri Media kerusakan multiorgan ireversibel akibat hipoksemia. Usia

Pemeriksaan arteri serebri media dengan Velosimetri Doppler
telah mendapat perhatian khusus karena pengamatan bahwa
janin hipoksik berupaya menyelamatkan orak (brain sparing)
mereka dengan mengurangi impedans serebrovaskular
sehingga aliran darah meningkat. Konjc dkk., (2001) telah
mendokumentasik:rn bahwa penyelamaran otak pird:r janin
dengan harnbatirn pertumbuhan, mengalami pembalikan.
Mereka melaporkah bahwa 8 dari 17 janin dengan
pembalikan ini meninggal. Ott dkk., (1998) membagi se-
cara acak 665 wanita yang menjalani pemeriksaan profil
bio{isik modilikasi ke dalarn kelompok yang hanya merrjalani
pemeriksaan pro1il biolisik rnodilikasi saja dan kelompok
yang menjalani perneriksaan prolil Jikomhinasikan clengan
gestasi pada pelahiran juga merupakan penentu utama
hasil akhir perinatal tanpa bergantung pada aliran duktus
venosus. Secara spesifik, 36 persen janin dengan hambatan
pertumbuhan yang lahir anrara26 dan 29 minggu meninggal
dibandingkan dengan 5 persen yang dilahirkan dari 30
sampai 33 minggu.
Baschat dkk., (2007) secara sistematis mempelajari
604 janin dengan hambatan pertumbuhan menggunakan
Velosimetri Doppler terhadap arteri umbilikalis, arteri serebri
media, dan duktus venosus serta mencapai kesimpulan serupa
dengan kesimpulan Bilardo dkk., (2004). Secara spesifik,
ketiadaan atau pembalikan aliran darah di duktus venosus
berkaitan dengan koiaps merabolik janin yang menyeluruh
dan berat. Mereka juga melaporkan bahwa usia gestasi
 362 oBSTETBtwtLLtAMS _ BAGIAN 3: ANTEPARTUM
merupakan kofaktor kuar dalarn menenrukan hasil akhir
perinatal bagi janin dengan hambatar-r pertumbuhan yar.rg
lahir sebelum 30 minggu. Dengan kata lain, saat aliran clarah
di duktus venosus rerlihat sangat abnonnal, janin sr.rdah
terlambat untuk ditoiong karena sudah rnenjelang kematian,
Namun, pelahiran yang lebih dini menempatkan janin pada
resiko kematian akibat persalinan premarur. Ghidini (200i)
menyimpulkan bahwa laporan-laporan ini tidak menyokong
pemakaian rutin Velosimetri Doppler dukrus venosus dalam
lnernantau janin dengan hambatan pertumbuhan dan
menganjurkan penelitian lebih lanjut.
O Arteri Uterina
Resistensi vaskular di sirkulasi uterus normalnya berkurang
pada separuh perrama keirarnilan akibat invirsi pembuluh
uterus ibu oleh jaringar-r trofoblasdk (lihat Bab 3, hal. 55.)
Proses ini dapat dideteksi den ganD oppler arreri
flnw v elocimetry
uterina. Doppler arteri uterina mungkin paling berguna untuk
menilai kehamilan yang beresiko mengalami penyr.rlir yang
berkaitan dengan insufisiensi ureroplasenra (Abramowicz
dan Sheiner, 2008). Persisrensi arau rerbentuknya pola
resistensi tinggi dilaporkan berkaitan dengan berbagai
penyulit kehamilan (Lees dkk., 2001; Yu dkk., 2005). Dalarn
sebuah penelirian rerhadap 3Q.519 wanira Inggris tanpa-
seleksi, Smith dkk., (2007) memeriksa velosimetri arteri
uterina pada gesrasi 22 sampai 24 minggu. Resiko kematian
janin sebelum 32 minggu jika berhubungan dengar-r solusio
plasenta, preeklamsia, atau hambamn pertumbuhan janin
secara signifikan berkorelasi dengan aliran resisrensi tinggi.
Mereka dan penulis.penulis lain menganjurkan riset lanjut.
an tentang peran Velosimetri Doppler arteri urerina sebagai
alat penapisan untuk mendeteksi kehamilan yang berisiko
lahir mati (Reddy, dkk, 2008).
Menurut American College of Obsretricians and Gyneco.
logists (2007), tidak ada "uji terbaik" unruk mengevaluasi
kesejahteraan janin. Tiga sisrem pengujian-uji stres kon.
traksi, uji non-sffes, dan profil biofisik-memiliki titik akhir
yang berbeda bergantung pada situasi klinis. Pamfler unruk
penerangan pasien dari American College of Obstetricians
and Gynecologism (2002) menguraikan uji.uji kesejahteraan
janin dan diringkaskan sebagai berikut: ,,Pemantauan
membantu anda dan dokter anda selama keharnilan anda
dengan memberi tahu lebih banyak tenrang kesejahteraan
bayi. Jika hasil uji menunjukkan bahwa mungkin ada
masalah, hal ini tidak selalu berarti bahwa bayi berada dalam
bahaya. Hal tersebut hanya berarti bahwa anda memerlukan
perawatan khusus atau pemeriksaan lebih ianjut. Bahas
semua pertanyaan yang anda miliki tenrang pemanmuan
dengan dokter anda".
Pertimbangan rerpenting dalam memutuskan kapan
memulai uji antepartum adalah prognosis kelangsungan hidup
neonatus. Keparahan penyakit ibu adalah perrimbangan
penting lainnya. Secara umum, untuk kebanyakan kehamilan
resiko tinggi, sebagian besar penulis menganjurkan bahwa
pengujian dimulai pada gestasi 32 sampai 34 minggu. Ke.
hamilan dengan penyulit berat mungkin memerlukan
pengujian sedini 26 sampai 28 rninggu. Frekuensi untuk
pemeriksaan ulang secarzr sembartrng ditentukan ? hari,
tetapi sering dilakukan pengujian berulang.kali.
] Makna UjiJanin
Apakah uji janin anrenaral benar-benar memperbaiki hasil
akhir janinl Platt dkk., (1987) mengulas dampaknya anrara
tahtur 1971 dan 1985 di Los Angeles County Hospiral.
Selama periode 15 tahun ini, lebih dari 20.000 kehamilan
ditangani, dan hampir I7.000 war-rita ini menjalani berbagai
jenis uji anreparrum. Surveilans janin meningkat dari
kurang dari I persen kehamilan pada awal tahun 1970.an
menjadi 15 persen pada pertengahan 1980-an. Para penulis
ini menyimpulkan bahwa uji.uji ini jelas bermanfaar karena
angka kematian janin menurun signifikan pada kehamilan
resiko tinggi yang diperiksa daripada yang tidak diperiksa.
Pandangan bertentangan rentang manfaat uji janin
antenatal datang dari Thacker dan Berkelman (1986).
Dalam pandangan mereka, efektivitas, paling baik dievaluasi
dalam uji-uji acak terkontrol. Setelah mengkaji 6000
laporan, mereka hanya mendapatkan empat uji semacam iru,
yang semuallya dilakukan dengan uji non.stres, dan tidak
ada yang dengan uji srres kontraksi. ]umlah sampel dalam
keempat uji rersebut dianggap terlalu kecil untuk mendereksi
manfaat yang pellting dan tidak menunjang pemakaian uji
manapun. Enkin dkk., (2000) membahas bukti-bukd di
Cochrane Library dari uji.uji terkontrol renrang surveilans
janin antepartum. Mereka menyimpulkan bahwa,,meskipun
digunakan secara luas, sebagian besar uji kesejahteraan janin
seyogyanya dianggap hanya sebagai alat eksperimental dan
bukan alat klinis yang berlaku".
Pertanyaan penring dan belum terjawab lainnya adalah
apakah surweilans janin antepartum dapat mengidentifikasi
asfiksia janin cukup dini untuk mencegah kerusakan otak.
Todd dkk., (1992) berupaya menghubungkan perkembangan
kognitifpada bayi berusia hingga 2 tahun setelah hasil abnor.
mal Velosimetri Doppler arreri umbilikalis atau uji non-stres.
Hanya hasil abnormal uji non-srres yang berkaitan dengan
penumnan marginal kemampuan kognitif. Para peneliti ini
menyimpulkan bahwa pada saat gangguan janin rerdiagnosis
dengan uji-uji antenatal, janin telah mengalami kelainan.
Low dkk., (2003) mencapai kesimpulan serupa dalam pe-
nelitian mereka terhadap 36 bayi premarur yang dilahirkan
berdasarkan hasil uji anreparrum. Manning dkk., (1998)
mempelajari insidens cerebral palsy pada 26.290 kehamilan
resiko tinggi yang ditangani dengan pengujian profil biofisik
serial. Mereka mernbandingkan hasil-hasil akhir ir-ri dengan
hasil akhir dari 58.657 kehamilan resiko rendah yang ddak
menjalani uji anteparrum. Angka cerebral palsy adalah 1,3
per 1000 pada kelompok kehamilan yang diuji dibandingkan
dengan 4,7 per 1000 pada wanira yang ridak diuji.
Perkiraan keseharan janin antenatal telah menjadi fokus
perhatian selama lebih dari dua dekade. Dalam mengulas uji.
uji semacam ini, muncul beberapa hal:
1. Metode perkiraan janin telah rerus berkembang, suatu
fenomena yang seridaknytr menunjukkan keridakpuasan
terhadap ketelitian atau efektivitas metode yang ada.
2. Kinerja biofrsik janin ditandai oleh beragam variasi bio.
logik normal sehingga sulit dipastikan kapan kinerja ter-
sebut perlu dianggap abnormal. Berapa banyak gerakan,
 BAB 15: PENILAIAN ANTEPARTUM
pemapasan, cttau akselerasi? Dalam penodc berapa lamal
Sebagian besar peneliti, karena tidak marnpu clengan
mudah menguantifikasi kir-rerja biofisik janin nonnal,
memilih rnenggunakan patokan.patokan acak untuk
menj awab pertanyaan-pertallyaan tersebut.
3. Meskipuntelahditemukanberbagairnetodepcngujirrnyang
lebih rumir hasil-hasil abnonnal jarang dapat diandaikan
sehingga banyak dokter teldorong menggunakan uji
antenatal untuk meramalkan LeseTahteraan, bukan pe.
nyakir, janin.
DAFTAR PUSTAKA
Abramowicz JS, Sheiner E: Ultrasound of the placenta: A sysremic ap.
proach. Part ll: Function assessment (Doppler). Placenta Z9(11):921,
2008
American College of Obstetricians and Gynecologists: lntraureriue
growth restriction. Practice Bulletin No. 12, January 2OO0
American College of Obstetricians and Gynecologisrs: Special resrs for
monitoring fetal health. Patient Education Pamphlet, January 2002
American College of Obstetricians and Gynecologists: Ulrasonography
in pregnancy. Practice Bulletin No. 50, December 2004
American College of Obstetricians and Gynecologisrs; Maniigemenrof
alloimmunization during pregnancy. Pracrice Bulletin No. 75, August
2006
American College of Obstericians and Cynecologisrs: Antepartum fe-
tal surveillance. Practice Bulletin No.9, C)ctober 1999, Reaffirrned
2007
American College of Obstetricians and Gynecologists and the Ameri-
can Academy of Pediatrics. Guidelines for Perinatal Care, 6th ed.
October 2007
Badalian SS, Chao CR, Fox HE, et a1: Fetal breathing-related nasal fluid
flow velocity in uncomplicated pregnancies. Am J Obstet Gynecol
169:563,1993
BaschatAA: Opinion and Review: Doppler application in the delivery
timing in the preterm growth-restricted fetus: Another step .in the
right direction. Ultrasound Obstet Gprecol 23:118,2004
Baschat AA, Cosmi E, Bilardo C, et al: Predictors of neonatal outcome
in eatly-onset placental dysfunction. C)bstet Gynecol 109:253, Z0O7
Bilardo CM, \7olf H, Stigter RH, et al: Relationship berween monitor.
ing parameters and perinatal outcome in severe, early intrauterine
growth restriction. Ultrasound Obstet Gynecol 73:199, ?.004
Bourgeois FJ, Thiagarajah S, Ilarbert GN Jr: The significance of fetal
heart rate decelerations during nonstress testing, Am J Obstet Cyne.
col 150:213, 1984
Brown R, Patrick j: The nonstress test: How long is enough? Am j Ob-
sret Gynecol l4l:646, l98I
Casey BM, Mclntire DD, Bloom SL, et al: Pregnancy outcomes after
antepartum diagnosis of oligohydramnios at or beyond 34 weeks' ges-
tation. Am J Obstet Cynecol 162:909, 2000
Chamberlain PF, Manning FA, Morrison I, et al: Ultrasound evaluation
of amniotic fluid volume. ll. The relationship of increased amniotic
fluid volume to perinatal ourcome. Am J Obstet Gynecol 150:750,
1984
Chauhan SP, Sanderson M, Hendrix NW, et al: Perinatal outcomes and
amniotic fluid index in the antepartum and intrapartum periods: A
meta-analysis. Am J Obstet Gpecol 181:1473,1999
Clark SL, Sabey P, Jolley K: Nonstress tesring with acoustic stimulation
and amnionic fluid volume assessmenr: 5973 tests rvithout unexpect-
ed fetal death. Am J Obstet Gynecol 160:694,1989
Conway DL, Groth S, Adkins \7B, et al: Management of isolated oligo.
hydramnios in the term pregnancy: A randomized clinical trial. Am J
Obstet Gynecol 182:S21, 2000
Dawes GS: Breathing before birth in animals and man. An essay in
medicine. Physiol Med 29A557, 1974
Dawes GS, Fox FIE, Leduc BM, et al: Respiratory movements and rapid
eye movement sleep in the foetal lamb. J Physiol 220:1 19, 1972
Dayal AK, Manning FA, Berck DJ, et a1: Fetal death after normal bio-
physical profile score: An eighreen year experience. Am J Obstet Gy-
necol 181:i231,1999
363
Devoe LD: Antcnatal fetal assessment: Multifetal gestation-an over-
view. Semirr Perinatol 32:281, 2008
L)cvoe LD, Castillo I{A, Sherline DM: The nonsrr€ss test as a diagnostic
test: A critical reappraisal. Am j Obster Glnecol 152.:104'1, 1986
Devoc l-D, McKenzie J, Searle NS, et al: Clinical sequelae of the ex-
tendecl nonstress rest. Am J Obster Cynecol 1 5 1 :1 074, 1985
DeVries JIP, Visser GHA, Prechtl NFR: The emergence of fetal behav-
ior. Il. Quantitative aspecs. Early Hum Dev 12:99, 1985
Driggers RW, Holcroft Cl, tslakemore KJ, et al: An amniotic fluid index
<5 cmwithin 7 days of delivery in the third rrimester is nor associ-
ated with decreasing umbilical arterial pH and base excess. J Perinatol
Z4:72,2004
Druzin ML, Craracos j, Keegan KA, et al: Antepartum fetal heart rate
testing, 7. The significance of fetal bradycardia. AmJ Obstet Gynecol
139:194,1981
Eller DP, Scardo ]A, Dillon AE, et al: Distance from an intrauterine
hydrophone as a factor affecting intrauterine sound pressure levels
produced by the vibroacoustic stimularion tesr. Am J Obstet G1'necol
l'13:523,1995
Enkin M, Keirse M]NC, Renfrew M, et a1: A Guide to Effective Care
in Pregnancy and Childblrth, 3rd ed. New York, Oxford Universiry
Press, 2000, p 225
Frager NB, Miyazaki FS: Intrauterine monitoring of contracrions during
breast stimulation. Obstet Gynecol 69 :'1 67, 1987
Freeman RK: Antepartum testing in patienrs with hypertensive disor-
ders in pregnancy. Semin Perinatol 32:271,2008
Freemar RK: Tl-re use of the oxytocin challenge test for antepartum
clinical evaluation of uteroplacental respiratory function. Am J Ob-
ster Cynecol l2 I:481, 1975
Froen jF, Tviet ]V, Saastad E, et al: Management of decreased fetal
movements. Semin Perinatol 37(4) :307, 7008
Chidini A: Doppler of tl-re ducftrs venosus in severe pretern fetal gronth
restriction. A test in search of a purpose? C[stet Glnecol l@250,/N7
Gonzalez JM, Stamilio DM, Ural S, et al: Relationship berween ab.
normal fetal testing and adverse perinatal ourcomes in inrrauterine
growth restrictior-r. Am j C)bstet Gynecol 196:e48,700'1
Grant A, Elbourne D, Valentin L, et al: Routine formal fetal movement
counting and risk of antepartum late death in normally formed single-
tons. Lancet 2:345, 1989
Craves CR: Antepartum fetat surveillance and timing of delivery in the
pregnancy compiicated by diabetes mellitus. Clin Obstet Gynecol
50: I 007, 2007
Grubb DK, Paul RH: Amnionic fluid index and prolonged anreparrum
fetal heart rate decelerations. Obstet Gynecol 79:558,1992
Cuir-rn DA, Kimberlin KF, Wigton TR, et al: Fetal heart rate character.
istics at 25 to 26 weeks gestarion. Am J Perinatol 15:507,1998
Hage ML: lnterpretation of nonstress tests. Am J Obstet Gynecol
153:490, 1985 IPMID: 40615 10i
I-larnmacher K, Htiter KA, Bokelmann J, et al: Foetal heart frequency
and perinatal condition of the foetus and newborn. Gynaecologia
166,j49, l96E
Harrington K, Thompson O, Jorden L, et al: Obstetric outcomes in
women u,ho present with a reduction in fetal movements in the third
trimester of pregnancy. J Perinat Med ?.6:77, 1998
Hoskins IA, Frieden FJ, Young BK: Variable decelerations in reacrive
nonstress tests with decreased amnionic fluid index predict fetal com-
promise. Am J Obstet Gynecol 165:1094, 1991
Huddleston JF, SutliffJG, Robinson D: Contraction stress rest by inter-
mittent nipple stimuiation. Obstet Cynecol 63:669, 1984
Jansson LM, DiPietro ], Elko PA-C: Fetal response to maternal metha-
done administration. Am J Obstet Gynecol 193:61 1, 2005
Johnson MJ, Paine LL, Mulder HH, et al: Population differences of fe.
tal biophysical and behavioral characteristics. Am J Obstet Gynecol
166:138,1992
Johnson T, Besigner R, Thomas R: New clues to fetal behavior and well-
being. Contemp Ob/Gyn, May 1988
Kaur S, Picconi JL, Chadha R, et al: Biophysical profle in rhe rreatment
of intraurerine growth-restricted fetuses who weigh <1000 g. Am J
Obstet Cynecol 199:264.e1, 2008
Kennelly MM, Sturgiss SN: Management of small.for-gestationai-age
twins with absent/reversed end diastolic flow in the umbilical artery:
Outcome ofa policy ofdaily biophysical profile (BPP). Prenat Diagn
7"1:77,?.00'l