– Rigidez: se define como el aumento de la resistencia al mo- Tabla I. Criterios clínicos del banco de cerebros de Londres para el diag-
vimiento pasivo de las articulaciones. nóstico de probable enfermedad de Parkinson.
– Inestabilidad postural: provocada por la pérdida de los re-
Paso 1
flejos posturales, generalmente es una complicación tardía
en la evolución y uno de los síntomas que peor responde al Bradicinesia
tratamiento, tanto médico como quirúrgico. Como se verá Al menos uno de los siguientes:
más adelante, la latencia hasta la aparición de caídas es uno
de los datos clínicos diferenciadores para distinguir la EP de Rigidez
otros parkinsonismos, como PSP y AMS, pero también in- Temblor de reposo con una frecuencia de 4-6 Hz
fluyen en la inestabilidad la hipotensión ortostática, los
cambios sensoriales secundarios a la edad, etc. Inestabilidad postural, que no se justifica por disfunción ocular,
vestibular, cerebelosa o propioceptiva
– Otros síntomas motores: reaparición de reflejos primitivos,
‘signo del aplauso’ [6] (definido como la tendencia a iniciar Paso 2
una ‘salva’ de aplausos cuando al paciente se le indica que dé
Exclusión de otras causas de parkinsonismo
tres palmadas), disfunción bulbar o alteraciones respiratorias.
– Síntomas no motores: disfunción autonómica (hipotensión Paso 3
ortostática, trastornos de la sudoración, disfunción esfinte-
Al menos tres de los siguientes criterios de apoyo:
riana y sexual), trastornos cognitivos y del comportamiento
(conductas obsesivocompulsivas), trastornos del sueño (in- Inicio unilateral
somnio, fragmentación del sueño, hipersomnolencia, tras-
Temblor de reposo
tornos del sueño en fase REM, etc.) y trastornos sensitivos
(hiposmia, dolor, parestesias, acatisia, etc.). Evolución progresiva
los distintos estudios diagnósticos [2], y se concluye con las si- diagnóstico diferencial entre la EP y los demás parkinsonismos
guientes recomendaciones: en fases iniciales, ya que la densidad relativa de estos receptores
– El test con levodopa o apomorfina se debe tener en cuenta estaría conservada en la EP y disminuida, con distinta intensi-
para confirmar el diagnóstico de EP cuando éste está en du- dad, en el resto de síndromes parkinsonianos.
da (grado de recomendación B).
– Pueden considerarse test de olfacción para diferenciar EP de Gammagrafía cardíaca con 123I-MIBG
PSP y DCB, pero no EP de AMS (grado recomendación B). Aporta datos sobre el estadio de la inervación posganglionar
– No existe evidencia suficiente para determinar si el test de cardíaca, evaluando la integridad y distribución de las células
levodopa o apomorfina o del olfato ofrece ventaja sobre los noradrenérgicas del sistema simpático posganglionar, el cual se
criterios de diagnóstico clínica del EP (grado de recomenda- ve afectado en fases iniciales de la EP. Resultados en pacientes
ción U). con EP indican denervación cardíaca simpática posganglionar,
– Los siguientes probablemente no son útiles para diferenciar en contraposición con los hallazgos de relativa normalidad en
EP de otros síndromes parkinsonianos: estimulación de la pacientes con AMS o PSP. Se puede alcanzar un 90% de sen-
hormona de crecimiento con clonidina, electrooculografía, sibilidad y especificidad en el diagnóstico diferencial entre EP
tomografía por emisión de fotón único (SPECT) (grado de y AMS.
recomendación C). Todas estas técnicas podrían ayudar en la detección de dis-
– Todavía no existe evidencia suficiente para apoyar o recha- función dopaminérgica preclínica, incluso –lo que sería muy
zar los siguientes como medios útiles en el diagnóstico dife- interesante– en el efecto de posibles terapias modificadoras de
rencial de la EP: estudios urodinámicos o autonómicos, la enfermedad. Así, el Dat-SCAN puede dar información adi-
electromiografía anal o uretral, resonancia magnética (ésta cional en pacientes que presentan síntomas no concluyentes,
probablemente sea útil para distinguir EP y AMS), sonogra- sobre todo al inicio de la enfermedad, donde la elección del tra-
fía y tomografía por emisión de positrones (PET) (grado de tamiento adecuado no sólo tiene consecuencias en relación con
recomendación U). el control de los síntomas, sino también en la relación coste/be-
neficio.
Basándonos en estas líneas generales debemos tener en cuenta
los siguientes datos: PET
En la EP se obtiene una captación putaminal asimétrica con 18F-
Neuroimagen dopa, cuya intensidad también se ha correlacionado con la gra-
La tomografía computarizada únicamente nos será útil en aque- vedad y duración de la enfermedad, incluso como marcador
llos pacientes con parkinsonismo de la mitad inferior del cuerpo preclínico en familiares de primer grado. Sin embargo, esta téc-
para descartar hidrocefalia normotensa. nica tiene un elevado coste y poca disponibilidad actual, por lo
La resonancia magnética no dispone de marcadores especí- que no tiene utilidad en el diagnóstico rutinario de la EP [9].
ficos para EP, pero sí supone un arma de apoyo en los atípicos;
incluso técnicas de volumetría (con el inconveniente de su com- Sonografía transcraneal
pleja disponibilidad) permiten la distinción entre EP y AMS y Más del 90% de los pacientes con diagnóstico clínico de EP
PSP [12]. También se postulan algunas técnicas en difusión co- muestran hiperecogenicidad en la sustancia negra en relación
mo parámetro útil en el diagnóstico diferencial inicial entre EP con los controles. Se ha sugerido incluso como marcador de
y otros parkinsonismos [13]. diagnóstico diferencial. Existe cierto solapamiento con sujetos
sanos y temblor esencial. Puede ser útil para excluir ciertos par-
Neuroimagen funcional: SPECT, PET kinsonismos, como PSP, y también para diferenciar EP y AMS,
Los marcadores de la vía dopaminérgica se pueden clasificar en donde la hiperecogenicidad se manifiesta sobre todo en el nú-
pre- y postsinápticos, y así, los disponibles en España son: 123I- cleo lenticular [15].
FP-CIT (marcador de la proteína transportadora de dopamina)
como presináptico (DaT-SCAN) y 123I-IBZM (marcador de los Estudio de otros síntomas clínicos
receptores D2) como postsináptico. Más del 90% de los pacientes con EP presentan hiposmia en al-
El DaT-SCAN (con una especificidad cercana al 100% y gún momento de la evolución de la enfermedad. Es un síntoma
una sensibilidad entre el 90-97%) nos es de utilidad para saber de sinucleopatía, útil entonces para excluir otros tipos de par-
si los síntomas de un paciente se deben a un déficit de dopami- kinsonismos por taupatías. Con el test de olfacción de la univer-
na en la vía nigroestriada. Se ha propuesto como un marcador sidad de Pensilvania se obtiene menor puntuación en EP y DCL
temprano en el diagnóstico diferencial de temblores de origen que en controles sanos u otros síndromes parkinsonianos, como
no parkinsoniano, parkinsonismo inducido por fármacos o de PSP, DCB o AMS.
causa vascular. Incluso se postula como marcador de progresión Aproximadamente un 30% de los pacientes con EP presenta
de la enfermedad, puesto que la unión del marcador al estriado trastornos de la conducta en fase REM. Este trastorno es carac-
se correlaciona con la gravedad y duración de la enfermedad. terístico de las sinucleopatías, pero no exclusivo.
Sin embargo, no es de utilidad para distinguir entre EP, PSP,
AMS o DCB. El DaT-SCAN forma parte de los nuevos criterios Estudios genéticos
diagnósticos de la DCL y permite el diagnóstico diferencial en- Los avances en el campo de la genética en esta patología han
tre DCL y EA [14]. llevado al descubrimiento de varios genes (con transmisión tan-
La vía nigroestriada postsináptica se puede evaluar con el to autosómica dominante como autosómica recesiva) causantes
estudio de la densidad relativa de los receptores D2 estriatales de EP y parkinsonismo. Ello ha llevado fundamentalmente a un
mediante el uso de la 123I-IBZM. Ello permitiría establecer el mejor entendimiento de los mecanismos implicados en su pato-
genia, como son la disfunción mito- Tabla II. Diagnóstico diferencial de la enfermedad de Parkinson.
condrial y acumulación de proteínas
mal plegadas, lo que llevaría a la Temblor esencial
apoptosis celular. En la actualidad, Parkinsonismo Fármacos Neurolépticos típicos y atípicos
sólo un 20% de los casos de parkin- secundario (risperidona, olanzapina...)
Procinéticos (excepto domperidona)
sonismo de inicio precoz y no más Antagonistas del calcio
del 3% de todos los casos de EP se Ácido valproico
deben a mutaciones reconocibles en Reserpina, tetrabenacina
Amiodarona, alfametildopa
genes específicos. Aunque existen Litio
ya test comerciales para la identifi-
cación de algunos de ellos, no debe- Tóxicos Monóxido de carbono, MPTP, manganeso
rían usarse como técnicas de diag- Infeccioso Encefalitis, neurosífilis, enfermedades
nóstico rutinario. Además, en pa- por priones, toxoplama, leucoencefalopatía
multifocal progresiva, virus de inmuno-
cientes con síntomas sugestivos, un deficiencia humana
test negativo no excluiría el diagnós-
tico, y la selección y elección de los Metabólico Enfermedad de Wilson, hipoparatiroidismo,
mielinólisis extrapontina, neuroacantocitosis,
genes a estudiar puede no ser fácil, insuficiencia hepática crónica, encefalopatía
debido a la ausencia de correlación hipóxica
entre genotipo-fenotipo. Hay que Estructural Vascular
valorar si la realización de estos test Hidrocefalia normotensiva
provoca cambios en la actitud tera- Postraumático
Tumores
péutica del facultativo, y qué utili- Malformaciones vasculares
dad tendría en fases preclínicas, te-
niendo en cuenta que no existe una Parkinsonismos Atrofia multisistema
atípicos Parálisis supranuclear progresiva
terapia neuroprotectora. En estos ca- Degeneración corticobasal
sos presintomáticos, probablemente Demencia por cuerpos de Lewy
habría que seguir protocolos simila- Otros trastornos Enfermedad de Huntington
res a los ya disponibles para la en- neurodegenerativos Demencia frontotemporal con
fermedad de Huntington [16,17]. parkinsonismo ligado al cromosoma 17
Ataxia espinocerebelosa
Atrofia dentatorrubropalidoluisiana
Otros biomarcadores
Se basarían en la búsqueda de anti-
cuerpos contra determinadas sustan-
cias, como la neuromelanina (ésta es secundaria a la muerte – A pesar de los numerosos avances en distintos campos, el
neuronal, y no se metabolizada ni degradada enzimáticamente diagnóstico se basa fundamentalmente en los datos clínicos.
[18]), la α-sinucleína, etc., todo ello aún en fases precoces de – El diagnóstico de la EP ha de cuestionarse en cada revisión,
investigación. y hay que prestar especial interés a la aparición de síntomas
atípicos o red flags.
– El desarrollo de adecuadas herramientas de cribado para en-
CONCLUSIONES fermos en fase preclínica parece ser uno de los aspectos más
– El diagnóstico correcto es fundamental para un adecuado ma- importantes, fundamentalmente si se desarrollan terapias neu-
nejo del paciente y para transmitirle una adecuada información. roprotectoras.
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