Primera Escuela de Psicología Certificada y Acreditada en el Perú… Psicología, Universidad César Vallejo-
Trujillo.
FECHA: 28/04/18
I. DATOS DE FILIACION:
Apellidos y nombres: Hidalgo García Julia
Edad: 36 Sexo: F Fecha de Nac.: /…../….. Lugar de Nac: Trujillo
Lugar entre hermanos: 2/3 Grado de instrucción: superior
Ocupación: entrenadora Estado Civil: casada N° hijos:…4 hijos
Religión: católica Dirección:………………………….………….……………………
Teléfono:………………………………. Mail:………………………………………………
Lugar de evaluación: consultorio Es salud de La Esperanza
Informante: Paciente
Evaluador: Alburquerque Baltodano Gabriela
Derivado por: programa de Gestación
IV. ANAMENESIS :
V. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:
VI. RECOMENDACIONES:
Primera Escuela de Psicología Certificada y Acreditada en el Perú… Psicología, Universidad César Vallejo-
Trujillo.
FECHA:…………………………..
I. DATOS DE FILIACION:
Apellidos y nombres:……………………..……………………………………..…..………
Edad:…… Sexo:…… Fecha de Nac.:……/…../….. Lugar de Nac:…………..………..
Lugar entre hermanos:……/…… Grado y Sección:………………… Nivel:……..
Evaluador:……………………………………………………………………………………
Nombre de la Madre:
Edad:…………………….Estado civil:……………… Vive en con el niño?:…………
Asiste a las entrevistas:…………….
Primera Escuela de Psicología Certificada y Acreditada en el Perú… Psicología, Universidad César Vallejo-
Trujillo.