ANÁLISIS MODAL DE FALLOS Y EFECTOS

AMFE

Dra Paz Merino

Servicio de Medicina Intensiva

Unidad Funcional de Gestión de Riesgos

para la Seguridad del Paciente

Hospital Can Misses

 ANÁLISIS DE RIESGOS
PROACTIVO AMFE REACTIVO ACR

Antes de que suceda Después de que suceda

 ¿QUÉ ES EL AMFE?

Herramienta de análisis proactivo utilizada para valorar

fallos potenciales y sus efectos en el diseño y la
prestación de servicios o productos.

• Carácter preventivo
• Contribuye a la sistematización
• Sirve como guía de priorización
• Incrementa la participación del personal
• Permite evaluar el impacto de las medidas de mejora
adoptadas
 ¿EN QUÉ SE BASA EL AMFE?

1. ¿Qué puede fallar?

Modos potenciales de fallo
2. ¿Qué consecuencias puede producir el fallo?
Efectos potenciales del fallo
3. ¿Por qué puede fallar?
Causas potenciales del fallo
4. ¿Qué métodos de control tengo?
Controles actuales para prevenir las causas del fallo y
detectar el efecto resultante
¿CÓMO PRIORIZO LOS RIESGOS ?

Nos preocupan más los riesgos cuyo

IMPACTO en mi servicio sea mayor

Y también los que tengan mayor

PROBABILIDAD de ocurrir

Y, desde luego, los que sean

difíciles de DETECTAR
 ¿EN QUÉ SE BASA EL AMFE?

1. ¿Qué gravedad tiene el efecto?

Índice de Gravedad
4. ¿Por cada causa, qué probabilidad hay de que ocurra
este fallo?
Índice de Ocurrencia
5. ¿Qué probabilidad hay de detectar este fallo?
Capacidad de detectar la causa y el modo de fallo
resultante
Índice de Detección
 DIAGRAMA DE FLUJO
PARA ABORDAR
Determinar las fases del Determinar FALLOS UN AMFE
proceso a analizar

Determinar los EFECTOS GRAVEDAD

Definir el objetivo y DETECTABILIDAD
límites del AMFE
Determinar las CAUSAS OCURRENCIA

Crear el equipo
Identificar los
de trabajo
sistemas de
controles actuales

Identificar el
proceso Determinar los
Índices de
Evaluación para cada
MODO DE FALLO

Determinar para CADA MODO DE FALLO NPR= G x O x D

el Número de Prioridad de Riesgo
GRAVEDAD OCURRENCIA DETECTABILIDAD

ÍNDICE DE IMPORTANCIA DE CADA RIESGO

NPR Gravedad 9-10

Detección 9-10
RIESGO NPR
A 60
Fallo Crítico
B 50
C 40
E 25
F 15
DIAGRAMA DE FLUJO
PARA ABORDAR
UN AMFE Determinar los
Índices de
Evaluación para
cada MPF

Determinar para CADA MODO DE FALLO

NPR= G x O x D
el Número de Prioridad de Riesgo

NO SI
¿El NPR requiere Proponer y aplicar
FIN
tratamiento? acciones de mejora
REPARTO DE PIZZAS A DOMICILIO AMFE

CREAR EL EQUIPO DE TRABAJO

LÍMITES DEL AMFE

• RECEPCIÓN DEL PEDIDO
• PREPARACIÓN DEL PEDIDO
• REPARTO DE PIZZAS A DOMICILIO CON MOTO
INICIO: Cuando el motorista coge la moto
FIN: Cuando el motorista entrega la pizza

Ejemplo adaptado del Curso Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
 AMFE

FASE DEL PROCESO MODO DE FALLO

-EL CONDUCTOR SE PIERDE
REPARTO DE PIZZAS A -ATASCO
DOMICILIO CON MOTO -NO HAY MOTO DISPONIBLE
-AVERIA DE LA MOTO
 FASE DEL
MODO DE FALLO EFECTO
PROCESO

-EL CONDUCTOR SE -RETRASO 30´

PIERDE -INSATISFACCIÓN CLIENTE

-RETRASO 30´
REPARTO DE -ATASCO
- INSATISFACCIÓN CLIENTE
PIZZAS A
DOMICILIO CON - RETRASO 45´
MOTO -NO HAY MOTO - INSATISFACCIÓN CLIENTE
DISPONIBLE - PÉRDIDA DE CLIENTE

- RETRASO 60´
-AVERIA DE LA MOTO - INSATISFACCIÓN CLIENTE
- PÉRDIDA DE CLIENTE
 FASE DEL MODO DE
EFECTO CAUSAS
PROCESO FALLO
-RETRASO 30´ -EL CONDUCTOR NO
-EL CONDUCTOR
-INSATISFACCIÓN CONOCE LA ZONA DE
SE PIERDE
CLIENTE REPARTO
-RETRASO 30´ -OBRAS
-ATASCO -INSATISFACCIÓN
CLIENTE -HORA PUNTA
REPARTO DE -RETRASO 45´
PIZZAS A -INSATISFACCIÓN -FLOTA DE MOTOS NO
DOMICILIO -NO HAY MOTO
CLIENTE ADAPTADA A HORAS
CON MOTO DISPONIBLE
-PÉRDIDA DE CRÍTICAS
CLIENTE
-RETRASO 60´ -MANTENIMIENTO
-INSATISFACCIÓN INADECUADO
-AVERIA DE LA
CLIENTE
MOTO
-PÉRDIDA DE -SE PINCHA UNA
CLIENTE RUEDA
FASE DEL MODO DE
EFECTO CAUSAS CONTROL ACTUAL
PROCESO FALLO

-QUEJAS
-EL -RETRASO 30´ -EL CONDUCTOR NO -COMENTARIO DEL CONDUCTOR
CONDUCTOR -INSATISFACCIÓN CONOCE LA ZONA - EL CONDUCTOR SE RETRASA EN
SE PIERDE CLIENTE DE REPARTO VOLVER

-QUEJAS
-COMENTARIO DEL CONDUCTOR
-OBRAS
-EL CONDUCTOR SE RETRASA EN
-RETRASO 30´ VOLVER
-ATASCO -INSATISFACCIÓN
CLIENTE -QUEJAS
-COMENTARIO DEL CONDUCTOR
-HORA PUNTA
-EL CONDUCTOR SE RETRASA EN
REPARTO VOLVER
DE PIZZAS -RETRASO 45´
A -INSATISFACCIÓN
-NO HAY -FLOTA DE MOTOS
DOMICILIO -REGISTRO DE USO DE MOTOS
MOTO CLIENTE NO ADAPTADA A
CON MOTO -QUEJAS
DISPONIBLE -PÉRDIDA DE HORAS CRÍTICAS
CLIENTE
-REGISTRO DE AVERIAS
/MANTENIMIENTO
-MANTENIMIENTO -COMENTARIOS DEL CONDUCTOR
-RETRASO 60´ INADECUADO -EL CONDUCTOR SE RETRASA EN
-INSATISFACCIÓN VOLVER
-AVERIA DE
CLIENTE --QUEJAS
LA MOTO
-PÉRDIDA DE
CLIENTE -COMENTARIOS DEL CONDUCTOR
-SE PINCHA UNA -EL CONDUCTOR SE RETRASA EN
RUEDA VOLVER
-QUEJAS
 FASE DEL MODO DE
EFECTO CAUSAS CONTROL ACTUAL G O D NPR
PROCESO FALLO

-EL
-RETASO 30´
-EL CONDUCTOR -QUEJA
-INSATISFACCIÓN
CONDUCTOR NO CONOCE -EL CONDUCTOR SE 6 4 8 192
CLIENTE RDIDA
SE PIERDE LA ZONA DE RETRASA EN VOLVER
DE CLIENTE
REPARTO

-QUEJA
-COMENTARIO DEL
-OBRAS CONDUCTOR 6 1 8 48
-RETASO 30´ -EL CONDUCTOR SE
-INSATISFACCIÓN RETARSA EN VOLVER
-ATASCO CLIENTE -
-REGITRO ACTIVIDAD -
PÉRDIDA DE
QUEJAS
CLIENTE
-COMENTARIO DEL
-HORA PUNTA 6 8 1 48
CONDUCTOR
REPARTO -EL CONDUCTOR SE
DE PIZZAS A RETRASA EN VOLVER
DOMICILIO
CON MOTO -RETASO 45´ -FLOTA DE
-REGISTRO DE USO DE
-NO HAY -INSATISFACCIÓN MOTOS NO
MOTOS
MOTO CLIENTE ADAPTADA A 8 8 1 64
-QUEJA
DISPONIBLE -PÉRDIDA DE HORAS
-EL REPARTO NO SALE
CLIENTE CRÍTICAS
-REGISTRO DE AVERIAS
- -COMENTARIOS DEL
MANTENIMIEN CONDUCTOR
9 2 3 54
-RETASO 60´ TO EL CONDUCTOR SE
-INSATISFACCIÓN INADECUADO RETRASA EN VOLVER
-AVERIA DE -QUEJA
CLIENTE -
LA MOTO
PÉRDIDA DE -COMENTARIOS DEL
CLIENTE CONDUCTOR
-SE PINCHA
-EL CONDUCTOR SE 9 1 8 72
UNA RUEDA
RETRASA EN VOLVER
-QUEJA
 FASE DEL MODO DE
EFECTO CAUSAS CONTROL ACTUAL NPR ACCIONES
PROCESO FALLO

RETASO 15´ EL
EL INSATISFACCIÓN CONDUCTOR -QUEJAS FORMACIÓN EN
CONDUCTOR CLIENTE NO CONOCE -EL CONDUCTOR SE 192 RUTAS
SE PIERDE PÉRDIDA DE LA ZONA DE RETRASA EN VOLVER
CLIENTE REPARTO
QUEJAS
COMENTARIO DEL
RUTAS
OBRAS CONDUCTOR 48
RETASO 15´ ALTERATIVAS
EL CONDUCTOR SE
INSATISFACCIÓN RETARSA EN VOLVER
ATASCO CLIENTE
PÉRDIDA DE QUEJAS
CLIENTE COMENTARIO DEL ´RUTAS
HORA PUNTA CONDUCTOR 48 ALTERATIVAS EN
EL CONDUCTOR SE HORAS PUNTA
RETRASA EN VOLVER
REPARTO DE
PIZZAS A RETASO 30´ FLOTA DE REGISTRO DE USO DE
1 PIZZA al 50%
DOMICILIO NO HAY INSATISFACCIÓN MOTOS NO MOTOS
ESTUDIO SOBRE
CON MOTO MOTO CLIENTE ADAPTADA A EL CONDUCTOR SE 64
NECESIDADES DE
DISPONIBLE PÉRDIDA DE HORAS RETRASA EN SALIR
MOTOS
CLIENTE CRÍTICAS QUEJAS
REGISTRO DE
AVERIAS/MANTENIMIE
NTO
MANTENIMIE MANTENIMIENTO
COMENTARIOS DEL
NTO 54 PREVENTIVO
RETASO 60´ CONDUCTOR
INADECUADO 1 PIZZA GRATIS
INSATISFACCIÓN EL CONDUCTOR SE
AVERIA DE RETRASA EN VOLVER
CLIENTE
LA MOTO QUEJAS
PÉRDIDA DE
CLIENTE COMENTARIOS DEL
CONDUCTOR MANTENIMIENTO
SE PINCHA
EL CONDUCTOR SE 72 PREVENTIVO
UNA RUEDA
RETRASA EN VOLVER 1 PIZZA GRATIS ´
 Las medidas y planes elaborados se ponen en marcha

OBJETIVO: Conseguir, a partir del 1 de diciembre 2013, que en el 90% de los repartos de
pizza a domicilio, el repartidor no se pierda.

Acciones Responsable Recursos Plazos Indicador

Noviembre Número de repartos en
Realizar un curso 1.000 €
Primera edición 4, 8, los que el repartidor no
de 4 horas al 100% Juan Martínez 1 Aula
Segunda edición 18, 22, se pierde x 100 /
de los repartidores 1 Proyector
(2 h / día) Número de repartos
Las medidas y planes elaborados se ponen en marcha

COMUNICAR NUEVAS
IMPLANTAR EVALUAR
ACCIONES
NPR