Anda di halaman 1dari 15

TRANSLATE JURNAL Februari 2018

Efek Lidocaine Intravena Pada Kejadian Spasme Laring Pasca


Ekstubasi: Sebuah Uji Acak Terkontrol Double-Blind dengan
Plasebo

Disusun Oleh:
Raisha Triasari
N 111 17 136

Pembimbing Klinik
dr. Imtihanah Amri, M.Kes, Sp.An

KEPANITERAAN KLINIK ANASTESIOLOGI DAN REANIMASI


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
PALU
2018
Efek Lidocaine Intravena Pada Kejadian Spasme Laring Pasca
Ekstubasi: Sebuah Uji Acak Terkontrol Double-Blind dengan Plasebo

Khalid Ibrahim Aljonaieh

ABSTRAK
Tujuan: Penelitian ini bertujuan untuk menguji pengaruh lidocaine intraoperatif secara
intravena (IV) terhadap kejadian spasme laring pasca ekstubasi pada pasien dewasa.
Metode: Uji klinis acak prospektif dilakukan di rumah sakit dengan pelayanan kesehatan
tersier di Riyadh, antara Januari dan Desember 2012. Tujuh puluh dua pasien yang menjalani
kolesistektomi laparoskopi secara acak menerima bolus plasebo (n = 36) atau lidocaine IV (n
= 36), 1 mg/kg setelah desflurane dihentikan. Spasme laring dinilai dari 0 sampai 3
berdasarkan tidak adanya atau adanya tanda dan tingkat keparahan pasca ekstubasi spasme
laring.
Hasil: Penelitian ini diakhiri lebih awal oleh komite pemantauan data karena masalah
keamanan karena adanya peningkatan kejadian spasme laring pasca ekstubasi. Demografi
pasien serupa untuk kedua kelompok. Kejadian spasme laring pasca ekstubasi adalah 19,5%
pada kelompok plasebo dan 0% pada kelompok perlakuan (lidocaine); perbedaan ini
signifikan secara statistik (P = 0,017; interval kepercayaan 95%, 4,6% sampai 36,0%).
Kesimpulan: Penyebab spasme laring dalam penelitian kami kemungkinan besar adalah
peningkatan konsentrasi desfluran yang cepat, yang mungkin menyebabkan iritasi jalan
napas. Oleh karena itu, kami percaya bahwa pasien praperawatan yang berisiko mengalami
spasme laring dengan lidocaine IV bisa efektif.

Pengantar

Pada anestesiologi, salah satu komplikasi umum penanganan jalan napas adalah spasme
laring. Etiologi spasme laring tidak diketahui, namun mungkin karena kedalaman anestesi
yang tidak mencukupi selama intubasi trakea, anestesi yang kurang dalam selama ekstubasi
trakea, nyeri; atau adanya agen penyebab iritasi jalan napas (seperti pisau laringoskop), agen
volatil yang mengiritasi, kateter hisap, debris saat pembedahan, lendir, darah, atau benda
asing lainnya. Spasme laring terjadi pada pasien dari kedua jenis kelamin dan semua usia.
Kejadian spasme laring yang dilaporkan ke Australian Incident Monitoring Study (AIMS)
adalah 5%, dan 22% dari kasus ini terjadi tanpa diketahui penyebabnya.

Saat ini, tidak ada profilaksis yang terbukti untuk spasme laring, dan perawatan yang tersedia
untuk spasme laring digunakan pasca kekambuhan. Mengidentifikasi dan menghilangkan
faktor-faktor yang menyebabkan spasme laring merupakan cara paling efektif untuk
mengurangi kejadian spasme laring.

Lidocaine intravena (IV) mengganggu konduksi saraf dengan cara memblokir saluran
natrium. Sebuah meta-analisis baru-baru ini menunjukkan bahwa lidocaine IV mampu
mencegah spasme laring pada anak-anak. Namun, literatur yang ada tidak banyak yang
meneliti efek lidocaine IV pada orang dewasa dibandingkan dengan jumlah penelitian tentang
pengaruhnya pada anak-anak.

Uji ini bertujuan untuk mengevaluasi pengaruh lidocaine IV pada kejadian spasme laring
pasca ekstubasi pada pasien dewasa.

Metode

Setelah pendaftaran Clinical Trials (NCT01445847) diperoleh dan Institutional Review


Board menyetujui uji coba (Proyek IRB No. E.11-491), pasien yang dijadwalkan untuk
kolesistektomi laparoskopi di Rumah Sakit Pelayanan Kesehatan Tersier, Riyadh, antara
Januari 2012 dan Desember 2012 diminta persetujuannya untuk mendaftar pada hari yang
sama atau sebelumnya. Informed consent tertulis diperoleh dari pasien yang setuju untuk
berpartisipasi dalam penelitian ini. Pasien 18-60 tahun dengan status fisik I atau II menurut
American Society of Anesthesiologists dianggap memenuhi syarat untuk penelitian ini.
Kriteria eksklusi berikut diterapkan: alergi terhadap anestesi lokal, riwayat infeksi saluran
pernapasan bagian atas dalam 2 minggu sebelumnya, jalan napas hiperaktif atau asma yang
persisten, penyakit refluks gastroesofagus, merokok sedang sampai berat (merokok
setidaknya 11 batang rokok per hari atau water pipe smoking setiap hari), kesulitan intubasi
yang membutuhkan lebih dari satu usaha intubasi, dan penggunaan obat penenang atau
narkotika saat ini (misalnya, obat psikiatri atau obat pengontrol rasa nyeri).

Dengan menggunakan perangkat lunak alokasi acak dan rasio 1: 1 dengan ukuran blok sama
dengan 10 per blok dalam urutan numerik, subjek diacak menjadi 1 dari 2 perlakuan yang
diteliti: plasebo (normal saline) atau lidocaine HCl (Hospira, Inc., Lake Forest, IL 60045
USA). Ahli anestesiologi diberi semprotan 10cc yang dirahasiakan mengandung lidocaine 10
mg/ml atau saline normal; jarum suntik disiapkan oleh teknisi yang ditugaskan yang
melakukan urutan alokasi acak dan yang bertanggung jawab untuk menugaskan peserta ke
setiap intervensi. Pasien diacak segera setelahnya induksi anestesi. Sebelum menghentikan
desfluran, bolus lidocaine atau plasebo diberikan pada masing-masing pasien dengan dosis 1
mg/kg (dengan volume 0,1 ml/kg), dengan dosis maksimum 100mg (10 ml) (yaitu pasien
dengan berat lebih dari 100 kg mendapat dosis tetap 100 mg). Karena perbedaan komposisi
tubuh antara pasien non-obesitas dan obesitas, prosedur ini diikuti untuk mencegah
kemungkinan overdosis dan mempertahankan kebutaan dari perlakuan pada penelitian ini.
Desain jarum suntik memungkinkan penambahan 0-0,1 ml (0-1 mg) pemberian obat yang
diteliti. Kami memilih untuk menghentikan penggunaan desfluran setelah pemberian obat
yang diuji berdasarkan asumsi bahwa periode 5 menit sebelum ekstubasi secara klinis dapat
diterapkan (yaitu, status terjaga yang diantisipasi setelah anestesi umum); tidak ada penelitian
yang mengevaluasi efek lidocaine IV yang diberikan lebih dari 5 menit sebelum ekstubasi.
Pasien dan tim peneliti tetap buta terhadap pemberian obat sampai semua data dianalisis.

Anestesi umum dilakukan pada semua pasien. Premedikasi tidak diresepkan untuk subjek
penelitian apapun. Selang IV digunakan untuk pengiriman cairan pemeliharaan selama
periode puasa. Pemantauan standar, termasuk pemantauan neuromuskular, digunakan pada
semua pasien. Pasien diberi preoksigenasi dengan oksigen 100% selama 3-5 menit.
Kemudian, pasien diinduksi secara intravena dengan propofol 1% (2 mg/kg) 2,5 mcg/kg
fentanil, dan 0,15 mg/kg cisatracurium besilate. Setelah ventilasi manual dengan oksigen-
desflurane selama 3 menit, tabung endotrakea dengan ukuran yang sesuai (ETT, ukuran 7,5
untuk pria dan ukuran 7 untuk wanita) ditempatkan menggunakan pisau laringoskop
Macintosh yang sesuai; kedua alat tidak dilumasi dengan gel lidocaine atau semprotan. Balon
ETT diisi dengan udara dengan tekanan air 25 cmH2O menggunakan manometer, dan posisi
ETT diperiksa. Anestesi dipertahankan dengan oksigen 50%, udara 50%, minimal 1
konsentrasi alveolar (MAC) desfluran, dan 25-50 mcg fentanil sesuai yang diperlukan. Tidak
ada relaksan otot tambahan yang diberikan. Pasien diberi ventilasi mekanis, dan aliran gas
diatur pada kontrol otomatis. Tabung orogastrik (OGT) dimasukkan. Pemeriksaan suhu
ditempatkan secara oral, dan alat penghangat dipakai untuk menjaga suhu tubuh pasien di
atas 36°C selama prosedur berlangsung. Satu gram paracetamol diinfuskan. Ahli bedah
menyuntikkan bupivacaine secara subkutan ke tempat operasi.

Ketika ahli bedah mulai menutup luka, pasien dibiarkan bernapas secara spontan dengan
oksigen 100%. Inspirasi desfluran ditingkatkan menjadi 8% pada laju aliran 6 L/menit untuk
mempertahankan ekspirasi desfluran pada 6% (yaitu MAC 1). Pada saat jahitan bedah
terakhir, 2,5 mg neostigmin dan 0,4 mg glikopirol diberikan secara intravena. Selanjutnya,
OGT dikeluarkan, dan dilakukan suction pada rongga mulut pasien secara lembut dengan
kateter hisap sekali pakai (ukuran 14) dengan menggunakan katup kontrol jari. Interval waktu
antara injeksi obat reversal dan penghentian desfluran adalah 5-7 menit. Ketika pasien
dibersihkan oleh ahli bedah dan perawat, desflurane dihentikan, dan obat yang diuji (1 mg/kg
berat badan sebenarnya) disuntikkan secara intravena, setelah itu pasien ditempatkan dalam
posisi semi-Fowler. Rongga mulut disuction dengan lembut untuk kedua kalinya, dan cuff
ETT perlahan mengempis. Tentu tidak ada stimulasi yang diizinkan sampai pasien terbangun
secara spontan. Ekstubasi trakea dilakukan saat kriteria berikut terpenuhi: dikembalikan
refleks jalan napas; MAC sebesar 0,2-0,3; kemampuan untuk mengambil volume tidal yang
memadai (> 4 ml/kg berat badan yang diperkirakan); pola napas teratur, dengan > 8 dan < 25
napas/menit; rasio train-of-four di area saraf ulnaris > 0,9, dan kemampuan untuk membuka
mata dan/atau menunjukkan pergerakan yang signifikan (yaitu, mengangkat kepala selama 5
detik atau pegangan tangan dan/atau kemampuan untuk mengikuti perintah).

Periode ekstubasi didefinisikan sebagai interval waktu antara penghentian agen inhalasi dan
ekstubasi trakea dan dicatat seperti halnya tanda vital pasien pada awal dan waktu
penghentian desfluran (denyut jantung (HR) minimum dan maksimum selama periode
ekstubasi dan juga pada saat ekstubasi trakea juga dicatat untuk referensi). Sungkup wajah
dipegang dengan lembut di wajah setiap pasien, dan kejadian spasme laring dinilai oleh
konsultan, profesor, dan staf senior yang ditugaskan untuk masing-masing kasus dengan
menggunakan skala empat poin berikut ini:
 0 = ekstubasi trakea berhasil tanpa tanda-tanda gangguan jalan napas
 1 = oklusi saraf parsial, stridor selama inspirasi (penurunan volume tidal dengan saturasi
oksigen oksimetri denyut yang stabil [SpO2 > 95%])
 2 = oklusi saraf total (pernapasan yang tenang dengan obstruksi ventilasi, yang dapat
dicirikan dengan usaha inspirasi otot aksesori dan gerakan toraks yang paradoksikal, dan
SpO2 > 85%)
 3 = Sianosis (terkait dengan desaturasi SpO2 < 85% dan bradikardia tipe berat).

Pasca operasi, semua pasien dipindahkan ke unit perawatan pasca anestesi dan dipantau
sesuai protokol.

Analisis sementara
Data monitoring committee (DMC) secara buta dan teratur memantau hasil penelitian. DMC
terdiri dari tiga profesor senior dan rekan profesor termasuk kepala departemen, kepala
penelitian ilmiah, dan direktur program. Poin akhir yang diusulkan untuk analisis sementara
diputuskan akan dilakukan setiap 100 peserta. DMC mempertimbangkan apakah penelitian
harus dilanjutkan dan jika ya, apakah protokol penelitian harus ditingkatkan setelah setiap
analisis sementara. Diputuskan bahwa penelitian ini akan dihentikan jika kejadian spasme
laring pasca ekstubasi ditemukan pada salah satu poin analisis sementara atau lebih tinggi
dari perkiraan. Namun, DMC juga memiliki kewenangan untuk menghentikan penelitian
karena masalah keamanan, keuntungan yang sangat besar, atau kesia-siaan.
Penilaian outcome
Outcome yang menjadi perhatian adalah insidensi spasme laring pasca ekstubasi hingga 5
menit.

Analisis statistik
Kami menggunakan tingkat kejadian yang dilaporkan oleh penelitian AIMS (yaitu, 5%)
untuk menghitung ukuran sampel penelitian ini. Kami menetapkan hipotesis nol sebagai
berikut: (persentase insiden spasme laring pada kelompok plasebo [µ1] – persentase insiden
spasme laring pada kelompok lidocaine [µ2] = 0); sebuah hipotesis alternatif (µ1 > µ2)
dianalisis (yaitu, dengan 5%, dengan asumsi persentase lidocaine = 0) dengan
membandingkan dua kelompok. Ukuran sampel 380 pasien (190 per kelompok) dianggap
cukup untuk mendeteksi perbedaan 5% pada insidensi laryngospasm pasca ekstubasi dengan
kekuatan 80% dengan asumsi pengurangan total 5% pada kejadian spasme laring pasca
ekstubasi. P ≤ 0,05 dianggap signifikan secara statistik. Memperluas pendaftaran partisipan
dipertimbangkan untuk mencakup 5% dari jumlah sampel yang dihitung untuk
mengantisipasi potensi pengunduran diri dan data tidak lengkap.

Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan MedCalc Statistical Software versi 12.1.1
(MedCalc Software bvba, Ostend, Belgia). Normalitas distribusi dievaluasi dengan
menggunakan uji Kolmogorov-Smirnov untuk menentukan uji perbandingan yang sesuai.
Rata-rata, standar deviasi, median, dan rentang interquartile ke 25 sampai 75 digunakan
untuk analisis deskriptif dari variabel terdistribusi normal dan variabel yang tidak
terdistribusi secara normal. Perbandingan proporsi digunakan untuk mengevaluasi perbedaan
persentase kejadian antara kedua kelompok dengan analisis per protokol dan pendekatan
intention-to-treat. Tes t-dua digunakan untuk mengevaluasi perbedaan rata-rata antara kedua
kelompok untuk data terdistribusi normal, sedangkan uji Mann-Whitney digunakan untuk
data yang tidak terdistribusi secara normal. Variabel kategoris dibandingkan dengan uji Chi-
kuadrat atau uji Fisher, jika sesuai. P = 0,05 dianggap signifikan secara statistik.

Karena penghentian penelitian, uji statistik tambahan ditambahkan untuk menentukan faktor
kontribusi menggunakan regresi logistik univariat meskipun bukan merupakan tujuan
penelitian. Semua parameter dengan statistik yang signifikan (yaitu, P < 0,05) dalam analisis
univariat dimasukkan dalam model regresi logistik multivariat.

Analisis reliabilitas antar-penilai menggunakan statistik weighted Kappa Cohen dilakukan


untuk menentukan konsistensi di antara para penilai. Sistem pengkodean didasarkan pada ada
tidaknya spasme laring pasca ekstubasi, dan ada tiga penilai: konsultan yang hadir, profesor
senior, dan asisten atau konsultan rekanan.

Hasil

Peningkatan jumlah kejadian laryngospasme pasca ekstubasi mengakibatkan penghentian dini


pengujian ini oleh DMC. Keputusan untuk mengakhiri pengujian didasarkan pada
kemungkinan penyebab, yang diumumkan saat pertemuan akademis pagi hari. Seratus tiga
puluh empat pasien dinilai memenuhi syarat, dan 72 pasien menyelesaikan pengujian ini.
Diagram alur uji CONSORT ditunjukkan pada Gambar 1.
Kedua kelompok diacak, dan tidak ada perbedaan karakteristik demografis atau klinis yang
signifikan secara statistik antara kedua kelompok tersebut [Tabel 1].

Tabel 1: Karakteristik demografi dan klinis populasi penelitian


Data demografi Kelompok plasebo Kelompok lidocaine
Usia (tahun), mean±SD 36±9 39±11
Gender
Pria : Wanita 5 : 31 10 : 26
Berat (kg), mean±SD 76,94±16,85 79,39±21,19
BMI (kg/m2), mean±SD 29,34±5,61 30,99±6,48
Skor ASA I : II 24 : 12 24 : 12

Dexamethasone (ya)ƚ 22 (61.1) 16 (44.4)

Dosis total Fentanyl (mcg), mean±SD 226,39±45,1 229,86±41,76


Durasi operasi (menit±SD) 107,22±24,09 102,67±21,59

Periode ekstubasi (menit)ǂ 5,5 (5,0, 5,5) 5.0 (4,25, 5,5)

MAP saat ekstubasi (mmHg) 85±12 89±13


HR saat ekstubasi (bpm) 90±18 91±16

ƚdalam n (%), ǂMenggunakan Mann–Whitney U Test, karena bukan data yang terdistribusi secara
normal; BMI: Indeks massa tubuh; ASA: American Society of Anesthesiologists; SD: Standar
deviasi; HR: Denyut jantung; MAP: Tekanan arteri rata-rata
Perekrutan Penilaian untuk memenuhi kriteria

Menolak untuk berpartisipasi (n = 34)

Pengacakan (n = 100)

Kelompok plasebo Kelompok lidocaine IV


Dialokasikan untuk perlakuan (50) Dialokasikan untuk perlakuan (50)
Alokasi

 Menerima perlakuan (44)  Menerima perlakuan (41)


 Tidak menerima perlakuan (6)  Tidak menerima perlakuan (9)
 Premedikasi dengan Lorazepam: 5  Riwayat merokok berat: 1
 Premedikasi dengan Midazolam: 1  Riwayat BA baru-baru ini: 1
 Premedikasi dengan Lorazepam: 5
 Premedikasi dengan Midazolam: 1

Dianalisis (n = 36) Dianalisis (n = 36)


Analisis

Dikeluarkan dari analisis (Pelanggaran protokol: (8) Dikeluarkan dari analisis (Pelanggaran protokol: (5)
 Stimulasi fisik: 4  Stimulasi fisik: 1
 Morfin intraoperatif: 4  Morfin intraoperatif: 3
Analisis ITT: (n = 50)  Data hilang: 1
Analisis ITT: (n = 50)

Gambar 1. Diagram alur CONSORT.

Insiden laryngospasm pasca ekstubasi dengan analisis per protokol adalah 19,5% pada
kelompok plasebo dan 0% pada kelompok lidocaine. Ada penurunan 19,5% pada kejadian
spasme laring setelah pemberian lidocaine IV (P = 0,017; 95% confidence interval [CI], 4,6%
sampai 36,0%); perbedaan ini signifikan secara statistik menurut perbandingan proporsi
[Tabel 2]. Namun, kejadian laryngospasm pasca ekstubasi dengan pendekatan intention-to-
treat adalah 18% pada kelompok plasebo dan 2% pada kelompok lidocaine. Ada penurunan
16% pada kejadian spasme laring setelah pemberian lidocaine IV (P = 0,008; 95% CI, 4,1%
sampai 27,9%); Perbedaan ini signifikan secara statistik menurut perbandingan proporsi
[Tabel 3].

Faktor kontributor yang mungkin terjadi pada peningkatan kejadian spasme laring pasca
ekstubasi dipelajari secara rinci. Faktor tersebut menunjukkan perbedaan statistik antara
pasien yang menderita spasme laring pasca ekstubasi dan pasien yang tidak mengalaminya
dalam hal HR rata-rata, tekanan arteri rata-rata, dan periode ekstubasi [Tabel 4], temuan
serupa ditunjukkan dengan model regresi logistik univariat. Namun, hanya HR rata-rata yang
menunjukkan signifikansi secara statistik dengan model regresi logistik multivariat [Tabel 5].

Estimasi nilai rata-rata weighted Kappa pada pasangan pengkode adalah 0,86 (P < 0,001;
95% CI, 0,68-1; estimasi nilai kappa untuk pasangan pengkode = 0,94 [pengkode 1 dan 2],
0,85 [pengkode 2 dan 3], dan 0,80 [pengkode 1 dan 3]), menunjukkan kesepakatan antar-
penilai yang hampir sempurna. Pengkode 1: konsultan yang hadir, Pengkode 2: profesor
senior, dan Pengkode 3: asisten konsultan atau rekanan.

Diskusi

Insiden spasme laring secara tak terduga terjadi dalam jumlah yang tinggi (7/72 kejadian),
yang mengharuskan penghentian perekrutan subyek pada tanggal 26 April 2012 dan
penyelidikan. Penyebab tingginya tingkat spasme laring tidak diketahui pada saat rekrutmen
penelitian. Lima dari tujuh pasien memiliki spasme laring parsial pasca operasi, yang mudah
dideteksi dan ditangani dengan menerapkan tekanan udara positif yang kontinu. Salah satu
pasien dari tujuh kejadian adalah spasme laring komplit pasca operasi, yang ditangani dengan
ventilasi tekanan positif intermiten dengan manuver dorongan rahang (jaw thrust), dan 1 dari
7 kejadian dimana pasien mengalami sianosis, yang memerlukan reintubasi. Keputusan
bijaksana untuk menunda rekrutmen dan memulai penyelidikan setelah kejadian spasme
laring pasca operasi terakhir. Perlu untuk mengungkapkan data terbatas kepada DMC untuk
membantu DMC dalam keputusan ini. Pengungkapan data terjadi dalam berbagai tahap:
pengungkapan total insiden, pembagian kejadian menjadi dua kelompok secara buta,
pengungkapan kelompok sebenarnya, dan pelepasan sisa data penelitian lainnya.

Tabel 2: Kejadian laringospasm pendekatan per protokol


Skor spasme laring Plasebo Lidocaine Penurunan
insiden
Ukuran sampel 36 36
Strigor 0 5 (13,9%) 13,9%
Oklusi pita suara komplit 0 1 (2,8%) 2,8%
Sianosis 0 1 (2,8%) 2,8%
Reduksi total 0 7 (19,5%) 19,5%
P 0,017
CI 4,6% - 36%
CI = Confidence Interval

Tabel 3: Kejadian laringospasm dengan pendekatan intention-to-treat


Skor spasme laring Plasebo Lidocaine Penurunan
insiden
Ukuran sampel 49 50
Strigor 1 (2%) 7 (14%) 12%
Oklusi pita suara komplit 0 1 (2%) 2%
Sianosis 0 1 (2%) 2%
Reduksi total 1 (2%) 9 (18%) 16%
P 0,008
CI 4,1% - 27,9%
CI = Confidence Interval

Tabel 4: Faktor kemungkinan penyebab terkait dengan kejadian spasme laring

Interquartile
Spasme Median/mea
Faktor penyebab n Range P
Laring n

Dosis total fentanyl (mcg) Tidak ada 65 225 200–350 0.213ǂ


Ada 7 250 212.5–268.75
Dosis akhir fentanyl (mcg) Tidak ada 65 50 43.75–162.5 0.697ǂ
Ada 7 50 50–162.5
Dosis akhir fentanyl hingga TE
Tidak ada 65 46.5 29.1–81.1 0.305ǂ
(menit)
Ada 7 71.5 45.4–81.6

HR saat ekstubasi (bpm±SD) Tidak ada 65 88±16 76–98 0.001ƚ


Ada 7 114±9 106121

MAP at ekstubasi (mmHg±SD) Tidak ada 65 85±11 77–91 0.036ƚ


Ada 7 100±19 89–111
Periode ekstubasi (detik) Tidak ada 65 330 300–330 0.009ǂ
Ada 7 210 165–285

ƚdalam n (%), ƚMenggunakan Mann–Whitney U Test, karena bukan data yang terdistribusi secara normal. SD:
Standar deviasi; HR: Denyut jantung; MAP: Tekanan arteri rata-rata; TE: Ekstubasi trakea

Table 5: Analisis regresi logistik dari faktor-faktor penyebab spasme laring


OR 95% CI P
Univariate logistic regression
Usia (tahun) 0,9892 0,9122 – 1,0728 0,792
Jenis kelamin pria : wanita 0,3019 0,0596 – 1,5298 0,163

Berat, rata-rata (kg) 1,0146 0,9794 – 1,0512 0,441

BMI, rata-rata (kg/m2) 1,0758 0,9661 – 1,1981 0,199


Skor ASA I:II 1,5714 0,3222 – 7,6649 0,580

Dexamethasone (ya) 0,3222 0,0582 – 1,7837 0,173

Dosis total fentanyl (mcg) 1,0111 0,9925 – 1,0301 0,235

Dosis akhir fentanyl (mcg) 1,0010 0,9907 – 1,10115 0,046

Dosis akhir fentanyl hingga TE (mcg) 1,0107 0,9892 – 1,0326 0,345

Durasi operasi (menit) 1,0182 0,9853 – 1,0521 0,286

Periode ekstubasi (detik) 0,9817 0,9697 – 0,9939 0,002


MAP saat ekstubasi (mmHg) 1,0829 1,0175 – 1,1524 0,006

HR saat ekstubasi (bpm) 1,1024 1,0334 – 1,1760 < 0,001

Regresi multiple
Periode ekstubasi (detik) 0,9889 09746 – 1,0035 0,134

MAP saat ekstubasi (mmHg) 1,0463 0,9788 – 1,1185 0,180

Dosis akhir fentanyl hingga ekstubasi 1,0825 1,0013 – 1,1703


0,847
(menit)
MAP: Mean arterial pressure; HR: Heart rate; BMI: Body mass index; ASA: American Society of
Anesthesiologists; OR: Odds ratio; CI: Confidence interval

Penyebab paling mungkin dari tingginya insiden spasme laring adalah iritasi volatil
iatrogenik pada jalan napas. Penyelidikan kami mengungkapkan bahwa tanda-tanda vital
subyek stabil sepanjang periode perioperatif sampai titik di mana ahli anestesi yang
ditugaskan mencoba mengembalikan pasien ke pernapasan spontan sementara desflurane
masih berada di MAC 1; prosedur ini diikuti untuk mempertahankan rencana anestesi yang
memadai karena indeks BIS tidak digunakan selama uji ini. Untuk mempertahankan
desfluran pada MAC 1 dengan pernapasan spontan, konsentrasi inspirasi desfluran meningkat
menjadi 8% dengan laju aliran 6 L/ menit. Laju aliran ini dipilih untuk mengatasi resistansi
sirkuit, mencegah rebreathing, dan menyatukan proses selama periode ekstubasi (yaitu,
periode washout). Oleh karena itu, perlu untuk meningkatkan konsentrasi desfluran sebesar
1% -2% di atas pengaturan awal karena laju aliran yang tinggi. Dengan demikian, HR yang
dipercepat kemungkinan besar disebabkan oleh aktivasi β-adrenergik yang terjadi karena
stimulasi reseptor jalan napas atas yang beradaptasi dengan cepat yang disebabkan oleh
inspirasi desfluran, yang menyebabkan takikardia dan hipertensi yang signifikan. Meskipun
meta-analisis menyimpulkan sebaliknya, peningkatan konsentrasi inspirasi desflurane dapat
menyebabkan iritasi jalan napas dan memicu batuk, bronkospasme, sekresi bronkial, dan
spasme laring. Namun, iritasi saluran pernapasan subklinis akibat pencemaran lingkungan
dan cuaca berdebu tidak dapat dikesampingkan tanpa penyelidikan yang tepat yang dapat
meningkatkan efek iritasi desfluran pada populasi kami. Dalam uji ini, HR yang meningkat
secara signifikan (HR rata-rata114 bpm) selama proses ekstubasi terlihat pada pasien yang
mengembangkan spasme laring pasca ekstubasi, yang mendukung kemungkinan penyebab
antara peningkatan HR dan peningkatan insidens spasme laring pasca ekstubasi.
Mempertahankan konsentrasi inspirasi desfluran sebesar 6% dan menurunkan prioritas
pemeliharaan MAC 1 selama proses ekstubasi sebenarnya mungkin telah mempengaruhi
hasil. Namun, DMC menghentikan penelitian untuk masalah keamanan karena kejadian
spasme laring tidak akan menurun pada analisis sementara berikutnya, kejadian tersebut
berbeda secara signifikan antara kedua kelompok, dan antisipasi spasme laring pasca operasi
akan sangat sulit mengingat bahwa HR jelas bukan sebuah penanda. Selain itu, peralihan ke
sevoflurane akan memerlukan uji coba tersendiri karena metodologinya memerlukan
perubahan yang signifikan karena adanya perbedaan yang signifikan antara desfluran dan
sevofluran pada periode ekstubasi dan fakta bahwa tidak ada penelitian yang mengevaluasi
efek lidocaine IV yang diberikan lebih dari 5 menit sebelum penghentian. Oleh karena itu,
waktu yang tepat untuk pemberian lidocaine IV perlu diubah.

Berdasarkan analisis kami, ekstubasi trakea prematur adalah faktor lain yang mungkin
meningkatkan kejadian spasme laring pasca ekstubasi. Periode ekstubasi adalah waktu yang
dibutuhkan untuk mentransfer pasien dari plane anestesi yang dalam ke plane yang terjaga.
Dalam uji ini, kesadaran halus diamati setelah 330 detik pada 40 pasien yang menunjukkan
tanda-tanda terjaga (yaitu, mata terbuka) dan setelah 210 detik untuk pasien yang
mengembangkan spasme laring pasca ekstubasi. Namun, interpretasi ini tidak didukung oleh
hasil meta-analisis, karena periode ekstubasi ini berada dalam kisaran yang dilaporkan pada
kebanyakan penelitian sebelumnya. Dengan demikian, efek sedasi lidocaine dapat
menyebabkan penundaan pemulihan dan bukan ekstubasi dalam perencanaan anestesi ringan.
Di sisi lain, deksametason tidak mempengaruhi hasil insidens spasme laring pasca ekstubasi.
Selain itu, 40% di antaranya yang mengembangkan spasme laring pasca ekstubasi menerima
IV dexamethasone. Ini digunakan secara profilaksis dengan dosis rendah (yaitu 0,1 mg/kg)
untuk mual dan muntah pasca operasi. Serupa dengan penelitian yang termasuk dalam meta-
analisis, pengamatan seksama terhadap subyek pasca ekstubasi spasme laring mungkin telah
berkontribusi terhadap peningkatan insiden spasme laring, karena kejadian sebenarnya dari
spasme laring pasca ekstubasi telah dilaporkan antara 0,75% dan 5%.

Satu miligram/kilogram lidocaine IV tidak mengubah status hemodinamik pasien. Temuan


serupa dilaporkan oleh Sanikop dkk. yang menggunakan 1,5 mg/kg lidocaine IV. Selain itu,
14 pasien (7 per kelompok) memiliki HR yang lebih cepat selama periode ekstubasi. Tujuh
pasien pada kelompok plasebo mengalami spasme laring pasca ekstubasi, sedangkan tidak
ada pasien dalam kelompok lidocaine yang mengalami spasme laring. Meskipun belum
terdapat hubungan antara spasme laring dan takikardia, kami menemukan hubungan yang
kuat antara kedua parameter ini, seperti juga Sanikop dkk. Oleh karena itu, kami menyatakan
bahwa lidocaine IV utamanya mencegah spasme laring pasca ekstubasi akibat iritabilitas
yang disebabkan oleh konsentrasi desfluran yang tinggi dengan mempertahankan saluran
natrium saraf laringeal superior dalam keadaan fungsional tertentu (yaitu terbuka atau tidak
aktif). Perlu ditentukan kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang berisiko terkena spasme
laring pasca ekstubasi yang mungkin mendapat manfaat dari pra perawatan dengan lidocaine.
Meskipun manfaat pemberian lidocaine IV telah ditunjukkan, penghentian penelitian ini
disebabkan oleh tingginya insidensi spasme laring. Akan sulit untuk memprediksi hasil
analisis sementara berikutnya mengenai apakah bahaya atau manfaatnya akan tetap ada atau
tidak. Meskipun penghentian awal menyebabkan estimasi hasil yang berlebihan, hal tersebut
tidak akan menghasilkan keputusan yang salah karena kualitas metodologi dalam hal
pengacakan buta dan kerahasiaan, kekuatan penelitian, dan manfaat lidocaine IV didukung
oleh meta-analisis.

Bahkan dengan korelasi obyektif, sistem penilaian spasme laring pasca ekstubasi adalah
pengukuran subyektif, yang merupakan batasan penelitian kami.
Kesimpulan

Kesimpulannya, penghentian penelitian dapat menyebabkan estimasi hasil yang berlebihan


karena dampaknya terhadap ukuran sampel. Namun, penelitian ini memberikan kontribusi
terhadap pengetahuan kita tentang manfaat pemberian lidocaine IV kepada pasien dewasa
untuk mencegah spasme laring pasca ekstubasi. Selanjutnya, hasil penelitian kami memiliki
potens implikasi klinis, yang memerlukan penyelidikan dan konfirmasi lebih lanjut oleh
penelitian lain. Penyebab spasme laring dalam penelitian kami kemungkinan besar adalah
peningkatan konsentrasi inspirasi desfluran yang cepat, yang mungkin menyebabkan iritasi
jalan napas. Oleh karena itu, kami percaya bahwa pra perawatan pasien yang berisiko
mengembangkan spasme laring dengan lidocaine IV bisa menjadi efektif. Kami percaya
bahwa memfokuskan perhatian pada pemeliharaan konsentrasi inspirasi desfluran daripada
ekspirasi dapat menurunkan kejadian spasme laring pasca ekstubasi.