Atendimento ao politraumatizado - Ortopedia

Politrauma: síndrome de múltiplas lesões excedendo um grau de severidade definido,

com reações sistêmicas que levam a disfunção ou falência de órgãos distantes ou
sistemas vitais que não foram traumatizados diretamente.

Escore de severidade de trauma: ISS > 17 -> paciente politraumatizado

Calcula-se pela AIS (escalas de trauma abreviadas). A ISS é a soma dos quadrados das
3 maiores pontuações.

Fraturas
- As fraturas representam lesões ósseas com comprometimento de partes moles (tudo
que não é osso). Podem levar a síndrome compartimental e lesão de reperfusão.
* Síndrome compartimental: o músculo - que está dentro de compartimentos quase
inexpansíveis fechados por fáscia e osso - fica edemaciado e comprime os vasos,
excedendo a pressão no compartimento venoso, assim não chega sangue, levando à
isquemia com posterior necrose. Principal sintoma: dor. Fazer fasciotomia para
descomprimir. Lesão vascular também pode ocasionar essa síndrome porque o
sangramento aumenta a pressão.
* O perigo de necrosar o músculo é que pode causar lesão renal. Todos os catabótilos
que derivam da necrose vão para o rim -> síndrome da reperfusão. Volta-se ao conceito
de politrauma que diz que a lesão pode repercutir em outros órgãos.

- Prejudicam o cuidado pós - operatório de posições para cuidado do tórax e SNC.

Paciente com TCE tem aumento da pressão intracraniana, se ele for submetido a
cirurgia ortopédica (que sangra muito), ele pode ter isquemia cerebral, devido a HIC e
baixa volemia.

- O foco de fratura é um foco inflamatório e funciona como um órgão endócrino liberando

mediadores e citocinas que causam reações sistêmicas.

- O estresse e a dor são potentes estímulos neuroendócrinos, neuroimunológicos para

respostas metabólicas. A dor também libera mediadores inflamatórios, daí a
importância de fazer uma boa analgesia do paciente.

* A liberação de mediadores inflamatórios tem repercussão em outros órgãos

Exemplo: paciente quebrou as duas pernas (fêmur) e está com contusão pulmonar e TCE.
Operar agora ou apenas no outro dia? Paciente está com uma reação inflamatória
grande, supondo que seu ISS = 45. Nesse caso, se o paciente for submetido a uma
cirurgia, a reação inflamatória aumenta e o paciente pode ser consumido / espoliado por
tal reação. Então, ao invés de fazer uma cirurgia grande para correção da fratura, fazer
uma cirurgia menor que é a colocação do fixador externo para não provocar mais reação
inflamatória numa pessoa que já está ruim.
* Princípio de controle dano: fazer o que for estritamente necessário naquele momento
para que o paciente tenha condições de fazer uma cirurgia num estado fisiológico
melhor, depois.

Tempos e prioridades
1. Ressuscitar
2. Cirurgia para salvar a vida, descompressão de cavidades e controle de hemorragia
3. Controle de dano (UTI)
4. Cirurgia definitiva

Paciente chega ao hospital -> ressuscitação e avaliação dos sinais vitais. Se o paciente
atingir boas repostas, já pode ir para a cirurgia definitiva. Caso não se consiga uma boa
resposta, fazer controle de danos e levar paciente para a UTI.

ISS entre 17 e 40: provavelmente já se pode fazer cirurgias definitivas

ISS > 40: paciente politraumatizado grave -> cirurgia de controle de danos

* Paciente com contusão pulmonar não deve fazer cirurgias que invadam o canal medular
do osso, pois a medula óssea é rica em gorduras. Atentar para o perigo de fazer
embolia gordurosa.
* O pulmão é um grande filtro de êmbolos. Se o pulmão já está lesionado, ele não vai
conseguir filtrar adequadamente os êmbolos e pode ocorrer uma síndrome da angústia
respiratória (SARA).

Protocolo de Hannover
Se o paciente for estável -> osteossíntese definitiva
Paciente Borderliner, tto de choque ou descompressão de choque -> faz todos os exames
e fica estável -> cirurgia definitiva. Se o exame deixou alguma dúvida -> cirurgia não
definitiva
Paciente instável -> UTI

* IL - 6: principal mediador da resposta inflamatória

Paciente com hipotermia, acidose e coagulopatia -> tríade da morte

Paciente com coagulação normal, normotermia, débito urinário > 1 ml/kg hr, sem
necessidade de drogas vasoativas -> osteossíntese definitiva no dia 1, pois é considerado
paciente estável. Se não atingir esses parâmetros, não se deve fazer grandes
procedimentos no primeiro dia.

Prioridades no sistema locomotor

- Lesões que ameaçam a viabilidade do membro ou são altamente debilitantes (controle
de danos)

- Fratura de ossos longos (fêmur), lesões pélvicas instáveis (sangramentos abundantes),

grandes articulações instáveis, lesões da coluna (redução e fixação provisória)
* Lesões pélvicas: a bacia funciona como um cone truncado e a quantidade de sangue
que cabe dentro dela é diretamente proporcional ao cubo do raio, ou seja, dobrando-se
o raio, a capacidade volumétrica aumenta 8 vezes. A fratura da pelve (fratura em livro
aberto) sangra por vasos sanguíneos que estão na base anterior do sacro, articulação
sacroilíaca. São vasos pequenos que sangram no retroperitônio. Como controlar esse
sangramento? Fecha a bacia, com lençol, por exemplo. No hospital, monta um fixador
externo.

Objetivos do tratamento da fratura:

- Controle da hemorragia. A cirurgia do osso controla muito a hemorragia, tem que ter
estabilidade para ajudar no controle da hemorragia.
- Controle de fontes de contaminação (fratura exposta), remoção de tecido morto (que é
uma fonte de contaminação), prevenção de isquemia - reperfusão (síndrome
compartimental)
- Alívio da dor
- Facilitação de cuidado intensivo. Como a cirurgia ortopédica pode ajudar na UTI?
Paciente de UTI tem que trocar de decúbito, assim é importante estabilizar as fraturas
para imobilizar o paciente.

Prioridade da cirurgia dependendo do estado fisiológico

Dia 1:
Resposta a ressuscitação negativa -> cirurgias que salvam a vida
Resposta duvidosa -> controle de danos
Resposta positiva -> cirurgia definitiva
Dias 2 e 3:
Paciente hiperinflamado -> second look (reavaliação cirúrgica): leva o paciente para o
bloco cirúrgico, vê se tem tecido necrótico, lava, debrida
Dias 5-10:
Paciente na janela de oportunidade, reação inflamatória diminuiu -> agendar as cirurgias
definitivas porque depois ele entra num estado de imunossupressão e só após 3
semanas, volta ao normal.

Períodos em que não se pode fazer cirurgias definitivas: na primeira semana e após a
segunda ou terceira. No intervalo entre a primeira e a segunda, existe a janela de
oportunidades.

* Pode-se fazer o second look até a inflamação se resolver.

Cuidado total precoce

Estabilização precoce -> primeiras 24 horas
Estabilização tardia -> após 48 horas
Quanto mais precoce a cirurgia melhor DESDE que o paciente tolere a cirurgia. A fixação
precoce das fraturas do politraumatizado diminuem a mortalidade e a morbidade.
Quanto mais demorar a operar, pior será a recuperação do paciente.

Paciente Borderline
- Politraumatizado e ISS > 20 e trauma torácico -> controle de danos
- ISS > 40
- Trauma abdominal ou pélvico mais choque hemodinâmico
- Raio - X com contusão pulmonar bilateral
- Pressão da artéria pulmonar > 24

* A cirurgia para colocar a haste passa por dentro do canal medular, mobiliza todo o
conteúdo do canal. Já a cirurgia da placa é diferente, pois é feita por fora do canal
medular e mobiliza bem menos o seu conteúdo. Além disso, na cirurgia da haste
medular não se expõe o foco de fratura e na placa, expõe.
* Paciente com contusão pulmonar grave -> preferir fazer fixador externo (cirurgia
provisória) ou placa (cirurgia definitiva).
* Para fratura no fêmur já é melhor haste, pois confere mais estabilidade ao membro
inferior. E se conseguir fazer a foco fechado não se perde o hematoma fraturário
(entidade neuroendócrina), que libera fatores de crescimento e outros mediadores
inflamatórios os quais promovem a formação do calo ósseo. Quanto menos mexer no
hematoma fraturário, melhor.