LAPORAN KASUS

KARSINOMA NASOFARING

Pembimbing,
dr.Fransisca Ira Amelia, Sp. THT-KL

Disusun Oleh:
dr. Mayna Kesuma Rafika

PROGRAM INTERNSIP
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BADARUDDIN TANJUNG
TAHUN 2018
 HALAMAN PENGESAHAN

LAPORAN KASUS

Karsinoma Nasofaring

Digunakan untuk memenuhi syarat internship di

RSUD H. Badaruddin Tanjung

Disusun oleh:

dr. Mayna Kesuma Rafika

Pembimbing diskusi:

Dr. Fransisca Ira Amelia, Sp. THT-KL

1
 LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS
Nama : Tn. H
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 27 tahun
Agama : Islam
Alamat : Pamarangan, Kiwa
Pekerjaan : Petani
Nomor rekam medis : 277000
Tanggal MRS : 5 Maret 2018
Tanggal Periksa : 9 Maret 2018

II. SUBJEKTIF
i. Keluhan Utama
Nyeri kepala

ii. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD pada tanggal tanggal 5 Maret 2018 dengan keluhan
nyeri kepala berat. Nyeri kepala kambuh-kambuhan namun memberat satu
minggu terakhir. Keluarga pasien mengatakan bahwa nafsu makan pasien sangat
menurun satu minggu ini. Pasien juga mengaku nyeri saat menelan makanan, dan
keluhan lain berupa pandangan ganda, juga hidung sebelah kiri terasa tersumbat.
Riwayat mimisan disangkal

iii. Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien mengaku muncul benjolan-benjolan di leher sejak 1 tahun yang lalu, hilang
timbul, pasien berobat ke Puskesmas. Keluhan nyeri kepala pasien dimulai sejak 3
bulan sebelum pasien masuk RS ini. Awalnya pasien mengeluh pandangannya
ganda, bola mata sebelah kiri tidak dapat digerakkan (3 bulan yang lalu) dan
telinga kirinya sering mendengung dan diiringi nyeri kepala sebelah kiri. Pasien

2
 kemudian memeriksakan diri ke dokter spesialis mata yang kemudian dianjurkan
untuk periksa ke bagian spesialis THT. Setelah itu pasien diberitahu bahwa ada
tumor di tenggorokannya, sehingga dilakukanlah beberapa pemeriksaan. Yaitu,
rontgen dada, yang menurut keterangan pasien, dokter menjelaskan bahwa hasil
rontgen dalam keadaan normal. Kemudian pasien disarankan untuk melakukan
CT-Scan dan biopsi.
Dari anamnesis pasien mengaku berat badannya turun lebih dari 4 kg dalam 3
bulan terakhir. Nafsu makan pasien juga menurun. Dua minggu sebelum masuk
RS sekarang (5 Maret 2018), pasien merasa hidungnya seperti tersumbat terutama
hidung bagian kiri. Kadang ada cairan yang keluar berwarna bening dan encer,
namun tidak pernah mimisan. Telinga kiri pasien juga terasa ada yang menyumbat
dan sampai sekarang telinga masih sering berdengung.
Pasien juga mengeluhkan pipinya kesemutan dan kadang terasa nyeri seperti
tersengat listrik sejak satu minggu terakhir, terutama pipi kiri. Pada area dahi dan
bagian dibawah pipi sampai dagu tidak ada keluhan.
Awal masuk RS ini pasien mengeluh nyeri saat pemeriksa melakukan anamnesis
keluhan sudah tidak ada dan kesulitan untuk menlan disangkal. Pasien juga
menyangkal lidahnya tidak dapat merasakan apa-apa lagi.

iv. Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluhan serupa pada keluarga disangkal. Riwayat diabetes mellitus (-), hipertensi
(-),penyakit jantung (-) penyakit ginjal (-), penyakit paru (-).

v. Riwayat Pengobatan :
Pasien pernah berobat ke Puskesmas untuk mengobati benjolan di leher. Pasien
juga rutin kontrol ke dokter spesialis THT untuk prosedur pemeriksaan dan
pengobatan penyakitnya ini. Riwayat opname sebelum ini disangkal pasien.

vi. Riwayat Alergi :

Adanya alergi terhadap makanan maupun obat-obatan disangkal oleh pasien.

3
 vii. Riwayat sosial :
Pasien berprofesi sebagai petani. Pasien mempunyai riwayat merokok selama 8
tahun dan berhenti merokok sejak mengetahui penyakitnya ini. Riwayat
penyalahgunaan alkohol disangkal, begitu juga kebiasaan memakan makanan
yang terlalu panas. Riwayat makan ikan asin ada namun menurut pasien sangat
jarang, apalagi makanan yang diawetkan.

III. OBJEKTIF
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis (E4V5M6)
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Frekuensi Nadi : 80 kali per menit, regular, kuat angkat.
Frekuensi Napas : 20 kali per menit
Suhu : 37ºC
i. Kepala : Normocephali, rambut berwarna hitam, ikal dan tebal, persebaran
merata, scar pada kulit kepala (-).
konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), edema palpebra (-/-
ii. Mata :
),reflex pupil langsung (+/+), tidak langsung (+/+), eksolpthalmus,
gerak bola mata Dextra et Sinistra dbn.

bentuk auricular normal, simetris (+), secret(-), Meatus auditori luar

iii. Telinga :
dbn, pemeriksaan telinga tengah tidak dilakukan, pemeriksaan
pendengaran tidak dilakukan.

bentuk normal, simetris, sekret yang keluar (-), epitaksis (-),

iv. Hidung :
pemeriksaan rhinoskopi tidak dilakukan, pemeriksaan fenomena
pallatum molle tidak dilakukan.

simetris, warna mukosa merah gelap, mukosa bibir basah, sianosis(-

v. Mulut :
).

4
 massa (-), atrofi lidah (-), hemiparesis lidah (-)

Hiperemis (-), Massa (-), Uvula di tengah, Tonsil T1/T1,

vi. Orofaring
pemeriksaan fenomena pallatum molle tidak dilakukan.

Pembesaran kelenjar getah bening (+):

vii. Leher :
- Teraba benjolan pada jugulodigastric area colli dexra,
jumlah 6 benjolan dengan ukuran masing-masing ± 1-2cm,
berjajar secara vertical, konsistensi kenyal, mobile,
permukaan licin, nyeri tekan (-)
- Teraba benjolan pada jugulodigastic area (posterior
auricular nodes)colli sinistra, jumlah 1, dengan ukuran ±5-
5,5cm, konsistensi kenyal, mobile, permukaan licin, nyeri
tekan (-)

Paralisis dan atrofi m. Trapezius (-)

5
viii. Thoraks :
 Inspeksi : Bentuk dan ukuran dada normal, sikatrik/scar (-),

pergerakan dinding dada tertinggal (-), retraksi (-)

 Palpasi : gerakan dinding dada normal, simetris. Tidak ditemukan

adanya massa, nyeri tekan (-), fokal fremitus dbn.

 Perkusi : sonor diseluruh lapang paru, redup di daerah jantung.

 Auskultasi :

 Pulmo : Suara paru vesicular (+/+) di seluruh lapang paru, rhonki

(-/-), wheezing (-/-)

 Cor : S1S2 tunggal, regular. Murmur (-), gallop (-)

ix. Abdomen :
 Inspeksi : Ikterus (-), distensi (-),jejas (-),massa (-),sikatrik (-) ,darm
contour (-) , darm steifung (-)
 Auskultasi : Bising usus normal.
 Perkusi : Timpani
 Palpasi : Nyeri tekan (-), massa (-), defans muscular (-),
hepar/lien/ren tidak teraba.

6
x. Ekstremitas Atas:
 Kanan : ikterus (-), jejas (-), hematom (-), deformitas (-), keterbatasan
gerak (-),edema (-), akral hangat (+), pembesaran KGB (-).
 Kiri : ikterus (-), jejas (-), hematom (-), deformitas (-), keterbatasan
gerak (-),edema (-), akral hangat (+), pembesaran KGB (-).

xi. Ekstremitas Bawah:

 Kanan : ikterus (-), jejas (-), hematom (-), deformitas (-), keterbatasan
gerak (-),edema (-), akral hangat (+), pembesaran KGB (-).
 Kiri : ikterus (-), jejas (-), hematom (-), deformitas (-), keterbatasan
gerak (-),edema (-), akral hangat (+), pembesaran KGB (-).

xii. Pemeriksaan khusus : Pemeriksaan nervus cranialis

Nervus Pemeriksaan
N. I Olfaktorius Subjektif: Pasien mengaku masih bisa membedakan bau
N. II Opticus Tidak dilakukan pemeriksaan visus dan pemeriksaan
khusus mata lainnya. Pasien mengaku masih dapat melihat
dengan jelas.
N. III Oculomotor Ptosis (-), Pupil isokhor, eksolptalmus (+), Gerakan bola
N. IV Trochlearis mata dbn, diplopia (+), Nistagmus +/- pada mata kiri ke
N. VI Abduscent arah temporal.
N. V Trigeminus Sensorik: Ramus Maksilaris  sensibilitas +/+ <
Reflek kornea +/+
N.VII Facialis Wajah simetris, mengangkat alis simetris
N.VIII Acusticus Gerakan jari +/+ <
N. IX Uvula di tengah, disfagia (-), disfonia (-), frekuensi nadi
Glossopharyngeus dbn
N. X Vagus
N.XI Aksesorius Gerakan angkat bahu simetris, atrofi (-), gerakan kepala ke

7
 kanan dan kiri dbn.
N. XII Parese lidah (-), atrofi (-)
Hipoglossus

xiii. Pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan Darah tanggal 5 Maret 2018

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Golongan darah A
Lk 13,5-17,5
Hb 13,9 g/dl
Pr 12-16
Leukosit 6400/mm3 4000-11000
Lk 4-6,5 juta
Eritrosit 4,52 juta/mm3
Pr 3,9-5,6 juta
AT 229.000 150.000-400.000
Lk 40-48%
Hematokrit 38,7%
Pr 37-43%
GDS 113 mg/dl
SGOT 19,1 u/L <40 u/L
SGPT 23 u/L <41 u/L
Ureum 36 mg/dL 15-39 mg/dL
Lk 0,9-1,3 mg/dL
Kreatinin 1,01 mg//dL
Pr 0,6-1,1 mg/dL
HIV Test Non reaktif
HbsAg Non reaktif

8
 b. CT-scan

Hasil CT-scan:
Focus Nasofaring irisan Axial tanpa dan dengan kontras
- Tampak lesi isodens (45-48HU) yang enhancement post kontras (77-84HU) yang
mendangkalkan fossa rossenmuller kanan kiri terutama kiri yang meluas ke
parapharyngeal space kanan kiri dan menginfiltasi intracranial regio intracranial
kiri.
- Tampak multiple lesi hipodens yang enhancement post kontras, lobulated pada
paracervical kanan kiri.
- Tampak lesi hipodens extracranial, tidak enhancement post kontras, bentuk bulat,
batas tegas, tepi regular, ukuran 25x13x28 mm pada region parietal kanan.
- Kelenjar parotis kanan kiri tampak normal
- Airway baik
- Tampak lesi hipodens yang tidak enhancement post kontras pada sinus
sphenoidalis kanan dan kiri.

9
Kesimpulan:
- Massa nasopharynx bilateral terutama kiri yang meluas ke parapharyngeal space
kanan kiri dan intracranial lobus temporalis kiri.
- Multiple lymphadenopathy paracervical kanan kiri
- Sinusitis sphenoidalis bilateral
- Kista extracranial parietal kanan

Stadium TNM:
Stadium Iva (T4N2M0)

IV. RESUME
Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala sebelah hebat dan nafsu makan
menurun. Berat badan turun > 4 kg dalam 3 bulan terakhir. Gejala yang ditemukan
pada pasien adalah:
1. Gejala Hidung: Hidung kiri terasa tersumbat, epistaksis (-)
2. Gejala Telinga: Tinnitus (+), telinga kiri terasa tersumbat, pendengaran telinga
kiri berkurang.
3. Gejala Intracranial: Nyeri kepala sebelah, diplopia, hipoastesi maxilaris
sinistra,neuralgia trigeminal, nistagmus +/- pada bola mata kiri ke arah
temporal
4. Benjolan leher:
a. Teraba benjolan pada jugulodigastric area colli dexra, jumlah 6
benjolan dengan ukuran masing-masing ± 1-2cm, berjajar secara
vertical, konsistensi kenyal, mobile, permukaan licin, nyeri tekan (-)
b. Teraba benjolan pada jugulodigastic area (posterior auricular
nodes)colli sinistra, jumlah 1, dengan ukuran ±5-5,5cm, konsistensi
kenyal, mobile, permukaan licin, nyeri tekan (-)

10
 Pemeriksaan darah dalam batas normal, hasil CT-scan yang dibawa pasien
menunjukkan sugestif massa nasofaring. Foto thorax tidak dibawa oleh pasien. Pasien sudah
melakukan biopsi, dan hanya tinggal menunggu hasilnya keluar.

V. ASSESSMENT
Diagnosis Kerja
Karsinoma Nasofaring Stadium IVa

Diagnosis Banding
 Hipertrofi Adenoid
 Nasofaringitis
 Angiofibroma Nasofaring
 Limfoma

VI. TERAPI
PERBAIKAN KU
 IVFD D5%-RL 20 tpm
Drip dalam D5% 20 tpm makro:
Tramadine 3 ampul
Ketorolac 3 ampul
Dypenhidramin 2 ampul
Ondansetron 2 ampul
 Inj. Celocid 2x750mg
 Inj. Ketorolac 3x30mg
 Inj. Omeprazol 1x40mg
 Inj. Ondansetron 3x8mg

TERAPI DEFINITIF

 Terapi defintif yang seharusnya sesuai stadium, yaitu Kemoradiasi.

VII. PROGNOSIS

11
Quo ad vitam : dubia ad malam
Quo ad functionam : dubia ad malam
Quo ad sanationam : dubia ad malam

12
 PEMBAHASAN
Karsinoma nasofaring adalah tumor ganas daerah kepala leher yang berasal dari
sel epitel nasofaring. Bermula dari dinding lateral nasofaring (fossa rossenmuller) dan dapat
menyebar ke dalam atau keluar nasofaring menuju dinding lateral, posterosuperior, dasar
tengkorak, palatum, cavum nasi, dan orofaring serta metastasis ke kelenjar limfe leher. Dapat
dipastikan bahwa penyebab KNF adalah virus Epstein Barr karena setiap pasien KNF didapatkan
titer antivirus Epstein Barr yang cukup tinggi. Namun, faktor lain juga mempengaruhi, seperti:

- Letak geografis - Pekerjaan

- Ras - Lingkungan
- Jenis kelamin - Life style
- Genetik
Pada pasien ini didapatkan riwayat merokok selama 8 tahun (life style) yang seringkali
dihubungkan dengan etiologi dari KarsinomaNasofaring. Kejadian KNF ini juga lebih tinggi
prevalensinya pada laki-laki.

Gejala dan tanda pada Karsinoma Nasofaring dibagi menjadi 4 kelompok, yaitu:

1. Gejala Hidung. Pada pasien didapatkan gejala hidung berupa: hidung kiri terasa tersumbat,
epistaksis (-)
2. Gejala Telinga. Pada pasien didapatkan gejala telinga berupa: Tinnitus (+), telinga kiri terasa
tersumbat, pendengaran telinga kiri berkurang, tidak ada otalgia.
3. Gejala Intracranial. Pada pasien didapatkan gejala intracranial berupa: Nyeri kepala sebelah,
diplopia, hipoastesi maxilaris sinistra,neuralgia trigeminal, nistagmus +/- pada bola mata kiri
ke arah temporal. Gangguan saraf cranial lain tidak ditemukan.
4. Benjolan leher pada pasien didapatkan pada:
a. Teraba benjolan pada jugulodigastric area colli dexra, jumlah 6 benjolan dengan
ukuran masing-masing ± 1-2cm, berjajar secara vertical, konsistensi kenyal, mobile,
permukaan licin, nyeri tekan (-).
b. Teraba benjolan pada jugulodigastic area (posterior auricular nodes)colli sinistra,
jumlah 1, dengan ukuran ±5-5,5cm, konsistensi kenyal, mobile, permukaan licin, nyeri
tekan (-).

13
14
 Penegakan diagnosis Karsinoma Nasofaring secara pasti adalah dengan biopsi jaringan
nasofaring, yang dapat diambil dari hidung atau mulut. Pasien ini sudah melakukan biopsy di
RSUD Kandangan namun hasil dari biopsy belum selesai. CT-scan juga membantu penegakan
diagnosis, CT-scan daerah kepala leher dapat melihat tumor primer yang tersembunyi sehingga
tidak sulit ditemukan, juga dapat melihat struktur tulang untuk melihat adakah metastasis ke
tulang. CT scan juga membantu untuk menentukan stadium pada pasien menggunakan metode
TNM, menurut UICC (2002):

T Tumor primer
T0 Tak tampak tumor
T1 Tumor terbatas di nasofaring
T2 Meluas ke jaringan lunak
T2a: Perluasan ke orofaring dan atau rongga hidung tanpa perluasan ke parafaring
T2b: Disertai perluasan ke parafaring
T3 Tumor menginvasi struktur tulang dan atau sinus paranasal
T4 Tumor dengan perluasan intracranial dan atau terdapat keterlibatan saraf cranial, fossa
intratemporal, hipofaring, orbita atau ruang masticator
N Pembesaran kelenjar getah bening regional
Nx Pembesaran kelenjar getah bening tidak dapat dinilai
N0 Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

15
N1 Metastasis kelenjar getah bening unilateral, dengan ukuran terbesar ≤ 6cm, di atas fossa
supraklavikula
N2 Metastasis kelenjar getah bening bilateral, dengan ukuran terbesar ≤ 6cm, di atas fossa
suprakalvikula
N3 Metastasis kelenjar getah bening bilateral dengan ukuran >6cm, atau terletak di dalam
fossa supraklavikula
N3a: Ukuran > 6cm
N3b: Di dalam fossa supraklavikula
M Metastasis jauh
Mx Metastasis jauh tidak dapat dinilai
M0 Tidak ada metastasis jauh
M1 Terdapat metastasis jauh

Berdasarkan tabel di atas, stadium TNM dari pasien ini adalah T4N2M0. Dan
berdasarkan ukuran TNM nya, pasien ini sudah memasuki stadium IVa, berdasarkan tabel
stadium di bawah ini.

Stadium T N M
Stadium 0 T1s N0 M0
Stadum I T1 N0 M0
Stadium IIa T2a N0 M0
T1 N1 M0
Stadium IIb T2a N1 M0
T2b N0, N1 M0
T1 N2 M0
Stadium III T2a, T2b N2 M0
T3 N2 M0
Stadium Iva T4 N0, N1, N2 M0
Stadium IVb Semua T N3 M0
Stadium IVc Semua T Semua N M1

16
 Terapi pada pasien ini saat di Rumah Sakit adalah untuk memperbaiki kondisi
pasien saat itu saja, bukan untuk terapi Karsinoma Nasofaring. Berdasarkan stadiumnya, pasien
ini seharusnya mendapat terapi kemoradiasi, yaitu radioterapi definitive pada nasofaring dan
leher disertai kemoterapi setiap minggu (kemoterapi sensitisien) dan lanjutannya. Seperti yang
dapat dilihat dari penjelasan di bawah ini.

Radioterapi KNF stadium I dan IIa, radioterapi definitif pada nasofaring (±70 Gy)
dan elektif radioterapi di daerah leher (N0) ±40 Gy
Kemoradiasi KNF stadium IIb, III, IVa, radioterapi definitive (±70Gy) pada
nasofaring dan leher disertai kemoterapi setiap minggu (kemoterapi
sensitisien) dengan Sisplatin 30-40 mg/m2 atau Paclitaksel 40mg atau
dengan Nimotuzumab 200mg. dianjutkan kemoterapi full dose 3 siklus.
KNF stadium IVb neo-ajuvan kemoterapi (kemoterapi full dose)
selama 3 siklus dan dilanjutkan dengan kemoradiasi (radioterapi
definitif di daerah nasofaring dan leher masing-masing ±70Gy dan
kemoterapi dosis sensitisasi setiap minggu).
Kemoterapi KNF stadium IVc, kemoterapi full dose, kombinasi antara sisplatin
100mg/m2 atau Paclitaksel 75mg/m2 atau dengan Nimotuzab 200mg
diberikan setiap 3 minggu, sebanyak 6-8 siklus.
Pada metastasis tulang yang mengenai weight bearing bone, daerah
pergerakan ini harus ditunjang dengan korset dan diberikan obat-obat
antiosteoporosis 1 bulan sekali.
Bila ada rasa nyeri akibat metastasis tulang, diberikan radioterapi local
sebanyak 2Gy.
Penanganan Suportif Bila ada nyeri hebat di kepala harus diatasi sebagai nyeri kanker
Bila ada kesulitan makan/ asupan nutrisi kurang, pasang NGT/
gastrotomi
Bila ada tanda-tanda infeksi di daerah saluran napas atas, telinga
tengah, diberikan antibiotika sistemik atau dari topical tetes telinga
Bila terdapat obstruksi jalan napas atas, sesuaikan dengan protocol
obstruksi jalan napas atas.

17
 Prognosis karsinoma nasofaring juga dapat ditentukan dengan diagnosis dini,
namun seringkali sulit dilakukan karena posisi dari tumor tidak tampak secara langsung. Dan
berdarkan persentase angka bertahan hidup 5 tahun pada pasien KNF dengan stadium IV seperti
pasien ini hanya mencapai angka 16,4%. Sehingga pada pasien ini prognosisnya adalah dubia ad
malam.

18
 DAFTAR PUSTAKA

Efiaty, Nurbaiti, dkk. 2011. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan
Leher Edisi VI. Jakarta: EGC
Higler, Adam Boies. 2012. BOIES Buku Ajar Penyakit THT Edisi 6. Jakarta: EGC
Pengurus Pusat Perhati KL. 2016. Panduan Praktik Klinis Panduan Praktik Klinis Tindakan-
Clinical Pathway di Bidang Telinga Tenggorok Hidung Kepala Leher Volume 2.
Perhimpunan Dokter Spesialis Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher Indonesia:
Jakarta
Texiera, Jeffrey; Jabaut, Joshua. 2017. The Ear, Nose, and Throat Exam. Midatlantic Regional
Occupational and Environmental Medicine Conference Sept. 23, 2017

19