PEMERINTAH KABUPATEN BATANG HARI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI RENGAS
email: puskesmassungairengas@gmail.com

Alamat : Jln .Jambi-Ma Bungo KM.120 Kec.Maro Sebo Ulu Kode Pos : 36655

Sungai Rengas, 12 April 2018

Nomor : 445/ /PKM-SR/2018

Lampiran :-
\Perihal : Pesanan Makanan dan Minuman

Kepada Yth :
Sdr. Pemilik Usaha Kue Keluarga
di -
Sungai Rengas
Bersama ini di sampaikan kepada saudara pesanan makanan dan minuman
dalam rangka kegiatan penyuluhan GIZI SEIMBANG di masyarakat pada tanggal
13 April 2018 di Desa Tebing Tinggi
NO NAMA BARANG JUMLAH
1 Snack kotak 30 kotak

Untuk itu kepada saudara agar dapat menyediakan barang-barang yang

tertera di atas.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimah kasih.

Kepala Puskesmas Sungai Rengas

Surahmat, Am. Kep

Nip. 196203101987031007
 PEMERINTAH KABUPATEN BATANG HARI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI RENGAS
email: puskesmassungairengas@gmail.com

Alamat : Jln .Jambi-Ma Bungo KM.120 Kec.Maro Sebo Ulu Kode Pos : 36655

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nomor : 445 / /CV.Usaha Kue Keluarga/2018

Pada Hari Jum’at Tanggal Tiga Belas Bulan April Tahun Dua Ribu Delapan Belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : Siti Kusniah

Jabatan : Pemilik Kue Usaha Keluarga
Alamat : Sungai Rengas
(DISEBUT PIHAK PERTAMA)

2. Nama : Irawati, am.kep

Jabatan : Koordinator Gizi
Alamat : Sungai Rengas
(DISEBUT PIHAK KEDUA)

Pihak Pertama telah menyerahkan berupa makanan dan minuman ( Snack Kotak) dalam rangka
kegiatan Penyuluhan GIZI SEIMBANG di Masyarakat sesuai dengan surat pesanan nomor:
tanggal 13 Jum’at 2018 kepada pihak pertama dan Pihak kedua telah menerima barang tersebut
dalam keadaan baik dan lengkap,selanjutnya barang tersebut menjadi tanggung jawab Pihak
kedua dengan rincian sebagai berikut:

NO NAMA BARANG JUMLAH

1 Snack Kue 30 kotak

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya..

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Irawati,am.kep Siti Kusniah

Nip.198111022002122002 Pemilik Usaha Kue Keluarga

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Sungai Rengas

Surahmat, Am. Kep

Nip. 196203101987031007
 PEMERINTAH KABUPATEN BATANG HARI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI RENGAS
email: puskesmassungairengas@gmail.com

Alamat : Jln .Jambi-Ma Bungo KM.120 Kec.Maro Sebo Ulu Kode Pos : 36655

Sungai Rengas, 3 April 2018

Nomor : 445/ /PKM-SR/2018

Lampiran :-
\Perihal : Pesanan Makanan dan Minuman

Kepada Yth :
Sdr. Pemilik Usaha Kue Keluarga
di -
Sungai Rengas
Bersama ini di sampaikan kepada saudara pesanan makanan dan minuman
dalam rangkan kegiatan penyuluhan KELAS BALITA di masyarakat pada
tanggal 4 April 2018 di Kelurahan Simp.Sungai Rengas
NO NAMA BARANG JUMLAH
1 Snack kotak 25 kotak

Untuk itu kepada saudrah agar dapat menyediakan barang-barang yang

tertera di atas.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimah kasih.

Kepala Puskesmas Sungai Rengas

Surahmat, Am. Kep

Nip. 196203101987031007
 PEMERINTAH KABUPATEN BATANG HARI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI RENGAS
email: puskesmassungairengas@gmail.com

Alamat : Jln .Jambi-Ma Bungo KM.120 Kec.Maro Sebo Ulu Kode Pos : 36655

Sungai Rengas, 4 April 2018

Nomor : 445/ /PKM-SR/2018

Lampiran :-
\Perihal : Pesanan Makanan dan Minuman

Kepada Yth :
Sdr. Pemilik Usaha Kue Keluarga
di -
Sungai Rengas
Bersama ini di sampaikan kepada saudara pesanan makanan dan minuman
dalam rangkan kegiatan penyuluhan KELAS BALITA di masyarakat pada
tanggal 5 April 2018 di Desa Tebing Tinggi
NO NAMA BARANG JUMLAH
1 Snack kotak 25 kotak

Untuk itu kepada saudrah agar dapat menyediakan barang-barang yang

tertera di atas.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimah kasih.

Kepala Puskesmas Sungai Rengas

Surahmat, Am. Kep

Nip. 196203101987031007
 PEMERINTAH KABUPATEN BATANG HARI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI RENGAS
email: puskesmassungairengas@gmail.com

Alamat : Jln .Jambi-Ma Bungo KM.120 Kec.Maro Sebo Ulu Kode Pos : 36655

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nomor : 445 / /CV.Usaha Kue Keluarga/2018

Pada Hari Rabu Tanggal Empat Bulan April Tahun Dua Ribu Delapan Belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : Siti Kusniah

Jabatan : Pemilik Kue Usaha Keluarga
Alamat : Sungai Rengas
(DISEBUT PIHAK PERTAMA)

2. Nama : Novita K
Jabatan : Koordinator Posyandu
Alamat : Sungai Rengas
(DISEBUT PIHAK KEDUA)

Pihak Pertama telah menyerahkan berupa makanan dan minuman ( Snack Kotak) dalam rangka
kegiatan Penyuluhan KELAS BALITA di Masyarakat sesuai dengan surat pesanan nomor:
tanggal 03 Selasa 2018 kepada pihak pertama dan Pihak kedua telah menerima barang tersebut
dalam keadaan baik dan lengkap,selanjutnya barang tersebut menjadi tanggung jawab Pihak
kedua dengan rincian sebagai berikut:

NO NAMA BARANG JUMLAH

1 Snack Kue 25 kotak

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya..

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Novita. K Siti Kusniah

Nip.197311241993022002 Pemilik Usaha Kue Keluarga

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Sungai Rengas

Surahmat, Am. Kep

Nip. 196203101987031007
 PEMERINTAH KABUPATEN BATANG HARI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI RENGAS
email: puskesmassungairengas@gmail.com

Alamat : Jln .Jambi-Ma Bungo KM.120 Kec.Maro Sebo Ulu Kode Pos : 36655

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nomor : 445 / /CV.Usaha Kue Keluarga/2018

Pada Hari Kamis Tanggal Lima Bulan April Tahun Dua Ribu Delapan Belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : Siti Kusniah

Jabatan : Pemilik Kue Usaha Keluarga
Alamat : Sungai Rengas
(DISEBUT PIHAK PERTAMA)

2. Nama : Novita K
Jabatan : Koordinator Posyandu
Alamat : Sungai Rengas
(DISEBUT PIHAK KEDUA)

Pihak Pertama telah menyerahkan berupa makanan dan minuman ( Snack Kotak) dalam rangka
kegiatan Penyuluhan KELAS BALITA di Masyarakat sesuai dengan surat pesanan nomor:
tanggal 04 Rabu 2018 kepada pihak pertama dan Pihak kedua telah menerima barang tersebut
dalam keadaan baik dan lengkap,selanjutnya barang tersebut menjadi tanggung jawab Pihak
kedua dengan rincian sebagai berikut:

NO NAMA BARANG JUMLAH

1 Snack Kue 25 kotak

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya..

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Novita. K Siti Kusniah

Nip.197311241993022002 Pemilik Usaha Kue Keluarga

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Sungai Rengas

Surahmat, Am. Kep

Nip. 196203101987031007