Anda di halaman 1dari 4

No.

Form :
Revisi :
FORM PEMANTAUAN PELAKSANAAN PROSEDUR IDENTIFIKASI PASIEN Tanggal :

Periode: ………………………..
PELAKSANAAN
TANGGAL

IDENTIFIKASI
MELAKUKAN IDENTIFIKASI SEBELUM
NO PROFESI AREA PASIEN DILAKUKAN KET
MENGAMBIL SAMPEL DARAH/ SPECIMEN TEPAT DAN BENAR
(ya/tidak)

1 2 3 4 5
6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32

Patient Safety Officer

(…………………………………)
No.Form :
Revisi :
FORM PEMANTAUAN PELAKSANAAN PROSEDUR IDENTIFIKASI PASIEN Tanggal :

Periode: ………………………..
PELAKSANAAN
TANGGAL

IDENTIFIKASI
MELAKUKAN IDENTIFIKASI SEBELUM
NO PROFESI AREA PASIEN DILAKUKAN KET
MELAKUKAN TINDAKAN/ PROSEDUR TEPAT DAN BENAR
(ya/tidak)

1 2 3 4 5
6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32

Patient Safety Officer

(…………………………………)
No.Form :
Revisi :
FORM PEMANTAUAN PELAKSANAAN PROSEDUR IDENTIFIKASI PASIEN Tanggal :

Periode: ………………………..
PELAKSANAAN
TANGGAL

IDENTIFIKASI
MELAKUKAN IDENTIFIKASI SEBELUM
NO PROFESI AREA PASIEN DILAKUKAN KET
MEMBERIKAN PENGOBATAN TEPAT DAN BENAR
(ya/tidak)

1 2 3 4 5
6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32

Patient Safety Officer

(…………………………………)
No.Form :
Revisi :
FORM PEMANTAUAN PELAKSANAAN PROSEDUR IDENTIFIKASI PASIEN Tanggal :

Periode: ………………………..
PELAKSANAAN
MELAKUKAN IDENTIFIKASI SEBELUM
TANGGAL

IDENTIFIKASI
NO PROFESI AREA MEMBERIKAN TRANSFUSI DARAH/ PASIEN DILAKUKAN KET
TEPAT DAN BENAR
PRODUK DARAH (ya/tidak)

1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32

Patient Safety Officer

(…………………………………)