PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PALOH
Jln.raya Liku paloh No.26 Kecamatan Paloh Kode Pos 79465
Email;puskesmaspaloh@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PALOH

NOMOR TAHUN 2018

TENTANG

KEWAJIBAN PENANGGUNGJAWAB UKM PUSKESMAS DAN PELAKSANAAN

MEMFASILITASI PERAN SERTA MASYARAKAT

KEPALA PUSKESMAS PALOH,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya peningkatan mutu pelaksanaan UKM

harus didukung oleh seluruh elemen di puskesmas dan
masyarakat;
b. bahwa keberhasilan pelaksanaan kegiatan UKM ditentukan
oleh penanggungjawab UKM pelaksana dan peran serta
masyarakat;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b,perlu
ditetapkn keputusan kepala puskesmas paloh kecamatan
paloh tentang kewajiban penanggungjawab UKM puskesmas
dan pelaksana memfasilitasi peran serta masyarakat;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan

Publik;
2. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan;

3. Permenkes Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas;

4. Peraturan menteri kesehatan nomor

741/MENKES/PER/VII/2008 tentang standar pelayanan
minimal bidang kesehatan dikabupaten/kota;
5. Permenkes nomor 269/menkes/per/111/2009 tentang rekam
medis

Kepmenkes RI nomor 857/menkes/per/SK/1X/2009 tentang

pedoman penilaian kinerja sumber daya manusia kesehatan
di puskesmas;
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PALOH KECAMATAN

PALOH TENTANG KEWAJIBAN PENANGGUNG JAWAB
UKM PUSKESMAS DAN PELAKSANA MEMFASILITASI
PERAN SERTA MASYARAKAT.

Kesatu : Penanggungjawab dan pelaksana upaya kesehatan

masyarakat wajib untuk memfasilitasi peran serta masyarakat
untuk mendukung pelaksanaan kegiatan UKM;
Kedua : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapannya,maka akan diadakan perbaikansebagaimana
mestinya;

Ditetapkan di Liku
pada tanggal 2018
KEPALA PUSKESMAS PALOH,

RITA RAHAYU
 Lampiran
Keputusan Kepala Puskesmas Pimpinan
Nomor Tahun 2017
Tentang Pengendalian Dokumen dan Rekaman

KEBIJAKAN PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN

PUSKESMAS PIMPINAN

1. TUJUAN PROSES
Kebijakan ini digunakan sebagai acuan untuk meksanakan pengendalian
dokumen dan rekaman agar terkendalinya proses perubahan, penerbitan,
distribusi, dan sirkulasi dokumen yang ada di Puskesmas Pimpinan sesuai
dengan peraturan yang berlaku serta memenuhi Persyartan Akreditasi
Puskesmas Pimpinan.

2. TANGGUNG JAWAB WEWENANG

2.1. Wakil Manajemen Mutu

2.2. Pengendalian dokumen
2.3. Penanggung jawab Program/ Unit Kerja

3. URAIAN UMUM

3.1. DOKUMEN PUSKESMAS adalah seluruh dokumen resmi yang berlaku di

Puskesmas Pimpinan yang digunakan sebagai acuan dalam pelaksanaan
tugas pokok dan fungsi, meliputi:
a. Dokumen Internal
1. Surat Keputusan/ Kebijakan (SK)
2. Manual Mutu
3. Panduan Kerja
4. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
5. Standar Operasional Prosedur (SOP)
6. Instruksi Kerja Formula Pengukuran Standar Mutu (IKF)
b. Dokumen Eksternal
1. Dasar hukum berupa Undang-undang, Peraturan dan Keputusan yang
berasal dari sistem.
2. Buku-buku pedoman atau buku lainnya yang menjadi refrensi.

3.2. MANUAL MUTU

Dokumen yang merincikan sistem manajemen mutu Puskesmas Pimpinan

3.3. DOKUMEN INDUK

a. Dokumen asli
b. Telah disahkan oleh Kepala Puskesmas Pimpinan
c. Didokumentasikan oleh Pengendali Dokumen
d. Tidak memiliki Cap Terkendali atau tidak terkendali maupun absolute

3.4. DOKUMEN TERKENDALI

a. Dokumen yang didistribusikan kepada setiap unit kerja
b. Terdaftar dalam Daftar distribusi Dokumen
c. Meniadakan acuan dalam melaksanakan Dokumen
d. Ditarik bila ada perubahan (revisi)
 e. Pada dokumen ini harus ada tanda/stample “TERKENDALI”

3.5. DOKUMEN TIDAK TERKENDALI

a. Didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak
di Luar Puskesmas Pimpinan
b. Digunakan untuk keperluan insidentil
c. Tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan
d. Apabila diditribusikan harus memiliki tanda / stempel “TIDAK
TERKENDALI”
e. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Wakil Manajemen
Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Tekendali

3.6. DOKUMEN OBSOLETE/ KADALUARSA/ TIDAK BERLAKU

a. Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah
mengalami perubahan/revisi
b. Tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan
c. Dokumen ini harus ditarik dari seluruh unit dan dicatat dalam lembar
distribusi/penarikan dokumen
d. Dokumen induk diberi stempel “OBSOLETE” dan dokumen sisanya
dimusnahkan

3.7. KETENTUAN NUMERALISASI DOKUMEN adalah sebagai berikut:

a. Surat Keputusan/Kebijakan

4. KEBIJAKAN
4.1. Pengendalian Dokumen dan Rekaman di Puskesmas Pimpinan dilakukan
secara terpusat di bawah kendali Tim Manajemen Mutu
4.2. Seluruh dokumen internal (SK, MM, PK, KAK, SOP, IKF) tercatat dalam
Daftar Dokumen Internal dan disimpan oleh Pengendali Dokumen
4.3. Seluruh Dokumen Eksternal tercatat dalam Daftar Dokumen Eksternal dan
dikelompokkan berdasarkan program/unit kerja
4.4. Seluruh Formulir / rekaman tercatat dalam daftar Rekaman dan
dikelompokkan berdasarkan program / unit kerja
4.5. Dokumen Master disimpan oleh Tim Manajemen Mutu
4.6. Setiap dokumen harus dikendalikan sesuai prosedur yang berlaku dengan
tujuan untuk:
a. Menyetujui kecukupan dokumen sebelum diterbitkan
b. Meninjau dan memutakhirkan seperlunya serta untuk menyetujui ulang
dokumen
c. Memastikan bahwa versi relevan dari dokumen yag berlaku tersedia
tempat pemakaian
d. Memastikan dokumen selalu dapat dibaca dan mulai dikendalikan
e. Memastikan bahwa dokumen yag berasal dari luar dikenali dan
distribusinya dikendalikan
f. Mencegah pemakaian dokumen kadaluarsa yang disengaja dan
menerakan identifikasi sesuai dengan dokumen tersebut apabila
disimpan untuk maksud tertentu
g. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari
dokumentasi ditunjukkan
4.7. Review terhadap dokumentasi internal berupan Surat Keputusan, Manual
Mutu, Panduan Kerja, Kerangka Acuan Kerja, Standar Prosedur
Operasional, dan Instruksi Kerja Formula dilakukan secara berkala
dan/atau jika terdapat perubahan dalam proses pelayanan
4.8. Dokumen yang setelah direview dan dinyatakan tidak dipergunakan
kembali masuk ke dalam kategori dokumen obsolete/kadaluarsa
4.9. Masa retensi dokumen kadaluarsa ditetapkan bersama oleh Penanggung
jawab Program/ Kegiatan dan Tim Manajemen Mutu dan tercantum dalam
daftar rekaman dan kode formulir
4.10. Setiap kegiatan harus didokumentasikan dalam bentuk catatan kegiatan/
rekaman
 4.11. Pemusnahan dokumen obsolete/ kadaluarsa diusulkan oleh PJ Program/
Unit Kerja dan dilakukan oleh Penggali Dokumen atas persetujuan Wakil
Manajemen Mutu dan Kepala Puskesmas
4.12. Pemusnahan dokumen obsolete/ kadaluarsa dicatat dalam berita Acara
Pemusnahan Dokumen

5. PENUTUP
Demikian kebijakan pengendalian dokumen dan rekaman ini dibuat untuk dapat
dijadikan sebagai acuan dan dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di Pipitteja,
pada tanggal Juni 2017

KEPALA PUSKESMAS PIMPINAN,

MARHAN