Anda di halaman 1dari 23

ASUHAN KERAWATAN

LUKA BAKAR

OLEH

NAMA : WA ODE HARTINA

NIM : 2015.143

KELAS : ANGGREK

TUGAS : GADAR

DOSEN : MARWA,s.kEp

AKADEMI KEPERAWATAN PEMKAB BUTON

tahun 2017

iIiii
KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena
dengan rahmat, karunia, serta taufik dan hidayah-Nya kami dapat menyelesaikan
askep tentang ASKEP KEPERAWATAN GADAR ini dengan baik meskipun banyak
kekurangan didalamnya. Dan juga saya berterima kasih pada Ibu Marwa selaku
Dosen mata kuliah ASKEP KEPERAWATAN GADAR yang telah memberikan tugas
ini kepada saya.

Saya sangat berharap askep ini dapat berguna dalam rangka menambah
wawasan serta pengetahuan kita mengenai LUKA BAKAR. Kami juga menyadari
sepenuhnya bahwa di dalam askep ini terdapat kekurangan dan jauh dari kata
sempurna. Oleh sebab itu, saya berharap adanya kritik, saran dan usulan demi
perbaikan askep yang telah kami buat di masa yang akan datang, mengingat tidak
ada sesuatu yang sempurna tanpa saran yang membangun.

Semoga askep ini dapat dipahami bagi siapapun yang membacanya.


Sekiranya laporan yang telah disusun ini dapat berguna bagi saya sendiri maupun
orang yang membacanya. Sebelumnya kami mohon maaf apabila terdapat
kesalahan kata-kata yang kurang berkenan dan saya memohon kritik dan saran
yang membangun demi perbaikan di masa depan.

Baubau, april 2017

iIiiii
DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ............................................................................................... i

DAFTAR ISI ............................................................................................................ ii

BAB I PENDAHULUAN .......................................................................................... 1

A. Latar belakang .............................................................................................. 1


B. Tujuan penulis .............................................................................................. 1
C. Rumusan Masalah........................................................................................ 2

BAB II PEMBAHASAN ........................................................................................... 3

A. Definisi luka bakar ........................................................................................ 3


B. Etiologi luka bakar ........................................................................................ 4
C. Manifestasi klinis luka bakar ......................................................................... 4
D. Patofisiologi luka bakar ................................................................................. 6
E. Pemeriksaan penunjang ............................................................................... 6
F. Komplikasi luka bakar ................................................................................... 7
G. Pemeriksaan diagnostik ............................................................................... 9

BAB III KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN .....................................................10


A. pengkajian ..................................................................................................11
B. Diangnosa ..................................................................................................11
C. Intervensi ....................................................................................................12
D. Evaluasi ......................................................................................................12

BAB IV PENUTUP ................................................................................................13


A. KESIMPULAN ............................................................................................13
B. SARAN .......................................................................................................13

DAFTAR PUSTAKA .............................................................................................14

iIiiiii
BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Luka bakar merupakan cedera yang cukup sering dihadapi oleh dokter,
jenis yang beratmemperlihatkan morbiditas dan derajat cacat yang relatif
tinggi dibandingkan dengan cederaoleh sebab lain .Biaya yang dibutuhkan
juga cukup mahal untuk penanganannnya. Penyebab luka bakar selain
karena api ( secara langsung ataupun tidak langsung ), juga karena pajanan
suhu tinggi dari matahari, listrik maupun bahan kimia. Luka bakar karena api
atau akibat tidak langsung dari api ( misalnya tersiram panas ) banyak terjadi
pada kecelakaan rumah tangga.(Sjamsuhidajat, 2005)

Kulit adalah organ kompleks yang memberikan pertahanan tubuh


pertama terhadap kemungkinan lingkungan yang merugikan. Kulit melindungi
tubuh terhadap infeksi, mencegah kehilangan cairan tubuh, membantu
mengontrol suhu tubuh, berfungsi sebagai organ eksretoridan sensori,
membantu dalam proses aktivasi vitamin D, dan mempengaruhi citra tubuh.
Luka bakar adalah hal yang umum, namun merupakan bentuk cedera kulit
yang sebagian besar dapat dicegah.( Horne dan Swearingen, 2000 )

urang lebih 2,5 juta orang mengalami luka bakar di Amerika Serikat
setiap tahunnya. Dari kelompok ini 200 ribu pasien memerlukan penanganan
rawat jalan dan 100 ribu pasien dirawat di rumah sakit. Sekitar 12 ribu orang
meninggal setiap tahunnya akibat luka bakar dan cedera inhalasi yang
berhubungan dengan luka bakar lebih separuh dari kasus luka bakar dirumah
sakit seharusnya dapat dicegah. Perawat dapat memainkan peranan yang
aktif dalam pencegahan kebakaran dan luka bakar dengan mengajarkan
konsep pencegahan dan mempromosikan undang undang tentang
pengamanan kebakaran. Asuhan keperawatan komprehensif yang diberikan
manakala terjadi luka bakar adalah penting untuk pencegahan kematian dan
kecacatan. Adalah penting bagi perawat untuk memiliki pengertian yang jelas
tentang perubahan yang saling berhubungan pada semua sistem tubuh

1
iIiii
setelah cedera luka bakar juga penghargaan terhadap dampak emosional dari
cedera pada korban luka bakar dan keluarganya. Hanya dengan dasar
pengetahuan komprehensif perawat dapat memberikan intervensi terapeutik
yang diperlukan pada semua tahapan penyembuhan

B. TUJUAN
1. TUJUAN UMUM
Mahasiswa mampu mengaplikasikan asuhan keperawatan pada klien
dengan diagnosa combustio atau luka bakar
2. TUJUAN KHUSUS
a. Mahasiswa mampu mengkaji terhadap derajad luka bakar
b. Mahasiswa mampu merumuskan diagnosa dari pengkajian terhadap luka
bakar
c. Mahasiswa mampu menyusun rencana dalam pelaksanaan perawatan
luka bakar
d. Mahasiswa mampu melakukan tindakan sesuai rencana yang telah
disusun.
e. Mahasiswa mampu mengevaluasi dari rencana tindakan yang telah
disusun dan dilakukan

C. RUMUSAN MASALAH

Dari latar belakang diatas dapat di tarik sebuah permasalahan


“bagaimana penerapan asuhan keperawatan kegawat daruratan pada pasien
dengan combustio (luka bakar)?”

2
iIiii
BAB II

TINJAUAN TEORI

A. DEFINISI

Luka bakar (combustio) adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang


disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia,
listrik, dan radiasi (Moenadjat, 2001).

Combutsio (Luka bakar) adalah injury pada jaringan yang disebabkan


oleh suhu panas (thermal), kimia, elektrik dan radiasi (Suriadi, 2010).

Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus
listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang
lebih dalam. Luka bakar merupakan luka yang unik diantara bentuk-bentuk
luka lainnya karena luka tersebut meliputi sejumlah besar jaringan mati
(eskar) yang tetap berada pada tempatnya untuk jangka waktu yang lama.
(Smeltzer, 2002)

Luas luka bakar dan lokasi luka pada tubuh diukur dengan prosentase.
Pengukuran ini disebut rule of nines dan pada bayi dan anak anak dilakukan
beberapa modifikasi. Rule of nines membagi tubuh manusia dewasa dalam
beberapa bagian dan setiap bagian dihitung 9%.

a. Kepala = 9%
b. Dada bagian depan = 9%
c. Perut bagian depan = 9%
d. Punggung = 18%
e. Setiap tangan = 9%
f. Setiap telapak tangan = 1%
g. Selangkangan = 1%
h. Setiap kaki = 18%

Hanya luka bakar derajat dua dan tigalah yang dihitung menggunakan
rule of nine, sementara luka bakar derajat satu tidak dimasukan sebab
permukaan kulit relatif bagus sehingga fungsi kulit sebagai regulasi cairan dan
suhu masih baik.

iIiii 3
Jika luas luka bakar lebih dari 15 – 20% maka tubuh telah mengalami
kehilangan cairan yang cukup signifikan. Jika cairan yang hilang tidak segera
diganti maka pasien dapat jatuh ke kondisi syok atau renjatan.

Perhitungan penggantian cairan per infus adalah sebagai berikut:

4cc/KgBB/% luka bakar = kebutuhan cairan permulaan dalam 24 jam


yang setengahnya diberikan pada 8 jam pertama.

Semakin luas atau besar prosentase luka bakar maka resiko kematian
juga semakin besar. Pasien dengan luka bakar dibawah 20% biasanya akan
sembuh dengan baik, sebaliknya mereka yang mengalami luka bakar lebih
dari 50% akan menghadapi resiko kematian yang tinggi.

B. ETIOLOGI

Luka bakar pada kulit bisa disebabkan karena panas, dingin ataupun zat
kimia. Ketika kulit terkena panas, maka kedalaman luka akan dipengaruhi
oleh derajat panas, durasi kontak panas pada kulit dan ketebalan kulit
(Schwarts et al, 1999).

Tipe luka bakar:

1. Luka Bakar Termal (Thermal Burns)

Luka bakar termal biasanya disebabkan oleh air panas (scald) , jilatan
api ke tubuh (flash), kobaran apai di tubuh (flame) dan akibat terpapar atau
kontak dengan objek-objek panas lainnya (misalnya plastik logam panas, dll.)
(Schwarts et al, 1999).

2. Luka Bakar Kimia (Chemical Burns)

Luka bakar kimia biasanya disebabkan oleh asam kuat atau alkali yang
biasa digunakan dalam bidang industri, militer, ataupun bahan pembersih
yang sering dipergunakan untuk keperluan rumah tangga (Schwarts et al,
1999).

3. Luka Bakar Listrik (Electrical Burns)

iIiii4
Listrik menyebabkan kerusakan yang dibedakan karena arus, api dan
ledakan. Aliran listrik menjalar disepanjang bagian tubuh yang memiliki
resistensi paling rendah; dalam hal ini cairan. Kerusakan terutama pada
pembuluh darah, khususnya tunika intima, sehingga menyebabkan gangguan
sirkulasi ke distal. Seringkali kerusakan berada jauh dari lokasi kontak, baik
kontak dengan sumber arus maupun ground (Moenadjat, 2001).

4. Luka Bakar Radiasi (Radiation Exposure)

Luka bakar radiasi disebabkan karena terpapar dengan sumber


radioaktif. Tipe injuri ini sering disebabkan oleh penggunaan radioaktif untuk
keperluan terapeutik dalam dunia kedokteran dan industri. Akibat terpapar
sinar matahari yang terlalu lama juga dapat menyebabkan luka bakar radiasi
(Gillespie, 2009).

C. MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi klinis menurut ( Suriadi, 2010) :
1) Riwayat terpaparnya
2) Lihat derajat luka bakar
3) Status pernapasan; tachycardia, nafas dengan menggunakan otot asesoris,
cuping hidung dan stridor
4) Bila syok; tachycardia, tachypnea, tekanan nadi lemah, hipotensi,
menurunnya pengeluaran urine atau anuri
5) Perubahan suhu tubuh dari demam ke hipotermi.
Untuk mengetahui gambaran klinik tentang luka bakar (Combustio)
maka perlu mempelajari :
1. Luas Luka Bakar

Luas luka bakar dapat ditentukan dengan cara “ Role of nine “ yaitu
dengan tubuh dianggap 9 % yang terjadi antara

a. Kepala dan leher :9%


b. Dada dan perut : 18 %
c. Punggung hingga pantat : 18 %
d. Anggota gerak atas masing-masing :9%

iIiii
5
e. Anggota gerak bawah masing-masing : 18 %
f. Perineum :9%

2. Derajat Luka Bakar

Untuk derajat luka bakar dibagi menjadi 4, yaitu :

a. Grade I

1) Jaringan yang rusak hanya epidermis.

2) Klinis ada nyeri, warna kemerahan, kulit kering.

3) Tes jarum ada hiperalgesia.

4) Lama sembuh + 7 hari.

5) Hasil kulit menjadi normal.

b. Grade II

Grade II a

1) Jaringan yang rusak sebagian dermis, folikel, rambut, dan kelenjar


keringat.

2) Rasa nyeri warna merah pada lesi.

3) Adanya cairan pada bula.

4) Waktu sembuh + 7 - 14 hari.

Grade II b

1) Jaringan yang rusak sampai dermis, hanya kelenjar keringan yang


utuh.

2) Eritema, kadang ada sikatrik.

3) Waktu sembuh + 14 – 21 hari.

C. Grade III

1) Jaringan yang rusak seluruh epidermis dan dermis.

2) Kulit kering, kaku, terlihat gosong.

iIiii6
3) Terasa nyeri karena ujung saraf rusak.

4) Waktu sembuh lebih dari 21 hari.

d. Grade IV

Luka bakar yang mengenai otot bahkan tulang.

3. Pengelolaan Luka Bakar

a. Luka bakar ringan

1) Luka bakar grade I dan II luasnya kurang 15 % pada orang dewasa.

2) Luka bakar grade I dan II luasnya kurang 10 % pada anak

3) Luka bakar grade III luasnya kurang 2 %

b. Luka bakar sedang

1) Luka bakar grade II luasnya 15 – 25 % pada orang dewasa

2) Luka bakar grade II luasnya 10 – 20 % pada anak

3) Luka bakar grade II luasnya kurang 10 %

c. Luka bakar berat

1) Luka bakar grade II luasnya lebih dari 25 % pada orang dewasa

2) Luka bakar grade II luasnya lebih dari 20 % pada anak

3) Luka bakar grade III luasnya lebih dari 10 %

4) Luka bakar grade IV mengenai tangan, wajah, mata, telinga, kulit,


genetalia serta persendian ketiak, semua penderita dengan inhalasi
luka bakar dengan konplikasi berat dan menderita DM.

Beratnya luka bakar tergantung kepada jumlah jaringan yang terkena


dan kedlaman luka

1. Luka bakar derajat I

Merupakan luka bakar yang paling ringan. Kulit yang terbakar menjadi
merah, nyeri, sangat sensitif terhadap sentuhan dan lembab atau

iIiii7
membengkak.Jika ditekan, daerah yang terbakar akan memutih; belum
terbentuk lepuhan.

2. Luka bakar derajat II

Menyebabkan kerusakan yang lebih dalam. Kulit melepuh, dasarnya


tampak merah atau keputihan dan terisi oleh cairan kental yang jernih. Jika
disentuh warnanya berubah menjadi putih dan terasa nyeri

3. Luka bakar derajat III

Menyebabkan kerusakan yang paling dalam. Permukaannya bisa


berwarna putih dan lembut atau berwarna hitam, hangus dan kasar.
Kerusakan sel darah merah pada daerah yang terbakar bisa menyebabkan
luka bakar berwarna merah terang. Kadang daerah yang terbakar melepuh
dan rambut/bulu di tempat tersebut mudah dicabut dari akarnya.Jika disentuh,
tidak timbul rasa nyeri karena ujung saraf pada kulit telah mengalami
kerusakan.

Cedera inhalasi biasanya timbul dalam 24 sampai 48 jam pertama


pasca luka bakar

1. Keracunan karbon monoksida

Karakteristik tanda fisik tidak ada dan warna kulit merah bertanda cheery
hampir tidak pernah terlihat pada pasien luka bakar. Manifestasi Susunan
Syaraf Pusat dari sakit kepala sampai koma hingga kematian.

2. Distress pernafasan

Penurunan oksigenasi arterial akibat rendahnya perfusi jaringan dan


syok. Penyebab distress adalah edema laring atau spasme dan akumulasi
lendir.Adapun tanda-tanda distress pernafasan yaitu serak, ngiler dan
ketidakmampuan menangani sekresi.

3. Cidera pulmonal

Inhalasi produk-produk terbakar tidak sempurna mengakibatkan


pneumonitis kimiawi.Pohon pulmonal menjadi teriritasi dan edematosa pada
24 jam pertama. Edema pulmonal terjadi sampai 7 hari setelah cedera.

iIiii8
Pasien irasional atau tidak sadar tergantung tingkat hipoksia. Tanda-tanda
cedera pulmonal adalah pernafasan cepat dan sulit, krakles, stridor dan batuk
pendek.

D. PATOFISIOLOGI

Luka bakar suhu pada tubuh terjadi baik karena konduksi panas
langsung atau radiasi elektromagnetik. Sel-sel dapat menahan temperatur
sampai 44°C tanpa kerusakan bermakna, kecepatan kerusakan jaringan
berlipat ganda untuk tiap derajat kenaikan temperatur. Saraf dan pembuluh
darah merupakan struktur yang kurang tahan terhadap konduksi panas
(Sabiston,1995). Kerusakan pembuluh darah ini mengakibatkan cairan
intravaskuler keluar dari lumen pembuluh darah; dalam hal ini bukan hanya
cairan tetapi juga plasma (protein) dan elektrolit. Pada luka bakar ekstensif
dengan perubahan permeabilitas yang hampir menyeluruh, penimbunan
jaringan masif di intersisiel menyebabkan kondisi hipovolemik. Volume cairan
intravaskuler mengalami defisit, timbul ketidakmampuan menyelenggarakan
proses transportasi oksigen ke jaringan. Kondisi ini dikenal dengan sebutan
syok (Moenadjat, 2001).

Luka bakar secara klasik dibagi atas derajat I, II, dan III. Penggunaan
sistem klasifikasi ini dapat memberikan gambaran klinik tentang apakah luka
dapat sembuh secara spontan ataukah membutuhkan cangkokan. Kedalaman
luka tidak hanya bergantung pada tipe agen bakar dan saat kontaknya, tetapi
juga terhadap ketebalan kulit di daerah luka (Sabiston, 1995).

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Hitung darah lengkap : peningkatan Ht awal menunjukkan hemokonsentrasi


sehubungan dengan perpindahan/ kehilangan cairan
b. Elektrolit serum : kalium meningkat karena cedera jaringan /kerusakan SDM
dan penurunan fungsi ginjal. Natrium awalnya menurun pada kehilangan air.
c. Alkalin fosfat : peningkatan sehubungan dengan perpindahan cairan
interstitial/ gangguan pompa natrium.

iIiii 9
d. Urine : adanya albumin, Hb, dan mioglobulin menunjukkan kerusakan
jaringan dalam dan kehilangan protein.
e. Foto rontgen dada : untuk memastikan cedera inhalasI
f. Scan paru : untuk menentukan luasnya cedera inhalasi
g. EKG untuk mengetahui adanya iskemik miokard/disritmia pada luka bakar
listrik.
h. BUN dan kreatinin untuk mengetahui fungsi ginjal.
i. Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi.
j. Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.
k. Albumin serum dapat menurun karena kehilangan protein pada edema
cairan.
l. Fotografi luka bakar : memberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar
selanjutnya.

F. KOMPLIKASI
1. Infeksi
Infeksi merupakan masalah utama. Bila infeksi berat, maka penderita
dapat mengalami sepsis. Berikan antibiotika berspektrum luas, bila perlu
dalam bentuk kombinasi. Kortikosteroid jangan diberikan karena bersifat
imunosupresif (menekan daya tahan), kecuali pada keadaan tertentu,
misalnya pda edema larings berat demi kepentingan penyelamatan jiwa
penderita.
2. Curling’s ulcer (ulkus Curling)

Ini merupakan komplikasi serius, biasanya muncul pada hari ke 5–10.


Terjadi ulkus pada duodenum atau lambung, kadang-kadang dijumpai
hematemesis. Antasida harus diberikan secara rutin pada penderita luka
bakar sedang hingga berat. Pada endoskopi 75% penderita luka bakar
menunjukkan ulkus di duodenum.

3. Gangguan Jalan nafas

Paling dini muncul dibandingkan komplikasi lainnya, muncul pada hari


pertama. Terjadi karena inhalasi, aspirasi, edema paru dan infeksi.

iIiii 10
Penanganan dengan jalan membersihkan jalan nafas, memberikan oksigen,
trakeostomi, pemberian kortikosteroid dosis tinggi dan antibiotika.

G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Mennurut (Doenges, 2000, 804)
a. Hitung darah lengkap : peningkatan Ht awal menunjukkan hemokonsentrasi
sehubungan dengan perpindahan/ kehilangan cairan.
b. Elektrolit serum : kalium meningkat karena cedera jaringan /kerusakan SDM
dan penurunan fungsi ginjal. Natrium awalnya menurun pada kehilangan air.
c. Alkalin fosfat : peningkatan sehubungan dengan perpindahan cairan
interstitial/ gangguan pompa natrium.
d. Urine : adanya albumin, Hb, dan mioglobulin menunjukkan kerusakan
jaringan dalam dan kehilangan protein.
e. Foto rontgen dada : untuk memastikan cedera inhalasI
f. Scan paru : untuk menentukan luasnya cedera inhalasi
g. EKG untuk mengetahui adanya iskemik miokard/disritmia pada luka bakar
listrik.
h. BUN dan kreatinin untuk mengetahui fungsi ginjal.
i. Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi.
j. Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.
k. Albumin serum dapat menurun karena kehilangan protein pada edema
cairan.
l. Fotografi luka bakar : memberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar
selanjutnya.

iIiii 11
BAB III

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

1. Pengkajian Primer

Setiap pasien luka bakar harus dianggap sebagai pasien trauma,


karenanya harus dicek Airway, breathing dan circulation-nya terlebih dahulu.

a. Airway

Apabila terdapat kecurigaan adanya trauma inhalasi, maka segera


pasang Endotracheal Tube (ET). Tanda-tanda adanya trauma inhalasi antara
lain adalah: terkurung dalam api, luka bakar pada wajah, bulu hidung yang
terbakar, dan sputum yang hitam.

b. Breathing

Eschar yang melingkari dada dapat menghambat pergerakan dada


untuk bernapas, segera lakukan escharotomi. Periksa juga apakah ada
trauma-trauma lain yang dapat menghambat pernapasan, misalnya
pneumothorax, hematothorax, dan fraktur costae.

c. Circulation

Luka bakar menimbulkan kerusakan jaringan sehingga menimbulkan


edema, pada luka bakar yang luas dapat terjadi syok hipovolumik karena
kebocoran plasma yang luas. Manajemen cairan pada pasien luka bakar,
dapat diberikan dengan Formula Baxter.

Formula Baxter

a) Total cairan: 4cc x berat badan x luas luka bakar

b) Berikan 50% dari total cairan dalam 8 jam pertama, sisanya dalam 16
jam berikutnya.

2. Pengkajian sekunder

iIiii12
1. Identitas pasien

Resiko luka bakar setiap umur berbeda: anak dibawah 2 tahun dan
diatas 60 tahun mempunyai angka kematian lebih tinggi, pada umur 2 tahun
lebih rentan terkena infeksi. (Doengoes, 2000)

2. Riwayat kesehatan sekarang

a) Sumber kecelakaan
b) Sumber panas atau penyebab yang berbahaya
c) Gambaran yang mendalam bagaimana luka bakar terjadi
d) Faktor yang mungkin berpengaruh seperti alkohol, obat-obatan
e) Keadaan fisik disekitar luka bakar
f) Peristiwa yang terjadi saat luka sampai masuk rumah sakit
g) Beberapa keadaan lain yang memeperberat luka bakar

4. Riwayat kesehatan dahulu

Penting untuk menentukan apakah pasien ,mempunyai penyakit yang


merubah kemampuan utuk memenuhi keseimbangan cairan dan daya
pertahanan terhadap infeksi (seperti DM, gagal jantung, sirosis hepatis,
gangguan pernafasan). (Doengoes, 2000)

B. DIAGNOSA

Marilynn E. Doenges dalam Nursing care plans, Guidelines for Planning


and Documenting Patient Care mengemukakan beberapa Diagnosa
keperawatan sebagai berikut:

a. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan obstruksi trakheobronkhial;


oedema mukosa; kompresi jalan nafas
b. Nyeri berhubungan dengan kerusakan kulit/jaringan; pembentukan edema
c. Kurang volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan melalui rute
abnormal.
d. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat;
kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatic

iIiii
13
e. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d peningkatan metabolik

C. INTERVENSI

a) Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan obstruksi trakheobronkhial;


oedema mukosa; kompresi jalan nafas.

Tujuan : Oksigenasi jaringan adekuat

Kriteria Hasil:

- Tidak ada tanda-tanda sianosis

- Frekuensi nafas 12 - 24 x/mnt

- SP O2 > 95

Intervensi :

1. Kaji tanda-tanda distress nafas, bunyi, frekuensi, irama, kedalaman


nafas
2. Monitor tanda-tanda hypoxia(agitsi,takhipnea, stupor,sianosis)
3. Monitor hasil laboratorium, AGD, kadar oksihemoglobin, hasil oximetri
nadi
4. Tinggikan kepala tempat tidur. Hindari penggunaan bantal di bawah
kepala, sesuai indikasi
5. Dorong batuk/latihan nafas dalam dan perubahan posisi sering
6. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemasangan endotracheal tube atau
tracheostomi tube bila diperlukan
7. Kolabolarasi dengan tim medis untuk pemasangan ventilator bila
diperlukan
8. Kolaborasi dengan tim medis untuik pemberian inhalasi terapi bila
diperlukan

b) Nyeri berhubungan dengan kerusakan kulit/jaringan; pembentukan edema

Tujuan: Pasien dapat mendemonstrasikan hilang dari ketidaknyamanan.

iIiii
14
Kriteria Hasil: menyangkal nyeri, melaporkan perasaan nyaman, ekspresi
wajah dan postur tubuh rileks.

Intervensi :

1. Kaji respon pasien terhadap rasa sakit


2. Kaji kualitas, lokasi dan penyebaran dari rasa sakit
3. Berikan posisi yang nyaman
4. Ajarkan teknik relaksasi
5. Kolaborasi pemberian anlgesik narkotik sedikitnya 30 menit sebelum
prosedur perawatan luka
6. Bantu dengan pengubahan posisi setiap 2 jam bila diperlukan. Dapatkan
bantuan tambahan sesuai kebutuhan, khususnya bila pasien tak dapat
membantu membalikkan badan sendiri.

4. Kurang volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan melalui


rute abnormal. Peningkatan kebutuhan : status hypermetabolik,
ketidakcukupan pemasukan.

Tujuan: Pasien dapat mendemostrasikan status cairan dan biokimia


membaik

Kriteria Hasil: tak ada manifestasi dehidrasi, resolusi oedema, elektrolit


serum dalam batas normal, haluaran urine 1-2 cc/kg BB/jam

Intervensi :

1. Awasi tanda vital, CVP. Perhatikan kapiler dan kekuatan nadi perifer

2. Awasi pengeluaran urine dan berat jenisnya. Observasi warna urine dan
hemates sesuai indikasi

3. Perkirakan drainase luka dan kehilangan yang tampak

4. Timbang berat badan setiap hari

5. Ukur lingkar ekstremitas yang terbakar tiap hari sesuai indikasi

6. Selidiki perubahan mental

iIiii
15
7. Observasi distensi abdomen,hematomesis,feces hitam.

8. Lakukan program kolaborasi meliputi :

a) Pasang / pertahankan kateter urine

b) Pasang/ pertahankan ukuran kateter IV

c) Berikan penggantian cairan IV yang dihitung, elektrolit, plasma,


albumin

9. Awasi hasil pemeriksaan laboratorium (Hb, elektrolit, natrium)

10. Berikan obat sesuai idikasi

11. Tanda-tanda vital setiap jam selama periode darurat, setiap 2 jam
selama periode akut, dan setiap 4 jam selama periode rehabilitasi.

12. Masukan dan haluaran setiap jam selama periode darurat, setiap 4 jam
selama periode akut, setiap 8 jam selama periode rehabilitasi.

4. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak


adekuat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan
sekunder tidak adekuat; penurunan Hb, penekanan respons inflamasi.

Tujuan: Pasien bebas dari infeksi

Kriteria Hasil: tak ada demam, pembentukan jaringan granulasi baik

Intervensi :

1. Pantau :

a. Penampilan luka bakar (area luka bakar, sisi donor dan status balutan di
atas sisi tandur bial tandur kulit dilakukan) setiap 8 jam.

b. Suhu setiap 4 jam.

c. Jumlah makanan yang dikonsumsi setiap kali makan.

2. Bersihkan area luka bakar setiap hari dan lepaskan jaringan nekrotik
(debridemen)

3. Lepaskan krim lama dari luka sebelum pemberian krim baru. Gunakan
sarung tangan steril dan berikan krim antibiotika topikal yang diresepkan

iIiii
16
pada area luka bakar dengan ujung jari. Berikan krim secara menyeluruh di
atas luka

4. Batasi pengunjung yang menyebabkan infeksi silang

5. Kolaborasi untuk pemberian antibiotik sistemik dan topical

6. Kolaborasi pemberian diet, berikan protein tinggi, diet tinggi kalori. Berikan
suplemen nutrisi seperti ensure atau sustacal dengan atau antara makan
bila masukan makanan kurang dari 50%.

5. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d peningkatan metabolik

Tujuan : Intake nutrisi adekuat dengan mempertahankan 85-90% BB

Kriteria Hasil :

- Intake kalori 1600 -2000 kkal

- Intake protein +- 40 gr /hari

- Makanan yang disajikan habis dimakan

Intervensi :

1. Kaji sejauh mana kurangnya nutrisi

2. Lakukan penimbangan berat badan klien setiap hari (bila mungkin)

3. Pertahankan keseimbangan intake dan output

4. Jelaskan kepada klien tentang pentingnya nutrisi sebagai penghasil


kalori yang sangat dibutuhkan tubuh dalam kondisi luka bakar

5. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian nutrisi parenteral

6. Kolaborsi dengan tim ahli gizi untuk pemberian nutrisi yang adekuat

D. Evaluasi

Merupakan fase akhir dari proses keperawatan adalah evaluasi


terhadap asuhan keperawatan yang diberikan.(Sjamsuhidajat, 2005) .
Evaluasi asuhan keperawatan adalah tahap akhir proses keperawatan yang

iIiii
17
bertujuan untuk menilai hasil akhir dari keseluruhan tindakan keperawatan
yang dilakukan.
Hasil akhir yang diinginkan dari perawatan pasien luka bakar meliputi
pola pernafasan kembali efektif, suhu tubuh kembali normal, anak
menunjukkan rasa nymannya secara verbal maupun non verbal, kebutuhan
cairan terpenuhi seimbang, tidak timbul ketidakmampuan menyelenggarakan
proses transportasi oksigen ke jaringan. Kondisi ini dikenal dengan sebutan
syok, dan pengatahuan orang tua bertambah.

Evaluasi ini bersifat formatif, yaitu evaluasi yang dilakukan secara terus
menerus untuk menilai hasil tindakan yang dilakukan disebut juga evaluasi
tujuan jangka pendek. Dapat pula bersifat sumatif yaitu evaluasi yang
dilakukan sekaligus pada akhir dari semua tindakan yang pencapaian tujuan
jangka panjang.
Komponen tahapan evaluasi :
a. Pencapaian kriteria hasil
Pencapaian dengan target tunggal merupakan meteran untuk
pengukuran. Bila kriteria hasil telah dicapai, kata “ Sudah Teratasi “ dan
datanya ditulis di rencana asuhan keperawatan. Jika kriteria hasil belum
tercapai, perawat mengkaji kembali klien dan merevisi rencana asuhan
keperawatan.

b. Keefektifan tahap – tahap proses keperawatan


Faktor – faktor yang mempengaruhi pencapaian kriteria hasil dapat
terjadi di seluruh proses keperawatan.
1) Kesenjangan informasi yang terjadi dalam pengkajian tahap satu.
2) Diagnosa keperawatan yang salah diidentifikasi pada tahap dua
3) Instruksi perawatan tidak selaras dengan kriteria hasil pada tahap tiga
4) Kegagalan mengimplementasikan rencana asuhan keperawatan tahap
empat.
5) Kegagalan mengevaluasi kemajuan klien pada tahap ke lima.

iIiii18
BAB IV

PENUTUP

A. Kesimpulan

Luka adalah rusaknya struktur dan fungsi anatomis normal akibat proses
patologis yang berasal dari internal maupun eksternal dan mengenai organ
tertentu. (Potter & Perry, 2006)

Luka bakar merupakan luka yang unik diantara bentuk-bentuk luka


lainnya karena luka tersebut meliputi sejumlah besar jaringan mati (eskar)
yang tetap berada pada tempatnya untuk jangka waktu yang lama. (Smeltzer,
2001)

Luka bakar disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu sumber panas
kepada tubuh melalui hantaran atau radiasi elektromagnetik. (Smeltzer, 2001)

Penatalaksanaan secara sistematik dapat dilakukan 6c: clothing,


cooling, cleaning, chemoprophylaxis, covering and comforting (contoh
pengurang nyeri).

Adapun Diagnosa keperawatan yang dapat muncul adalah:

1) Pola nafas tidak efektif berdasarkan dengan kebutuhan

2) Bersihan jalan napas berdasarkan dengan Obstruksi trakeobronkial

3) Nyeri akut berdasarkan dengan kerusakan ujung-ujung saaf karena luka


bakar

4) Defisit volume cairan berdasarkan dengan output yang berlebihan

B. Saran

Untuk mahasiswa sebaiknya dalam memberikan asuhan keperawatan


pada klien dengan kegawatdaruratan luka bakar diharapkan mampu
memahami konsep dasar luka bakar serta konsep asuhan keperawatan.

iIiii
19
DAFTAR PUSTAKA

BRUNNER and suddarth’s. 2002. Buku ajaran keperawatan medical


bedah
(edisi kedelapan). Jakarta : EGC.
HUDAK carolyn M. 1996. Keperawatan kritis: pendekatan holistik
. jakarta:EGC
Muslimah.2010. keperawatan gawat darurat (plus contoh askep dengan
pendekatan NANDA, NIC, NOC). YOGYAKARTA: NUHA MEDIKA.

iIiii