FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

STIKES AISYIYAH BANDUNG

RUANG RAWAT : TANGGAL DIRAWAT :

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : ( L/P ) Tanggal Pengkajian :
Umur : RM No. :
Pendidikan terakhir :
Agama :
Status Marital :
IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB (Informan)
Nama :
Umur :
Hubungan dengan klien:

II. ALASAN MASUK

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu : ya tidak

2. Pengobatan sebelumnya Berhasil kurang berhasil tidak berhasil

FAKTOR PRESIPITASI FAKTOR PREDISPOSISI
(Pelaku/ korban/ saksi) (Pelaku/ korban/ saksi)
Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan Kriminal

Masalah Keperawatan ………….……………………………………………………………………………….

3. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa : ya tidak

Hubungan dengan klien : …………………………
Genogram (minimal tiga generasi) Klien, orang tua, nenek / kakek:
 4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
a. Kehilangan :…………………………………………………………………………….

b. Kegagalan : …………………………………………………………………………….

c. Trauma selama tumbuh kembang

1. Masa bayi
2. Masa Kanak — Kanak
3. Masa Remaja
4. Masa Dewasa Awal
5. Masa dewasa tua
6. Lansia
Penjelasan :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Masalah keperawatan : ………………………......................................................................…………………

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….……………………………………

7. Riwayat Penyakit Fisik di masa lalu: …………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

III. FISIK
1. Tanda Vital : TD : ……… N : ………………. S : ……………… P : ……………
2. Ukuran : TB : ………………….. BB : ……………

3. Keluhan Fisik : ya tidak

Jelaskan : ..........................................................................................................................................
4. Pemeriksaan Fisik
Tuliskan data fokus dan efek samping obat yang berhubungan dengan sistem tubuh

a. Sistem integumen :

b. Sistem kardiovaskuler :

c. Sistem respirasi :

d. Sistem gastrointestinal :

e. Sistem urogenital :

f. Sistem reproduksi :

g. Sistem persarafan :
 h. Sistem muskuloskeletal :

i. Sistem endokrin :

j. Sistem penginderaan :
Jelaskan, segala sesuatu yang berkaitan dengan sistem tubuh klien termasuk perilaku
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Bagaimana Pola aktivititas kehidupan sehari-sehari sebelum di RS dan selam di rawat.

No ADL Sebelum di RS Selama dirawat

1. Nutrisi (makan& minum)

2. Eliminasi (BAB & BAK)

3. Istirahat tidur

4. Aktivitas

5. Personal hygene

Masalah keperawatan:

……………………………………………………………………………………………………………................................

……………………………………………………………………………………………………………................................

IV. PSIKOSOSIAL
1. Konsep diri:
a. Gambaran Diri :
…………………………………………………………………………….....................................................
b. Identitas :
……………………………………………………………………………………………………………………
c. Peran :
……………………………………………………………………………………………………………………
d. Ideal diri :
……………………………………………………………………………………………………………………
e. Harga diri :
……………………………………………………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan

……………………………………………………………………………………………….....................................
 2. Hubungan social :
a. Orang yang berarti : ………………………………………….....................................................................
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat : ……………………………....................................
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : …………………....................................................
Masalah Keperawatan: ………………………………………………………..............................................
3. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :
…………………………………………………………………………………………………….......................
........................ …………………………………………………………………………………………………..
b. Kegiatan ibadah :
………………………………………………………………………………….............................................…
…………………… ……………………………………………………………………………………..……….

Masalah Keperawatan : ……………………………………………………………….........................................

V. STATUS MENTAL
Berikan tanda Checklist √ pada kotak yang sesuai dengan jenis kondisi klien
1. Penampilan :
Tidak rapi Penggunaan pakaian tidak sesuai
Berpakaian tidak seperti biasanya Sesuai

Jelaskan: ………………………………………………………………………………………………………….

Masalah Keperawatan : …………………………………………………............................................................

2. Cara bicara :
Cepat Gelisah Apatis
Keras Inkoheren tidak mampu memulai pembicaraan
Lambat Membisu Sesuai

Jelaskan: …..…………………………………………………………………………………………….……………
Masalah keperawatan : ……………………………………………………....................................................….
3. Aktivitas Motorik :
Lesu Tegang Gelisah
Agitasi Apatis Grimasen
Tremor Kompulsif Sesuai

Jelaskan : ……………………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan : ………………………………………………..............................................................
4. Suasana hati:

Sedih Ketakutan Putus asa

Khawatir Gembira berlebihan Tidak ada

Jelaskan : …………………………………………………………………………………….........…………………
Masalah Keperawatan : ……………………………………………………….....................................…………
5. Afek
Datar Tumpul Labil Sesuai

Jelaskan:……………………………………………………………………………………………………………..
Masalah Keperawatan :................................................................................................................................
6. Interaksi selama wawancara :
Bermusuhan Tidak kooperatif mudah tersinggung
Kontak mata kurang Defensive Curiga
Seduktif Berhati-hati Kooperatif

Jelaskan:……………………………………………………………………………………….................…… ......
Masalah Keperawatan : ……………………………………………………………………………………………
7. Persepsi
Auditori (suara) Taktil (sentuhan) Olfakori (penciuman)
Visual (penglihatan) Gustatori (pengecapan) Tidak ada gangguan

Jelaskan:….……………………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan : …………………………………………………………………………….....……………
8. Proses pikir
Sirkumtansial Tangensial Kehilangan asosiasi Sesuai
Flight of idea Blocking Perseverasi

Jelaskan : ……………………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan : …………………………………………………………………………….....……………
9. Isi pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
Defersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis
Waham:
Agama Somatik Kebesaran Curiga
Nihilistik Siar pikir Sisip pikir Kontrol pikir
Jelaskan ………………………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan : …………………………………………………………………………….....……………
 10. Tingkat Kesadaran
Bingung Sedasi Stuppor Sesuai
Disorientasi waktu Disorientasi tempat Disorientasi orang

Jelaskan : …………………………….........………………………………………………………………………..
Masalah Keperawatan : …………………………………………………………………………….....……………
11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka pendek Sesuai
Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi

Jelaskan :
…………………………………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan : …………………………………………………………………………….....……………
12. Tingkat Konsentrasi dan berhitung
Mudah beralih tidak mampu berkonsentrasi
tidak mampu berhitung sederhana mampu berkonsentrasi

Jelaskan :
…………………………………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan : …………………………………………………………………………….....……………
13. Kemampuan penilaian
Gangguan penilaian ringan Gangguan penilaian bermakna
Tidak ada gangguan

Jelaskan:..……………………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan : …………………………………………………………………………….....……………
14. Daya tilik diri
Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan:………………………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan : …………………………………………………………………………….....……………

VI. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan :
…………………………………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan : …………………………………………………………………………….....……………
2. BAB / BAK
Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan :
…………………………………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan : …………………………………………………………………………….....……………
3. Mandi
Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan :
…………………………………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan : …………………………………………………………………………….....……………

4. Berpakaian / berhias
Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan :
…………………………………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan : …………………………………………………………………………….....……………

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang , lama……………… ……s/d ………………………………………………
Tidur malam, lama ………………………………..s/d ………………………………….
Kegiatan sebelum/sesudah tidur
Jelaskan :
…………………………………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan : …………………………………………………………………………….....……………
6. Penggunaan obat
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan :
…………………………………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :…………………………………………………………………………...........................
7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan lanjutan Ya Tidak
Perawatan pendukung Ya Tidak
Jelaskan :
…………………………………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :……………………………………………..................................................................
8. Kegiatan di dalam rumah
Mempersiapkan makanan Ya Tidak
Menjaga kerapihan rumah Ya Tidak
Mencuci pakaian Ya Tidak
Pengaturan keuangan Ya Tidak
Jelaskan :
…………………………………………………………………………………………………………………………
 Masalah Keperawatan : …………………………………………………………………………….....……………
9. Kegiatan di luar rumah
Belanja Ya Tidak
Tranportasi Ya Tidak
Jelaskan :
…………………………………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan : …………………………………………………………………………….....……………

VII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alcohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/ berlebihan
Teknik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olah raga Mencederai diri
Lainnya:………………………………….. Lainnya:……………
MasalahKeperawatan : …………………………………………………………………………….....……………

VIII. MASALAH PSIKOSOSIAL

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik .……………………..……………………………………
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik……………………………………………...………
Masalah dengan pendidikan, spesifik………………………………………………......................………
Masalah dengan pekerjaan, spesifik.....................................................................................................
Masalah dengan perumahan, spesifik………………………………………………………………………
Masalah ekonomi, spesifik……………..…………………………………………………………………….
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik………………………………………………… ………..

IX. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Penyakit jiwa system pendukung
Faktor presipitasi penyakit fisik
Koping obat-obatan
Lainnya : …………………….

X. ASPEK MEDIK
Diagnosa Medik :
………………………………………………………………………………………………………………………………
Terapi Medik :
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
XI. ANALISA DATA

NO DATA MASALAH

1 Do :

Ds:

Do :

Ds:

dst

XIII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. ………………………………………………………………………………………………………………………………...

2. ………………………………………………………………………………………………………………………………...

3. ………………………………………………………………………………………………………………………………...
XII. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Rencana Asuhan Tindakan Keperawatan Klien dengan…………………………………………

Nama klien: ………. Dx Medis:…………..

No. Medrek:………… Ruang: ……………..

Tgl Dx. keperawatan Perencanaan

Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi

Form. Catatan Perkembangan
Nama klien: ………………… No.Medrec:…………
Nama& Nama&
No. Tanggal & Jam Evaluasi Paraf
Implementasi paraf
 Lampiran

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN KESEHATAN JIWA

Ruang Rawat : tulis tempat klien dirawat

Tanggal dirawat : tulis tanggal klien dirawat
Tanggal Pengkajian : tulis tanggal pengkajian klien
I. PENGKAJIAN
I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : inisial nama klien ( L/P )
Umur : usia klien No. medrex : no rekam medik
Pendidikan terakhir : pendidikan terakhir klien
Agama : agama klien
Status Marital : status pernikahan

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB (Informan)

Nama : nama keluarga pemberi informas
Umur : usia pemberi informasi
Hubungan dengan klien : hubungan dengan klien

II. ALASAN MASUK

Tanyakan kepada klien/keluarga :
1. apa yang menyebabkan klien/keluarga datang ke Rumah Sakit saat ini
2. Apa yang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasi masalah klien
3. Bagaimana hasilnya
FAKTOR PENCETUS/ PRESIPITASI
Apa yang menyebabkan klien mulai berperilaku aneh
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Tanyakan kepada klien/ keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu, beri
tanda ‘√’
2. Apabila pada poin ‘YA” maka tanyakan bagaimana hasil pengobatan sebelumnya,beri tanda ‘√’ pada
kotak
3. Berhasil : Bila klien dapat beradaptasi di masyarakat tanpa gejala-gejala gangguan jiwa
4. Kurang berhasil : Bila klien dapat beradaptasi tapi masih ada gejala-gejala sisa
5. Tidak berhasil : Tidak ada kemajuan atau gejala bertambah atau menetap
 6. Tanyakan pada klien apakan klien pernah melakukan dan atau mengalami dan atau menyaksikan
penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan
kriminal, beri tanda ‘√’ sesuai dengan penjelasan klien/ keluarga apakah klien sebagai pelaku dan atau
korban, dan atau saksi, maka beri tanda ‘√’ pada kotak pertama, isi usia saat kejadian pada kota kedua.
Jika klien pernah sebagai pelaku dan korban dan saksi( 2 atau lebih) tuliskan pada penjelasan.
7. Beri penjelasan secara singkat dan jelas tentang kejadian klien terkait no, 1, 2,3.
8. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
9. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa :
10. Tanyakan pada klien apakah ada keluarga klien yang mengalami gangguan jiwa, bagaimana hubungan
dengan klien, gejala yang muncul seperti apa dan bagaimana pengobatan.
11. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
12. Tanyakan kepada klien/keluarga tentang pengalaman yang tidak menyenangkan (kegagalan,
kehilangan/perpisahan, kematian, trauma selama tumbuh kembang) yang pernah dialami klien pada
masa lalu

Genogram (3 generasi)
a. Buatlah genogram minimal tiga generasi yang dapat menggambarkan hubungan klien dan
keluarga,

= Perempuan = Laki-laki

= Cerai = Ikatan Pernikahan

= meninggal = orang terdekat klien

= Klien ----- = Orang yang tinggal serumah

= Hamil

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Pengkajian fisik difokuskan pada sistem dan fungsi organ
1. Ukur dan observasi tanda-tanda vital: tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan klien
2. Ukur tinggi badan dan berat badan klien
3. Tanyakan kepada klien/keluarga, apakah ada keluhan fisik yang dirasakanoleh klien, bila ada beri tanda
“√” di kotak ‘YA” bila tidak merasa ada keluhan fisik beri tanda”√” pada kotak tidak
4. Kaji pemeriksaan fisik berdasarkan per sistem yang fokus terhadap efek samping dari pemberian obat –
obat psikotik.
V. PSIKOSOSIAL
a. Jelaskan masalah yang terkait dengan pola komunikasi dalam keluarga, pengambilan keputusan
dan pola asuh yang diterima oleh klien
b. Masalah keperawatan ditulis sesuai data
1. Konsep diri:
a. Gambaran Diri :
Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang disukai dan tidak disukai
b. Identitas :
Tanyakan tentang klien status dan posisi klien sebelum dirawat, bagaimana kepuasan klien
terhadap status dan posisinya (sekolah, tempat kerja dan kelompok), serta tanyakan kepuasan klien
sebagai laki-laki/perempuan.
c. Peran :
Tanyakan peran/ tugas yang diemban dalam keluarga/ kelompok/ masyarakat, serta kemampuan
klien dalam melaksanakan tugas/peran tersebut.
d. Ideal diri :
Tanyakan harapan terhadap tubuh, posisi, satus, tugas/peran
Tanyakan harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempat kerja, masyarakat).Serta
tanyakan harapan klien terhadap penyakitnya.
e. Harga diri :
Tanyakan hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi no 2.a,b.c,d. serta tanyakan
penilaian /penghargaan orang lain terhadap diri & kehidupannya.
2. Hubungan social :
a. Orang yang berarti : Tanyakan pada klien siapa orang yang berarti dalam kehidupannya, tempat
mengadu, tempat bicara, minta bantuan.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat : Tanyakan pada klien kelompok apa saja yang
diikuti dalam masyarakat
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Tanyakan pada klien sejauh mana ia terlibat
dalam kelompok di masyarakat, gali mengalami kesulitan atau tidak
Masalah Keperawatan :

3. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Tanyakan tentang , pandangan dan keyakinan terhadap gangguan jiwa sesuai
dengan norma budaya dan agama yang dianut. Pandangan masayarakat setempat tentang
gangguan jiwa.
 b. Kegiatan ibadah : Tanyakan kegiatan ibadah di rumah secara individu dan kelompok, pendapat klein
tentang kegitan ibadah
Masalah Keperawatan : Masalah keperawatan ditulis sesuai data

VI. STATUS MENTAL

Beri tanda “√” pada kotak sesuai dengan keadaan klien boleh lebih dari satu
1. Penampilan : data ini diperoleh melalui hasil observasi perawat
a. Penampilan tidak rapih jika dari ujung rambut sampai ujung kaki ada yang tidak rapih, seperti kancing
tidak tepat, resleting tidak dikunci, baju terbalik, baju tidak diganti-ganti.
b. Penggunaan pakaian tidak sesuai misalnya: pakaian dalam, dipakai diluar baju.
c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya jika penggunaan pakaian tidak tepat (waktu, tempat, identitas,
situasi/kondisi
d. Penjelasan menuliskan hal-hal yang ditampilkan klien dengan kondisi lain yang tidak tercantum.
2. Pembicaraan : Amati pembicaraan yang ditemukan pada klien, apakah cepat, keras, gagap, membisu,
apatis dan atau lambat.
Bila pembicaraan berpindah-pindah dari satu kalimat ke kalimat lain yang tak ada kaitannya beri tanda
checklist pada kotak inkoheren.
Penjelasan berisi hal-hal yang tidak tercantum dan hal-hal yang diungkap oleh klien.
3. Aktivitas Motorik : Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat.
a. Lesu : klien tidak ada energi untuk beraktivitas
b. Tegang: klien menunjukkan sikap tubuh yang takut akan sesuatu, seperti tatapan mata tajam, terfokus
pada satu posisi tubuh
c. Gelisah : klien menunjujkkan sikap tubuh yang mencemaskan sesuatu
d. Agitasi : Gerakan motorik yang menunjukkan kegelisahan, seperti mondar-mandir
e. Tik : Gerakan-gerakan kecil pada otot muka yang tidak terkontrol
f. Grimasen : Gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak dapat terkontrol klien
g. Tremor: jari-jari yang tampak gemetar ketika klien menjulurkan tangan dan merentangkan jari-jari.
h. Kompulsif: Kegiatan yang dilakukan berulang-ulang, seperti berulang kali mencuci tangan, mencuci
muka, mandi, mengeringkan tangan dan sebagainya.
i. Penjelasan berisi aktivitas klien yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum dalam
kotak.
4. Suasana hati: Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/ keluarga serta menanyakan pada
klien apa perasaan (suasana hati) yang dirasakan dalam waktu yang menetap lama
a. Sedih, putus asa, gembira yang berlebihan sudah jelas
b. Ketakutan: Objek yang ditakuti jelas
c. Khawatir : Objeknya yang ditakuti belum jelas
 d. Penjelasan berisi hal yang diungkapkan mengenai perasaan (suasana hati) yang dirasakan oleh
klien dalam waktu yang lama serta hal-hal yang tidak tercantum dalam klien.

5. Afek : Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat, afek merupakan mimik ekspresi suasana hati/
keadaan emosi
a. Datar: Tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang menyenangkan atau
menyedihkan
b. Tumpul : hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat
c. Labil : Emosi yang cepat berubah-ubah
d. Tidak sesuai: Emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang ada.
e. Penjelasan berisi hal-hal yang tidak tercantum
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai data
6. Interaksi selama wawancara : Data ini diperoleh melalui hasil wawancara dan observasi perawat
a. Bermusuhan : Klien bersikap marah atau kesal saat interaksi
b. Tidak kooperatif : Klien tidak mau diajak interaksi, menjawab pertanyaan wawancara dengan asal-
asalan
c. Mudah tersinggung: Klien mau diajak interaksi tetapi di tengah interaksi klien mudah marah pada
lawan bicara karena curiga
d. Kontak mata kurang : Klien tidak mau menatap lawan bicara
e. Defensif : Selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaranya dirinya.
f. Curiga: menunjukkan sikap/perasaan tidak percaya pada orang lain.
g. Seduktif: menggairahkan, menggirukan saat di wawancara
7. Persepsi
Berikan tanda Checklist pada kotak yang sesuai dengan jenis pengalaman halusinasi klien. Penjelasan
berisi tentang isi halusinasi, frekuensi dan gejala yang tampak pada saat klien berhalusinasi. Masalah
keperawatan sesuai dengan data.
8. Proses pikir:
Data diperoleh dari observasi pada saat wawancara
a. Sirkumtansial: pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada tujuan pembicaraan
b. Tangensial: pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai pada tujuan
c. Kehilangan asosiasi : pembicaraan tak ada hubungan antara satu kalimat dengan kalimat
lainnya, dan klien tidak menyadarinya
d. Flight of idea: pembicaraan yang meloncat dan satu ke topik lainnya, masih ada hubungan yang
tidak logis dan tidak sampai pada tujuan
e. Blocking: pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa gangguan eksternal kemudian dilanjutkan
kembali.
 f. Perseverasi : pembicaraan yang diulang-ulang berkali-kali
Penjelasan berisi apa yang dikatakan oleh klien saat wawancara. Masalah keperawatan sesuai
dengan data.

9. Isi pikir: Data diperoleh melalui wawancara

a. Obsesi: pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha menghilangkan
b. Phobia: ketakutan yang patologis/ tidak logis terhadap objek/ situasi tertentu
c. Hipokondria: keyakinan terhadap adanya gangguan organ dalam tubuh yang sebenarnya tidak
ada
d. Depersonalisasi: perasaan klien yang asing terhadap diri sendiri, orang, atau lingkungan
e. Ide terkait: keyakinan klien terhadap kejadian yang terjadi dilingkungan yang bermakna dan
terkait pada dirinya.
f. Pikiran magis: keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan hal-hal yang mustahil/ diluar
kemampuannya.
g. Waham : keyakinan yang salah
 Agama: keyakinan klien terhadap suatu agama secara berlebihan dan diucapkan secara
berulang tetapi tidak sesuai dengan kenyataan
 Somatik: Klien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya dan dikatakan secara berulang-ulang
yang tidak sesuai dengan kenyataan
 Kebesaran: Klien mempunyai keyakinan yang berlebihan terhadap kemampuannya yang
disampaikan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan.
 Curiga: klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseoarang atau kelompok yang berusaha
merugikan atau mencederai dirinya yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai
dengan kenyataan.
 Nihilistik : klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia / meninggal yang dinyatakan
secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan.
 Sisip pikir : klien yakin ada ide, pikiran orang lain yang disisipkan di dalam pikiran yang
disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan
 Siar pikir: klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa yang dia pikirkan walaupun dia
tidak menyatakan kepada orang tersebut yang dinyatakan secara berulang dan tidak
sesuai dengan kenyataan.
 Kontrol pikir : Klien yakin pikirannya dikontrol oleh klien pada saat wawancara
Masalah keperawatan sesuai dengan data
10. Tingkat Kesadaran & Orientasi
Data tentang bingung dan sedasi diperoleh melalui wawncara dan observasi, stupor diperoleh melalui
observasi, orientasi klien (waktu, tempat, orang) diperoleh melalui wawancara
 a. Bingung: tampak bingung dan kacau
b. Sedasi: mengatakan merasa melayang-layang antara sadar/tidar sadar
c. Stupor: gangguan motorik seperti kekakuan, gerakan-gerakan yang diulang-ulang, anggota
tubuh klien dapat diletakkan dalam sikap canggung dan dipertahankan klien, tapi klien
mengertyi semua yang terjadi di lingkun gan
d. Orientasi (waktu, tempat, orang), Tanyakan pada klien apakah klien menyadari klien berada di
mana, waktu kapan dan orang yang ada disekitar klien, cukup beri tanda checklist pada kotak
sesuai ketidaksesuaian orientasi (disorientasi) yang dialami klien. Penjelasan berisi tentang
bagaimana klien mengatakan mengenai orientasi secara narasi (Stuart, 2016).
11. Memori: Data diperoleh melalui wawancara (Stuart, 2016).
a. Gangguan daya ingat jangka panjang: mengingat kejadian, informasi, dan orang dari masa lalu
yang sudah lama terjadi lebih dari satu bulan
b. Gangguan daya ingat jangka pendek : tidak dapat mengingat kejadian, informasi, dan orang
yang terjadi dalam satu minggu terakhir
c. Gangguan daya ingat saat ini: tidak dapat mengingat kejadian, informasi, dan orang yang baru
saja diterimanya
d. Konfabulasi: pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan (mengarang cerita) dengan
memasukkan cerita yang tidak benar untuk menutupi daya ingatnya.
12. Tingkat Konsentrasi dan berhitung : Data diperoleh melalui wawancara.
a. Mudah beralih : perhatian klien mudah berganti dari satu objek ke objek lain
b. Tidak mampu berkonsentrasi: klien selalu minta agar pertanyaan diulang/ tidak dapat
menjelaskan kembali pembicaraan.
c. Tidak mampu berhitung: Klien tidak dapat melakukan penambahan/pengurangan pada benda-
benda nyata.
Penjelasan sesuai dengan data terkait atau pernyataan klien. Masalah keperawatan sesuai
data.
13. Kemampuan penilaian :data diperoleh berdasarkan hasil wawancara.
a. Gangguan penilaian ringan: dapat mengambil keputusan yang sederhana dengan bantuan
orang lain. Contoh: berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum makan
atau makan dulu sebelum mandi. Jika diberi penjelasan, klien dapat mengambil keputusan.
b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna: tidak mampu mengambil keputusan walaupun
dibantu orang lain .sehingga sekalipun klien diberikan pilihan klien tidak mampu mengambil
keputusan.
Penjelasan berisi mengenai data terkait yang terlihat atau pernyataan klien.
14. Daya tilik diri : data diperoleh melalui wawancara.
a. Mengingkari penyakit yang diderita: tidak menyadari gejala penyakit (perubahan fisik, emosi)
pada dirinya dan merasa tidak perlu pertolongan.
 b. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya: menyalahkan orang lain/lingkungan yang mneyebabkan
kondisi saat orang lain/lingkungan yang menyebabkan kondisi saat ini.
Penjelasan berisi mengenai data terkait bagaimana pernyataan klien terhadap penyakit yang
menderita dirinya.Masalah keperawatan sesuai dengan data.

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

Kebutuhan persiapan pulang sudah dikaji sejak awal pengkajian
1. Makan
 Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, jumlah, variasi, macam (suka/tidak).
 Observasi kemampuan klien dalam m,enyiapkan dan membersihkan alat.
*Jika kedua point diatas terpenuhi maka klien termasuk kategori mandiri, jika klien hanya bisa memenuhi
salah satu maka klien termasuk kategori bantuan Minimal. Jika keduanya tidak terpenuhi sama sekali
maka klien termasuk kategori bantuan total.
2. BAB / BAK
Observasi kemampuan klien untuk BAB & BAK
 Pergi sendiri, menggunakan dan membersihkan WC
 Membersihkan diri dan merapikan pakaian
3. Mandi
 Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, cara mandi, menyikat gigi, cuci rambut, gunting kuku,
cukur (kumis, jenggot dan rambut)
 Observasi kenbersihan tubuh dan bau badan
4. Berpakaian / berhias
 Observasi kemampuan klien dalam mengambil, memilih dan mengenakan pakaian dan alas kaki
 Observasi penampilan dandanan klien
 Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian
 Nilai kemampuan yang harus dimiliki klien : mengambil, memilih dan mengenakan pakaian
5. Istirahat dan tidur
 Observasi dan tanyakan tentang lama dan waktu tidur siang/tidur malam,
 Persiapan sebelum tidur seperti menyikat gigi, cuci kali dan berdoa.
 Kegiatan sesudah tidur, seperti merapikan tempat tidur, mandi/cuci muka dan menyikat gigi.
6. Penggunaan obat
 Observasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang: penggunaan obat: frekuensi, jenis,
dosis, waktu dan cara serta reaksi dari penggunaan obat, apabila klien dan keluarga mengetahui
mengenai penggunaan obat maka termasuk kategori bantuan minimal. Apabila klien menunjukkan
ketidaktahuan/ketidakpatuhan akan penggunaan obat maka termasuk kategori bantuan total.
7. Pemeliharaan kesehatan : Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang:
  Perawatan Lanjutan: Apa dan bagaimana, kapan, kemana perawatan dan pengobatan lanjut.
 Perawatan pendukung :Siapa saja sistem pendukung yang dimiliki (keluarga, teman, institusi dan
lembaga pelayanan kesehatan) dan cara penggunaannya.
8. Kegiatan di dalam rumah
Tanyakan kemampuan klien dalam:
a. Merencanakan, mengolah dan menyajikan makanan
b. Merapikan rumah (kamar tidur, dapur, menyapu, mengepel)
c. Mencuci pakaian sendiri
d. Mengatur kebutuhan biaya sehari-sehari
Beri tanda checklist pada kotak ya apabila klien mampu, jika tidak berikan tanda checklist pada kotak
tidak
9. Kegiatan di luar rumah
Tanyakan kemampuan klien:
a. Belanja untuk keperluan sehari-hari
b. Dalam melakukan perjalanan mandiri dengan jalan kaki, mengggunakan kendaraan pribadi,
kendaraan umum)
c. Kegiatan lain yang dilakukan klien di luar rumah (bayar litrik/telpon/air/kantor pos dan bank)
Beri tanda checklist sesuai kemampuan klien, apabila ada kemampuan lain berikan penjelasan sesuai
data yang terkait.

VIII. MEKANISME KOPING

Data didapatkan melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Beri tanda checklist pada kotak koping
yang dimiliki klien, baik adaptif maupun mal adaptif.
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Data didapatkan melalui wawancara pada klien atau keluarganya berkaitan dengan masalah psikososial
yang lebih spesifik dihadapi klien saat ini maupun pada saat klien pulang. Apabila klien mempunyai
masalah yang spesifik maka beri uraian spesifik, secara singkat dan jelas.
Contoh :
Case1: klien 65 thn, tidak diketahui keluarganya, dibawa ke RSJ oleh dinas sosial. Maka klien mempunyai
masalah spesifik dalam hal perumahan,dan pekerjaan.
Case 2: Klien 23 tahun mengalami schizophrenia heberfrenik, seorang mahasiswa di sebuah sekolah tinggi
keperawatan. Maka klien mempunyai masalah spesifik dalam hal pendidikan.
X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG
Data didapatkan melalui wawancara pada klien.Pada tiap item yang dimiliki oleh klien merupakan hasil
kesimpulan dalam masalah.Data ini diperlukan untuk pendidikan kesehatan yang dibutuhkan oleh klien.
Berikan Tanda checklist pada hal yang belum diketahui oleh klien.
a. Penyakit Jiwa: mengenai penyakit yang diderita klien.
 b. Faktor Presipitasi: mengenai hal yang membuat klien sakit/dirawat.
c. Koping: Mengenai mekanisme pertahanan diri dalam mengahdapi masalah.
d. Sistem pendukung: pendukung yang dapat digunakan untuk membantu klien.
e. Penyakit Fisik: penyakit secara fisik yang dialami oleh klien jika ada.
f. Obat-obatan: Pengetahuan mengenai pentingnya penggunaan obat-obat untuk kesembuhan klien.

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa Medik : Tuliskan diagnosa medik klien yang telah dirumuskan oleh dokter yang menangani klien.
Terapi Medik : Tuliskan obat-obat klien saat ini baik obat fisik, psikofarmaka dan terapi lain
XII. ANALISA DATA

NO DATA MASALAH

1. DS : ………….. ……………………

DO : ……….

DS : …………………….

2. DO : …………………. ………………………

dst

XIII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Tuliskan semua diagnosa keperawatan yang ada pada klien berdasarkan urutan prioritas (Aktual)
b. Diagnosa keperawatan merupakan pernyataan tunggal masalah keperawatan
Contoh:
Waham
Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Pendengaran
Perilaku Kekerasan
Resiko Perilaku kekerasan
Resiko bunuh diri
Harga Diri Rendah
Defisit perawatan diri
 XIV. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Rencana Asuhan Tindakan Keperawatan
Klien dengan ( tuliskan masalah utama klien)

Nama klien: ………. Dx Medis:…………..

No. Medrec:………… Ruang: ……………..

Tgl Dx. Keperawatan Perencanaan

Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi

Tanggal Tuliskan diagnosa

dibuat keperawatan Tujuan Berisi tindakan yang
NCP umum:……………………… indikator hasil yang diharapkan akan diberikan
……………………………….. pada setiap tujuan khusus sesuai strategi
pelaksanaan
Tujuan Khusus:

1.

2.

3.

dst

Rerefernces:

1. Sheila L. Videbeck. (2011). Psychiatric Mental Health Nursing, 5th edition. Philadelphia: Wolters
Kluwer, Lippincot William & Wilkins.
2. Stuart, G. W. T., Keliat B.A A., Pasaribu J. (2016). Prinsip dan Praktik Keperawatan Kesehatan
Jiwa Stuart. Edisi Indonesia 10. Mosby: Elsevier (Singapore) Pte Ltd