DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS HASANUDDIN
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM PENDIDIKAN NERS
Jl. PERINTIS KEMERDEKAAN KAMPUS TAMALANREA KM. 10 MAKASSAR 90245
TELP : 0411-586296 (LANGSUNG) Fax : 0411-586297, (0411) 586200 pesawat 2150

RESUME INTERMEDIATE
DI RUANG PERAWATAN NYIUR BPRS JIWA PUSAT MAKASSAR

Inisial Klien : Tn. J

No Reg : 01 16 16
Tanggal Masuk : 15 Januari 2002
Tanggal Pengkajian : Juni 2003

A. Gambaran Kasus

Klien dibawa oleh keluarganya ke Rumah sakit dengan alasan mengamuk dan memecahkan kaca
meja. Menurut klien, dia sering mendengar suara – suara yang mengejeknya yang mengatakan
kalau dia tidak berguna dan menyuruhnya untuk memecahkan kaca yang ada di hadapannya.
Jika suara itu muncul klien merasa jengkel dan diremehkan sehingga dia kadang – kadang balik
memarahi suara itu. Klien mengatakan suara itu kadang muncul pada saat dia sedang menyendiri
dan waktunya tidak menentu. Klien dirawat di Rs untuk ke 5 kalinya sejak pertama kalinya klien
masuk dengan kasus yang sama tahun 1992, menurut klien setelah keluar dari Rs klien tidak
teratur minum obat. Klien mengatakan bahwa mungkin dia tidak akan bisa pulang lagi
kerumahnya karena keluarganya sudah tidak mau menerima dan memperhatikannya lagi.
Selama di Rs, klien mengaku baru satu kali di kunjungi oleh keluarganya. Klien anak pertama
dari 5 bersaudara. Selama di Rs klien jarang menjalankan ibadah alasannya karena tidak punya
sarung dan celana panjang. Klien kadang terlihat suka menyendiri. Menurut klien dia ingin cepat
sembuh dan ingin bekerja agar keluarganya dapat menerima dia seperti dulu lagi.
Pengobatan : Trihexipenidol 2 mg 3 x 1, CPZ 100 mg 1 x 1 (0 – 0- 0) dan Haloperidol 1,5
mg 3x1

1
B. Masalah Keperawatan :
 Resiko mencederai diri dan orang lain
 Perubahan persepsi sensori : halusinasi dengar
 Kerusakan interaksi sosial : menarik diri
 Gangguan konsep diri : HDR
 Ketegangan peran pemberi perawatan

C. Pohon Masalah

Efek Resiko mencedrai diri sendiri

orang lain dan lingkungan

CP Perubahan persepsi sensori :

halusinasi penglihatan / pengecapan

Ketegangan peran
Etiologi Kerusakan interaksi sosial : pemberi perawatan
Menarik diri

Ketidak mampuan keluarga

Gangguan konsep diri : HDR merawat klien dirumah

D. Diagnosa Keperawatan :
1. Resiko mencederai diri sendiri dan orang lain b/d halusinasi dengar
2. Perubahan persepsi sensori : halusinasi dengar b/d menarik diri
3. Kerusakan interaksi sosial : menarik diri b/d harga diri rendah
4. Ketegangan peran pemberi perawatan b/d ketidak mampuan keluarga merawat klien dirumah

2
E. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
DIAGNOSA I : Resiko mencederai diri sendiri dan orang lain
Tujuan Umum :
Klien tidak mencederai diri sendiri orang lain dan lingkungan

TUK 1 :
Klien dapat membina hubungan saling percaya
Intervensi :
1.1. Bina hubungan saling percaya dengan komunikasi terpeutik:
- Salam terpeutik
- Perkenalkan diri
- Jelaskan tujuan interaksi
- Ciptakan lingkungan yang tenang
- Buat kontrak yang jelas
- Tepati waktu
1.2. Dorong dan beri kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaanya
1.3. Dengarkan ungkapan klien dengan empati
Implementasi Dx I TUK 1 Tanggal 26 Mei 2003 jam 11.45 wita
1.1.1. Memberi salam terapeutik : Selamat siang (membungkuk kerah klien)
 Memperkenalkan diri dengan sopan “ Nama saya Indrawati “biasa dipanggil Iin,
Saya mahasiswa keperawatan UNHAS yang sedang pratek disini
 Menanyakan nama klien dan nama panggilan yang disukai
 Menjelaskan tujuan interkasi :Pak J. saya praktek disini setiap hari mulai dari jam
08.00 sampai 14.00 wita. Dan sekarang sudah hari kedelapan saya praktek disini.
Saya akan selalu bersama-sama Pak J. tujuannya adalah kita sama-sama akan
membahas masalah yang Pak J rasakan, mudah-mudahan saya dapat membantu
memecahkan masalahnya. Untuk itu saya berharap Pak J mau menceritakan apa
yang ada dalam fikiran dan perasaan Pak J biar saya lebih tahu. Saya akan menjaga
kerahasiaannya
 Membuat kontrak dengan klien : Jika Pak J tidak keberatan, bisakah kita cerita-
cerita sebentar ? sekitar 10 menit saja

3
1.2.1. Memberi kesempatan kepada klien untuk untuk mengungkapkan
perasaannya : Bisakah Pak J. menceritakan, apa yang terjadi sehingga Pak J bisa
dibawa kesini ?
1.3.1 Mendengarkan ungkapan klien dengan empati
Evaluasi Dx I TUK 1 :
S : - Klien menjawab salam “ selamat siang “
- Klien menyebutkan namanya, nama saya J alias Y. saya biasa dipanggil J.
- Klien mengatakan bahwa dia mengamuk sehingga dia dibawa kerumah sakit
- Klien mengatakan dia mendengar bisikan yang selalu mengejek dan mengatainya tidak
berguna.
O : - Bicara spontan
- Suara pelan
- Ekspresi tenang klien menatap kearah perawat
- Menceritakan kepada perawat mengapa klien masuk rumah sakit
A : Hubungan saling percaya perlu ditingkatkan
P : Pertemuan selanjutnya hari selasa tanggal 27-05-2003 jam 10.30, topik klien mengenal
halusinasinya

TUK 2 :
Klien dapat mengenal halusinasinya
Intervensi
2.1. Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap
2.2. Observasi tingkah laku verbal /non verbal yang berhubungan dengan halusinasi seperti :
-Bicara dan ketawa sendiri
-Memandang kearah kiri dan kanan seperti ada teman bicara
-Tiba – tiba pergi
2.3. Diskusikan dengan klien :
a. Situasi yang menimbulkan /tidak menimbulkan halusinasi
b. Waktu dan frekwensi terjadinya halusinasi.
2.4. Dorong klien mengungkapkan perasaannya ketika terjadi haluisinasi, beri
kesempatan klien mengungkapkan perasaannya.
2.5. Terima halusinasi sebagai suatu yang nyata bagi klien dan tidak bagi perawat (tidak
membenarkan dan tidak menyangkal).
4
Implementasi Dx I TUK 2 : Selasa tanggal 27-05-2003 Jam 10.30
2.1.1. Melaksanakan kontak secara singkat dengan klien
- Salam terapeutik selamat siang Pak J
- Mengingatkan kontrak topik , waktu, dan tempat “ Apakah Bapak masih ingat
pertemuan kita kemarin siang, pertemuan sekarang akan membicarakan apa ?
- Mengevaluasi kemampuan klien pada TUK 1 : Apakah bapak masih ingat nama saya
?
2.3.1. Mengidentifikasi hal yang menyebabkan halusinasi
“ Kemarin kita membicarakan hal-hal yang berkaitan dengan bisikan-bisikan
“ Pada saat Pak J mendengar suara itu :
 Apa yang dibisikkannya ?
 Kapan suara itu terdengar ?
 Berapa kali didengar ?
2.4.1. Mendorong klien mengungkapkan perasaannya pada saat halusinasi
“ Bagaimana perasaan Pak J saat mendengar suara – suara itu ?
2.5.1. Menyimpulkan kemampuan klien selama interaksi :
“ Pak J tadi mengatakan sering mendengar bisikan-bisikan. Tapi bisikan itu hanya
Pak J yang dengar. Saya juga perawat dan pasien lainnya tidak mendengar suara itu.
Jadi itu yang dinamakan halusinasi “ Jadi suara itu harus dilawan.
Mengakhiri pertemuan. “ Baik Pak J pertemuan kita cukup disini “ nanti kita
lanjutkan lagi.
Mengadakan kontrak untuk pertemuan berikutnya.

Evaluasi Dx. I TUK 2

S : - Klien mengatakan, saya mendengar bisikan yang mengejek saya dan mengatakan kalau
saya orang yang tidak berguna lagi
- Klien mengatakan suara itu didengar pada saat dia menyendiri dan waktunya tidak tetap
O : - Kontak mata lama
- Bicara lancar

5
 - Klien tidak memahami apa yang disampaikan oleh perawat tentang halusinasi
A : Klien belum mengenal halusinasi.
P : Pertemuan berikutnya membahas diagnosa I TUK 2

TUK 3 :
Klien dapat mengontrol halusinasinya :
Intervensi :
3.1.1. Identifikasi bersama klien tindakan apa yang dilakukan bila sedang berhalusinasi
3.1.2. Beri pujian terhadap ungkapan klien tentang tindakannya
3.1.3. Diskusikan cara memutuskan halusinasi
3.1.4. Dorong klien untuk menyebutkan kembali cara memutuskan halusinasi
3.1.5. Beri pujian atas upaya klien

DIAGNOSA II : Perubahan persepsi sensori halusinasi penglihatan/pengecapan b/d menarik diri

Tujuan umum : Klien dapat berhubungan dengan orang lain sehingga halusinasi dapat dicegah.
TUK 1 :
Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat
Intervensi
1.1. Bina hubungan saling percaya dengan komunikasi terpeutik:
 Salam terpeutik
 Perkenalkan diri
 Jelaskan tujuan interaksi
 Ciptakan lingkungan yang tenang
 Buat kontrak yang jelas
 Tepati waktu
1.2. Dorong dan beri kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaannya
1.2. Dengarkan ungkapan klien dengan empati
Implementasi Dx II TUK 1 Tanggal 26 Mei 2003 jam 11.45
1.1.2. Memberi salam terapeutik : Selamat siang (membungkuk kearah klien)
 Memperkenalkan diri dengan sopan “ Nama saya Indrawati “biasa dipanggil Iin,
Saya mahasiswa keperawatan UNHAS yang sedang pratek disini
 Menanyakan nama klien dan nama panggilan yang disukai

6
  Menjelaskan tujuan interkasi :Pak J saya praktek disini setiap hari mulai dari jam
08.00 sampai 14.00 wita. Dan sekarang sudah hari kedelapan saya praktek disini. Saya
akan selalu bersama-sama Pak J. tujuannya adalah kita akan sama-sama membahas
masalah yang Pak J. rasakan, mudah-mudahan saya dapat membantu memecahkan
masalahnya. Untuk itu saya berharap Pak J. mau menceritakan apa yang ada dalam
fikiran dan perasaan Pak J biar saya lebih tahu. Saya akan menjaga kerahasiaannya (K)
Iya
 Membuat kontrak dengan klien : Jika Pak J tidak keberatan, bisakah kita cerita-
cerita sebentar ? sekitar 10 menit saja
1.2.1. Memberi kesempatan kepada klien untuk untuk mengungkapkan
perasaannya : Bisakah Pak J. menceritakan, apa yang terjadi sehingga Pak J bisa dibawa
kesini ?
1.3.2 Mendengarkan ungkapan klien dengan empati
Evaluasi Dx II TUK 1
S : - Klien menjawab salam “ selamat siang “
- Klien menyebutkan namanya, nama saya J alias Y. saya biasa dipanggil J.
- Klien mengatakan bahwa dia mengamuk sehingga dia dibawa kerumah sakit
- Klien mengatakan dia mendengar bisikan atau suara yang selalu mengejeknya
O : - Bicara spontan
- Suara pelan
- Ekspresi tenang klien menatap kearah perawat
- Menceritakan kepada perawat mengapa klien masuk rumah sakit
A : Hubungan saling percaya perlu ditingkatkan
P : Pertemuan selanjutnya hari selasa tanggal 27-05-2003 jam 10.30, topik klien mengenal
halusinasinya

TUK 2 :
Klien dapat mengenal perasaan yang menyebabkan perilaku manarik diri
Intervensi
2.1. Kaji pengetahuan klien tentang perilaku menarik diri
2.1. Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaan penyebab menarik diri
2.2. Diskusikan bersama klien tentang perilaku menarik diri
2.3. Beri pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan perasaannya
7
TUK 3 :
Klien dapat mengetahui keuntungan berhubungan dengan orang lain
Intervensi
3.1. Diskusikan tentang manfaat berhubungan dengan orang lain
3.2. Dorong klien untuk menyebutkan kembali manfaat berhubungan dengan orang lain
3.3. Beri pujian terhadap kemampuan klien dalam menyebutkan manfaat berhubungan dengan orang
lain.
TUK 4 :
Klien dapat berhubungan dengan orang lain secara bertahap
Intervensi
1.1. Dorong klien untuk menyebutkan cara berhubungan dengan orang lain
1.2. Dorong dan bantu klien berhubungan dengan orang lain secara bertahap
DIAGNOSE III : Kerusakan interaksi sosial : menarik diri
TUM :
Klien dapat berhubungan dengan orang lain secara optimal.
TUK 1 :
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya
Intervensi :
1.1. Bina hubungan saling percaya dengan komunikasi terpeutik:
- Salam terpeutik
- Perkenalkan diri
- Jelaskan tujuan interaksi
- Ciptakan lingkungan yang tenang
- Buat kontrak yang jelas
- Tepati waktu
Implementasi Dx III TUK 1 Tanggal 26 Mei 2003 jam 11.45
1.1.3. Memberi salam terapeutik : Selamat siang (membungkuk kerah klien)
 Memperkenalkan diri dengan sopan “ Nama saya Indrawati “biasa dipanggil Iin,
Saya mahasiswa keperawatan UNHAS yang sedang pratek disini
 Menanyakan nama klien dan nama panggilan yang disukai
 Menjelaskan tujuan interkasi :Pak J. saya praktek disini setiap hari mulai dari jam
08.00 sampai 14.00 wita. Dan sekarang sudah hari ketujuh saya praktek disini. Saya
8
 akan selalu bersama-sama Pak J. tujuannya adalah kita sama-sama akan membahas
masalah yang Pak J. rasakan, mudah-mudahan saya dapat membantu memecahkan
masalahnya. Untuk itu saya berharap Pak J. mau menceritakan apa yang ada dalam
fikiran dan perasaan Pak J biar saya lebih tahu. Saya akan menjaga kerahasiaannya (K)
Iya
 Membuat kontrak dengan klien : Jika Pak J tidak keberatan, bisakah kita cerita-
cerita sebentar ? sekitar 10 menit saja
1.2.1. Memberi kesempatan kepada klien untuk untuk mengungkapkan
perasaannya : Bisakah Pak J. menceritakan, apa yang terjadi sehingga Pak J bisa dibawa
kesini ?
1.3.3 Mendengarkan ungkapan klien dengan empati
Evaluasi Dx. I TUK 1
S : - Klien menjawab salam “ selamat siang “
- Klien menyebutkan namanya, nama saya J. saya biasa dipanggil J.
- Klien mengatakan bahwa dia mengamuk sehingga dia dibawa kerumah sakit
- Klien mengatakan dia mendengar suara atau bisikan yang selalu mengejeknya
O : - Bicara spontan
- Suara pelan
- Ekspresi tenang klien menatap kearah perawat
- Menceritakan kepada perawat mengapa klien masuk rumah sakit
A : Hubungan saling percaya perlu ditingkatkan
P : Pertemuan selanjutnya hari selasa tanggal 27-05-2003 jam 10.30, topik klien mengenal
halusinasinya

TUK 2 :
Klien dapat mengidentifikasi kemampuan positif yang dimiliki
Intervensi :
2.1. Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki klien
2.2. Setiap bertemu klien dihindarkan dari memberi penilaian negatif
2.3. Utamakan memberi pujian yang realistik

TUK 3 :
Klien dapat menilai kemampuan yang digunakan
9
Intervensi :
3.1. Diskusikan dengan klien kemampuan yang dapat digunakan selama sakit
3.2. Diskusikan kemampuan yang dapat dilanjutkan kemampuannya

TUK 4
Klien dapat (menetapkan) merencanakan kegiatan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki
Intervensi
4.1. Rencanakan bersama klien aktifitas yang dapat dilanjutkan setiap hari sesuai kemampuan
.1 Kegiatan mandiri
.2 Kegiatan dengan bantuan sebagian
.3 Kegiatan yang membu tuhkan bantuan total
4.2. Tingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi kondisi klien
4.3. Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang klien lakukan

TUK 5
Klien dapat melakuakan kegiatan sesuai kondisi sakit dan kemampuannya
intervensi
5.1. Beri kesempatan pada klien untuk mencoba kegiatan yang telah direncanakan
5.2. Beri pujian atas keberhasilan klien
5.3. Diskusikan kemungkinan pelaksanaan dirumah

TUK 6
Klien dapat memanfatkan system pendukung yang ada
Intervensi
6.1. Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat klien dengan harga diri rendah
6.2. Bantu keluarga memberi dukungan selama klien dirawat, bantu keluarga menyiapkan
lingkungan dirumah

10