DATA BGM BARU DAN BALITA KURUS

TAHUN 2018
PUSKESMAS :

ST. GIZI BALITA ST. GIZI BALITA

Ditemukan LAHIR
UMUR L /P Lm/B G/N BB( kg TB ( BB/U ) ( BB/TB )
NO NAMA NIK ORANG TUA ALAMAT ( bl ) r G ) ( cm )
TGL BL TH TGL BL TH S.KRg Krg N S.Krs Krs

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Indramayu,..........
Mengetahui
Kepala Puskesmas......... TPG

............. ...............
NIP. NIP.
ST. GIZI BALITA KET
( BB/TB )
( PENYAKIT
N PENYERTA )

Indramayu,..........
 TPG

...............
NIP.
 RENCANA DISTRIBUSI MP-ASI
PUSKESMAS :

JUMLAH YG CARA
NO. KEGIATAN SASARAN WAKTU PELAKSANA SUMBER DANA
DIDITRIBUSIKAN PENDISTRIBUSIAN

Indramayu,
TPG

…………………………
 CATATAN PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN PADA BALITA DI PUSKESMAS

Puskesmas :
Kab :
Provinsi :

2018 2019
No Identitas Anak Identitas Orangtua Pemeriksaan
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DEC JAN FEB
1 NIK NIK Tanggal
Nama Anak Nama BB
Anak ke No Hp TB
Jenis Kelamin Alamat Cara Ukur
Tanggal Lahir RT 1. Berdiri
Umur RW 2. Terlentang
BB Lahir Jml PMT (bungkus)
Tahun produksi
2 NIK NIK Tanggal
Nama Anak Nama BB
Anak ke No Hp TB
Jenis Kelamin Alamat Cara Ukur
Tanggal Lahir RT 1. Berdiri
Umur RW 2. Terlentang
BB Lahir Jml PMT (bungkus)
Tahun produksi
3 NIK NIK Tanggal
Nama Anak Nama BB
Anak ke No Hp TB
Jenis Kelamin Alamat Cara Ukur
Tanggal Lahir RT 1. Berdiri
Umur RW 2. Terlentang
BB Lahir Jml PMT (bungkus)
Tahun produksi
2019
MAR
FORMULIR PEMANTAUAN PEMANFAATAN MAKANAN TAMBAHAN BALITA

Provinsi : ......................................
Kabupaten : ...................................... Nama Ibu : .................................
Kecamatan : ...................................... Nama Anak : .................................
Puskesmas : ...................................... Umur Anak : ................ Bln
Desa : ......................................
Posyandu : ......................................

NO PERTANYAAN JAWABAN
1 Apakah anak ibu mendapat MT ? Jelas

2 Jenis MT apa yang anak ibu terima ? Jelas

3 Sejak kapan anak ibu menerima MT ? Jelas

4 Berapa jumlah MT diterima ? Jelas

5 Dimana tempat penyimpanan MT (wadah, letak) Amati tempat penyimpanan dan cara
dan bagaimana cara penyimpananya? penyimpanan

6 Siapa saja yang mengkonsumsi MT ? Jelas

7 Apakah ibu pernah mendapat penjelasan cara Sebutkan dari mana ibu mendapatkan
penyiapan MT ? penjelasan

8 Bagaimana ibu menyiapkan MT ? Ibu mempraktekkan cara menyiapkan

MT, bagaimana besar porsinya

9 Berapa kali MT diberikan dalam satu hari ? Sebutkan

10 Apakah anak ibu suka MT yang diberikan ? Dinilai dari habis atau tidak habis
dimakan

11 Bagaimana kesehatan anak ibu setelah Menurut pendapat ibu dan lihat KMS
mengkonsumsi MT ? jika ada atau catatan lainya

12 Apakah BB anak ibu bertambah setelah Menurut pendapat ibu dan lihat KMS
mengkonsumsi MT ? jika ada atau catatan lainya

13 Apakah ada keluhan anak pada saat dan setelah Informasi diperoleh dari pendapat ibu
mengkonsumsi MT? misalnya : muntah, diare, sembelit, dll

Kalau ada keluhan, apa keluhannya ?

Bagaimana cara mengatasinya ?

FORMULIR PEMANTAUAN PEMANFAATAN MAKANAN TAMBAHAN BALITA

Provinsi : ......................................
Kabupaten : ...................................... Nama Ibu : .................................
Kecamatan : ...................................... Nama Anak : .................................
Puskesmas : ...................................... Umur Anak : ................ Bln
Desa : ......................................
Posyandu : ......................................

NO PERTANYAAN JAWABAN
1 Apakah anak ibu mendapat MT ?

2 Jenis MT apa yang anak ibu terima ?

3 Sejak kapan anak ibu menerima MT ?

4 Berapa jumlah MT diterima ?

5 Dimana tempat penyimpanan MT (wadah, letak)

dan bagaimana cara penyimpananya?
6 Siapa saja yang mengkonsumsi MT ?

7 Apakah ibu pernah mendapat penjelasan cara

penyiapan MT ?
8 Bagaimana ibu menyiapkan MT ?

9 Berapa kali MT diberikan dalam satu hari ?

10 Apakah anak ibu suka MT yang diberikan ?

11 Bagaimana kesehatan anak ibu setelah

mengkonsumsi MT ?
12 Apakah BB anak ibu bertambah setelah
mengkonsumsi MT ?
13 Apakah ada keluhan anak pada saat dan setelah
mengkonsumsi MT?
Kalau ada keluhan, apa keluhannya ?

Bagaimana cara mengatasinya ?

Petugas Pemantau :
BDD / Kader Puskesmas

.......................................................... .........................................................