EBCR Yuhana Fitra
EBCR Yuhana Fitra
Peran Transfusi Packed Red Blood Cells pada
Perdarahan Varises Esofagus
Oleh:
Yuhana Fitra
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I DIVISI HEPATOLOGI
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM FKUI RSCM
AGUSTUS‐SEPTEMBER 2013
BAB I
PENDAHULUAN
Abnormalitas sirkulasi merupakan kondisi yang sering terjadi pada pasien dengan sirosis. Selain
hipertensi portal dang kongesti splanknik, pasien juga mengalami ekspansi plasma dan ekspansi volume
darah, terkait dengan peningkatan kardiak output dan retensi cairan seperta halnya asites dan edema
terutama pada kasus sirosis dekompensata. Walaupun sirkulasi pasien mengalami ekspansi dan
hiperdinamik kenyatannya dari aspek fungsional merupakan kondisi yang hipovolemik dan hiporeaktif.
Hal tersebut terkait dengan aktivitas sistem saraf simpatik, aktivasis sistem renin angiotensin
aldosterone, meningkatnya vasopressin, serta sistem endotelin yang aktif. Sebagian besar pasien
memiliki abnormalitas distribusi volume darah, dengan volume yang meningkat pada abdomen dan
vascular nonsentral lainnya.1
Tabel 1. Distribusi volume darah
Normal (%) Sirosis (%)
* P < 0.005
Gambar 1. Distribusi volume darah antara individu normal dan pasien sirosis. Kanan. Individu normal.
Kiri. Pasien sirosis
Gambar 2. Perbandingan antara respon terhadap ekspansi volume antara individu normal dengan
pasien sirosis
Respon normal tubuh terhadap adanya volume ekspansi pada orang normal adalah terjadi peningkatan
kardiak output oleh karena peningkatan stroke volume. Tekanan arteri meningkat, resistensi vascular
baik sistemik maupun pulmoner menurun, arterial komplains tidak berubah.2 Reaksi neurohormonal
terhadap volume ekspansi adalah menurunnya aktivitas RAA sistem, dengan penurunan aktivitas renin
plasma, katekolamin plasma bergantung pada aktivitas sistem saraf simpatis, sedangkan vasopressin
dipengaruhi oleh kombinasi peran osmolalitas plasma dan ativitas saraf simpatis. Ekspansi yang sifatnya
hipoosmotik akan menurunkan vasopressin sirkulasi bergantung pada tipe volume ekspansi, reaksi
tersebut dapat bersifat sementara atau permanen.
Gambar 3. Central blood volume (CBV) dan noncentral blood volume (non‐CBV) pada kontrol dan pasien
sirosis, Child A, B dan C sebelum dan setelah ekspansi volume akut.
Pada gambar 3 tampak CBV turun pada pasien dengan penyakit yang sudah lanjut dibandingkan dengan
pasien pada kondisi awal atau subjek kontrol (P< 0.05).3
Gambar 4. Kardiak output pada sirosis
Pemberian transfusi darah dapat meningkatkan tekanan portal, hal tersebut sesuai dengan pernyataan
bahwa pemberian transfuse berlebihan pada pasien dengan perdarahan esophagus dapat menyebabkan
perdarahan lebih lanjut. Pada gambar diatas kardiak output tampak meningkat seiring dengan semakin
beratnya derajat penyakit sedangkan sel darah merah tetap konstan dan tampak pula bahwa fraksi sel
darah merah menurun seiring dengan derajat beratnya penyakit.4
BAB II
ILUSTRASI KASUS
Pasien laki‐laki, 58 tahun pertama kali datang ke Rumah Sakit dengan keluhan muntah kehitaman sekitar
3 jam Sebelum Masuk Rumah Sakit, jumlah sekitar satu botol aqua sedang. Keluhan tersebut merupakan
keluhan pertama kali yang dialami pasien, terdapat mata kuning, perut membesar, kaki bengkak dalam 3
bulan terakhir, mual, muntah, nyeri ulu hati, tak ada gangguan BAK dan BAB hitam. Sekitar 2 minggu
sebelumnya pasien sempat berobat ke klinik mendapat obat yang membuat kencing banyak dan yang
lainnya pasien tidak mengetahui dengan detail. Pasien mengaku terdapat riwayat konsumsi alkohol,
penggunaan tattoo, perilaku seks bebas, namun IVDU disangkal.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan hemodinamik stabil dengan TD 100/60 mmHg, FN 60x/m,
sclera ikterik, konjungtiva pucat, shifting dullness positif, hati dan limpa sulit dinilai, edema di kedua
tungkai. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan anemia dengan Hb 6,7 gr/dl, pemanjangan PT 6
detik, albumin 2.3, pemeriksaan HbsAg positif. Ultrasonografi sesuai gambaran sirosis hepatis.
BAB III
METODE
Masalah klinis
Peran terapi substitusi dengan packed red cells pada kasus perdarahan saluran cerna bagian atas akut
Metode Penelusuran
Tinjauan pustaka ditelusuri secara online dengan menggunakan instrument PubMed, Cohrane dan
Science Direct dengan kata kunci “upper gastrointestinal bleeding” AND “ red cells” AND “rescucitation”
dengan membatasi sumber publikasi dalam bahasa Inggris antara tahun 2010 hingga 2013. Kriteria
inklusi meliputi studi observasional, studi kohort, RCT, meta‐analisis, berhubungan dengan masalah
klinis dan subjek penelitian manusia. Berdasarkan kriteria tersebut didapatkan 12 artikel, 3 dapat
diakses bebas, dan 1 artikel merupakan follow up.
BAB IV
HASIL
Pada penelitian ini terdapat 225 pasien mengikuti strategi restriktif (51%) dan 65 pasien masuk
ke dalam kategori radikal (15%) yang tidak menerima transfusi (P<0.001). Probabilitas survival pada
minggu ke 6 lebih tinggi pada kelompok restriktif (95% vs. 91%; hazard ratio kematian pada strategi
restriktif 0.55; 95% [CI], 0.33 to 0.92; P = 0.02). Perdarahan lebih lanjut terjadi pada 10% pasien pada
kelompok restriktif dibandingkan dengan 16% pada kelompok liberal (P = 0.01), dan efek samping terjadi
pada 40% dibandingkan dengan 48% (P = 0.02). Probabilitas survival lebih tinggi pada kelompok restriktif
pada kelompok ulkus peptik (hazard ratio, 0.70; 95% CI, 0.26 to 1.25) dan lebih tinggi pada subgroup
pasien dengan sirosis Child–Pugh A atau B (hazard ratio, 0.30; 95% CI, 0.11 to 0.85), tetapi tidak pada
sirosis Child–Pugh C (hazard ratio, 1.04; 95% CI, 0.45 to 2.37). Dalam 5 hari pertama, tekanan gradient
portal terjadi peningkatan pada kelompok liberal (P = 0.03) tetapi tidak pada kasus restriktif.5
Hearnshaw SA, dkk melaporkan bahwa perdarahan pada 4441 pasien di UK yang mengalami perdarahan
saluran cerna sekitar 44% ditransfusi dalam 12 jam setelah masuk rumah sakit dengan Hb inisial < 8 g⁄dl,
re‐bleeding terjadi pada 23% dengan mortalitas 13% dibandingkan dengan angka rebriding sekitar 15%,
dengan mortalitas 13% pada pasien yang tidak ditransfusi. Pada pasien yang ditransfusi dengan Hb awal
>8 g⁄dl, re‐bleeding terjadi 24% dan mortalitas 11% dibandingkan dengan re‐bleeding 6.7%, dan
mortalitas 4.3% pada yang tidak ditransfusi. Setelah diadjusting Hb inisial. Transfusi dini berhubungan
dengan 2x lebih tinggi risiko re‐bleeding (Odds ratio 2.26, 95% CI 1.76–2.90) dan terjadi risiko
peningkatan mortalitas 28% (Odds ratio 1.28, 95% CI 0.94–1.74).6
BAB V
KESIMPULAN
Kedua studi diatas menunjukkan bahwa transfusi PRC pada pasien dengan perdarahan saluran cerna
bagian atas dengan memperhatikan Hb awal terkait dengan risiko perdarahan ulang dalam jangka
pendek dan angka mortalitas pada jangka panjang. Secara komprehensif sendiri perdarahan saluran
cerna bagian atas pada kasus varises esophagus yang pecah membutuhkan penanganan dari segala
aspek tidak hanya resusitasi awal, termasuk farmakologik dan endoskopik, namun pada tahap awal
pemberian PRC dapat membantu mempertahankan kardiak output dan mempertahankan oksigenasi
jaringan baik pada perdarahan esophagus maupun perdarahan saluran cerna secara luas. Hanya saja
kadar Hb inisial perlu diperhatikan terkait dengan insidensi rebleeding pada jangka pendek dan
mortalitas jangka panjang.
DAFTAR PUSTAKA
1
Kiszka‐Kanowitz M, Henriksen JH, Møller S, Bendtsen F. Blood volume distribution in patients with cirrhosis:
aspects of the dual‐head gamma‐camera technique. J Hepatol 2001; 35: 605–12
2
Stergiopulos N, Meister J‐J, Westerhof N. Evaluation of methods for estimation of total arterial compliance. Am J
Physiol Hear Circ Physiol 1995; 268: H1540–8.
3
Møller S, Bendtsen F, Henriksen JH. Effect of volume expansion on systemic hemodynamics and central and
rterial blood volume in cirrhosis. Gastroenterology 1995; 109: 1917–25
4
Castaneda B, Moreles J, Liontti R,et al.Effects of blood volume restitution following a portal hypertensive‐related
bleeding in anaesthetized cirrhotic rats. Hepatology 2001; 33: 821–5
5
Villanueva C, Colomo A, Bosch A, Concepción M, Hernandez‐Gea, et al. Transfusion Strategies for Acute Upper
Gastrointestinal Bleeding. NJEM 2013; 368:11‐21
6
Hearnshaw SA, Logan RFA, Palmer KR, Card TR, Travis SPR, et al. Outcomes following early red blood cell
transfusion in acute upper gastrointestinal bleeding. Aliment Pharmacol Ther2010;32:215–224