Anda di halaman 1dari 5

STANDAR DIAGNOSA DAN INTERVENSI

BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BAUBAU

RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN / MASALAH
KOLABORASI TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
Nyeri akut
Berhubungan dengan A. kontrol nyeri, dipertahankan A. pemberian analgesik
 Agen pencedera fisiologis (mis. Inflamasi, pada...........ditingkatkan ke.............. 1. tentukan lokasi, karekteristik, kualitas dan keparahan nyeri
iskemia, neoplasma) 1. mengenali nyeri kapan terjadi : sering atau sebelum mengobati pasien
secara konsisten 2. cek perintah pengobatan meliputi obat, dosis, dan
 Agen pencedera kimiawi (mis. Terbakar, bahan
2. menggambarkan faktor penyebab:kadang- frekuensi obat nalgesik yang diresepkan
kimia iritan)
kadang atau secara konsisten 3. cek adanya riwayat alergi obat
 Agen pencedera fisik (mis. Abses, amputasi,
3. menggunakan tindakan pengurangaan nyeri 4. evaluasi kemampuan pasien untuk berperan serta dalam
teerbakar, terpotong, mengangkat berat, prosedur
tanpa analgesik : sering atau secara konsisten pemilihan analgetik, rute dan dosis dan keterlibatan
operasi, trauma, latihan fisik berlebihan)
4. mengenali apa yang terkait dengan gejala pasien, sesuai kebutuhan
nyeri : sering atau secara konsisten 5. pilih analgesik atau kombinasi analgesik yang sesuai
DS
5. menggunakan sumber daya yang tersedia : ketika lebih dari satu diberikan
 *mengeluh nyeri 6. tentukan pilihan obat analgesik (narkotik, non narkotik,
sering atau secara konsisten
atau NSAID), berdasarkan tipe dan keparahan nyeri
B. tingkat nyeri 7. tentukan analgesik sebelumnya, rute pemberian, dan
DO
dipertahankan pada......ditingkatkan ke...... dosis untuk mencapai hasil pengurangan nyeri yang
 *tampak meringis optimal
1. nyeri yang dilaporkan : ringan atau tidak ada
 Bersikap protektif(mis. Waspada, posisi 8. monitor tanda vital sebelum dan setelah memberikan
2. panjangnya episode nyeri : ringan atau tidak
menghindari nyeri) analgesik
ada
 gelisah 3. menggosok area atau yang terkena dampak : 9. Berikan kebutuhan kenyamanan dan aktivitas lain yang
 ferkuensi nadi meningkat ringan atau tidak ada dapat membantu relaksasi untuk memfasilitasi penurunan
 sulit tidur 4. mengerang dan menangis : ringan atau tidak nyeri
 “tekanan darah meningkat ada 10. Berikan analgesik tambahan dan/atau pengobatan jika
 Pola napas berubah 5. ekspresi nyeri wajah : ringan atau tidak ada diperlukan untuk meningkatakan efek penguranagan nyeri
 Nafsu makan berubah 6. tidak bisa beristrahat : ringan atau tidak ada 11. Pilih rute IV untuk injeksi
 Proses berpikir terganggu 7. agitasi : ringan atau tidak ada 12. Evaluasi keefektifan analgesik dengan interval yang
 Menarik diri 8. berkeringat berlebihan :ringan atau tidak ada teratur pada setiap pemberian khususnya setelah
 Berfokus pada diri sendiri 9. mondar-mandir : ringan atau tidak ada pemberian pertama kali, juga observasi adanya tanda dan
 diaforesis 10. fokus menyempit : ringan atau tidak ada gejala efek samping (mis. Depresi pernafasan, mual dan
11. ketegangan otot :ringan atau tidak ada muntah, mulut kering dan konstipasi
12. kehilangan nafsu makan : ringan atau tidak ada 13. Dokumentasikan respon terhadap analgesik dan adanay
13. mual : ringan atau tidak ada efek sampng
14. Kolaborasikan dengan dokter apakah obat, dosis, rute
14. intoleransi makanan : ringan atau tidak ada pemberian, atau perubahan interval dibutuhkan,buat
15. frekuensi nafas :ringan atau tidak ada deviasi rekomendasi khusus berdasarkan prinsip analgesik
dari kisaran normal
16. tekanan darah : ringan atau tidak ada deviasi B. Pengurangan kecemasan
dari kisaran normal 1. Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
17. denyut nadi radial : ringan atau tidak ada 2. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap perilaku klien
deviasi dari kisaran normal 3. Jelaskan semua prosedur termasuk sensasi yang akan
dirasakan yang mungkin akan dialami klien selama
prosedur dilakukan
kriteria hasil: 4. Pahami situasi krisis yang terjadi dari perspektif klie
5. Berikan informasi faktual terkait diagnosis, perawatan
A. Nafsu makan dipertahankan pada….ditingkatkan dan prognosis
ke…… 6. Dorong keluarga untuk mendampingi klien dengan cara
1. Sedikit atau tidak terganggu dalam hal yang tepat
hasrat/keinginan untuk makan 7. Berikan objek yang menunjukkan perasaan aman
2. Sedikit atau tidak terganggu dalam hal 8. Lakukan usapan pada punggung/leher dengan cara yang
merasakan makanan tepat
3. Sedikit atau tidak terganggu dalam hal 9. Jauhkan peralatan perawatan dari pandangan klien
energi untuk maka 10. Dengarkan klien
4. Sedikit atau tidak terganggu dalam hal 11. Puji/kuatkan perilaku yang baik secara tepat
intake makanan 12. Ciptakan atmosfir rasa aman untuk meningkatkan
5. Sedikit atau tidak terganggu dalam hal kepercayaan
cairan dan nutrisi 13. Dorong verbalisai perasaan, persepsi dan ketakutan
6. Sedikit atau tidak terganggu dalam hal 14. Identifikasi pada saat terjadi perubahan tingkat
rangsangan untuk makan kecemasan
15. Berikan aktifitas pengganti yang bertujuan untuk
B. Keouasaan klien: manajemen nyerri, mengurangi tekanan
dipertahankan pada….ditingkatkan ke…… 16. Instruksikan klien untuk menggunakan teknik relaksasi
1. Nyeri terkonmntrol; sangat atau 17. Kaji untuk tanda verbal dan nonverbal kecemasan
sepenuhnya puas
2. Efek samping obat terpantau; sangat C. pemberian obat intravena
atau sepenuhnya puas 1. ikuti prinsip 5 benar pemberian obat
3. Mengambil tindakan untuk mengurangi 2. catat riwayat kesehatan, dan riwayat alergi pasien
nyeri; sangat atau sepenuhnya puas 3. kaji pengetahuan pasienmengenai obat-obatandan
4. Memberikan pilihan –pilihan untuk pemahamannya mengenai cara pemberian obat
manajemen nyeri; sangat atau 4. cek rute pemberian obat pada label obat
sepenuhnya puas 5. cek tanggal kadaluarsa obat atau cairan yang akan
5. Memberikan informasi tentangi dimasukkan
pembataasan aktifitas; sangat atau 6. siapkan peralatan yang dibutuhkan dalam pemberian
sepenuhnya puas obat
6. Memberikan pilihan-pilihan untuk 7. encerkan obat-obatan dari ampul atau vial dengan tepat
manajemen nyeri kepulangan; sangat 8. Pastikan tempat dan kepatenan kateter intravena
atau sepenuhnya puas 9. Pertahankan kesterilan kateter intravena
7. Masalah keamanan ditangani dengan 10. Berikan obat-obat intravena dengan kecepatan yang
tepat
penggunaan obat nyeri; sangat atau 11. Bilas dengan cairan yang tepat jika akan memberikan
sepenuhnya puas obat yang berbeda
12. Pilih area injeksi di selang yang terdekat dengan pasien,
C. Kepuasaan klien: kontrol gejala, dipertahankan matikan aliaran infus, aspirasi pada aliaran IV sebelum
pada….ditingkatkan ke…… memasukkan obat secara bolus
1. Pola gejala diidentifikasi; sangat atau 13. Bilas dengan cairan yang tepat sebelum dan sesudah
sepenuhnya puas pemberian obat, sesuai dengan prosedur tetap yang ada
2. Keparahan gejala diidentifikasi; sangat 14. Tuliskan pada plabot infus, obat yang dicampurkan di
atau sepenuhnya puas sangat atau cairan infus
sepenuhnya puas 15. Pertahankan akses IV
3. Durasi gejala diidentifikasi sangat atau 16. Monitor respon pasien untuk mengetahui reaksi obat
sepenuhnya puas 17. Monitor infus set, kecepatan aliran,dan ganti cairan infus
4. Menginvestigasi penyebab gejala sangat sesuai dengan yang diresepkan
atau sepenuhnya puas 18. Monitor tanda kebocoran dan plebitis pada area insersi
5. Tindakan diambil untuk mencegah gejala 19. Dokumentasiakan pemberian obat dan respon pasien
sangat atau sepenuhnya puas sesuai denngan prosedur tetap yang ada
6. Perawatan untuk mengontrol gejala
sangat atau sepenuhnya puas D. Manajemen nyeri
7. Mengambil tindakan untuk memberikan 1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi
kenyamanan sangat atau sepenuhnya lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualiatas,
puas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus
8. Gejala dipantau secara berkala sangat 2. Observasi adanya petunjuk nonverbalmengenai
atau sepenuhnya puas ketidaknyamanan terutama pada mereka yang tidak dapat
9. Memantau kenyamanan berkomunikasi secara efektif
3. Pastikan perawatan analgesik bagi pasien dilakukan
dengan pemantauan yang ketat
D. status kenyamanan: fisik dipertahankan 4. Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk mengetahui
pada….ditingkatkan ke…… pengalaman nyeri dan sampaikan penerimaan pasien
1. Sedikit atau tidak terganggu dalam hal terhadap nyeri
posisi yang nyaman 5. Evaluasi pengalaman nyeri di masa lalu yang meliputi
2. Sedikit atau tidak terganggu dalam hal riwayat nyeri kronik individu atau keluarga atau nyeri yang
intake makanan dan cairan menyebabkan disability/ketidakmampuan/kecatatan,
3. Tidak ada mual, tidak ada muntah, dengan tepat
4. Tidak ada konstipasi 6. Bantu keluarga dalam mencari dan menyediakan
dukungan
E. Keparahan mual & muntah dipertahankan 7. Tentukan kebutuhan frekuensi untuk melakukan
pada….ditingkatkan ke…… pengkajian ketidaknyamanan pasien dan
1. Frekuensi mual ringan atau tidak ada mengimplementasikan rencana monitor
2. Frekuensi muntah;ringan tidak ada 8. Berikan informasi mengenai nyeri, seperti penyebab nyeri,
3. Rasa panas dalam perut, ringan atau berapa lama nyeri, akan dirasakan, dan antisipasi dari
tidak ada ketidaknyamanan akibat prosedur
4. Perubahan pengecapan; ringan atau 9. Kurang atau eliminasi faktor-faktor yang dapat
tidak ada mencetuskan atau meningkatkan nyeri (mis. Ketakutan,
5. Nyeri lambung; ringan atau tidak ada kelelahan, keadaan monoton, dan kurang pengetahuan
6. Darah dalam muntahan;ringan atau tidak 10. Ajarkan penggunanan teknik non farmakologi
ada (sepertirelaksasi, bimbingan antisipatif, terapi musik,
terapi bermain, terapi aktifitas, akupresur, aplikasi
F. Keparahan gejala. dipertahankan panas/dingin dan pijatan, sebelum dan sesudah dan jika
pada….ditingkatkan ke…… memungkinkan, ketika melakukan aktifitas yang
1. Intensitas, frekuensi, menetapnya gejala; menimbulkannyeri
ringan atau tidak ada 11. Kolaborasi dengan pasien, orang terdekat dan tim
2. Terkait kecemasan, kesehatan lainnya untuk memilih dan
kegelisahan,ketakutan; ringan atau tidak mengimplementasikan tindakan penurun nyeri
ada nonfarmakologis, sesuai kebutuhan
3. Gangguan mobilitas fisik; ringan atau 12. Berikan individu penurun nyeri yang optimal dengan
tidak ada peresepan analgesik
4. Gangguan hubungan interpersonal; 13. Dukung istrahat/tidur yang adekuat untuk membantu
ringan atau tidak ada penurunan nyeri
5. Kehilangan nafsu makan; ringan atau 14. Berutahu dokter jika tindakan tidak berhasil atau jika
tidak ada keluhan pasien saat ini berubah signifikan dari
6. Tidur yang kurang cukup; ringan atau pengalaman nyeri sebelumnya
tidak ada 15. Informasikan tim kesehatan lain/anggota keluarga
mengenai strategi nonfarmakologi yang sedang
G. Tanda-tanda Vital dipertahankan digunakan untuk mendorong pendekatan preventif terkait
pada….ditingkatkan ke….. dengan manajemen nyeri
1. Suhu tubuh; deviasi ringan atau tidak ada 16. Berikan informasi yang akuratuntuk meningkatkan
deviasi dari kisaran normal pengetahuan dan responkeluarga terhadap pengalaman
2. Denyut jantung apikal; deviasi ringan atau nyeri
tidak ada deviasi dari kisaran normal 17. Libatkan keluarga dalam modalitas penurun nyeri, jika
3. Denyut nadi; deviasi ringan atau tidak ada memungkinkan
deviasi dari kisaran normal 18. Monitor kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri
4. Irama pernapasan; deviasi ringan atau dalam intervensi yang spesifik
tidak ada deviasi dari kisaran normal 19. Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi
5. Tekanan darah sistolik; deviasi ringan atau respon pasien terhadap ketidaknyamanan (mis. Suhu
tidak ada deviasi dari kisaran normal ruangan pencahayaan, dan suara bising)
6. Tekanan darah diastolik; deviasi ringan
atau tidak ada deviasi dari kisaran normal