Anda di halaman 1dari 7

STANDAR DIAGNOSA DAN INTERVENSI

BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BAUBAU

RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN / MASALAH
KOLABORASI
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

Resiko Aspirasi. A. Status pernapasan, di pertahankan


Faktor resiko: A. Manajemen jalan napas.
pada ….. ditingktkan pada……
 Penurunan tingkat kesadaran 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Penurunan refleks muntah atau batuk 1. Frekuensi pernapasan ringan atau tidak ada 2. Identifikasi kebutuhan actual /potensial pasien untuk
 Gangguan menelan deviasi dari kisaran normal memasukan alat membuka jalan napas
 Disfagia 2. Irama pernapasan ringan atau tidak ada 3. Buang sekret dengan memotivasi pasien untuk melakukan
 Kerusakan mobilitas fisik deviasi dari kisaran normal batuk atau menyedot lender
 Peningkatan residu lambung 3. Kedalaman inspirasi ringan atau tidak ada 4. Gunakan tehnik yang menyenangkan untuk memotfasi
deviasi dari kisaran normal bernapas (misalnya: meniup gelembung, meniup kincir, peluit,
 Peningkatan tekanan intragastrik
4. Penggunaan otot bantu pernapasan atau harmonica, balon, meniup layaknya pesta; buat lomba meniup
 Penurunan motilitas gastroistestinal
tidak dengan bola ping pong.
 Sfingter esofagus bawah inkompeten 5. Sianosis atau tidak 5. Bila perlu Motivasi pasien untuk bernapas pelan, dalam,
 Perlambatan pengosongan lambung 6. Dyspnea dengan aktifits ringan berputar dan batuk
 Terpasang selang nasogastrik 7. Akumulasi secret, dalam rentang ringan atau 6. Instruksikan bagaimana melakukan batuk efektif
 Terpasang trakeastomi tidak ada secret 7. Auskultasi suara napas, catat area yang ventilasinya menurun
 Trauma pembedahan leher, mulut, dan atau wajah 8. Pernapasan cuping hidung atau tidak atau tidak adnay suara tambahan
 Efek agen farmakologis 9. Demam atau tidak 8. Kelola nebulizer sebagaimana mestinya
 Ketidakseimbangan koordinasi mengisap, 10. Batuk atau tidak 9. Posisikan untuk meringankan sesak napas
menelan dan bernapas 10. Ajarkan pasien untuk menggunakan inhaler sesuai resep
sebagaimana mestinya.
B. Status pernapasan: kepatenan jalan
11. Monitor status pernapasan dan oksigenasi
nafas
dipertahankan pada….ditingkatkan…..
Penghisapan lendir pada jalan napas
1. Frekuensi pernapasan ringan atau tidak ada
1. Informasikan kepada keluarga tentang pentingnya
deviasi dari kisaran normal
tindakan suction.
2. Irama pernapasan ringan atau tidak ada
2. Lakukan tindakan cuci tangan
deviasi dari kisaran normal
3. Gunakan alat pelindung seperti sarung tangan, masker
3. Kedalaman inspirasi ringan atau tidak ada
4. Auskultasi sebelum dan sesudah tindakan suction
deviasi dari kisaran normal
5. Gunakan alat steril setiap tindakan suction
4. Kemampuan untuk mengeluarkan secret
6. Monitor dan catat warna, jumlah dan konsistensi sekret
ringan atau tidak ada deviasi dari kisaran
normal
5. Ancietas ringan atau tidak ada B. Pencegahan aspirasi
6. Ketakutan ringan atau tidak ada 1. Momitor tingkat kesadaran, reflex batuk, kemampuan
7. Tersedak ringan atau tidak ada menelan
8. Suara nafas tambahan ringan atau tidak ada 2. Pertahankan kepetenan jalan napas
9. Pernapasan cuping hidung ringan atau tidak 3. Posisiakn kepala pasien tegak lurus, sama dengan atau
ada lebih tinggi dari 30 sampai 90 derajat(pemberian makan
10. Mendesah ringan atau tidak ada dengan NGT) atau sejauh mungkin
11. Dispnea denganistrahat ringan atau tidak ada 4. Periksa posisi NGT sebelum pemberian makan
12. Dispnea dengan aktivitas ringan ringan atau 5. Periksa residu pada selang sebelum pemberian makan
tidak ad
13. Penggunaan otot bantu nafas a. Manajemen batuk
14. Batuk atau tidak 1. Dampingi pasien untuk bisa duduk pada
15. Akumulasi sputum dalam rentang ringan atau posisi dengan posisi kepala sedikit lurus
tidak 2. Dukung pasien menarik nafas dalam
beberapa kali
C. Status pernafasan: Pertukaran gas, 3. Dukung pasien untuk melakukan nafas
dipertahankan pada …… ditingkatkan…… dalam, tahan selama 2 detik, bungkukkan ke depan,
1. Tekana parsial oksigen di darah arteri tahan 2 detik dan batukkan 2-3 kali
(PaO2), dalam rentang normal dalam deviasi 4. Minta pasien untuk menarik nafas dalam,
ringan dari kisaran normal atau tidak ada bungkukkan kedepan, bungkukkan kedepan, lakukan
2. Tekana parsial karbondioksida di darah tiga atau empat kali hembusan
arteri (PaCO2), dalam rentang normal dalam 5. Minta pasien untuk menarik nafas dalam
deviasi ringan dari kisaran normal atau tidak beberapa kali, keluarkan perlahan dan batukkan
ada. 6. Dukung hidrasi cairan sistemik, sesuai
3. Saturasi oksigen dalam rentang deviasi dengan kebutuhan
ringan dari kisaran normal atau tidak ada
4. Hasil ronsen dada dalam kisaran deviasi b. Pengaturan posisi
ringan dari kisaran normal atau tidak ada 1. Berikan matras yang lembut
deviasi dari kisaran normal 2. Jelaskan pada pasien akan diruba posisinya
5. Dyspnea saat aktifitas ringan dalam rentang 3. Monitor status oksigenasi ( sebelum setelah perubahan
deviasi ringan dari kisaran normal atau tidak posisi pasien
6. Sianosis atau tidak 4. Berikan posisi yang diinginkan jika tidak ada
kontraindikasi
5. Imobilisasi atau sokong bagian tubuh yang terkena
D. Status pernapasan ventilasi,
dampak
dipertahankan pada …… ditingkatkan…… 6. Posisikan pasien untuk mengurangi dyspnea ( posisi
semi fowler)
1. Frekuensi pernapasan tidak ada deviasi dari
7. Sokong bagian tubuh yang odema
kisaran normal
8. Jangan menempatkan pasien pada posisi yang bisa
2. Irama pernapsanan tidak ada deviasi dari
meningkatkan nyeri
kisaran normal
9. Tinggikan tempat tidur
3. Hasil rontgen tidak ada deviasi dari kisaran
10. Balikkan pasien tidak sadar setiap 2 jam
normal
11. Posisikan pasien untuk meningkatkan drainase urine
4. Penggunaan otot bantu pernapasanan
ringan atau tidak ada
5. Suara napas tambahan ringan atau tidak
ada C. Monitor pernapasan
6. Retraksi dinding dada ringan atau tidak ada 1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan
7. Pernapasan dengan bibir mengerucut ringan bernapas
atau tidak ada 2. Catat pergerakan dada, catat ketidaksemetrisan,
8. Dispea saat istrahat ringan atau tidak ada penggunaaan otot bantu pernapasan, dan retraksi pada
9. Dispnea saat latihan ringan atau tidak ada otot suprraclavikularis dan interkosta.
10. Orthopnea ringan atau tidak ada 3. Pasang sensor pemantau oksigen non invasuif pada jari,
11. Pengembangan didnding ringan atau tidak hidung dan dahi
ada 4. Auskultasi suara napas catat area dimana terjadi
12. dada tidak simetris ringan atau tidak ada penurunan atau tidak adanya ventilasidan keberadaan
13. Ganggua ekspirasi ringan atau tidak suara napas tambahan
14. Atelektasisi ringan atau tidak ada 5. Monitor kemampuan batuk efektif pasien
6. Monitor keluhan sesak napas klien, termaksud kegiatan
meningkatkan atau memperburuk sesak napas tersebut
7. Monitor hasil foto toraks
Kriteria hasil:
d. Surveilans
A. Pencegahan Aspirasi dipertahankan pada ……
1. Kaji resiko kesehatan pasien dengan tepat
ditingkatkan……
2. Kaji adanya tanda awal yang harus ditangani segera
1. Mempertahankan kebersihan mulut sering
( misalnya perubahan tanda vital, kesulitan
dilakukan atau konsisten dilakukan
bernapassaturasi yang rendah meskipun intaike oksigen
2. Sering memposisikan tubuh untuk tetap tegak
meningkat, perubahamn kesadaran, nyeri dada)
ketika makan dan minum atau dilakukan
3. Monitor tingkat kesadaran
secara konsisten
4. Kolaborasi dengan dokter jika diperlukan pemantauan
3. Sering melakukan memposisikan tubuh untuk
status hemodinamik secara invasive
miring ketika makan dan minum jika
5. Konsultasikan dengan dokter jika data pasien
dibutuhkan
mengindikasikan perlunya perubahan pengobatan.
4. Sering atau konsisiten untuk memilih
makanan dan cairan dengan konsisitensi yang
e. Terapi menelan
tepat
1. Jelaskan rasionalisasi latihan menelan ini kepada
5. Sering atau konsisitensi untuk
pasien / orang tuanya
mempertahankan tubuh dalam posisi tegak
2. Bantu pasien untuk duduk tegak (sebisa mungkin
selama 30 menit setelah makan.
mendekati 90 derajat) untuk makan atau latihan makan.
3. Instruksikan pasien untuk membuka dan menutup mulut
B. Fungsi gastrointestinal, dipertahankan pada …… terkait dengan persiapan manipulasi makanan
ditingkatkan ke…… 4. Instruksikan pasien untuk tidak berbicara selama makan
1. Nafsu makan sedikit terganggu atau tidak 5. Ajari pasien untuk mengucapkan kata ‘’ ahs’’ untuk
terganggu meningkatkan elevasi langit – langit halus
2. Frekuensi BAB tidak terganggu 6. Sediakan permen tusuk/loli untuk dihisap pasien dengan
3. Konsistensi BAB tidakn terganggu tujuan untuk meniangkatkan kekuatan lidah jika
4. Nyeri perut; ringan atau tidak terganggu diperlukan
5. Distensi perut; ringan atau tidak terganggu 7. Monitor tanda dan gejala aspirasi
6. darah pada fese; ringan atau tidak terganggu 8. Monitor tanda – t/latihan untuk mencegah kelelahan
7. dispepesia; ringan atau tidak terganggu selama makan, minum dan menelan
8. mual; ringant atau tidak terganggu 9. Sediakan periode istrahat sebelum makan
9. muntah; ringant atau tidak terganggu 10. Bantu untuk mencaga intake cairan dan kalori yang
10. diare; ringan atau tidak terganggu adekuat
11. konstipasi; ringan atau tidak terganggu 11. Monitor berat badan
12. Sediakan perawatan mulut sesuai kebutuhan
C. Kontrol mual dan muntah, dipertahankan pada
f. Manajemen muntah
…… ditingkatkan ke……(untuk orang
1. Dapatkan riwayat mengenai perawatan sebelumnya
tua/keluarga)
2. Dapatkan riwayat makana yang disukai
1. Sering atau konsisiten ditunjukan, untuk
3. Kendalikan factor – factor lingkungan yang
mendiskripsikan faktor penyebab mual.
membangkitkan muntah
2. Sering atau konsisitensi ditunjukan, untuk
4. Kurangi atau hilangkan factor – factor yang bersifat
mengenali faktor pencetus muntah
personal yang memicu atau meningkatkan keinginan
3. Sering atau konsisitensi ditunjukan,
untuk muntah
5. Posisikan untuk mencegah aspirasi
D. Status neurologis: kesadaran, dipertahankan pada
6. Pertahankan jalan nafas lewat mulut
…… ditingkatkan ke……
7. Beri dukungan fisik selama muntah
1. mengenai komunikasi yang tepat dengan
8. Berikan kenyamanan selama periode muntah
situasi, sedikit atau tidak terganggu,
9. Lakukan pembersihan mulut untuk membersihkan
2. mematuhi perintah, Sedikit atau tidak
mulut dan hidung
terganggu,
10. Beri cairan dan bebas karbonasi
11. Tingkatkan cairan secara bertahap jika tidak ada
E. Keparahan Cedera Fisik, dipertahankan pada
muntah selama 30 menit
…… ditingkatkan ke……
12. Monitor luka pada esophagus dan faring posterior jika
1. Lecet pada kulit, dalam rentang ringan atau
muntah
tidak ada
13. Monitor keseimbangan cairan dan elektrolit
2. Memar, ringan atau tidak ada
14. Anjurkan istrahat
3. Luka gores, ringan atau tidak ada
15. Ajarkan pengguanaan nonfarmakologis untuk
4. Keseleo tulang punggung, ringan atau tidak
mengelola muntah( relaksasi, imajinasi, terapi musik)
5. Fraktur (ekstermitas,pelvis, panggul, tulang
16. Mendorong penggunaan tehnik nonfarmakologis
punggung, tulang tengkorak, dan muka)
17. Monitor manajemen muntah secara menyeluruh
ringan atau tidak ada
6. Cedera ( gigi, kepala terbuka, kepala tertutup),
Intervensi tambahan:
ringan atau tidak ada
A. Manajemen asma.
7. Gangguan imobilisasi, ringan atau tidak ada
1. Menentukan status dasar pernapasan
8. Perdarahan tidak ada
2. Dokumentasikan pengukuran dasar dalam catatan klinik
F. Kontrol resiko dipertahankan pada ……
3. Bandingkan status saat ini dengan status sebelumnya
ditingkatkan ke……
4. Monitoe reaksi asma
1. Mencari informasi tentang resiko kesehatan;
5. Tentukan pemahaman klien mengenai penyakit
sering atau secara konsisten
6. Ajarkan tehnik yang tepat untuk menggunakan
2. Menidentifikasi faktor resiko; sering atau
pengobatan dan alat (inhaler, nebulizer)
secara konsisiten
7. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan
3. Kemampuan untuk merubah prilaku; sering
mengenai diagnosis, penangana dan dampak pada gaya
atau secara konsisiten
hidup
4. Memodifikasi gaya hidup untuk mengurangi
8. Identifikasi pemicu yang diketahui dan reaksi yang biasa
resiko; sering atau secara konsisten terjadi
5. Mengenali perubahan status kesehatan; 9. Ajarkan klien untuk mengidentifikasi dan menghindari
sering atau secara konsisten pemicu sebisa mungkin
6. Memonitor perubahan status kesehatan; 10. Bantu keluarga untuk mengenal tanda dan gejala
sering atau secara konsisten sebelum terjadi reaksi asma dan implementasikan dari
respon tindakan yang eriatepat
G. Deteksi resiko, dipertahankan pada …… 11. Monitor kecepatan, irama, kedalamanan dan usaha
ditingkatkan ke…… pernapasan
1. Mengenali tanda dan gejala, tanda yang 12. Catat kapan terjadinya, karakteristik dan durasi dari
mengidentifikasi resiko; sering atau secara batuk
konsisiten ditujukan 13. Amati pergerakan dada, termaksut juga simetris atau
2. Mengidentifikasikan kemungkinan resiko tidak penggubaaan oto bantu pernapasan dan retraksi
kesehatan; sering atau secara konsisiten otot supra vaskuler dan interkostal
ditujukan 14. Auskultasi suara napas, catat adanya area penurunan
3. Mengetahui riwayat penyakit dalam keluarga; atau hilangnya ventilasi
sering atau konsisiten ditunjukan 15. Auskultasi suara paru setelah dilakukan penangan untuk
4. Memonitor perubahan status kesehatan; menentukan hasilnya
sering atau secara konsisten ditunjukan. 16. Ajarkann tehnik bernapas/relaksasi

B. Pemberian makanan
H. Perawatan diri makan, dipertahankan pada …… 1. Identifikasi diet yang disarankan
ditingkatkan ke…… 2. Ciptakan lingkungan yang menyenangkanselama makan
1. Sedikit atau tidak terganggu dalam hal 3. Lakukan kebersihan mulut sebelum makan
menyiapkan makanan yang akan di santap 4. Identifikassi adanya refleks menelan
2. Sedikit atau tidak terganggu dalam hal 5. Tanyakan pasien apa makanan yang disukai, untuk
membuka tutup makanan dipesan
3. Sedikit atau tidak terganggu dalam hal 6. Dorong orang tua/keluarga untuk menyuapi pasien
memotong makanan 7. Jaga posisi tegak, dengan kepala dan leher sedikt fleksi
4. Sedikit atau tidak terganggu dalam hal kedepan selama makan
menaruh makanan pada lat makn 8. Berikan air minum selama makan, jika diperlukan
5. Sedikit atau tidak terganggu dalam hal 9. Hindari makanan dan minuman yang digigit pada saat
memasukan makanan kedalam mulut dengan pasien masih mengunyah
jari, sendok (peralatan makan) 10. Sediakan sedotan untuk minum
6. Sedikit atau tidak terganggu dalam hal minum 11. Hindari menngalihkan perhatian pasien pada saat
7. Sedikit atau tidak terganggu dalam hal menelan
mengunyah dan menelan makan 12. Suapi tanpa terburu-buru/pelan
8. Sedikit atau tidak terganggu dalam hal 13. Tunda pemberian makanan jka pasien kelelahan
menghabiskan makan 14. Cek sisa makanan dalam mulut pada saat selesai
makan
I. Status menelan: Fase esofagus, dipertahankan
pada …… ditingkatkan ke…… C. Pemberian obat enteral
1. Sedikit atau tidak terganggu dalam hal 1. Ikuti prinsip lima benar pemberian obat
penerimaan makan 2. Catat riwayat kesehatan dan riwayat alergi pasien
2. tersedak dengan menelan; ringan atau tidak 3. Siapkan obat-obatan
ada 4. Informasikan kepada pasien dan keluarganya mengenai
3. batuk dengan menelan; ringan atau tidak ada tindakan yang akan dilakukan dan efek samping
4. nyeri ulu hati; ringan atau tidak ada pengobatan
5. batuk, muntah, tersedak tengah malam; 5. Cek letak selang
ringan atau tidak ada 6. Posisikan pasien setengah duduk bila tidak ada
6. muntaah darah; ringan atau tidak ada. kontraindikasi
J. Status menelan: Fase oral, dipertahankan pada 7. Aspirassi isi lambung
…… ditingkatkan ke…… 8. Berikan obat sesuai gaya grafitasi
1. batuk sebelum menelan; ringan atau tidak ada 9. Bilas selang dengan air hangat setelah pemberian obat
2. tersedak sebelum menelan; ringan atau tidak 10. Monitor efek terapeutik obat, efek samping, keracunan
ada obat, dan interaksi obat pada passion
3. muntah sebelum menelan; ringan atau tidak 11. Dokumentasikan pemberian obat dan respon pasien
ada
D. Pemberian obat oral
K. Status menelan: Fase faringeal, dipertahankan 1. Ikuti pemberian lima benar obat.
pada …… ditingkatkan ke…… 2. Catat riwayat kesehatan dan riwayat alegi pasien
1. Sedikit atau tidak terganggu dalam hal refleks 3. Perhatikan tanggal kadaluarsa pada kemassan obat
menelan pada saat sesuai waktunya 4. Campur obat dengan makanan atau cairan dengan
2. Sedikit atau tidak terganggu dalam haljumlah aroma yang menyenangkan
makann yang ditelan sesuai dengan 5. Informasikan kepada pasien/keluarga mengenai tindakan
ukuran/tekstur bolus yang diharapkan dan efek samping yang mungkin akan
3. Sedikit atau tidak terganggu dalam tejadi
halpenerimaan makana 6. Monitor pasien untuk kemungkinan terjadinya aspirasi
4. tersedak; ringan atau tidak ada 7. Lakukan pemeriksaan mulut dengan tepat setelah
5. batuk; ringan atau tidak ada pemberian obat
6. tercekik; ringan atau tidak ada 8. Dokumentasikan obat yang diberikan serta respon
7. meningkatnya usaha menelan; ringan atau passion sesuai protocol lembaga.
tidak ada
8. aspirasi ; ringan atau tidak ada E. Manajemen kejang
1. Pertahankan jalan napas
2. Balikan badann klien kesalah satu sisi
3. Monitor arah mata dan kepala selama kejamg
4. Longgarkan pakaian
5. Berikan Pasang iv line dengan tepat
6. Berikan oksigen dengan benar
7. Monitor status neurologis
8. Monitor tanda tanda vital
9. Catat lama kejang
10. Catat karakteristik kejang
11. Berikan obat-obat dengan benar
12. Berikan obat anti kejang dengan benar
13. Monitor tingkat obat-obatan anti epilepsy dengan benar
14. Monitor durasi periode ketidaksadaran dan
karakteristiknya.
F. Monitor tanda tanda vital
1. Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status
pernapasan dengan tepat
2. Monitor pola pernapsan abnormal misalnya chyne stoke,
kusmaul, biot, apneustik, ataksia dan bernapas
berlebihan
3. Monitor warna kulit, suhu dan kelembaban
4. Monitor sianosis sentral dan perifer
5. Identifikasi kemungkinan perubahan tanda tanda fital.