Anda di halaman 1dari 5

STANDAR DIAGNOSA DAN INTERVENSI

BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BAUBAU

RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN /
MASALAH KOLABORASI TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
Bersihan Jalan Nafas tidak efektif berhubungan Status pernapasan : Kepatenan A. Stabilisasi dan membuka jalan napas :
dengan: jalan napas dipertahankan pada….ditingkatkan 1. Posisikan pasien dan kepala sesuai kebutuhan
 Fisiologis: Infeksi, disfungsi neuromuskular, ke….. 2. Suction mulut dan orofaring
alergi jalan nafas, asma, trauma 1. Frekuensi pernapasan ringan atau 3. Masukkan tube oro /nasofaring, pastikan mencapai dasar lidah
 Obstruksi jalan nafas : spasme jalan tidak ada deviasi dari kisaran normal 4. Rekatkan tube oro/nasofaring dengan cara yang tepat
nafas,penyakit paru obstruksi kronis, mukus 2. Irama pernapasan ringan atau tidak 5. Monitor status pernapasan, sesuai dengan kebutuhan
berlebihan sekresi tertahan, hiperplasia pada ada deviasi dari kisaran normal 6. Monitor satu rasio oksigen (SpO2 )
dinding ronkus, adanya jalan nafas buatan, 3. Kedalaman inspirasi ringan atau tidak
sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, ada deviasi dari kisaran normal B. Manjemen jalan napas
adanya benda asing di jalan nafas. 4. Kemampuan untuk mengeluarkan 1. Buka jalan napas dengan tehnik chin lift atau jaw trust, sebagai mana
 Lingkungan: Perokok, perokok pasif, secret ringan atau tidak ada deviasi mestinya
terpajan asap dari kisaran normal 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
5. Ancietas ringan atau tidak ada 3. Bila perlu Motivasi pasien untuk bernapas pelan, dalam, berputar dan batuk
6. Ketakutan ringan atau tidak ada 4. Gunakan tehnik yang menyenangkan untuk memotfasi bernapas (misalnya:
7. Tersedak ringan atau tidak ada meniup gelembung, meniup kincir, peluit, harmonica, balon, meniup
DS: 8. Suara nafas tambahan ringan atau layaknya pesta; buat lomba meniup dengan bola ping pong)
tidak ada 5. Instruksikan bagaimana melakukan batuk efektif
 ‘’Dispnea 9. Pernapasan cuping hidung ringan atau 6. Auskultasi suara napas, catat area yang ventilasinya menurun atau tidak
 Sulit berbicara tidak ada adnay suara tambahan
 Ortopnea 10. Mendesah ringan atau tidak ada 7. Kelola bagaimana pemberian brokhodilator,s ebagaimana mestinya
11. Dispnea denganistrahat ringan atau 8. Kelola nebulizer sebagaimana mestinya
tidak ada 9. Ajarkan pasien untuk menggunakan inhaler sesuai resep sebagaimana
DO: 12. Dispnea dengan aktivitas ringan ringan mestinya
atau tidak ad 10. Posisikan untuk meringankan sesak napas
 *Batuk tidak efektif
13. Penggunaan otot bantu nafas 11. Monitor status pernapasan dan oksigenasi
 Tidak mampu batuk
14. Batuk atau tidak
 Sputum berlebih 15. Akumulasi sputum dalam rentang a) Pengisapan lendir pada jalan napas
 Mengi, wheezing dan ronkhi kering ringan atau tidak 1. Tentukan perlunya suction mulut ataw trakea
2. Auskultasi suara napas sebelum dan setelah sucsion
3. Aspirasi nasofaring dengan kanul suction sesuai kebutuhan
4. Instruksikan kepada pasien untuk menarik napas dalam sebelum
 *Gelisah dilakukan suction dan gunakan oksigen sesuia kebutuhan
 Sianosis 5. Monitor status oksigenasi
 Bunyi napas menurun Kriteria Hasil: 6. Monitor dan catat warna, jumlah dan konsistensi secret
 Frekuensi napas berubah A. Tingkat agitassi/gelisah dipertahankan
 Pola napas berubah pada….ditingkatkan…..
 Penurunan suara nafas 1. Gelisah ringan atau tidak ada b) Pengurangan kecemasan
 Kelainan suara nafas (rales, wheezing) 2. Gerakan berulang - ulang tidak ada 1. Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
 Kesulitan berbicara 3. Ketidak mampuan untuk tetap duduk 2. Jelaskan kepada keluarga semua prosedur termaksut sensasi yang
ringan atau tidak ada akan dirasakan yang mungkin dialami selama prosedur
 Batuk, tidak efektif atau tidak ada
4. Agresif ringan atau tidak ada 3. Dorong keluarga untuk mendampingi dengan cara yang tepat
5. Ketidak stabilan emosi ringan atau 4. Dengarkan klien
tidak ada 5. Jauhkan peralatan perawatan dari pandangan klien
6. Terbangun saat tidur ringan atau tidak 6. Puji/kuatkan perilaku yang baik secara tepat
ada 7. Ciptakan rasa aman untuk menigkatkan kepercayaan
8. Dorong verbalisasi perasaan, persepsi dan ketakutan
B. Pencegahan aspirasi/menghirup partikel 9. Instruksikan klien untuk mengguankan tehnik relaksasi
kecil cairan kedalam paru-paru 10. Kaji untuk tanda verbal dan nonverbal kecemasan
1. Mengidentifikasi factor- factor risiko
sering dilakukan atau dilakukan secara
konsisten c). Pencegahan aspirasi
2. Menghindari factor – factor risiko 1. Momitor tingkat kesadaran, reflex batuk, kemampuan menelan
3. Mempertahankan kebersihan mulut 2. Pertahankan kepetenan jalan napas
sering dilakukan atau dilakukan secara 3. Posisiakn kepala pasien tegak lurus, sama dengan atau lebih tinggi
konsisten dari 30 sampai 90 derajat(pemberian makan dengan NGT) atau sejauh
4. Memposisikan tubuh untuk tetap tegak mungkin
ketika makan dan makan sering 4. Periksa posisi NGT sebelum pemberian makan
dilakukan atau dilakukan secara 5. Periksa residu pada selang sebelum pemberian makan
konsisten
5. Memilih makanan sesuai dengan e). Manajemen asma
kemampuan untuk menelan sering 1. Menentukan status dasar pernapasan
dilakukan atau dilakukan secara 2. Ajarkan tehnik yang tepat untuk menggunakan pengobatan dan alat
konsisten (inhaler, nebulizer)
6. Memilih makanan dan cairan dengan 3. Bantu keluarga untuk mengenal tanda dan gejala sebelum terjadi
kosisten yang tepat sering dilakukan reaksi asma dan implementasikan dari respon tindakan yang tepat
atau dilakukan secara konsisten 4. Monitor kecepatan, irama, kedalamanan dan usaha pernapasan
7. Menggunakan cairan yang dipadatkan 5. Amati pergerakan dada, termaksut juga simetris atau tidak
jika dibutuhkan sering dilakukan atau penggubaaan oto bantu pernapasan dan retraksi otot supra vaskuler
dilakukan secara konsisten dan interkostal
8. Mempertahankan tubuh dalam posisi 6. Auskultasi suara napas, catat adanya area penurunan atau hilangnya
tegak selama 30 menit setelah makan ventilasi
7. Auskultasi suara paru setelah dilakukan penangan untuk menentukan
hasilnya
8. Ajarkann tehnik bernapas/relaksasi
C. Status pernapasan: pertukaran gas, Status C. Peningkatan manajemen batuk
nutrisi, dipertahankan pada......ditingkatkan 1. Dampingi pasien untuk bisa duduk pada posisi dengan posisi kepala sedikit
ke..... lurus
1. Saturasi oksigen tidak ada deviasi dari 2. Dukung pasien menarik nafas dalam beberapa kali
kisaran normal 3. Dukung pasien untuk melakukan nafas dalam, tahan selama 2 detik,
2. Hasil rontgen tidak ada deviasi dari bungkukkan ke depan, tahan 2 detik dan batukkan 2-3 kali
kisaran normal 4. Minta pasien untuk menarik nafas dalam, bungkukkan kedepan, bungkukkan
3. Hasil rontgen tidak ada deviasi dari kedepan, lakukan tiga atau empat kali hembusan
kisaran normal 5. Minta pasien untuk menarik nafas dalam beberapa kali, keluarkan perlahan
4. Hasil rontgen dan batukkan
6. Dukung hidrasi cairan sistemik, sesuai dengan kebutuhan
D. Status pernapasan: ventilasi, Status
nutrisi, dipertahankan pada......ditingkatkan a) Penyapihan ventilasi mekanik
ke..... 1. Monitor status cairan dan elektrolit yang optimal
1. Frekuensi pernapasan tidak ada 2. Posisikan pasien agar dapat menggunakan otot penyapihan terbaik
deviasi dari kisaran normal dan optimalkan fungsi diagfrahma
2. Irama pernapsanan tidak ada deviasi 3. Suction jalan nafas jika diperlukan
dari kisaran normal
3. Hasil rontgen tidak ada deviasi dari b) Terapi oksigen.
kisaran normal 1. Bersihkan mulut , hidung dan sekresi trakea dengan tepat
4. Penggunaan otot bantu 2. Pertahankan kepatenan jalan napas
pernapasanan ringan atau tidak ada 3. Berikan oksigen dan berikan melalui sistem humidifier
5. Suara napas tambahan ringan atau 4. Beri oksigen tambahan
tidak ada 5. Monitor aliran oksigen
6. Retraksi dinding dada ringan atau 6. Monitor efektifitas terapi oksigen
tidak ada 7. Observasi adanya tanda – tanda hipoventilasi
7. Pernapasan dengan bibir 8. Monitor kecemasan pasien mengenai kebutuhan penggunaan oksigen
mengerucut ringan atau tidak ada 9. Sediakan oksigen ketika pasien dibawa/dipindahkan
8. Dispea saat istrahat ringan atau tidak
ada c) Pengaturan posisi
9. Dispnea saat latihan ringan atau 1. Berikan matras yang lembut
tidak ada 2. Jelaskan pada pasien akan diruba posisinya
10. Orthopnea ringan atau tidak ada 3. Monitor status oksigenasi ( sebelum setelah perubahan posisi pasien
11. Pengembangan didnding ringan atau 4. Berikan posisi yang diinginkan jika tidak ada kontraindikasi
tidak ada 5. Imobilisasi atau sokong bagian tubuh yang terkena dampak
12. dada tidak simetris ringan atau tidak 6. Posisikan pasien untuk mengurangi dyspnea ( posisi semi fowler)
ada 7. Sokong bagian tubuh yang odema
13. Ganggua ekspirasi ringan atau tidak 8. Jangan menempatkan pasien pada posisi yang bisa meningkatkan
14. Atelektasisi ringan atau tidak ada nyeri
9. Tinggikan tempat tidur
10. Balikkan pasien tidak sadar setiap 2 jam
11. Posisikan pasien untuk meningkatkan drainase urine

D. Monitor pernapasan
E. Kontrol gejala, Status nutrisi, 1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan bernapas
dipertahankan pada......ditingkatkan ke..... 2. Catat pergerakan dada, catat ketidaksemetrisan, penggunaaan otot bantu
1. Memantau munculnya gejala, sering pernapasan, dan retraksi pada otot suprraclavikularis dan interkosta.
atau secara konsisten menunjukkan 3. Pasang sensor pemantau oksigen non invasuif pada jari, hidung dan dahi
2. Memantau lama bertahannya gejala 4. Auskultasi suara napas catat area dimana terjadi penurunan atau tidak
sering atau secara konsisten adanya ventilasidan keberadaan suara napas tambahan
menunjukkan 5. Monitor kemampuan batuk efektif pasien
3. Memantau keparaha gejala sering 6. Monitor keluhan sesak napas klien, termaksud kegiatan meningkatkan
atau secara konsisten menunjukkan atau memperburuk sesak napas tersebut
4. Melakukan tindakan pencegahan 7. Monitor hasil foto toraks
sering atau secara konsisten
menunjukkan a) Surveilans
5. Melakukan tindakan untuk 1. Kaji resiko kesehatan pasien dengan tepat
mengurangi gejala sering atau 2. Kaji adanya tanda awal yang harus ditangani segera ( misalnya
secara konsisten menunjukkan perubahan tanda vital, kesulitan bernapassaturasi yang rendah
6. Mendapatkan perawatan kesehatan meskipun intaike oksigen meningkat, perubahamn kesadaran, nyeri
ketika gejala yang berbahaya muncul dada)
7. sering atau secara konsisten 3. Monitor tingkat kesadaran
menunjukkan 4. Kolaborasi dengan dokter jika diperlukan pemantauan status
hemodinamik secara invasive
F. Tanda – tanda Vital, Status nutrisi, 5. Konsultasikan dengan dokter jika data pasien mengindikasikan
dipertahankan pada......ditingkatkan ke..... perlunya perubahan pengobatan
1. Suhu tubuh, ringan atau tidak ada
deviasi dari kisaran normal
2. Irama jantung ringan atau tidak ada b) Bantuan ventilasi
deviasi dari kisaran normal 1. Pertahankan kepateanan jalan napas
3. Denyut nadi radial ringan atau tidak 2. Auskultasi suara napas, catat area araea penurunan atau tidak adanya
ada deviasi dari kisaran normal ventilasi, dan adanya suara napas tambahan
4. Tingkat pernapasan ringan atau tidak 3. Posisikan untuk meminimalakan upaya bernapas misalnya posisi
ada deviasi dari kisaran normal semifowlwr
5. Irama pernapasan ringan atau tidak 4. Ajarkan tehnik pernapasan dengan mengerucutkan bibir dengan tepat
ada deviasi dari kisaran normal 5. Kolaborasi dengan tim dokter misalnya untuk pemberian bronchodilator
6. Tekanan darah sistol ringan atau dan inhaler. Untuk meningkatkan patensi jalan napas dan pertukaran
tidak ada deviasi dari kisaran normal gas.
7. Tekanan darah diastole ringan atau
tidak ada deviasi dari kisaran normal c). Monitor tanda tanda vital
8. Teknan nadi ringan atau tidak ada 1. Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status pernapasan dengan
deviasi dari kisaran normal tepat
9. Kedalaman inspirasi ringan atau tidak 2. Monitor pola pernapsan abnormal misalnya chyne stoke, kusmaul,
ada deviasi dari kisaran normal biot, apneustik, ataksia dan bernapas berlebihan
3. Monitor warna kulit, suhu dan kelembaban
4. Monitor sianosis sentral dan perifer
5. Identifikasi kemungkinan perubahan tanda tanda vital.

Intervensi tambahan:
A. Manajemen alergi
1. identifikasi alergi yang diketahui (misalnya obat-obatan, makanan,
serangga dan lingkungan) dan reaksi yang tidak biasa
2. dokumentasikan semua semua informasi mengenai alergi dalam
rekamedis sesuai prosedur
3. jaga pasien tetap dalam pengawasan selama 30 menit setelah
pengelolaan bhan yang diketahui dapat menyebabkan alergi dengan
adanya gejala
4. siapkan obat obat untuk mengurangi atau meminimalkan respon alergi
5. intruksikan pasien atau keluarga untuk menghindari bahan yang
menyebabkan alergi sebagai mana mestinya
6. diskusikan dengan keluarga metode untuk mengontrol alergi dari
lingkungan

B. tekhnik menenangkan
1. prtahankan sikapn yang tenang dan hati-hati.
2. Identifikasi orangorang terdekat klien yang bias membantu
3. Bicara dengan lembut atau bernyanyi dengan klien
4. Usap dahi klien jika diperlukan
5. Tawarkan air hangat atau susu hangat

C. Terapi intravena
1. Lakukan prinsip lima benar sebelum melakukan infus (seperti benar: obat,
dosis, pasien, cara dan frekuensi)
2. Berikan pengobatan IV, sesuai yang diresepkan dan monitor untuk
hasilnya
3. Monitor tanda dan gejala yang berhubungan dengan phlebitis infus dan
infeksi local
4. Dokumentasikan terapi yang diberikan , sesuai protocol di institusI