Anda di halaman 1dari 2

POMR (Problem Oriented Medical Record)

SUMMARY CLUE AND CUE PROBLEM INITIAL DX PLANNING


OF DATA BASE LIST
DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Identitas Pasien : - Laki-laki, 24 th 1. Nyeri 1.1 Trauma DPL - MRS - Vital sign - Memberi penjelasan ttg
Nama : Tn. Laki-laki - konjungtiva abdomen abdomen USG FAST - Resusitasi - St. Neurologis keadaan yg dialami Px
Umur : 24 th anemis CT Scan - Rehidrasi - Input dan dan komplikasi yg
- regio abdomen - Kataterisasi + NGT output cairan mgkn terjadi dan
Anamnesa kuadran sinistra - Antibiotika - Pasca bedah bagaimana prognosis
Keluhan utama: merintih tampak jejas dan - Imobilisasi - Keluhan pasien - Menjelaskan terapi dan
kesakitan di abdomen left nyeri tekan + - Transfusi PRC bila efek samping
upper quadran & menjalar - akral dingin perlu pengobatan
ke shoulder sinistra basah dan pucat - Obat inotropik bila
RPS : - capillary refill 4 perlu
1 jam SMRS tertabrak detik - Operasi  stop
hingga jatuh terguling- - GCS 15 bleeding
guling
Riwayat pingsan: –
Mual muntah: –
GCS: 456
RPD: - 2. Syok 2.1 Syok DL - MRS - Vital sign - Memberi penjelasan ttg
RPK: - hipovolemi Elektrolit - Resusitasi - Keluhan pasien keadaan yg dialami Px
Physic Diagnostic k Asam laktat - Rehidrasi - Pemeriksaan dan komplikasi yg
Vital sign : USG / CT Scan - Kateterisasi penunjang mgkn terjadi dan
TD : 70/40 mmHg - Transfusi bagaimana prognosis
HR : 120x/mnt - Menjelaskan terapi dan
RR : 28x/mnt efek samping
Capillary refill : 4 detik pengobatan
Status generalis :
KEPALA : Konjungtiva
Anemis +
ABDOMEN : kuadran
sinistra tampak jejas dan
nyeri tekan +
EXTREMITAS : acral
dingin basah dan pucat,
external bleeding -
Status neurologis :
GCS 15