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ANAMNESIS

I. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Nombres y apellidos: Leslie B. C.


Edad: 20 años
Fecha de nacimiento: 02 de Octubre de 1996
Numero de hermanos: 5
Lugar que ocupa entre hermanos: Primera
Grado de Instrucción: Secundaria Completa
Dirección: San José 3º cuadra, Coishco
Fecha de evaluación: 23 de mayo de 2017
Lugar de evaluación: Hospital “La Caleta”- Chimbote
Evaluador: Marjhorie Sarita Reyna Bueza
Supervisor: Ps. Jorge Luis Castañeda de la Cruz

II. ANALISIS DEL MOTIVO DE CONSULTA


Practicas del curso de psicopatología I.
Paciente mujer de 20 años de edad que acude a consulta refiriendo que está
internada en el hospital desde hace varios días y llegó debido a que se encontraba
cocinando con leña y su hermana menor de 5 años, accidentalmente echó alcohol,
lo cual provocó que se quemara en todo el cuerpo y parte de su cabello, asimismo
manifiesta que la persona que la trajo fue su abuelo.
Al inicio del internado, se encontraba con mucho dolor, y picazón, además no podía
consumir alimentos debido a ello le daban los alimentos por intravenosa
DIAGNOSTICO DE REFERENCIA: Quemaduras de 2° y 3° Grado.

III. HISTORIA FAMILIAR:


Su padre Carlos B. P. de 44 años, con estudios superiores incompletos en
contabilidad y actualmente trabaja de administrador de un Hotel, es de un
carácter bueno y pasivo; su madre Silvia C. V. de 40 años, con secundaria
completa, actualmente es ama de casa y posee un carácter de una persona
buena.
Menciona que tiene cinco hermanos, Briana de dos años, se encuentra todo
el tiempo en casa y es muy juguetona, Matías de 4 años es estudiante es
muy renegón, Juan tiene 5 años, está estudiando y es una persona muy
tranquila.
También tiene una hermana de 10 años llamada Silvana, es estudiante y es
muy tranquila, y Nayeli de 17 años, estudia Psicología en la San Pedro es
muy tranquila y alegre.
Vive con ambos padres y la relación con su familia es buena y agradable.

IV. DESARROLLO:
a) Prenatal:
No fue planificado, y la mama tuvo un embarazo normal, menciona que
su Padre llego de Japón y al saber que se encontraba embarazada se
impresiono.
Fue deseado por ambos padres, y el estado de ánimo frecuente de la
madre durante el embarazo era de alegría y felicidad por su nacimiento.

b) Perinatal:
El parto fue atendido por un médico.

c) Alteraciones de Conducta:
No presenta conductas inadaptativas, menciona que solamente el
comerse las uñas en algunas ocasiones.

d) Sueño:
Actualmente duerme bien, no toma siestas, duerme sola, en el cuarto del
hospital con niños a su alrededor, menciona que en algunas ocasiones
ellos lloran y ella ya no puede conciliar el sueño.
Tiene pesadillas desde que sucedió lo del accidente, sueña con
frecuencia que el fuego estaba en su piel, duerme de ocho a nueve horas
aproximadamente.

V. EDUCACION:
Asistió al colegio a los cinco años, demostrando agrado al asistir, la relación
con su maestra y compañeros fue buena y presentó dificultad en el desarrollo
del aprendizaje, relacionado con lógico-matemática.
La examinada es diestra, su conducta en el salón de clases es tranquila,
durante el recreo es inquieta y sociable con sus amigos.
Tiene dificultades en el curso de matemática.
Las aspiraciones que ella presenta es el de retomar sus estudios y seguir
estudiando derecho.
VI. ADOLESCENCIA:
La examinada Leslie, cuenta que siente que sus padres si la comprenden, y
que la quieren en su hogar. La cosa que cambiaría de ella es su carácter.
En algunas ocasiones le agrada reunirse con personas y si es así, es mejor
si son de su edad. Se considera una persona complaciente.
La relación con sus amigos es buena y con sus amigas también.
Asimismo, menciona que si se siente capaz de solucionar los problemas
principales de su vida, que si le cuesta recuperarse después de haber sufrido
algún problema y que se considera físicamente simpático como los demás
porque es alguien alegre y social.

VII. SEXUALIDAD:
A los ocho años se percató de la diferencia entre hombre y mujer y decía que
todos los niños tenían el cabello corto y las niñas el cabello largo, menciona
que creía que los niños nacían de la barriga de la mama, lo sacaban y lo
cortaban; y su primera información sobre la sexualidad fue a los quince por
las clases de su maestra.
No se ha masturbado pero sin embargo refiere que siente interés, su primera
relación sexual fue a los veinte, y menciona que busco información para
cuidarse y no salir embarazada, consumiendo pastillas.
Comenzó a menstruar a los 12 años, se asustó al principio pero luego
recordó lo que su madre le había informado sobre ello.
Nunca se ha sentido confundida acerca de su sexualidad, ni ha tenido
experiencias sexuales de su mismo sexo. Actualmente no tiene pareja.
Piensa que las mujeres son amorosas, trabajadoras y luchadoras, y los
varones son trabajadores y luchadores aunque algunos son malos.

VIII. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES:


El único accidente que tuvo, fue el actual con las quemaduras de segundo y
tercer grado.

IX. HABITOS:
Consume bebidas alcohólicas, como la cerveza, vino pero solamente en
reuniones familiares o eventos con sus amigos, menciona que la cantidad de
consumo es de cuatro a cinco vasos sin llegar a emborracharse, y la reacción
que tenía era de alegría.
Refiere que fumo cigarrillos, porque en su casa tienen tienda y ella sintió
curiosidad pero no le gusto por lo que solamente lo hizo una sola vez. No
consume drogas.
En sus actividades libres se dedica a salir con su familia, sale con sus amigos
a fiestas, cine o reuniones, mira televisión o se queda cuidando de sus
hermanos.

X. ASPECTOS DE VIVIENDA:
Tiene una casa propia, hecho de material noble, el número de habitantes en
el hogar es de ocho personas, con cinco dormitorios. Cuenta con el servicio
básico de agua, desagüe, luz y teléfono.
Cuenta con el servicio higiénico de wáter.
Tiene de mascota un perrito.
Se siente cómoda en su casa y menciona que es feliz viviendo con su familia,
ya que son unidos, comprensibles y cariñosos.

OBSERVACIONES:
Durante la anamnesis, sonríe y se muestra muy colaboradora, contando sus
cosas, mira directamente a los ojos al momento de responder alguna
interrogante, en toda la evaluación se encuentra tranquila, tiene una voz
pausada y entendible.