Anda di halaman 1dari 9

PERSATUAN SENI SILAT SUNDA ASLI BATU PAHAT JOHOR.

NO. 37, KG. PT. BINGAN LAUT, 86400 PT. RAJA, BATU PAHAT, JOHOR DARUL TAKZIM
No.Tel: Cikgu Azman :013 7511517 Cikgu Omar: 011-10671961, Cikgu Ju : 011-11496445
Email: silatsundaasli@gmail.com
BORANG DAFTAR PASUKAN/SEKOLAH
PASUKAN : SJK (C) YONG PENG 1
PENGURUS : MD. JAMALUDIN BIN IBRAHIM NO.TEL : 013-7768988
K. JURULATIH : SYAHRUL BIN MOHAMAD NO.TEL : 013-2808757
JURULATIH (W): SHARIZA BT MISNAN NO.TEL : 019-7080686
4. USIA DINI
JANTINA BIL NAMA NO. K/P KATEGORI
1 MUHAMMAD THAQIF JAY BIN MD. JAMALUDIN 071101-01-1023 A 26 - 28
2 B 28 - 30
3 C 30 - 32
4 D 32 - 34
5 E 34 - 36
PUTERA

6 F 36 - 38
7 G 38 - 40
8 H 40 - 42
9 I 42 - 44
10 J 44 - 46
11 BEBAS
BIL NAMA NO. K/P KATEGORI
1 A 26 - 28
2 B 28 - 30
3 C 30 - 32
4 D 32 - 34
5 E 34 - 36
PUTERI

6 F 36 - 38
7 G 38 - 40
8 H 40 - 42
9 I 42 - 44
10 J 44 - 46
11 BEBAS
TANDATANGAN PENGURUS,

…………………………………….
MD. JAMALUDIN BIN IBRAHIM

PASUKAN : SEKOLAH KEBANGSAAN BANANG JAYA


PERSATUAN SENI SILAT SUNDA ASLI BATU PAHAT JOHOR.
NO. 37, KG. PT. BINGAN LAUT, 86400 PT. RAJA, BATU PAHAT, JOHOR DARUL TAKZIM
No.Tel: Cikgu Azman :013 7511517 Cikgu Omar: 011-10671961, Cikgu Ju : 011-11496445
Email: silatsundaasli@gmail.com
BORANG DAFTAR PASUKAN/SEKOLAH
PENGURUS : MD. JAMALUDIN BIN IBRAHIM NO.TEL : 013-7768988
K. JURULATIH : SYAHRUL BIN MOHAMAD NO.TEL : 013-2808757
JURULATIH (W): SHARIZA BT MISNAN NO.TEL : 019-7080686
4. USIA DINI
JANTINA BIL NAMA NO. K/P KATEGORI
1 MUHAMMAD ZULFAZLEY BIN MOHAMAD ZAIN 070510-01-0481 A 26 - 28
2 B 28 - 30
3 C 30 - 32
4 D 32 - 34
5 E 34 - 36
PUTERA

6 F 36 - 38
7 G 38 - 40
8 H 40 - 42
9 I 42 - 44
10 J 44 - 46
11 BEBAS
BIL NAMA NO. K/P KATEGORI
1 A 26 - 28
2 B 28 - 30
3 C 30 - 32
4 D 32 - 34
5 E 34 - 36
PUTERI

6 F 36 - 38
7 G 38 - 40
8 H 40 - 42
9 I 42 - 44
10 J 44 - 46
11 BEBAS
TANDATANGAN PENGURUS,

…………………………………….
MD. JAMALUDIN BIN IBRAHIM

PASUKAN : SEKOLAH KEBANGSAAN PENGHULU SALLEH


PENGURUS : MD. JAMALUDIN BIN IBRAHIM NO.TEL : 013-7768988
PERSATUAN SENI SILAT SUNDA ASLI BATU PAHAT JOHOR.
NO. 37, KG. PT. BINGAN LAUT, 86400 PT. RAJA, BATU PAHAT, JOHOR DARUL TAKZIM
No.Tel: Cikgu Azman :013 7511517 Cikgu Omar: 011-10671961, Cikgu Ju : 011-11496445
Email: silatsundaasli@gmail.com
BORANG DAFTAR PASUKAN/SEKOLAH
K. JURULATIH : SYAHRUL BIN MOHAMAD NO.TEL : 013-2808757
JURULATIH (W): SHARIZA BT MISNAN NO.TEL : 019-7080686
4. USIA DINI
JANTINA BIL NAMA NO. K/P KATEGORI
1 AHMAD MUZHOFFAR BIN SYAHRUL 080122-01-0171 A 26 - 28
2 B 28 - 30
3 C 30 - 32
4 D 32 - 34
5 E 34 - 36
PUTERA

6 F 36 - 38
7 G 38 - 40
8 H 40 - 42
9 I 42 - 44
10 J 44 - 46
11 BEBAS
BIL NAMA NO. K/P KATEGORI
1 A 26 - 28
2 B 28 - 30
3 C 30 - 32
4 D 32 - 34
5 E 34 - 36
PUTERI

6 F 36 - 38
7 G 38 - 40
8 H 40 - 42
9 I 42 - 44
10 J 44 - 46
11 BEBAS
TANDATANGAN PENGURUS,

…………………………………….
MD. JAMALUDIN BIN IBRAHIM

PASUKAN : SEKOLAH KEBANGSAAN SERI YONG PENG


PENGURUS : MD. JAMALUDIN BIN IBRAHIM NO.TEL : 013-7768988
K. JURULATIH : SYAHRUL BIN MOHAMAD NO.TEL : 013-2808757
PERSATUAN SENI SILAT SUNDA ASLI BATU PAHAT JOHOR.
NO. 37, KG. PT. BINGAN LAUT, 86400 PT. RAJA, BATU PAHAT, JOHOR DARUL TAKZIM
No.Tel: Cikgu Azman :013 7511517 Cikgu Omar: 011-10671961, Cikgu Ju : 011-11496445
Email: silatsundaasli@gmail.com
BORANG DAFTAR PASUKAN/SEKOLAH
JURULATIH (W): SHARIZA BT MISNAN NO.TEL : 019-7080686
4. USIA DINI
JANTINA BIL NAMA NO. K/P KATEGORI
1 A 26 - 28
2 B 28 - 30
3 C 30 - 32
4 MUHAMMAD FATHUDDIN ATHMAR BIN FAIRUS 080203-01-0325 D 32 - 34
5 E 34 - 36
PUTERA

6 F 36 - 38
7 G 38 - 40
8 H 40 - 42
9 I 42 - 44
10 J 44 - 46
11 BEBAS
BIL NAMA NO. K/P KATEGORI
1 A 26 - 28
2 B 28 - 30
3 C 30 - 32
4 D 32 - 34
5 E 34 - 36
PUTERI

6 F 36 - 38
7 G 38 - 40
8 H 40 - 42
9 I 42 - 44
10 J 44 - 46
11 BEBAS
TANDATANGAN PENGURUS,

…………………………………….
MD. JAMALUDIN BIN IBRAHIM

PASUKAN : SEKOLAH KEBANGSAAN SERI TELOK, PT. YAANI


PENGURUS : MD. JAMALUDIN BIN IBRAHIM NO.TEL : 013-7768988
K. JURULATIH : SYAHRUL BIN MOHAMAD NO.TEL : 013-2808757
JURULATIH (W): SHARIZA BT MISNAN NO.TEL : 019-7080686
PERSATUAN SENI SILAT SUNDA ASLI BATU PAHAT JOHOR.
NO. 37, KG. PT. BINGAN LAUT, 86400 PT. RAJA, BATU PAHAT, JOHOR DARUL TAKZIM
No.Tel: Cikgu Azman :013 7511517 Cikgu Omar: 011-10671961, Cikgu Ju : 011-11496445
Email: silatsundaasli@gmail.com
BORANG DAFTAR PASUKAN/SEKOLAH
4. USIA DINI
JANTINA BIL NAMA NO. K/P KATEGORI
1 A 26 - 28
2 B 28 - 30
3 C 30 - 32
4 D 32 - 34
5 E 34 - 36
PUTERA

6 F 36 - 38
7 G 38 - 40
8 H 40 - 42
9 I 42 - 44
10 J 44 - 46
11 BEBAS
BIL NAMA NO. K/P KATEGORI
1 PUTRI EMEILDA BALQIS BT. AMIN RASYAD 070617-01-0756 A 26 - 28
2 B 28 - 30
3 C 30 - 32
4 NUR KAIYISAH BT. MOHD. AZRIN 080317-01-0710 D 32 - 34
5 E 34 - 36
PUTERI

6 F 36 - 38
7 G 38 - 40
8 H 40 - 42
9 I 42 - 44
10 J 44 - 46
11 BEBAS
TANDATANGAN PENGURUS,

…………………………………….
MD. JAMALUDIN BIN IBRAHIM

PASUKAN : SEKOLAH KEBANGSAAN YONG PENG


PENGURUS : MD. JAMALUDIN BIN IBRAHIM NO.TEL : 013-7768988
K. JURULATIH : SYAHRUL BIN MOHAMAD NO.TEL : 013-2808757
JURULATIH (W): SHARIZA BT MISNAN NO.TEL : 019-7080686
PERSATUAN SENI SILAT SUNDA ASLI BATU PAHAT JOHOR.
NO. 37, KG. PT. BINGAN LAUT, 86400 PT. RAJA, BATU PAHAT, JOHOR DARUL TAKZIM
No.Tel: Cikgu Azman :013 7511517 Cikgu Omar: 011-10671961, Cikgu Ju : 011-11496445
Email: silatsundaasli@gmail.com
BORANG DAFTAR PASUKAN/SEKOLAH
4. USIA DINI
JANTINA BIL NAMA NO. K/P KATEGORI
1 A 26 - 28
2 B 28 - 30
3 C 30 - 32
4 D 32 - 34
5 E 34 - 36
PUTERA

6 F 36 - 38
7 G 38 - 40
8 H 40 - 42
9 I 42 - 44
10 J 44 - 46
11 BEBAS
BIL NAMA NO. K/P KATEGORI
1 A 26 - 28
2 B 28 - 30
3 C 30 - 32
4 D 32 - 34
5 E 34 - 36
PUTERI

6 F 36 - 38
7 SAYYIDAH NAFISAH BT. RAMLAM 061117-01-0456 G 38 - 40
8 H 40 - 42
9 I 42 - 44
10 J 44 - 46
11 BEBAS
TANDATANGAN PENGURUS,

…………………………………….
MD. JAMALUDIN BIN IBRAHIM

PASUKAN : SJK (C) YONG PENG 1


PENGURUS : MD. JAMALUDIN BIN IBRAHIM NO.TEL : 013-7768988
K. JURULATIH : SYAHRUL BIN MOHAMAD NO.TEL : 013-2808757
JURULATIH(W): SHARIZA BT MISNAN NO.TEL : 019-7080686
PERSATUAN SENI SILAT SUNDA ASLI BATU PAHAT JOHOR.
NO. 37, KG. PT. BINGAN LAUT, 86400 PT. RAJA, BATU PAHAT, JOHOR DARUL TAKZIM
No.Tel: Cikgu Azman :013 7511517 Cikgu Omar: 011-10671961, Cikgu Ju : 011-11496445
Email: silatsundaasli@gmail.com
BORANG DAFTAR PASUKAN/SEKOLAH
3. PRA USIA DINI
JANTINA BIL NAMA NO. K/P KATEGORI
1 MUHAMMAD ZAWEER JAY BIN MD. JAMALUDIN 101013-01-0383 A 20 - 22
2 B 22 - 24
3 C 24 - 26
PUTERA

4 D 26 - 28
5 E 28 - 30
6 F 30 - 32
7 G 32 - 34
BIL NAMA NO. K/P KATEGORI
1 A 20 - 22
2 B 22 - 24
3 C 24 - 26
PUTERI

4 D 26 - 28
5 E 28 - 30
6 F 30 - 32
7 G 32 - 34

TANDATANGAN PENGURUS,

…………………………………….
MD. JAMALUDIN BIN IBRAHIM

PASUKAN : SEKOLAH KEBANGSAAN SERI BERTAM


PENGURUS : MD. JAMALUDIN BIN IBRAHIM NO.TEL : 013-7768988
K. JURULATIH : SYAHRUL BIN MOHAMAD NO.TEL : 013-2808757
JURULATIH(W): SHARIZA BT MISNAN NO.TEL : 019-7080686
PERSATUAN SENI SILAT SUNDA ASLI BATU PAHAT JOHOR.
NO. 37, KG. PT. BINGAN LAUT, 86400 PT. RAJA, BATU PAHAT, JOHOR DARUL TAKZIM
No.Tel: Cikgu Azman :013 7511517 Cikgu Omar: 011-10671961, Cikgu Ju : 011-11496445
Email: silatsundaasli@gmail.com
BORANG DAFTAR PASUKAN/SEKOLAH
3. PRA USIA DINI
JANTINA BIL NAMA NO. K/P KATEGORI
1 A 20 - 22
2 B 22 - 24
3 C 24 - 26
PUTERA

4 D 26 - 28
5 E 28 - 30
6 F 30 - 32
7 MUHAMMAD IRFAN BIN MOHD. NORIZWAN 100429-01-1123 G 32 - 34
BIL NAMA NO. K/P KATEGORI
1 A 20 - 22
2 B 22 - 24
3 C 24 - 26
PUTERI

4 D 26 - 28
5 E 28 - 30
6 F 30 - 32
7 G 32 - 34

TANDATANGAN PENGURUS,

…………………………………….
MD. JAMALUDIN BIN IBRAHIM

SURAT KEBENARAN IBU/BAPA


Tuan / Puan,
PERSATUAN SENI SILAT SUNDA ASLI BATU PAHAT JOHOR.
NO. 37, KG. PT. BINGAN LAUT, 86400 PT. RAJA, BATU PAHAT, JOHOR DARUL TAKZIM
No.Tel: Cikgu Azman :013 7511517 Cikgu Omar: 011-10671961, Cikgu Ju : 011-11496445
Email: silatsundaasli@gmail.com
BORANG DAFTAR PASUKAN/SEKOLAH
Saya dengan ini membenarkan anak jagaan saya untuk menyertai :

KEJOHANAN SILAT OLAHRAGA SEKOLAH RENDAH DAERAH BATU PAHAT, TUNAS HARAPAN
& USIA DINI 2018

TEMPAT : SEK KEB SRI SABAK UNI, 86400 PARIT RAJA, BATU PAHAT, JOHOR.
Tarikh : 9 -10 HB. FEBRUARI 2018 [JUMAAT & SABTU]
Anjuran : PERSATUAN SENI SILAT SUNDA ASLI BATU PAHAT dengan kerjasama
PESAKA BATU PAHAT , PPD BATU PAHAT , MAJLIS SUKAN BATU PAHAT, PERGERAKAN
PEMUDA UMNO BAHAGIAN AIR HITAM, KELAB BELIA DAN SUKAN BATU PAHAT DAN
MAJLIS KEBUDAYAAN BATU PAHAT .

Saya sedar pihak penganjur dan jurulatih akan berusaha untuk menjaga keselamatan
anak jagaan saya tetapi sekiranya sebarang perkara yang tidak diingini berlaku ke atas
anak saya sebelum, semasa dan selepas kejohanan ini, saya tidak akan menyalahkan
pihak penganjur dan jurulatih atau membawa kes ke mahkamah sivil bagi menuntut ganti
rugi bagi apa² kecederaan.

Saya dengan ini telah membaca dan memahami syarat-syarat tersebut di atas.

Yang Benar, Yang Benar,

___________________________ _____________________________
(Tandatangan Pemohon) (Tandatangan Ibubapa/Penjaga)

Nama : ____________________________________ Nama : ____________________________

Tarikh : _____________________ No. IC : _________________________

No. Telefon : ____________________