Anda di halaman 1dari 4

LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN ( FORM B)

BULAN :
PUSKESMAS : TAHUN :

Jenis Penyakit
Ganguan Mental Penyakit Susunan Syaraf Seluruh Kunjungan
GGN Kes. Jiwa
Penyakit Jiwa Penyakit dan
No Umur Ganguan Psikotik Retardasi Mentasl Bermula Pada Epilepsi
Lainya Kelainan Susunan BPJS Jamsoskes
Bayi Anak
B K B K B K B K B K B K
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 0 - 12 TH
2 1 - 3 TH
3 3 - 5 TH
4 5- 12 TH
5 12 - 18 TH
6 19 - 35 TH
7 36 - 45 TH
8 49 -59 TH
9 60 - 69 TH
10 > 70 TH

TOTAL
MENGETAHUI
PIMPINAN PUSKESMAS TUGU JAYA PETUGAS PENGELOLA PROGRAM JIWA

PAMUJI, SKM.M.KES FITRI YANTI, SM. KEP


NIP.
gan

Jumlah % Kes.
Jamsoskes Keseluruhan Jiwa
OLA PROGRAM JIWA