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Página Ministerio REGISTRO Oficina

INSTALACIONES
General de SANITARIAS
Página Ministerio Oficina General de
1 de PERÚ Secretaria General 1 de PERÚ
del Interior
Secretaria General
Infraestructura
del Interior PRUEBA HIDROSTÁTICA
Infraestructura
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PROYECTO : Registro Nº:

CLIENTE : MININTER
GERENCIA INSPECCION TECNICA
DEL SERVICIO : OFICINA GENERAL DE INFRAESTRUCTURA Fecha:

CONTRATISTA :

ELEMENTO :

UBICACIÓN :

PLANO DE REFERENCIA :

ESQUEMA :

PARAMETROS DE PRUEBA
PRESION DE PRUEBA : MANÓMETRO : MEDIO DE PRUEBA: AGUA REGIMEN:

PRUEBA
ESPECIFICACIÓN DE LA TUBERÍA

ITEM TRAMO Ø TUBERÍA LONGITUD # UNIONES HORA INICIO FECHA INICIO HORA FINAL FECHA FINAL

NOTAS:

APROBACIÓN: APROBADO ( ) DESAPROBADO ( )


OBSERVACIONES:

RESPONSABLE DEL SERVICIO ESPECIALISTA IISS CONTRATISTA VERIFICADOR DEL SERVICIO


FIRMA: D: FIRMA: D: FIRMA: D:

Nombre M: Nombre M: Nombre M:

Cargo A. Cargo A. Cargo A.