Anda di halaman 1dari 1

RUKUN TETANGGA 009 RUKUN WARGA 006

KELURAHAN PISANGAN TIMUR


KECAMATAN PULOGADUNG
KABUPATEN JAKARTA TIMUR – 13230

SURAT PENGANTAR
N0.

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT. 009 RW.006 Kelurahan Pulogadung,
Menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………

2. Tempat/Tgl Lahir : …………………………………………………………………………………

3. Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………

4. Agama : …………………………………………………………………………………

5. Alamat : Jl. A. Yani I Blok C no.18, Pisangan Timur

6. keperluan : .................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………..…………
……………………………………………………………………………………………………………………...

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sesuai dengan keperluannya,

Jakarta, ………………….20……

Ketua RW. 006 Ketua RT. 009

( ) ( )

Anda mungkin juga menyukai