PONDOK PESANTREN SYALAFIYAH

ROUDLOTUSSHOLIHIN
PURWOSARI KEC. PADANGRATU KAB. LAMPUNG TENGAH
AKTA NOTARIS NO. 40 TANGGAL 30 JANUARI 1997
JL. KH. Bustomil Karim Purwosari Padangratu Lampung Tengah Kde Pos 34176 Tlp. Ptra 0813 691 29928/0828 801 00439 Ptri 08287010703/082880171753

SURAT MANDAT
NO. 355/SM/PSPD/PPRS/XI/2009

Berdasarkan surat Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Nomor : DJ.I/PP.00.9/899.A/2009 tanggal

13 Juli 2009 tentang penyelenggaraan POSPENAS V 2010, maka dengan ini kami selaku
Pengasuh Pondok Pesantren Roudlotussholihin Purwosari Padangratu Lampung Tengah
memberikan mandat kepada :

Nama :
T. Tanggal Lahir :
Alamat :
Nama Ortu :
No. Santri Card :

Untuk mengikuti Pekan Olahraga dan Seni antar Pondok Pesantren Tingkat Daerah (POSPEDA)
IV tahun 2009 pada bulan november 2009 di Pondok Pesantren Darussalam (Gontor 9) Kalianda
Lampung Selatan.
Demikian surat mandat ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana perlunya. Terima
kasih

Purwosari, 10 November 2009

Pengasuh Pesantren
Roudlotussholihin

KH. JAMALUUDDIN HB