Anda di halaman 1dari 25

REFERAT

PERBEDAAN ANTARA KOLESTEATOMA EKSTERNA DAN


KERATOSIS OBTURANS

Pembimbing :
KRH. dr. H. Djoko Sindhusakti Widyodiningrat, Sp.THT - KL (K), MBA.,
MARS., M.Si, Audiologist
Dr. dr. H. Iwan Setiawan Adji, Sp. THT – KL
dr. Dimas Adi Nugroho, Sp THT - KL

Oleh :
ANA SAFITRI / J510170099
IMAM NURHIDAYAT / J510170026
MARLINA ELVIANA / J510170098

KEPANITERAAN KLINIK
ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROKAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2018
REFERAT
PERBEDAAN ANTARA KOLESTEATOMA EKSTERNA DAN
KERATOSIS OBTURANS

Oleh :
ANA SAFITRI / J510170099
IMAM NURHIDAYAT / J510170026
MARLINA ELVIANA / J510170098

Telah diajukan dan disahkan oleh Bagian Program Pendidikan Profesi Fakultas
Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta pada hari
.......................tanggal...........................
Pembimbing I
KRH.dr. H. Djoko Sindhusakti Widyodiningrat, Sp.THT - KL (K), MBA.,
MARS., M.Si, Audiologist

(.............................................)

Pembimbing II
Dr. dr. H. Iwan Setiawan Adji, Sp. THT – KL

(.............................................)

Pembimbing III

(.............................................)
dr. Dimas Adi Nugroho, Sp THT - KL
BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Kolesteatoma eksterna dan keratosis obturans merupakan keadaan yang
tidak biasa di meatus auditorius externa yang mempunyai karakteristik sama yaitu
terbentuknya akumulasi deskuamasi keratin pada kanalis auditorius externus.
Sejak abad ke-19 kolesteatoma eksterna dan keratosis obturans dianggap sebagai
penyakit dengan varian yang sama sampai Piepergerdes dkk mengklasifikasikan
ini sebagai penyakit yang berbeda pada tahun 1980. Mereka mendefinisikan
kolesteatoma eksterna sebagai invasi jaringan skuamosa ke daerah lokal erosi
tulang di kanal telinga sedangkan keratosis obturans merupakan akumulasi
gumpalan besar dari deskuamasi keratin pada kanalis auditorius eksterna.
Etiologi dan patogenesis dari kedua penyakit ini masih belum sepenuhnya
dipahami. Walaupun keterlibatan dinding kanal umumnya terjadi pada kedua
penyakit ini, tetapi pola invasi tulang pada dua penyakit ini sangat berbeda. Pada
kolesteatoma eksterna keterlibatan erosi tulang terlokalisasi pada daerah kanal
posteroinferior sedangkan pada keratosis obturans disertai dengan pelebaran kanal
telinga yang melingkari tulang yang terlibat.
Meskipun perbedaan antara kolesteatoma eksterna dan keratosis obturans
sebagian besar didasarkan pada karakteristik klinis, review terbaru saat ini masih
gagal dalam mengidentifikasi gejala klinis yang tetap untuk membedakan antara
dua penyakit ini. Penetapan definisi yang lebih untuk membedakan dua penyakit
ini diperlukan untuk memperjelas diagnosis klinis dan penatalaksanaan yang
sesuai. .
B. Rumusan Masalah
Dari uraian di atas dapat dirumuskan masalah, bagaimana perbedaan
antara kolesteatoma eksterna dan keratosis obturans?
C. Tujuan Penulisan
Tujuan penulisan referat ini selain untuk memenuhi tugas ilmiah
kepaniteraan stase ilmu THT adalah membahas perbedaan kolesteatoma eksterna
dan keratosis obturans yang meliputi anatomi telinga dan fisiologi pendengaran,
definisi, etiologi, epidemiologi, patogenesis, diagnosis, pentalaksanaan,
komplikasi, dan prognosis dari keduanya.
D. Manfaat Penulisan
Penulisan referat ini diharapkan dapat menambah wawasan mahasiswa
profesi kedokteran tentang perbedaan kolesteatoma eksterna dan keratosis
obturans.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi telinga
Telinga sebagai indera pendengar terdiri dari tiga bagian yaitu telinga luar,
telinga tengah dan telinga dalam. Struktur anatomi telinga seperti diperlihatkan
pada gambar 1.

Gambar 1. Struktur anatomi telinga Sumber: Fox S.9


1. Telinga Bagian Luar
Telinga luar berfungsi menangkap rangsang getaran bunyi atau bunyi
dari luar. Telinga luar terdiri dari daun telinga (pinna auricularis), saluran
telinga (canalis auditorius externus) yang mengandung rambut-rambut halus
dan kelenjar sebasea sampai di membran timpani.
- Daun telinga terdiri atas tulang rawan elastin dan kulit. Bagian-bagian daun
telinga lobula, heliks, anti heliks, tragus, dan antitragus.
- Liang telinga atau saluran telinga merupakan saluran yang berbentuk
seperti huruf S. Pada 1/3 proksimal memiliki kerangka tulang rawan dan 2/3
distal memiliki kerangka tulang sejati. Saluran telinga mengandung rambut-
rambut halus dan kelenjar lilin. Rambut-rambut alus berfungsi untuk
melindungi lorong telinga dari kotoran, debu dan serangga, sementara
kelenjar sebasea berfungsi menghasilkan serumen. Serumen adalah hasil
produksi kelenjar sebasea, kelenjar seruminosa, epitel kulit yang terlepas
dan partikel debu. Kelenjar sebasea terdapat pada kulit liang telinga.
2. Telinga Bagian Tengah
Telinga tengah atau cavum tympani. Telinga bagian tengah berfungsi
menghantarkan bunyi atau bunyi dari telinga luar ke telinga dalam. Bagian
depan ruang telinga dibatasi oleh membran timpani, sedangkan bagian dalam
dibatasi oleh foramen ovale dan foramen rotundum. Pada ruang tengah telinga
terdapat bagian-bagian sebagai berikut :
a. Membran timpani
Membran timpani berfungsi sebagai penerima gelombang bunyi.
Setiap ada gelombang bunyi yang memasuki lorong telinga akan mengenai
membran timpani, selanjutnya membran timpani akan menggelembung ke
arah dalam menuju ke telinga tengah dan akan menyentuh tulang-tulang
pendengaran yaitu maleus, inkus dan stapes. Tulang-tulang pendengaran
akan meneruskan gelombang bunyi tersebut ke telinga bagian dalam.
b. Tulang-tulang pendengaran
Tulang-tulang pendengaran yang terdiri atas maleus (tulang martil),
incus (tulang landasan) dan stapes (tulang sanggurdi). Ketiga tulang
tersebut membentuk rangkaian tulang yang melintang pada telinga tengah
dan menyatu dengan membran timpani. Susunan tulang telinga ditampilkan
pada gambar 2.
Gambar 2. Susunan tulang-tulang pendengaran Sumber: Fox S.9
c. Tuba auditiva eustachius
Tuba auditiva eustachius atau saluran eustachius adalah saluran
penghubung antara ruang telinga tengah dengan rongga faring. Adanya
saluran eustachius, memungkinkan keseimbangan tekanan udara rongga
telinga telinga tengah dengan udara luar.
3. Telinga bagian dalam
Telinga dalam berfungsi menerima getaran bunyi yang dihantarkan
oleh telinga tengah. Telinga dalam atau labirin terdiri atas dua bagian yaitu
labirin tulang dan labirin selaput. Dalam labirin tulang terdapat vestibulum,
kanalis semisirkularis dan koklea. Di dalam koklea inilah terdapat organ
Corti yang berfungsi untuk mengubah getaran mekanik gelombang bunyi
menjadi impuls listrik yang akan dihantarkan ke pusat pendengaran.Telinga
dalam terdiri dari koklea (rumah siput) yang berupa dua setengah lingkaran
dan vestibuler yang terdiri dari 3 buah kanalis semi-sirkularis. Ujung atau
puncak koklea disebut helikotrema, menghubungkan skala timpani dengan
skala vestibuli.Kanalis semisirkularis saling berhubungan secara tidak
lengkap dan membentuk lingkaran yang tidak lengkap. Koklea atau rumah
siput merupakan saluran spiral dua setengah lingkaran yang menyerupai
rumah siput. Koklea terbagi atas tiga bagian yaitu:
a. Skala vestibuli terletak di bagian dorsal
b. Skala media terletak di bagian tengah
c. Skala timpani terletak di bagian ventral
Skala vestibuli dan skala timpani berisi perilimfe, sedangkan skala
media berisi endolimfe. Ion dan garam yang terdapat di perilimfe berbeda
dengan endolimfe. Hal ini penting untuk proses pendengaran.Antara skala
satu dengan skala yang lain dipisahkan oleh suatu membran. Ada tiga
membran yaitu:
a. Membran vestibuli, memisahkan skala vestibuli dan skala media.
b. Membran tektoria, memisahkan skala media dan skala timpani.
c. Membran basilaris, memisahkan skala timpani dan skala vestibuli.Pada
membran membran basalis ini terletak organ Corti dan pada membran basal
melekat sel rambut yang terdiri dari sel rambut dalam, sel rambut luar dan
kanalis Corti, yang membentuk organ Corti.
B. Anatomi MAE
Kanalis auditorius eksternal memiliki keunikan dengan lapisan epitel
skuamos berkeratinnya, dimana epitel tersebut tidak berpenetrasi ke permukaan
kulit. Fakta inilah, yang menyebabkan kolesteatoma dapat terjadi. Secara
embriologi, kanalis auditorius eksterna berasal dari celah bronkial pertama, dan
merupakan invaginasi dari permukaan eksternal wajah yang bertemu dengan
turunan kantong pharingeal pertama, celah telinga tengah, daerah membran
timpani (membran timpani tersusun dari lapisan ektodermal luar, lapisan
mesodermal tengah fibrosa, dan lapisan endodermal mukosa dalam).
Telinga tengah/middle ear (ME) dibentuk dari kantong pharingeal pertama
sedangkan kanalis eksternal/ external auditori canal (EAC) dibangun dari celah
pharingeal pertama.Anatomi meatus eksterna tidak kompleks. Kanalis auditorius
eksterna terdiri dari pars osseus pada 2/3 bagian medial dan pars kartilagenus di
1/3 bagian lateral. Pars osseus disusun oleh tulang timpani yang berbentuk kaki
kuda dan pada bagian superiornya terdapat celah yang disebut notch of rivinus.
Akhir anterosuperior tulang timpani terdiri dari sutura timpanoskuamos dan akhir
posterosuperiornya disusun oleh sutura timpanomastoid. Pars kartilagenus kanalis
auditorius disusun oleh meatus itu sendiri. Penghubung antara osseus dan
kartilagenus adalah bagian terpendek dari kanalis auditorius eksterna dan disinilah
tempat dimana serumen sering terperangkap. Kartilago yang menyusun meatus
eksterna berbeda dengan kartilago aurikula. Pada bagian anterosuperior pars
kartilagenus, terdapat celah pada insicura, yakni daerah antara helik dan tragus.
Pada bagian inferior, kartilago menjadi lebih tebal.
Kulit yang menutupi kartilago kanalis auditorius cenderung tebal dan
mengandung kelenjar apokrin yang memproduksi serumen. Kulit yang menutupi
tulang mastoid sangat tipis, tidak ada bantalan dan kelenjar dan sangat sensitif
terhadap nyeri dan tekanan. Kulit yang menutupi notch rivinus suprior, antara dua
garis sutura, lebih longgar dan hampir sama dengan vaskular strip karena
memiliki suplai darahnya sendiri. Kulit kanalis auditorius eksterna yang ketat
berbeda dengan epitel pada pars tensa membran timpani.
C. Fisiologi pendengaran
Proses mendengar diawali dengan ditangkapnya energi bunyi oleh daun
telinga dalam bentuk gelombang yang dihantarkan melalui udara atau tulang ke
koklea. Getaran tersebut menggetarkan membran timpani dan diteruskan ke
telinga tengah melalui rangkaian tulang pendengaran yang akan memperkuat
getaran melalui daya ungkit tulang pendengaran dan perkalian perbandingan luas
membran timpani dan foramen ovale. Energi getar yang teiah diperkuat ini
akanditeruskan ke stapes yang menggerakkan foramen ovale sehingga cairan
perilimfe pada skala vestibuli bergerak.1 Getaran akibat getaran perilimfe
diteruskan melalui membran Reissner yang akan mendorong endolimfe, sehingga
akan terjadi gerak relatif antara membran basilaris dan membran tektoria. Proses
ini merupakan rangsang mekanik yang menyebabkan terjadinya defleksi
stereosilia sel-sel rambut, sehingga kanal ion terbuka dan terjadi penglepasan ion
bermuatan listrik dari badan sel. Keadaan ini menimbulkan proses depolarisasi sel
rambut, sehingga melepaskan neurotransmiter ke dalam sinapsis yang akan
menimbulkan potensial aksi pada saraf auditorius, lalu dilanjutkan ke nukleus
auditorius sampai ke korteks pendengaran (area 39 - 40) di lobus temporalis.
D. Kolesteatoma Eksterna
1. Definisi
Kolesteatoma adalah suatu kista epitelial yang berisi deskuamasi epitel
(keratin). Deskuamasi terbentuk terus lalu menumpuk sehingga kolesteatoma
bertambah besar. Istilah kolesteatoma mulai diperkenalkan oleh Johanes
Muller pada tahun 1983 karena disangka kolesteatoma merupakan suatu tumor,
yang ternyata bukan. Beberapa istilah lain yang diperkenalkan oleh para ahli
antara lain adalah : keratoma, squamous epiteliosis, kolesteatosis, epidermoid
kolesteatoma, kista epidermoid, epidermosis. Kolesteatoma pada meatus
akustikus eksternus (MAE) merupakan keadaan patologi yang sangat jarang
terjadi. Kebanyakan literatur menggambarkan kasus sekunder, dengan
beberapa laporan dari kolesteatoma primer.
Hal ini ditandai dengan erosi dari bagian tulang MAE yang disebabkan
proliferasi dari jaringan skuamosa yang berdekatan. Deskripsi awal mengenai
kolesteatoma kanalis auditorius eksternal diperkenalkan oleh Toynbee pada
tahun 1850, tetapi definisi yang tepat dari penyakit ini dipaparkan oleh
Piepergerdes et al pada tahun 1980, ketika telah ditemukan perbedaan antara
kolesteatoma kanalis auditorius eksternal dengan keratosis obturans.
Kolestetoma didefinisikan sebagai akumulaasi dari keratin yang diproduksi
oleh pengelupasan kulit kanalis auditorius eksternal. Kolesteatoma kanalis
auditorius eksternal ini ditandai oleh erosi tulang sebagian dari kanalis
auditorius eksternal darijaringan skuamosa yang berdekatan. Diagnosis
diferensial mencakup neoplasma dan otitis eksternal maligna.
2. Epidemiologi
Kolesteatoma eksterna merupakan kondisi yang langka dengan angka
kejadian diperkirakan 1,2 kasus primer per 1.000 pasien dengan penyakit pada
telinga. Vrabec danChaljub memperkirakan peningkatan menjadi 1,7 per 1.000
pasien. Penelitian yang dilakukan oleh Owen, Jorn dan Michael pada pasien
dengan penyakit telinga pada tahun 1979 sampai 2005 mendapatkan angka
yang lebih tinggi yakni 3,7 kasus per 1.000 pasien, sedangkan kejadian dari
semua kasus adalah 7,1 per 1.000 pasien. Namun, yang terakhir ini cocok
dengan Vrabec dan Chaljub, yang menemukan kejadian total 1 dari 200, atau
5kasus per 1.000 pasien. Angka kejadian dari penelitian tersebut adalah 0,15
untuk kasus primer, sementara 0,30 untuk semua kasus per tahun per 100.000
penduduk dalam perbandingan tingkat kejadian kolesteatoma telinga tengah
adalah sekitar 9,2 per 100.000per tahun.Berdasarkan lokasi kolesteatom dari
jumlah kasus pada masing-masing kelompok kolesteatom ekterna primer
paling banyak ditemukan di aterior (76 %), inferior (68 %) dan dinding
posterior (60 %). Menurut Anthony dan Anthony lokasi terbanyak adalah
anterior dan inferior.8 Menurut Heilbrun dkk, lokasi terbanyak pada posterior
dan inferior.9
Pada kasus ini lokasi kolesteatom di liang telinga didapatkan pada
bagian posterior liang telinga. Perluasan kolesteatom ekterna berdasarkan
penelitian Owen dkk.7 63 % tidak didapatkan perluasan, 23 % terdapat
perluasan ke temporomandibular joint, 13 % terdapat perluasan ke mastoid, 6
% ke telinga tengah, 2 % dapat mengenai N.VII dan perluasan ke attik dan
antrum masing-masing 2 %. Menurut Heilbrun dkk. Perluasan kolesteatom
eksterna terbanyak ke telinga tengah 38 %, mastoid 31 %, N. VII 15 %, tegmen
8 %.9 Pada pasien ini terdapat perluasan ke mastoid. Berdasarkan distribusi
jenis kelamin, dari penelitian Owen dkk7. rasio perempuan dan pria adalah 13 :
12, menurut Anthony dan Anthony8 rasio tersebut 7 : 5, menurut Sismanis dkk.
rasio perempuan dengan pria 4 : 6 sedangkan dari penelitian Holt perbandingan
antara perempuan dan pria yang mengalami kolesteatom eksterna 2 : 6. Usia
rata-rata pasien kolesteatom eksterna menurut Owen dkk.7 adalah 57 tahun.
3. Patogenesis
Kolesteatoma kanalis auditorius eksternal terjadi karena oklusi atau
stenosis kanalis eksternal yang kemudian menyebabkan retensi debris epitel
skuamosa pada bagian medial kanalis eksternal yang seharusnya dikeluarkan
melalui kanalis, namun terhalang oleh oklusi atau stenosis tersebut. Menurut
Gray, kolesteatoma adalah epitel kulit yang berada pada tempat yang salah.
Sebagaimana kita ketahui bahwa seluruh epitel kulit pada tubuh kita berada
pada lokasi yang terbuka/terpapar ke dunia luar. Penghubung antara osseus dan
kartilagenus adalah bagian terpendek dari kanalis auditorius eksterna dan
disinilah tempat dimana serumen sering terperangkap Epitel kulit di kanalis
auditorius merupakan suatu darah cul-de-sac sehingga apabila terdapat
serumen padat di kanalis auditorius dalam waktu yang lama, maka dari epitel
kulit yang berada medial dari serumen tersebut seakan terperangkap sehingga
membentuk kolesteatoma.1
Stenosis kanalis auditorius dapat terjadi post traumatik dan post
inflamasi, dimana epitel akan terperangkap lalu berakumulasi sebagai
kolesteatoma. Post radiasi juga dapat menyebabkan kolesteatoma karena terjadi
hiperplasi epitel.Kolesteatoma membutuhkan angiogenesis dalam perimatrix
jaringan ikat, danzat dalam kaskade penyembuhan yangmemainkan peran
penting dalam pertumbuhan danperkembangannya. Namun, masih belum
diketahui apakah hal ini disebabkan adanya defekgen yang mengontrol
proliferasi, baik itu oleh sitokin yang dikeluarkan oleh sel inflamasi atau
dengan mekanisme lain. Perimatrix dapat memainkan peranan penting dalam
patogenesiskolesteatoma, banyak mediator kimia yang terlibat dalam
agresivitas dan erosi tulang yang disebabkan oleh kolesteatoma.Kolagenase
ditingkatkan oleh inflamasi kronik yang menyerang molekul kolagen yang
intak, selanjutnya di digesti oleh protease yang juga merupakan produk dari
inflamasi.
Proses ini kemudian menyebabkan reasorbsi jaringan ikat dan tulang.
Erosi proteolitik pada tulang temporal merupakan patognomonik kolesteatoma
yang progresif. Selain itu, MMP juga memegang peranan penting dalam invasi
ke tulang temporal. Proliferasi epitel pada kolesteatoma dipengaruhi oleh
Transforming Growth Factor Alpha (TGF-α), interleukin-1 (IL-1) dan
Epidermal Growth Factor (EGF).
Patofisiologi kolesteatom eksterna sampai saat ini masih belum jelas.
Teori terbaru dikemukakan oleh Persound dkk, ada dua teori utama :
a) Terdapat suatu trauma minor pada kulit liang telinga yang menimbulkan
reaksi inflamasi dan ulserasi, proses selanjutnya akan menyebabkan
terjadinya periosteitis dan nekrosis pada tulang di liang telinga. Epitel
skuamosa akan masuk (invasi) ke dalamnya dan berproliferasi, proses
akhir adalah akan terbentuk kolesteatom di daerah tersebut.
b) Proses penuaan pada epitel kulit liang telinga mengakibatkan aliran darah
di tempat tersebut berkurang, jaringan kulit akan mengalami hipoksia
sehingga proses normal migrasi epitel menurun. Terjadi penumpukkan sel
epitel akan menyebakan terbentuknya kolesteatom. Terdapat beberapa
klasifikasi dari kolesteatom ekterna, pertama klasifikasi yang disampaikan
oleh mengelompokkan kolesteatom ekterna berdasarkan asal dari
kolesteatom:
1) Kolesteatom primer
2) Kolesteatom sekunder
3) Kolesteatom yang berkaitan dengan atresia kongenital pada liang
telinga.
Klasifikasi lainnya adalah yang disampaikan oleh Vrabec dan
Chaljub (2000)6, dikelompokkan berdasarkan faktor penyebab dari
kolesteatom eksterna:
1) Kolesteatom spontan (tidak terdapat penyakit pada telinga sebelumnya,
trauma atau riwayat operasi telinga)
2) Kolesteatom kongenital (stenosis kogenital pada liang telinga)
3) Kolesteatom iatrogenik (terdapat riwayat operasi telinga)
4) Kolesteatoma post-trauma (terdapat riwayat fraktur tulang temporal)
5) Kolesteatom post-obstruksi (terdapat lesi sekunder yang menimbulkan
oklusi liang telinga).
4. Diagnosis
Diagnosis kolesteatom eksterna ditegakkan dengan anamnesis dan
pemeriksaan fisik. Pemeriksaan radiologi berguna untuk menentukkan
perluasan penyakit ke telinga tengah atau ke struktur neurovaskular. Temuan
dari pemeriksaan fisik yang paling sering dijumpai adalah retensi debris
skuamosa dalam liang telinga, dengan berbagai variasi jumlah lokasi destruksi
tulang liang telinga. Secara klinis, pasien dengan kolesteatom eksterna datang
dengan keluhan nyeri telinga yang bersifat tumpul dan telinga berair, biasanya
purulen. Nyeri timbul akibat invasi jaringan skuamosa ke tulang yang liang
telinga yang mengalami periosteitis. Pasien biasanya tidak mengeluhkan
gangguan pendengaran.
5. Pemeriksaan Penunjang
Pencitraan dapat bermanfaat dalam evaluasi kolesteatoma kanalis
auditorius eksternal. Namun, dalam literatur dikatakan bahwa
pada CT, kolesteatoma kanalis auditorius eksternal tidak dapat digambarkan
dengan jelas. Bahkan, istilah keratosis obturans dan kolesteatoma kanalis
auditorius eksternal sering digunakan secara bergantian. Dengan resolusi tinggi
pada pemeriksaan CT tulang temporal, kolesteatoma kanalis auditorius
eksternal ini paling sering dilihat sebagai massa jaringan lunak dengan
erosi tulang dan fragmen tulang intramural. Tulang erosi yang berdekatan
dengan massa jaringan lunak mungkin halus, mirip dengan kolesteatoma
telinga tengah. Pemeriksaan CT ini penting untuk mengevaluasi perluasan ke
telinga tengah dan untuk keutuhan saluran saraf wajah, tegmen timpani, dan
mastoid.
6. Staging
Staging kolesteatoma kanalis auditorius eksternal dibagi menjadi 4, yakni :
- Stage I : hiperplasia dan hiperemis epitel meatal auditorius.
- Stage II : inflamasi lokal pada epitel yang berproliferasi dan periostesis yang
berdekatan. Tidak ada destruksi tulang kanalis auditorius. Akumulasi debris
keratin. Secara klinis, nyeri tumpul dan super infeksi. Dapat terjadi otore.
Permukaan epitel intak tanpa penampakan tulang kanalis. Defek epitel
dengan penampakan tulang kanalis.
- Stage III : destruksi tulang kanalis auditorius dengan tulang skuestes
(osteonekrosis asepsis). Perusakan epitel ke tulang kanalis yang berdekatan.
- Stage IV : destruksi spontan pada struktur anatomi yang berdekatan dengan
liang telinga disertai otore, penurunan pendengaran, parase nervus fasialis,
dan abses endokranial.
Berdasarkan stadium kolesteatom eksterna yang dikemungkakan oleh Shin dkk
yang dikelompokkan berdasarkan gambaran klinis dan tomografi komputer,
yaitu:
- Stadium I Kolesteatom masih terbatas diliang telinga
- Stadium II Kolesteatom sudah sampai ke membran timpani dan telinga
tengah
- Stadium III Kolesteatom telah menimbulkan destruksi pada liang telinga
dan pneumotisasi air cell tulang mastoid terganggu.
- Stadium IV Lesi sudah meluas ke jaringan di luar tulang temporal.
7. Tatalaksana
Penatalaksanaan kolesteatom eksterna tergantung pada berat ringannya
gejala. Pasien dengan keluhan hanya rasa gatal dan tidak nyaman ditelinga
hanya membutuhkan pembersihan rutin liang telinga, dapat dipergunakan
antiseptik topikal. Prosedur operasi dipilih berdasarkan lokasi dan perluasan
destruksi tulang. Canaloplasty dipilih pada lesi yang terdapat di anterior dan
inferior liang telinga dan tidak ditemukan perluasan ke mastoid. Pada defek
kulit yang luas dapat dilakukan skin graft. Mastoidektomi dinding utuh
dilakukan pada destruksi yang luas didinding posterior dan terdapat gangguan
fungsi tuba atau perluasan ke telinga tengah. Mastoidektomi dinding utuh
dilakukan jika fungsi telinga tengah normal. Tulang kortek dapat dipergunakan
untuk rekonstruksi liang telinga.
Pembedahan direkomendasikan untuk kolesteatoma auditorius eksterna,
terutama dalam kasus yang kronis, infeksi yang terus menerus terjadi dan yang
telah terjadi komplikasi seperti hypoacusis, kelumpuhan nervus fasial, vertigo
kronis, lesi yang berkembang progresif, keterlibatan hypo
tympanum, jugularis foramen atau keterlibatan mastoid. Seperti rekomendasi
Naim dkk:
- stage I : pendekatan transkanal,
- stage II dan III : pembedahan untuk membuang jaringan patologis.
- stage IV : insisi postauricular di ikuti dengan teknik kanal wall down.
Sekuester yang kecil di kanalis auditorius dapat dihilangkan melalui
kuretase dengan anestesi lokal. Bagaimanapun, kolesteatoma kanalis
auditorius eksternal yang besar dan luas harus terapi
dengan debridement melalui pendekatan postaurikular. Setelah diangkat,
penyembuhan berlangsung dalam 10 minggu. Setelah sembuh, kanalis
auditorius umumnya membutuhkan periode pembersihan untuk mencegah
reakumulasi debris keratin dalam depresi tulang. Skin graft bermanfaat
bagidefek kulit kanalis yang besar. Mastoidektomi kanal wall
down digunakan untuk defek dinding posterior yang besar dan disfungsi tuba
estachius atau penyakit telinga tengah.
8. Komplikasi
Massa kolesteatoma ini akan menekan dan mendesak organ disekitarnya
serta menimbulkan nekrosis terhadap tulang. Terjadinya proses nekrosis
terhadap tulang diperhebat oleh karena pembentukan reaksi asam oleh
pembusukan bakteri. Proses nekrosis tulang ini mempermudah timbulnya
komplikasu seperti labirinitis, meningitis dan abses otak.
9. Prognosis
Melakukan proses eliminasi dari kolesteatoma hampir selalu berhasil,
namun terkadang membutuhkan tindakan operasi yang berkali-kali. Karena
penanganan dari kolesteatoma dengan pembedahan pada umumnya berhasil
dengan sempurna, oleh karena itu komplikasi yang timbul dari pertumbuhan
kolesteatoma yang tidak terkontrol sangatlah jarang terjadi.
Pada penanganan canal-wall-down tympanomastoidectomy akan
memberikan angka persentase rekurensi ataupun persistensi yang rendah dari
kolesteatoma. Reoperasi dari kolesteatoma hanya terjadi pada 5% atau bahkan
lebih sedikit. Oleh karena itu tehnik ini jauh lebih menguntungkan jika
dibandingkan dengan closed-cavity technique yang memiliki angka rekurensi
antara 20-40%.

E. Keratosis Obturans
1. Definisi
Keratosis obturans adalah akumulasi atau penumpukan deskuamasi
lapisan keratin epidermis pada liang telinga, berwarna putih seperti mutiara,
sehingga membentuk gumpalan dan menimbulkan rasa penuh serta kurang
dengar. Penyakit ini tidak mengenai bagian kartilagenous meatus auditorius
eksternus. Secara khas, lesi ini hanya terbatas pada meatus, tanpa
menyebabkan destruksi tulang. Bila tidak ditanggulangi dengan baik akan
terjadi erosi kulit dan destruksi bagian tulang meatus auditorius eksternus.
keratosis obturans sebenarnya telah diperkenalkan oleh Wreden pada tahun
1874 untuk membedakannya dengan impaksi serumen. Penyakit ini juga harus
dibedakan dari kolesteatoma primer yang ditandai dengan invasi jaringan
skuamosa dari telinga bagian tengah yang disertai dengan erosi dan destruksi
tulang. Piepergerdes dan rekannya pada tahun 1980 menyatakan bahwa
keratosis obturans dihasilkan oleh penyakit pada kulit meatus auditorius
eksternus sedangkan penyakit pada tulang meatus auditorius eksternus
merupakan dasar bagi kolesteatoma pada meatus auditorius eksternus.
2. Epidemiologi
Keratosis obturans pada umumnya terjadi pada pasien usia muda antara
umur 5-20 tahun dan dapat menyerang satu atau kedua telinga. Morrison
melaporkan bahwa terdapat 50 kasus keratosis obturans pada tahun 1956
dimana 20 pasien berumur 5-9 tahun, 15 pasien berumur antara 9 ± 19, dan 15
pasien berumur antara 20 ± 59 tahun. Black and Clayton melaporkan terjadinya
keratosis obturans pada anak-anak pada tahun 1958 dengan insidens 90%
terjadi secara bilateral.
3. Etiologi
Etiologi keratosis obturans hingga saat ini belum diketahui. Namun,
mungkin disebabkan akibat dari eksema, seboroik dan furonkulosis. Penyakit
ini kadang-kadang dihubungkan dengan bronkiektasis dan sinusitis kronik.
4. Patogenesis
Keratosis obturans terjadi karena migrasi abnormal epitel pada lapisan
kulit liang telinga. Secara normal, epitel dari permukaan membran timpani pars
flaksida bermigrasi turun ke pars tensa dan kemudian bergerak secara inferior
melewati membran timpani. Namun, pergerakan sel epitel pada penyakit ini
nampak terbalik. Kegagalan migrasi ini atau adanya obstruksi pada saat
migrasi yang disebabkan oleh lapisan keratin menyebabkan akumulasi debris
epitel pada meatus bagian dalam. Hal ini sesuai dengan studi tentang kulit
normal pada telinga luar yang dilakukan oleh Alberti (1964) menunjukkan
bahwa secara normal terdapat migrasi epitel dari membran timpani ke meatus
auditorius eksternus. Menurut Paparella dan Shumrick, keratosis obturans
dapat disebabkan oleh beberapa faktor antara lain : produksi berlebihan dari sel
epitel, kegagalan migrasi epitel kulit dan ketidakmampuan mekanisme
pembersihan diri oleh meatus auditorius eksternus. Mekanisme pembersihan
diri oleh meatus auditorius eksternus merupakan hasil dari kordinasi proses
maturasi keratin dan migrasi sel ke luar. Pada keratosis obturans, mekanisme
ini tidak berfungsi. Hubungan bronkiektasis dan sinusitis dengan kejadian
keratosis obturans (secara frekuensi muncul ipsilateral) telah dilaporkan
sebelumnya (Morrison, 1956; Black 1964).
Berkaitan dengan penemuan ini menyebabkan munculnya hipotesis
bahwa adanya pus menstimulasi sistem refleks simpatis dari cabang
trakeobronkial untuk merangsang reflex sekresi serumen yang menyebabkan
obstruksi oleh keratin dan pembentukan sumbat epidermal (Morrison, 1956).
5. Gejala Klinis
Gejala klinis yang dapat timbul pada penyakit ini adalah tuli konduktif
ringan- sedang, nyeri telinga yang hebat, liang telinga yang lebih lebar,
membran timpani yang utuh tapi lebih tebal dan tinnitus serta jarang ditemukan
otorea. Gangguan pendengaran dan nyeri telinga yang hebat disebabkan oleh
desakan gumpalan epitel berkeratin di liang telinga. Keratosis obturans disertai
dengan bronkiektasis dan sinusitis kronik serta bilateral.
6. Diagnosis
Anamnesis
Sejarah otologi harus diperoleh dalam rangka untuk mengetahui gejala awal
keratosis obturan. Gejala yang paling umum adalah kehilangan pendengaran,
otalgia yang hebat, otorea dan tinnitus yang bilateral disertai dengan
bronkiektasis dan sinusitis kronik.
Pemeriksaan Fisis
Selain pemeriksaan kepala dan leher, pemeriksaan otologi menjadi perhatian
khusus. Penilaian umum untuk menghindari terlewatnya penilaian demam,
perubahan status mental dan penilaian lainnya yang dapat memberikan
petunjuk kearah komplikasi. Pada inspeksi, tampak terlihat adanya obstruksi di
sepanjang membrane timpani pada meatus auditorius eksternus oleh gumpalan
debris keratin berwarna putih yang berisi serumen berwarna coklat pada bagian
tengah. Adanya gumpalan keratin dalam meatus auditorius eksternus
meningkatkan tekanan pada dinding meatus sehingga terjadi remodeling
tulang. Hal ini menyebabkan pelebaran tulang pada MAE yang disertai oleh
inflamasi epithelium. Tes Rinne dan Weber dengan menggunakan garputala
512 Hz dilakukan untuk mengetahui tuli konduksi dan dibandingkan dengan
pemeriksaan audiometri.
Pemeriksaan penunjang
- Radiologi:
Pada CT-Scan tulang temporal dapat memperlihatkan erosi dan pelebaran
meatus.
- Patologi:
Sumbatan keratin pada keratosis obturans terlihat seperti garis geometric di
dalam meatus auditorius eksternus yang terlihat seperti gambaran onion
skin. Gambaran patologi ini dihubungkan denagan adanya hyperplasia di
bawah epithelium dan adanya inflamasi kronik pada jaringan subepitelium.
7. Penatalaksanaan
Pengobatan pada keratosis obturans berupa pengangkatan desquamated
squamous epithelium. Selain itu, dapat dilakukan operasi dengan general
anestesi untuk debridement, canal plasty dan timpanomastoidektomi dapat
dilakukan untuk mencegah berlanjutnya erosi tulang. Penyakit ini biasanya
dapat dikontrol dengan melakukan pembersihan liang telinga secara periodik
setiap 3 bulan, mengurangkan akumulasi debris. Pemberian obat tetes telinga
dari campuran alkoholatau gliserin dalam peroksid 3%, tiga kali seminggu
sering kali dapat menolong. Pada pasien yang telah mengalami erosi tulang
liang telinga, seringkali diperlukan tindakan bedah dengan melakukan tandur
jaringan ke bawah kulit untuk menghilangkan gaung di dinding liang telinga.
Yang penting ialah membuat agar liang telinga berbentuk seperti corong,
sehingga pembersihan liang telinga secara spontan lebih terjamin.
F. Pembahsasan
Kolesteatoma kanalis auditorius eksternal terjadi karena oklusi atau
stenosis kanalis eksternal yang kemudian menyebabkan retensi debris epitel
skuamosa pada bagian medial kanalis eksternal yang seharusnya dikeluarkan
melalui kanalis, namun terhalang oleh oklusi atau stenosis tersebut. Menurut
Gray, kolesteatoma adalah epitel kulit yang berada pada tempat yang salah.
Sebagaimana kita ketahui bahwa seluruh epitel kulit pada tubuh kita berada pada
lokasi yang terbuka/terpapar ke dunia luar. Penghubung antara osseus dan
kartilagenus adalah bagian terpendek dari kanalis auditorius eksterna dan disinilah
tempat dimana serumen sering terperangkap Epitel kulit di kanalis auditorius
merupakan suatu darah cul-de-sac sehingga apabila terdapat serumen padat di
kanalis auditorius dalam waktu yang lama, maka dari epitel kulit yang berada
medial dari serumen tersebut seakan terperangkap sehingga membentuk
kolesteatoma. Stenosis kanalis auditorius dapat terjadi post traumatik dan post
inflamasi, dimana epitel akan terperangkap lalu berakumulasi sebagai
kolesteatoma. Post radiasi juga dapat menyebabkan kolesteatoma karena terjadi
hiperplasi epitel.
Kolesteatoma membutuhkan angiogenesis dalam perimatrix jaringan ikat,
dan zat dalam kaskade penyembuhan yang memainkan peran penting
dalam pertumbuhan dan perkembangannya. Namun, masih belum
diketahui apakah hal ini disebabkan adanya defek gen yang mengontrol
proliferasi, baik itu oleh sitokin yang dikeluarkan oleh sel inflamasi atau
dengan mekanisme lain. Perimatrix dapat memainkan peranan penting
dalam patogenesis kolesteatoma, banyak mediator kimia yang terlibat
dalam agresivitas dan erosi tulang yang disebabkan oleh kolesteatoma.
Kolagenase ditingkatkan oleh inflamasi kronik yang menyerang molekul kolagen
yang intak, selanjutnya di digesti oleh protease yang juga merupakan produk dari
inflamasi. Proses ini kemudian menyebabkan reasorbsi jaringan ikat dan tulang.
Erosi proteolitik pada tulang temporal merupakan patognomonik kolesteatoma
yang progresif. Selain itu, MMP juga memegang peranan penting dalam invasi ke
tulang temporal. Proliferasi epitel pada kolesteatoma dipengaruhi oleh
Transforming Growth Factor Alpha (TGF-α), interleukin-1 (IL-1) dan Epidermal
Growth Factor (EGF).
Keratosis obturans terjadi karena migrasi abnormal epitel pada lapisan
kulit liang telinga. Secara normal, epitel dari permukaan membran timpani pars
flaksida bermigrasi turun ke pars tensa dan kemudian bergerak secara inferior
melewati membran timpani. Namun, pergerakan sel epitel pada penyakit ini
nampak terbalik. Kegagalan migrasi ini atau adanya obstruksi pada saat migrasi
yang disebabkan oleh lapisan keratin menyebabkan akumulasi debris epitel pada
meatus bagian dalam. Hal ini sesuai dengan studi tentang kulit normal pada
telinga luar yang dilakukan oleh Alberti (1964) menunjukkan bahwa secara
normal terdapat migrasi epitel dari membran timpani ke meatus auditorius
eksternus.
Perbedaan kolesteatoma eksterna dan keratosis obsturans
BAB III
KESIMPULAN

Pada keratosis obturans ditemukan gumpalan epidermis di liang telinga


yang disebabkan oleh terbentuknya sel epitel yang berlebihan yang tidak
bermigrasi ke arah telinga luar. Terdapat tuli konduktif akut, nyeri yang hebat,
liang telinga yang lebih lebar, membran timpani yang utuh tapi lebih tebal dan
jarang ditemukan adanya sekresi telinga. Erosi tulang liang telinga ditemukan
pada keratosis obturans dan pada kolesteatoma eksterna. Hanya saja pada
keratosis obturans, erosi tulang yang terjadi menyeluruh sehingga tampak liang
telinga menjadi lebih luas.
Sementara pada kolesteatoma eksterna erosi tulang terjadi hanya di daerah
posteroinferior. Pada kolesteatoma eksterna juga ditemukan otore dan nyeri
tumpul menahun, pendengaran dan membran timpani biasanya normal.
Kolesteatoma adalah suatu kista epiterial yang berisi deskuamasi epitel(keratin)
Diduga sebagai akibat migrasi epitel yang salah dan periostitis sirkumskripta
Diawali dengan penumpukan deskuamasi epidermis diliang telinga terbentuk
gumpalan danmenimbulkan rasa penuh pd telinga.Biasanya unilateral.
DAFTAR PUSTAKA

Adam GL., Boies LR. Penyakit Telinga Luar. Buku Ajar Penyakit THT. Jakarta:
Penerbit Buku Kedokteran EGC, 1997; ( 6):73-87.
Akbar, dr.Cholesteatoma externa. 2006. Universitas Sumatera Utara.[cited on
April 4th 2013]. Available from
:http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/24571/.../Chapter%20II.
pdf
Morre, Keith L., Arthur F Dalley. 2013. Anatomi Berorientasi Klinis. Ed:ke-5,
jilid 3. Jakarta: Erlangga
Nguyen, Q.A. (2011). Cholesteatoma . Diakses 30November 2017, dari
http://emedicine.medscape.com/article/863320-overview
Roezin A, Armiyanto.Kelainan telinga luar. dalam : Buku Ajar Ilmu Kesehatan
Telinga Hidung Tenggorokan Kepala & Leher: edisi 6. Soepardi EA,
Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti RD, editor. 2007. Jakarta : Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia. hal : 57 - 62.
Sanjeev, B., Saurabh, F., , Sampan, B. (2012).Primary external auditory canal
cholesteatoma presenting as cerebellar abscess. BMJ;344:e1097. Diakses 30
November 2017, dari www.bmj.com/content/344/bmj.e1097
Nash CM MSc and Fiel S. MB Bch. 2008. Epidemiologi of Choleastoma in a
Canadian Emergency Departement. IJEM: 8(3) 23028.
Iskandar, N., Supardi, E.A. (1993). (eds) Buku Ajar Ilmu Penyakit Telinga Hidung
Tenggorokan. Edisi Kedua, Jakarta FKUI, hal. 85, 103-7.
Kanowitz, S.J., Citardi, M.J., Batra, P.S. (2009). Cholesteatoma of the external ear
canal: etiological factors, symptoms and clinical findings in a series of 48
cases.BMC Ear, Nose and Throat Disorders. Berlin: Springer; p. 139-49.
Herkner, H., Laggner, A.N., Muller, M., Formanek, M., Bur, A. (2011). External
auditory canal cholesteatoma and keratosis obturans: The role of imaging
in preventing facial nerve injury. ENT Journal. P 65-89.
Soepardi EA., Iskandar N., Bashiruddin J., Restuti RD. Otitis Eksterna. Buku Ajar
Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher. Jakarta:
Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2011; (6):60 –
63.