CHECK LIST PENILAIAN KEPATUHAN PETUGAS PEMERIKSAAN

ANC

Tanggal Observasi :

Nama Narasumber :

Umur Narasumber :

Alamat Narasumber :

Nama Petugas :

No. Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak Jumlah Nilai

Berlaku Kegiatan CR %
1. Petugas (Bidan) datang
pukul 07.00 WIB,dan siap
melayani ANC pukul 07.30
WIB.
2. Mempersiapkan peralatan
medis yang diperlukan
2. Petugas (Bidan)
mempersilahkan pasien
masuk dan duduk
3. Apakah petugas melakukan
anamnesa :
- Sosial: Identitas, usia,
pekerjaan, alamat dan
keadaan kehamilan saat ini.
-Keluarga: Riwayat
penyakit keturunan,
penyakit menular dan
riwayat gemeli
-Haid: Riwayat menstruasi,
siklus haid, lamanya haid,
jumlah darah haid, HPHT,
keluhan menstruasi dan
premenstruasi
-Medik: kondisi kesehatan
 ibu sekarang, penyakit yang
dialami ibu sekarang,
penggunaan obat-obatan
saat sekarang ini
-Obstetri: Riwayat
kehamilan yang lalu,
persalinan yang lalu, masa
nifas yang lalu, kondisi
anak yang dilahirkan dan
jumlah anak yang
dilahirkan
4. Apakah petugas membuat
persetujuan dengan pasien
atas tindakan yang akan
dilakukan?

5.
Petugas (Bidan) mengukur
TB, BB, Lila,Suhu.
6. Petugas (Bidan)
mempersilahkan pasien
tidur terlentang
7. Petugas (Bidan) menjaga
privasi pasien (menutup
korden)
8. Petugas (Bidan) mencuci
tangan dengan sabun
antiseptik dan bilas dengan
air mengalir dan keringkan
9. Petugas (Bidan) melakukan
pemeriksaan fisik :
10. Pemeriksaan Umum.
1.Keadaan umum Bumil
2.Tanda vital : tensi, Nadi,
RR, HR
11. UMUR KEHAMILAN
<20 mgg :
a.Inspeksi.
1.Tinggi fundus

2.Hyperpigmentasi (pada
areola mammae, Linea
nigra).
3.Striae.
 b.Palpasi.
1.Tinggi fundus uteri
dengan Leopold I
2.Kelainan pada perut
c.Auskultasi: Pemeriksaan
Denyut jantung janin (DJJ)
12. 2. UMUR
KEHAMILAN > 20 mgg:
a.inspeksi
1.Tinggi fundus uteri
2.Hypergigmentasi dan
striae
3.Keadaan dinding perut
b.Palpasi.
1.Lakukan pemeriksaan
Leopold 1 sampai 4 dan
intruksi kerjanya sbb :
1.Melakukan Leopold I
2.Melakukan leopold II
3.Melakukan leopold III
4.Melakukan leopold IV
c.auskultasi
memeriksa denyut jantung
janin

13. Petugas (Bidan) setelah

selesai pemeriksaan
mencuci tangan dengan
sabun dan air yang
menggalir
14. Petugas (Bidan)
memberitahu hasil
pemeriksaan kehamilan
15. Petugas memberikan
imunisasi TT sesuai dengan
jadwal imunisasi
16. Petugas(Bidan)
memberikan resep tablet
tambah darah (Fe) 1 tabet
pehari
17. Petugas (Bidan)mencatat
hasil pemeriksaan dibuku
KIA dan catatan Medik
pasien, buku R1, kohort,
buku reg