RM Ga

Rev. 04.01.
2018
No. RM :
Nama :
Tanggal Lahir : L/P
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

MONITORING PEMULIHAN
DI RECOVERY ROOM
Masuk Jam :
Ruang Pemulihan/ Ya
Keluar Jam :
Recovery Room Tidak
Langsung kembali ke ruangan / ICU jam :
JAM KE-1 JAM KE-2 Catatan-catatan
RR DD
Keterangan :
Tekanan darah 40 200

( TD ) 38 190
36 180
Sistole : ( V ) 34 170
Diastole ( V )
32 160
Nadi (HR) 30 150
28 140
26 130
Respirasi (RR)
24 120
22 110
Saturasi 02 20 100
(SPO2) : 18 90
X
16 80
14 70
12 60
10 50
8 40
6 30
4 20
2 10
0 0
Cairan Masuk Cairan Keluar
Kesadaran Kompos Mentis Somnolen Soporocoma GCS :

Apatis Sopor Coma
Jalan Nafas Oral Nasal Menggunakan alat bantu nafas
Jenis Anestesi Total IV Anest. Umum Inhalasi Spiral / Epidural Anest Sedasi
Penatalaksanaan Nyeri Anestesi topikal :
Anestesi lokal Lidocain Pehacain Dosis : ml
Anestesi Mendosa Ibuprofen Diclofenac
Injeksi Ketorolac Dosis : ml
Non Invasif Nafas Dalam
Resusitasi Jantung Indikasi Resusitasi Apnoea Henti Jantung
paru (bila ada) : RJP A B C D E F G H I
Posisi Pasien Supnasi Semi fowler Lateral kanan
Pronasi Litotomi Lateral kiri
Alat yang ditanam NGT Implant./Plate di
Foley Cateter Drainage di
Isi dengal lengkap, jelas dan terbaca RM UKB.22a

Rev. 04.01.2018
No. RM :
Nama :
Tanggal Lahir : L/P

KRITERIA PASCA ANESTESI /
SEDASI DI RECOVERY ROOM
BROMACE SCORE (Anestesi Regional) STEWARD SCORE (General Anestesi Anak)
KRITERIA SCORE No. KET. KRITERIA SCORE
Tidak bisa menggerakkan 1 Bangun 2
I COMPLETE Unable to move
feet or knees
lutut dan kaki 1. Kesadaran Respon terhadap rangsang 1
II ALMOST Able to move Hanya bisa menggerakkan 2 Tidak ada respon 0
COMPLETE feet only
kaki Batuk / menangis 2
III PARTIAL Just able to
move knees Bisa menggerakkan lutut 3 2. Pernafasan Pertahanan jalan nafas 1
dan kaki Perlu bantuan nafas 0
IV NONE Full flection
knees & feet
Fleksi penuh, dapat 4 Gerak bertujuan 2
mengangkat lutut dan kaki 3. Motorik Gerak tidak bertujuan 1
Tidak gerak 0
Score < 2, pasien boleh pindah ruangan Score > 5, pasien pindah ke ruangan
ALDRETTE SCORE (General Anestesi Dewasa) ALDRETTE SCORE (General Anestesi Dewasa)
No. KET. KRITERIA SCORE No. KET. KRITERIA SCORE
1. Warna kulit Kemerahan / normal 2 1 Tanda-tanda TD & N dlm 20% nilai pre-operasi 2
Pucat 1 vital TD & N dlm 20-40% nilai pre-operasi 1
Sianosis 0 TD & N dlm > 40% nilai pre-operasi 0
2. Aktifitas Dpt gerak 4 ekstrimitas atas perintah 2 2 Tingkat Berjalan stabil, tidak pusing/spt pra-op 2
motorik Dpt gerak 2 ekstrimitas atas perintah 1 Aktivitas Perlu bantuan 1
Tidak dapat gerak ekstrimitas 0 Tidak mampu berjalan 0
3. Pernafasan Mampu nafas dalam dan batuk 2 3 Nyeri, Mual Minimal 2
Nafas dyspneu / adekuat dan dangkal 1 dan Muntah Sedang 1
Nafas apneu / nafas tidak adekuat 0 Berat 0
4. Tekanan TD berbeda + 20 mmHg dari pre-op 2 4 Perdarahan Minimal : tidak perlu ganti balut 2
darah TD berbeda 20-50 mmHg dari pre-op 1 Bedah Sedang : diperlukan ganti balut 2 X 1
TD berbeda + 50 mmHg dari pre-op 0 Berat : diperlukan > 3 X ganti balut 0
5. Kesadaran Sadar penuh mudah dipanggil 2 5 Intake dan Minum & BAK 2
Bangun jika dipanggil 1 Minum atau BAK 1
Output
Tidak ada respon 0 Tidak keduanya 0
Score > 8, pasien pindah ke ruangan Score > 9, pasien pindah ke ruangan
Score < 8, pasien pindah ICU/ruang intensif Care
SKALA NYERI OBYEKTIF
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tidak ada Nyeri Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat
INSTRUKSI PASCA ANESTESI

1. Rawat Pasca Operasi ICU / HCU ODC Rawat Inap
2. Monitoring TD HR RR Suhu Setiap menit, selama : jam
3. Program Cairan :
4. Program Obat :
5. Jika terjadi mual diberi :

6. Jika menggigil diberi :
7. Jika tekanan darah systole < 90 mmHg beri injeksi Ephedrine :
8. Jika Nadi < 50 x/mnt beri injeksi sulfat Atropine :
9. Posisi tidur :
10. Bedrest total selama :
11. Catatan lain :
Diperiksa
Dokter Anestesi Perawat Ruang Pemulihan Perawat Ruangan
Tanggal :
Jam : WIB ( ....................................... ) ( ....................................... ) ( ....................................... )

Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang
Isi dengan lengkap, jelas dan terbaca RM UKB.22.b

Rev. 04.01.2018
No. RM :
Nama :
Tanggal Lahir : L/P
RENCANA ASUHAN MEDIS

PASCA BEDAH
Diagnosis Pasca Operasi Operasi / Tindakan
1. Rawat Pasca Operasi 1. Diit / Nutrisi

Rawat inap ICU ODC
2. Rencana rawat : .........................hari
3. Rontgen ulang :
4. Laboratorium ulang
Tidak diperlukan Cek Hb pasca operasi
.............................................................................
5. Rawat luka pasca operasi 2. Terapi Injeksi
6. Drainage luka 3. Terapi Obat Oral
7. Tampon luka 4. Terapi Cairan
8. Irigasi cateter 5. Lain-lain
9. Traksi cateter
10. Mobilisasi
Diperiksa tanggal : .......................... Jam : ............

Dokter DPJP Operator
........................................
Tanda tangan & nama pasien/keluarga
Isi dengan lengkap, jelas dan terbaca RM IB.23

No. RM :
Nama :
Tanggal Lahir :
(Mohon diisi atau tem

CAL SAFETY CHECKLIST - SIGN IN, TIME OUT DAN SIGN OUT
Sign In Time Out Sign Out
duksi anestesi, dihadiri minimal Dilakukan sebelum insisi, dihadiri minimal Dilakukan sebelum pasien menin
wat & ahli anestesi oleh perawat, ahli anestesi, operator dihadiri oleh perawat, ahli a
mberikan konfirmasi kebenaran Seluruh anggota tim telah menyebutkan nama dan peran Tim keperawatan secara lisan meng
asinya, prosedurnya dan telah masing-masing Tim :
dalam lembar informed concent? Pastikan nama pasien, nama prosedur, dan dimana insisi Nama prosedur
akan dilakukan Kelengkapan hitungan instrumen
dah diberi tanda / marking ? Antibiotik profilaksis telah diberikan dalam 60 menit? sudah sesuai
Ya, oleh ................................................................... Nama Jumlah Jumlah
n Tidak dapat diterapkan Barang Sebelum Intra
anestesi telah dicek dan lengkap? ANTISIPASI KEJADIAN KRITIS Instrumen
Operator Jarum
udah terpasang dan berfungsi? Hak kritis atau langkah tak terduga apakah yang mungkin Kassa
diambil? Total
Berapa estimasi lama operasi? Label spesimen (minimal terdapa
ahui Antisipasi kehilangan darah yang dipersiapkan? pasien, tanggal lahir dan nomer R
Tim Anestesi Apakah terdapat permasalahan p
Adakah terdapat hal penting mengenai pasien yang perlu disampaikan
an nafas atau resiko aspirasi? diperhatikan? ....................................................
Tim Keperawatan Kepada Operator, Dokter Aneste
sudah tersedia Sudahkah sterilitas dipastikan (termasuk hasil indikator)? Keperawatan, Apakah terdapat p
> 500 ml (7 ml/kg BB pada anak) Adakah masalah atau perhatian khusus mengenai pemulihan pasien?
peralatan?
ntravena yang adekuat dan sudah Hasil pemeriksaan imaging penting ditampilkan?
iran Ya
Tidak dapat diterapkan
ter Anestesi Perawat Sirkuler Dokter Operator Dokter Anestesi Perawat Sirkuler Dokter Operator Dokter Aneste
s dan terbaca
Rev. 2.01.03.2018
No. RM :
Nama :
Tanggal Lahir : L/P
ASSESMEN MEDIS PRA BEDAH DAN VERIFIKASI

PENANDAAN LOKASI PASIEN LAKI-LAKI PRA OPERASI
ASSESMEN PRA BEDAH Riwayat Penyakit
Jam ............ WIB Tanggal .......................
Data Subyektif (Anamnesis) DM TB Paru Hepatitis B - C
Batuk Pusing Sesak Nafas Hipertensi AMI HIV / AIDS
Pilek Mual ....................... Asma CHF ......................
Catatan Penting Hasil pemeriksaan penunjang yang telah

teridentifikasi secara benar
Foto RO Laboratorium
CT-Scan ......................................
MRI ......................................
USG ......................................
EK ......................................
Diagnosis Praoperasi Riwayat operasi sebelumnya
Riwayat alergi
Dokumen rekam medis terkait

Profilaksis Informed consent tindakan bedah
Informed consent tindakan anestes
................................................................
Rencana operasi
Posisi pasien dalam operasi

Alat khusus / darah
Perkiraan lama operasi

Tanda tangan DPJP Operator
.................................................................
Berikan tandan panah ( ) menggunakan spido marker permanen pada gambar di bawah ini dan pada tubuh pasien
sesuai dengan rencana area tempat insisi luka bila dilakukan, penandaan tidak boleh menggunakan tanda silang ( x ),
garis ( _ ) ataupun lingkaran ( o )
Gambar sesuai dengan rencana area tempat insisi luka Deskripsi singkat
Depan Belakang Sisi kanan Sisi kiri
Tanda tangan & nama pasien / keluarga

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang
tujuan dan pentingnya dilakukan verifikasi dan penandaan
.................................................................
Isi dengan lengkap, jelas dan terbaca RM IB 16 a
Rev. 2.01.03.2018
No. RM :
Nama :
Tanggal Lahir : L/P

PENANDAAN LOKASI PASIEN PEREMPUAN PRA OPERASI
Jam ............ WIB Tanggal .......................
Catatan Penting Hasil pemeriksaan penunjang yang telah

Foto RO Laboratorium
CT-Scan ......................................
MRI ......................................
USG ......................................
EK ......................................
Diagnosis Praoperasi Riwayat operasi sebelumnya
Riwayat alergi

Profilaksis Informed consent tindakan bedah
................................................................
Rencana operasi

Alat khusus / darah

.................................................................

.................................................................
Isi dengan lengkap, jelas dan terbaca RM IB 16 b
Rev. 2.01.03.2018
No. RM :
Nama :
Tanggal Lahir : L/P

PENANDAAN LOKASI PASIEN PEREMPUAN PRA OPERASI
Jam ............ WIB Tanggal .......................
Data Obyektif (Pemeriksaan Fisik) Hasil pemeriksaan penunjang yang telah

Pemeriksaan Jam .............. Jam .............. Foto RO Laboratorium
Tekanan Darah CT-Scan ......................................
Frekuensi Nafas MRI ......................................
Suhu Aksila USG ......................................
Nadi EK ......................................
Inspeksi
Riwayat operasi sebelumnya
Auskultasi
Palpasi
Riwayat alergi
Difusi
Catatan Penting
Informed consent tindakan bedah
................................................................
Diagnosis Praoperasi Rencana operasi
Profilaksis Alat khusus / darah

.................................................................

.................................................................
Rev. 04.01.2018
No. RM :
Nama :
Tanggal Lahir : L/P
SERAH TERIMA ASUHAN

KEPERAWATAN PRA BEDAH
A. CATATAN KEPERAWATAN
1. Rencana Dokter Operator : dr. Diagnosa Media :
pembedahan Dokter Anestesi : dr. Prosedur operasi :
Sifat Operasi : Elektif Cito Jenis Anestesi : GA Regional Sedasi Lokal
2. Tanda-tanda vital Compos : mmHg RR : x/menit BB : kg
Jam : Nadi : x/menit Suhu : oC Skala nyeri :
3. Kesadaran Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Soporocomatos Coma
4. Riw. Peny. Pasien Jantung DM Hepatitis Pernafasan Tidak ada
5. Pengobatan saat Tidak ada Ada, jelaskan
ini
6. Operasi Jenis Operasi : Kapan : Tempat :
sebelumnya Tidak ada
7. Riwayat Alergi Tidak ada Ada, jelaskan
8. Laboratorium HB Ureum PT / APIT BGA ..............................
Gol. Darah Creatinin T3 Anti HAV
GDS CT T4 Anti HIV
Leukosit BT TSH HbsAg
9. Penunjang lain ECG Rontgen MRI ....................................
USG Scan Echo
Penunjang lain
B. PERSIAPAN PASIEN
I VERIFIKASI REKAM MEDIS PASIEN Ruangan IKB Keterangan
1. Periksa identitas dan gelang pasien
2. Periksa asesmen pra anestesi dan pra bedah
3. Periksa informed consent anestesi dan bedah
4. Periksa kelengkapan pemeriksaan penunjang
5. Periksa jenis dan lokasi perbedahan
II PERSIAPAN FISIK PASIEN
1. Puasa / makan dan minum terakhir Jam :
2. Hukmah / lavement Jam :
3. Persiapan kulit / cukur
4. Personal Hygiene (mandi keramas)
5. Pengosongan kandung kemih Kateter No.
6. Lepas protesse luar (gigi palsu, lensa kontak,
alat bantu dengar)
7. Lepas aksesoris (kacamata, penjepit rambut,
cat kuku, perhiasan)
8. Menggunakan protese dalam (pace maker, implant,
protese panggul / bahu / VP Shunt)
9. Memakai baju dan topi pasien operasi
10. Memastikan persediaan darah WB : kalf FPP : kalf
PRC : kalf TC : kalf
11. Obat yang disertakan
12. Infuse - tanggal pemasangan : Jenis cairan : tetes/mnt
13. Profilaksis - jam pemberian : Jenis obat : dosis :
Diperiksa Perawat Kamar Bedah Perawat Ruangan
yang menerima pra bedah yang menerima pra bedah
Tanggal :
( ................................... ) ( ................................... )
Jam : ................. WIB Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang

Rev. 04.01.2018
No. RM :
Nama :
Tanggal Lahir : L/P
SERAH TERIMA ASUHAN

KEPERAWATAN PASCA BEDAH
I VERIFIKASI REKAM MEDIS PASIEN Ruangan IKB Keterangan
1. Periksa identitas dan gelang pasien
2. Periksa informed consent anestesi dan bedah
3. Periksa surat persetujuan anestesi dan bedah
4. Periksa kelengkapan surgical safety shecklist
5. Periksa kelengkapan laporan penunjang
6. Periksa kelengkapan laporan anestesi
7. Periksa berkas pemeriksaan penunjang
8. Periksa berkas laboratorium
II ADVISE / INSTRUKSI PASCA OPERASI
1. Resep untuk ruangan / ODC
2. Rencana asuhan pasca bedah oleh ahli bedah
3. Rencana asuhan pasca anestesi oleh ahli bedah
4. Rencana asuhan keperawatan pasca bedah
III ALAT TERPASANG TIDAK YA

Endo Tracheal Cuffed Non Cuffed No ..........
Alat bantu nafas Guedel
Nassal Canule
Lain-lain : ..........
Jenis Cairan Kolloid :
Infus Kristaloid : RL, NaCL
Jumlah total : cc
Whole Blood ........ Kolf, Masuk Jam : ..............
Transfusi Darah Packed Cell ........ Kolf, Masuk Jam : ..............
FFP ........ Kolf, Masuk Jam : ..............
TC ........ Kolf, Masuk Jam : ..............
Nomor 8 10 12 14 16 18 20 22 24
Jenis Cateter Silkolatex Silikon 2 Way 3 Way
Folley Cateter Isi Balon : cc Jumlah Urine : cc
Warna Urine Jernih Kuning keruh Bercampur darah
Urine Bag
Traksi cateter di k aki Kanan Kiri
Magslang / NGT
Haemovac Thoracic Lain-lain : ...........
Drainage luka
Posisi di : .................
Tampon Kassa Posisi di : ................. Jumlah :
Fiksasi Gips Posisi di : .................
VI SPECIMEN PEMERIKSAAN
Histologi Kulture Non Cuffed
Specimen untuk Cytologi Fozen Section
pemeriksaan Jumlah total jaringan / cairan :
Jenis dari jaringan :
Dibawa pasien Dibuang sebagai limbah / dihancurkan
Specimen tidak untuk Jumlah total jaringan / cairan :
pemeriksaan Jenis dari jaringan :
Keterangan :
Diperiksa Perawat Kamar Bedah Perawat Ruangan
yang menerima pra bedah yang menyerahkan pra bedah
Tanggal :
( ................................... ) ( ................................... )
Jam : ................. WIB Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang

Rev. 04.01.2018
No. RM :
Nama :
Tanggal Lahir : L/P
FORMULIR CATATAN KONSULTASI

Tanda tangan
Tgl. dan
Permintaan Konsultasi
Jam Nama Terang
Tanda tangan
Tgl. dan
Jawaban Konsultasi
Jam Nama Terang
Isi dengan lengkap, jelas dan terbaca RM IB 12

Rev. 04.01.2018
No. RM :
Nama :
Tanggal Lahir : L/P
DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

TINDAKAN SEDASI
Dokter pelaksana tindakan
Pemberi informasi
Pemberi informasi /
pemberi persetujuan *
No. JENIS INFORMASI ISI INFORMASI Tanda ( )
1 Diagnosis (WD & DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran Sedasi sedang atau sedasi dalam
4 Indikasi Tindakan Untuk memberikan kenyamanan pasien dalam menjalani pemeriksaan diagnostik terapi
5 Tujuan Kondisi atau prosedur ketika pasien menerima obat yang disuntikkan ke dalam
pembuluh darah ataupun obat bius yang dihirup/dihisap untuk amnesia, analgesis,
melumpuhkan otot, dan sedasi
Pasien akan diberi kejelasan :
1. Sebelum operasi pasien
Bayi Infant Bayi
0 - 6 bulan 7 bln - 1 thn 13 bln - Dewasa
Air Putih 2 jam 2 jam 2 jam
ASI/Formula 4 jam 6 jam 6 jam
Makan Padat 8 jam 8 jam 8 jam
2. Bila dalam waktu yang dianjurkan pasien makan/minum, maka dokter anestesi
berhak menunda operasi demi keselamatan.
3. Pada operasi darurat pasien tidak memiliki waktu berpuasa, sehingga kemungkinan
6 Tata Cara terjadinya resiko berupa aspirasi (masuknya isi lambung ke paru-paru) sangat besar.
Aspirasi dapat menyebabkan infeksi, kerusakan pada paru-paru.
4. Selama dilakukan sedasi akan dilakukan pemasangan alat-alat monitoring berupa
denyut jantung, laju nafas, oksigenasi paru, dan tekanan darah, dan jika dibutuhkan
dokter akan melakukan pemasangan kateter vena besar, selang kencing, maupun
selang lambung sesuai dengan kebutuhan operasi pasien.
5. Obat-obatan anestesi akan dimasukkan lewat infuse dan pasien akan segera tertidur
6. Pemberian sedasi/analgesia akan membantu pasien mengantuk, tertidur dalam,
atau menjadi tidak sadar. Kadang pasien masih dapat merasakan prosedur yang
dijalani dan mungkin merasakan sedikit tidak nyaman. Jika pasien merasa tidak
nyaman, dokter memberikan obat-obat sedasi lainnya yang sesuai dengan
penilaiannya.
1. Pasien merasa nyaman, tidak takut karena dapat melihat jalannya operasi/tindakan
7 Manfaat intensive.
2. Sejak awal operasi pasien sudah tidak sadar dan merasakan sakit
3. Lama pembiusan dapat disesuaikan dengan lama operasi
4. Kedalaman pembiusan dapat diatur sesuai kebutuhan
1. Bila terdapat sumbatan jalan nafas, sekresi berlebihan pasien terbangun saat
tindakan
2. Resiko yang sering terjadi : rasa pusing, mual, muntah, rasa letih, menggigil yang
mungkin berlangsung beberapa saat setelah pasien sadar dari sedasi tersebut
3. Resiko yang jarang terjadi : kesulitan tekanan darah tinggi, kejang, demam, alergi
8 Resiko
obat, henti nafas yang membutuhkan bantuan nafas buatan, koma dalam
4. Resiko sangat jarang terjadi : henti jantung, stroke, gangguan saraf, kelumpuhan,
bahkan kematian.
5. Bila kondisi/adanya factor penyulit maka pasca operasi pasien mungkin akan dirawat
di ruang intensif (ICU/HCU) sesuai dengan pertimbangan dokter anestesi dengan
melihat kondisi sebelum dan sesudah operasi dengan atau tanpa menggunakan alat
9 Komplikasi bantu nafas (ventilator)
10 Prognosis Mual, Muntah, Henti Jantung
Tergantung kondisi pasien
1. Menjalani prosedur diagnostic atau terapi tanpa mendapatkan sedasi/analgesia
11 Alternatif & Resiko
sama sekali
2. Menjalani prosedur anesthesia umum bila prosedur diagnostic atau terapinya
12 Lain-lain
Dengan ini saya menyatakan bahwa telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dengan bahasa Dokter
yang dimengerti dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi kepada penerima informasi
Dengan ini menyatakan bahwa saya menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di Keluarga
kolom kanannya serta telah diberi kesempatan untuk bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya. Pasien
*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat
Rev. 04.01.2018
No. RM :
Nama :
Tanggal Lahir : L/P
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya,
Nama :
Umur : tahun, Laki-laki / Perempuan )**
Alamat :
Dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan

terhadap saya atau saya )*
Nama :
Alamat :
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan dalam table pemberian
informasi pada halaman sebelumnya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukan ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran
bukanlah keniscayaan, melainkan sangat tergantung kepada Tuhan Yang Maha Esa.
Pekalongan, Jam,
Yang Menyatakan Mengetahui Yang Menyatakan Saksi Yang Menyatakan
( ..................................... ) ( ..................................... ) ( ..................................... ) ( ..................................... )

* Pasien / Wali jika Pasien < 18 th Dokter * Keluarga Pasien * Petugas Rumah Sakit
PENOLAKAN TINDAKAN DOKTER
Yang bertanda tangan di bawah ini saya,

Nama :
Alamat :
Dengan ini menyatakan MENOLAK untuk dilakukan tindakan

terhadap saya atau saya )*
Nama :
Alamat :
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan dalam table pemberian
informasi pada halaman sebelumnya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Apabla tindakan tersebut
tidak dilakukan. Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak
dilakukannya tindakan kedokteran tersebut.
Pekalongan, Jam,
Yang Menyatakan Yang Menyatakan Saksi
( ........................................ ) ( ........................................ ) ( ........................................ )

* Pasien / Wali jika Pasien < 18 th * Keluarga Pasien * Petugas Rumah Sakit

Rev. 04.01.2018
No. RM :
Nama :
Tanggal Lahir : L/P
DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

TINDAKAN ANESTESI SPINAL, EPIDURAL
Dokter pelaksana tindakan
Pemberi informasi
Pemberi informasi /
pemberi persetujuan *
No. JENIS INFORMASI ISI INFORMASI Tanda ( )
1 Diagnosis (WD & DD)
2 Dasar Diagnosis Pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang
3 Tindakan Kedokteran Anestesi Regional Soiral / Sub Arabgoid Blok, Epidural
4 Indikasi Tindakan Untuk operasi daerah perut sampai ujung k a ki
5 Tujuan Menghambat nyeri pada bagian tubuh dari perut sampai ujung jari k aki, pasien tetap sadar tanpa merasakan
nyeri (sakit, bila pasien menginginkan tidur dapat diberikan obat tidur / penenang melalui suntikan
Pasien akan diberi kejelasan :
1. Sebelum anestesi / operasi pasien puasa selama 6 - 8 jam
2. Bila dalam waktu yang dianjurkan pasien makan/minum, maka dokter anestesi berhak menunda operasi
demi keselamatan.
3. Pada operasi darurat pasien tidak memiliki waktu berpuasa, sehingga kemungkinan terjadinya resiko
berupa aspirasi (masuknya isi lambung ke paru-paru) sangat besar. Aspirasi dapat menyebabkan infeksi,
kerusakan pada paru-paru.
4. Selama dilakukan sedasi akan dilakukan pemasangan alat-alat monitoring berupa denyut jantung, laju
nafas, oksigenasi paru, dan tekanan darah, dan jika dibutuhkan dokter akan melakukan pemasangan
kateter vena besar, selang kencing, maupun selang lambung sesuai dengan kebutuhan operasi pasien.
5. Spinal obat bius disuntikkan memakai jarum yang sangat kecil di daerah punggung bawah ke arah tulang
6 Tata Cara belakang.
Epidural tempat suntikan jarum sama dengan spinal tetapi memakai jarum yang ukuran lebih besar.
Penusukan jarum epidural didahului oleh pemberian obat anestesi local di tempat penusukan agar tidak
sakit. Kemudian yang berfungsi untuk menyalurkan obat ke saraf yang ada di pinggiran tulang belakang.
6. Penyuntikan jarum spinal/epidural dilakukan dalam posisi duduk/miring ke salah satu sisi dengan kedua
tungkai dilipat ke arah perut (membungkuk) dan kepala menunduk.
7. Pada awalnya akan terasa sangat hangat di punggung kemudian akan terasa kesemutan pada kedua
tungkai dan lama kelamaan akan terasa berat dan pada akhirnya tidak dapat digerakkan, seolah olah kedua
tungkai hilang.
8. Pada awalnya tindakan anestesi di bagin perut pasien masih bisa merasakan sentuhan, gosokan dan
tarikan yan lama-kelamaan tidak merasakan apa-apa lagi. Bila diperintahkan angkat k aki ternyata berat,
berarti sudah bisa dioperasi. Hilang rasa ini bisa berlangsung 2 - 3 jam
9. Bila tindakan anestesi regional gagal atau tidak berhasil maka tehnik alternative anestesi dilanjutkan general
anestesi.
1. Untuk spinal jumlah obat yang diberikan relative sedikit.
2. Obat bius yang disuntikkan tidak beredar ke seluruh tubuh sehingga janin dalam rahim tidak terkena efek
obat bius.
7 Manfaat
3. Bisa ditambahkan obat penghilang rasa sakit ke dalam spinal yang bisa bertahan hingga 24 jam pasca
operasi.
4. Relative lebih aman untuk pasien yang tidak puasa.
5. Pasca operasi pasien bisa langsung minum dan cepat mobilisasi, minimal 6 jam pasca operasi.
1. Selama anestesi regional, pasien dalam keadaan sadar penuh dan dapat mengikuti jalannya operasi. Bila
pasien merasa tidak nyaman dapat diberi obat tidur / penenang melalui suntikan.
2. Resiko yang sering terjadi pasien gelisah karena tidak bisa menggerakkan k aki dan badan, pusing, mual,
muntah, menggigil yang mungkin berlangsung beberapa saat setelah pasien menerima anestesi regional
tersebut.
3. Resiko sangat jarang terjadi : henti jantung, stroke, gangguan saraf, kelumpuhan, bahkan kematian.
8 Resiko 4. Pada keadaan darurat, untuk keselamatan pasien dokter anestesi akan melakukan pemasangan alat bantu
nafas pada mulut/hidung. Dalam proses pemasangan, alat bantu nafas mungkin dapat mengakibatkan
terjadinya luka pada bibir, lidah, gusi, atau lepasnya gigi yang goyah meskipun hal tersebut jarang terjadi.
Jika pasien memiliki gigi palsu yang bisa dilepas, maka wajib melepas gigi palsu sebelum anestesi.
5. Bila kondisi/adanya factor penyulit maka pasca operasi pasien mungkin akan dirawat di ruang intensif
(ICU/HCU) sesuai dengan pertimbangna dokter anestesi dengan melihat kondisi sebelum dan sesudah
operasi dengan atau tanpa menggunakan alat bantu nafas (ventilator).
1. Mual-mual, gatal-gatal terutama di daerah wajah, menggigil, semua bisa diatasi dengan obat
2. Efek samping jarang adalah sakit kepala di bagian depan, atau belakang kepala pada saat hari ke 2 atau ke 3
terutama pada waktu mengangkat kepala dan hilang setelah hari ke 5-7. Bila tidak menghilang dilakukan
9 Komplikasi tindakan khusus berupa pemberian darah pasien pada tempat suntikan semula.
3. Kesulitan BAK, alergi/hipersensitif (sangat jarang) mulai derajat ringan sampai berat/fatal.
4. Gangguan pernafasan dari mulai ringan (sesak nafas) sampai berat (henti nafas)
5. Kelumpuhan total atau kesemutan / rasa baal yang memanjang
6. Bila ada hal-hal yang belum jelas maka dapat ditanyakan pada Dokter Anestesi
10 Prognosis Baik
11 Alternatif & Resiko General Anestesi
12 Lain-lain
Dengan ini saya menyatakan bahwa telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dengan bahasa yang dimengerti Dokter
dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi kepada penerima informasi
Dengan ini menyatakan bahwa saya menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya Keluarga
serta telah diberi kesempatan untuk bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya. Pasien
*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat
Isi dengan lengkap, jelas dan terbaca RM IB 19 c
Rev. 04.01.2018
No. RM :
Nama :
Tanggal Lahir : L/P
ASSESMEN PRA ANESTESI / PRA SEDASI

Dokter Operator Dokter Anestesi Ruangan
Diagnosis pra operatif Prosedur Sifat Operasi
Kesadaran Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Soporocoma Cito

Riwayat Penyakit Jantung Hepatitis Lainnya ....................................................................
Pasien DM Pernafasan Tidak ada
Pengobatan saat ini Tidak ada Ada, ................................................................................
Riwayat Operasi Tempat operasi : Kapan : Tempat :
sebelumnya Belum pernah
Riwayat Anestesi Pernah, Jenis : General Sedasi Tidak pernah
sebelumnya Regional Lokal
Riwayat alergi Ada : Tidak ada Tidak diketahui
Riwayat kebiasaan Perokok Sulit tidur
Minum alkohol Lainnya ............................................................................................
Riwayat penyakit Jantung Hepatitis Lainnya : .....................................
keluarga DM Pernafasan Tidak ada
Tanda-tanda vital TD : mmHg RR : Menit BB : kg
Jam : ............. WIB Nadi : x/menit Suhu : oC Nyeri :
HB Ureum PT / APTT BGA Twabos
Gol. Darah Creatinin T3 Anti HAV SDOT
Laboratorium
Pemeriksaan GDS CT T4 Anti HIV SDPT
Leukosit BT TSH HbsAg
Penunjang
ECG Rontgen MRI
Penunjang lain
USG Scan Lainnya
Hasil Pemeriksaan
Diperiksa Perawat
Tanggal : Jam :
......................................................
Tanda tangan dan nama terang
Diisi oleh DPJP Anestesi
Anamnese
Klasifikasi ASA 1 2 3 4 5 E
Rencana tindakan anestesi General Anestesi Regional Anestesi - SAB
Sedasi Sedang / Dalam Regional Anestesi - Epidural
Instruksi Dokumen pemberian informasi tindakan anestesi
Informed consent tindakan medis anestesi
Puasa : jam sebelum operasi
Pemberian premedikasi :
Persiapan lain Persiapan transfuse darah Perawatan ICU pasca operasi
Pemeriksaan tambahan
yang diperlukan
Diperiksa Dokter Anestesi

Tanggal : Jam :
......................................................
Tanda tangan dan nama terang
Isi dengan lengkap, jelas dan terbaca RM IB 20

Rev. 04.01.2018
No. RM :
Nama :
Tanggal Lahir : L/P
LAPORAN ANESTESI / SEDASI

CITO Tanggal Tindakan Jam Mulai Jam Selesai Lama
ELEKTIF Anestesi WIB WIB Menit
ALERGI Operasi WIB WIB Menit
Diagnosa Awal Rencana Tindakan Diagnosa Setelah Operasi
OPERATOR DOKTER ANESTESI PENATA ANESTESI
PEMERIKSAAN PRA INDUKSI ANESTESI / SEDASI

TD mmHg HR x/menit RR x/menit Suhu C BB kh
ASA Hb mg/dl Gol. Darah
PREMEDIKASI TEKNIK ANESTESI KOMPLIKASI AKUT ANESTESI
Dilakukan di ruangan / OK IV :
Obat Umum Inhalasi : Semi closed / Semi open dengan
Midazolam mg ET.K/NK.NO / masker dengan mesin / tangan
PENANGANGAN
Ondansentron mg
Redional : Spinal / Epidural / Blok
Dexamethason mg
Posisi Puncture : Duduk / miring
Level : V median / paramedian
Oksigenasi
menit Obat :
L / menit Volume : cc
PEMANTAUAN STATUS FISIOLOGIS OBAT INDUKSI
O2 Propofol / ketamin mg
N2O Fentanyl mcg
Sevo Atrakurium / rocuronium mg
Iso
MAINTENANCE
220
Sevoflurance MAC
200
Isoflurance MAC
180
O2 : N2O :
160 POSISI PASIEN
Terlentang / tengkurep
140
Litotomi / miring / duduk
120
CAIRAN MASUK
100 RL : cc
80 Koloid : cc
60 Darah : cc
40 NaCl : cc
20 : cc
Permulaan atau akhir anestesi : X X Tekanan Darah Sisitolik :V CAIRAN KELUAR
Permulaan atau akhir operasi : O O Tekanan Darah Diasitolik : Urine : cc
Permulaan atau akhir Oksigen : Nadi : Darah : cc
Permulaan atau akhir Agent : Salurasi :
Permulaan atau akhir N2O :
Dokter Anestesi Tanggal :
( .................................... ) Jam : WIB

Rev. 04.01.2018
No. RM :
Nama :
Tanggal Lahir : L/P
FORMULIR LAPORAN OPERASI

Ahli Bedah Instrument Ahli Anestesi
Asisten Anestesi
Asisten Bedah Sirkuler Jenis Anestesi

GA Regional Sedasi Lokal
Tanggal Operasi Jam Operasi Dimulai Jam Operasi Selesai Lama Operasi
DIAGNOSA Pra-Operasi : DIAGNOSA Pasca-Operasi :
Jaringan Yang di Eksekusi / Insisi : Pemeriksa P.A.

Ya Tidak
Prosedur Operasi :
Kategori Operasi : Tanpa Penyulit Sifat Tindakan Elektif

Dengan Penyulit Cito
Komplikasi :
Kehilangan darah : cc
LAPORAN OPERASI
Dokter Ahli Bedah
( ...................................... )
Tanda Tangan dan Nama Terang
Isi dengan lengkap, jelas dan terbaca RM LAPORAN OPERASI

RM Ga

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

RM Ga

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rev. 04.01.

(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

Tekanan darah 40 200

Cairan Masuk Cairan Keluar

Kesadaran Kompos Mentis Somnolen Soporocoma GCS :

Isi dengal lengkap, jelas dan terbaca RM UKB.22a

(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

SKALA NYERI OBYEKTIF

INSTRUKSI PASCA ANESTESI

5. Jika terjadi mual diberi :

Jam : WIB ( ....................................... ) ( ....................................... ) ( ....................................... )

Isi dengan lengkap, jelas dan terbaca RM UKB.22.b

(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

RENCANA ASUHAN MEDIS

1. Rawat Pasca Operasi 1. Diit / Nutrisi

2. Rencana rawat : .........................hari

5. Rawat luka pasca operasi 2. Terapi Injeksi

6. Drainage luka 3. Terapi Obat Oral

7. Tampon luka 4. Terapi Cairan

8. Irigasi cateter 5. Lain-lain

Diperiksa tanggal : .......................... Jam : ............

Isi dengan lengkap, jelas dan terbaca RM IB.23

(Mohon diisi atau tem

(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

ASSESMEN MEDIS PRA BEDAH DAN VERIFIKASI

Catatan Penting Hasil pemeriksaan penunjang yang telah

Diagnosis Praoperasi Riwayat operasi sebelumnya

Dokumen rekam medis terkait

Posisi pasien dalam operasi

Perkiraan lama operasi

Tanda tangan & nama pasien / keluarga

(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

ASSESMEN MEDIS PRA BEDAH DAN VERIFIKASI

Catatan Penting Hasil pemeriksaan penunjang yang telah

Diagnosis Praoperasi Riwayat operasi sebelumnya

Dokumen rekam medis terkait

Posisi pasien dalam operasi

Perkiraan lama operasi

Tanda tangan & nama pasien / keluarga

(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

ASSESMEN MEDIS PRA BEDAH DAN VERIFIKASI

Data Obyektif (Pemeriksaan Fisik) Hasil pemeriksaan penunjang yang telah

Profilaksis Alat khusus / darah

Posisi pasien dalam operasi

Tanda tangan DPJP Operator

Tanda tangan & nama pasien / keluarga

(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

SERAH TERIMA ASUHAN

Isi dengan lengkap, jelas dan terbaca RM IB 18 a

(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

SERAH TERIMA ASUHAN

III ALAT TERPASANG TIDAK YA

Isi dengan lengkap, jelas dan terbaca RM IB 18 b

(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

FORMULIR CATATAN KONSULTASI

Isi dengan lengkap, jelas dan terbaca RM IB 12

(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan

Yang Menyatakan Mengetahui Yang Menyatakan Saksi Yang Menyatakan

( ..................................... ) ( ..................................... ) ( ..................................... ) ( ..................................... )